2021胎心監(jiān)護的觀察和處理要點(全文)

2021胎心監(jiān)護的觀察和處理要點（全文）胎心監(jiān)護是胎心胎動宮縮圖的簡稱，應用胎心率電子監(jiān)護儀將胎心率曲線和宮縮壓力波形記下來供臨床分析的圖形，是正確評估胎兒宮內的狀況的主要檢測手段。胎心監(jiān)護在臨床應用的越來越普及，但因為應用者缺乏系統(tǒng)的學習，在對變異的正確評估、減速的識別和處理要點上仍較為模糊，尤其在如何進行醫(yī)療風險防范方面存在不足。幫助臨床人員及時掌握新資訊，尤其是電子胎心監(jiān)護疑難圖形分析和處理，顯得尤為重要。胎心監(jiān)護的重要意義1、可以較客觀的判斷胎兒宮內安危情況，給臨床提供正確的決策。2、在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見的證據(jù)之一。預測胎兒宮內儲備能力無應激試驗（NST）：是指在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲備能力。于34周以上進行NST診斷標準反應型胎心率基線110~160bpm；20分鐘內至少有3次以上伴隨胎心率加速的胎動；胎動時胎心率加速幅度》15bpm，持續(xù)時間》15秒；胎心率基線長期變異振幅6~25bpm，周期3~6bpm；除遇見伴有胎動的“V”型減速(type-o-dip)外，通常的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象；出現(xiàn)胎兒醒睡周期(20~40分鐘),如監(jiān)護時間內無胎動及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒重復20分鐘而出現(xiàn)胎動及加速者，仍可診斷為反應型。無反應型胎心率基線110~160bpm；監(jiān)護20~40分鐘無胎動或胎動時無胎心率加速，經(jīng)刺激后胎心率仍無明顯加速；伴胎心率基線長期變異減弱或消失，振幅小于5bpm，周期小于3bpm；胎兒醒睡周期不明顯；須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降壓藥物外一般情況下很少60分鐘不發(fā)生胎動?？梢尚头舷铝腥魏我粭l應列為NST可疑型：在20分鐘內僅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎動；胎心加速幅度v15bpm，持續(xù)v15秒；基線變異減弱；胎心率基線水平異常(>160bpm 或v110bpm)存在自發(fā)性變異減速胎心率基線胎心率基線描述了由自主神經(jīng)系統(tǒng)控制的胎心率。交感神經(jīng)的活動使心率加速，而副交感神經(jīng)主要是迷走神經(jīng)的活動使心率減速。在正常情況下，迷走神經(jīng)的活動是主要的，使心率維持在110~160次／分。胎心率基線也受主動脈弓感受器的控制：1、化學感受器它接受氧氣濃度的刺激。氧氣濃度急劇下降使副交感神經(jīng)活動增加，心率減慢。氧氣濃度長時間的下降使交感神經(jīng)活動增加，心率加快。2、壓力感受器它接受主動脈壓的刺激。血壓升高使副交感神經(jīng)活動增加，心率減慢。血壓下降使交感神經(jīng)活動增加，心率加快。胎兒心動過緩胎兒心動過緩定義：胎兒心動過緩是指胎心率持續(xù)小于110次／分。很多心動過緩沒有明確的原因，要考慮以下幾個可能的因素：1、妊娠超過40周。有些過熟兒迷走神經(jīng)張力顯著增加，可以使胎心率基線下降至90~110次／分。2、 臍帶受壓。在急性低氧血癥和臍帶受壓的情況下，胎心率會明顯地從正常水平降到心動過緩水平。3、 先天性心臟畸形。4、 某些藥物的影響，例如苯二氮草類藥物。處理如果懷疑是低氧血癥，需要取胎血檢測血液pH值和酸堿平衡，并應進行陰道檢查以排除臍帶脫垂。如果CTG顯示胎心率不再有異常，那么只需要繼續(xù)嚴密觀察。胎兒心動過速胎兒心動過速定義：胎兒心動過速是指基礎胎心率持續(xù)大于160次／分原因分析:1、胎動或胎兒刺激過多如果在記錄胎兒心電監(jiān)護圖時胎兒活動過多，測量的胎心率可能不能反映真實的基礎胎心率，胎心率增快可能是活動所致，這應診為有反應型，但有時會被誤診成胎兒心動過速。2、母親的壓力和焦慮母親在有壓力或者很焦慮時，體內兒茶酚胺類物質增加，因此刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使母親和胎兒的心率增快。3、胎齡由于迷走神經(jīng)不成熟，32周或不到32周的胎兒會表現(xiàn)為心動過速。交感神經(jīng)系統(tǒng)起主要作用，使基礎胎心率維持在高水平。4、母親發(fā)熱通常伴隨有母親心動過速。臨產(chǎn)時，母親可以發(fā)生與感染無關的發(fā)熱，尤其是使用硬膜外麻醉或產(chǎn)程延長、精神緊張、難產(chǎn)時。當出現(xiàn)胎兒心動過速時，一定要想到母親感染。5、胎兒感染感染時，氧氣需要量增加。為了增加全身的氧氣運送量，心率會增快。6、慢性低氧血癥慢性低氧血癥使交感神經(jīng)活動增加，胎心率增快。這時，可以伴隨變異減少。.7、胎兒激素胎兒在應激，比如氧氣濃度減少時，腎上腺會產(chǎn)生腎上腺素和去甲腎上腺素，它們的作用類似于交感神經(jīng)活動增加，故使胎心率增快。所以，胎兒心動過速可以是胎兒低氧血癥的最初反應。處理1、記錄母親的體溫和脈搏，以排除發(fā)熱。如果懷疑有感染，應該給予恰當?shù)闹委?、如果懷疑胎兒有低氧血癥，應該取胎兒血樣分析血液 pH值和堿剩余，尤其在出現(xiàn)胎心率異常時。如果胎心率不再出現(xiàn)異常，那么只需要繼續(xù)密切觀察。早期減速早期減速形狀比較一致，與宮縮同時出現(xiàn)。其發(fā)生與宮縮形成鏡像圖像。宮縮開始時減速即開始，在宮縮達到峰值時胎心率達到最低點，在宮縮停止后其恢復到基線水平。減速的幅度小于或等于40次／分。早期減速并不常見，一旦出現(xiàn)必須引起注意。原因：早期減速由宮縮時胎頭受壓引起。胎頭受壓導致顱內壓升高，從而使大腦供氧和血流減少。氧分壓降低被大腦化學感受器識別，副交感神經(jīng)活動加強，進而胎心率減慢。同時在胎頭受壓時，大腦迷走中樞壓力也可能增加，也加強了副交感神經(jīng)的活性。這些減速是由輕微的一過性缺氧引起的，一般不會造成胎兒不良結局。處理處理目標是減輕宮縮時胎兒頭部受壓。一般通過改變母親體位即可。晚期減速定義：晚期減速往往在形狀、深度上較一致，發(fā)生在每次宮縮之后。凡心率最低點發(fā)生在收縮峰值后15秒以上，則稱為晚期減速。原因：晚期減速是由宮縮時子宮血流最減少以及由此所致的氧氣傳輸減少引起的。這種低氧張力被主動脈弓的化學感受器識別，從而刺激了副交感傳導通路，迷走神經(jīng)活性增加，導致心率下降。然而，如果胎兒已經(jīng)受到損傷，那么在宮縮時減少的氧氣傳輸可能不足以維持正常的心肌活動，此時除導致迷走神經(jīng)活性增加外，還使心肌活動直接受到抑制。在兩次宮縮之間的氧氣傳輸率可能不足以維持充足的氧含量，表現(xiàn)為胎心率變異減少或消失。處理圖片目的是增加子宮的血液流量和胎盤到胎兒的氧氣傳輸。?改變孕婦體位?靜脈輸液?面罩吸氧?加果晚期減速處于進展狀態(tài)，停止所有促進宮縮的輸液?取胎兒血測pH值和堿剩余?采取上述措施后，母親要做好分娩的準備，尤其是當變異減少或同時出現(xiàn)心動過速或過緩時，要做好充分準備圖片變異減速（VD）特點是胎心率減速與宮縮無固定關系，下降迅速且下降幅度大（>70bpm》，持續(xù)時間長短不一，但恢復迅速。一般認為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。如下圖示：圖片圖片延長減速定義：延長減速指胎兒心率下降幅度》30次/分，持續(xù)時間超過2分鐘原因:胎盤向胎兒輸送氧氣量的減少導致延長減速的發(fā)生，通常原因是子宮血流的減少。主動脈弓上的化學感受器受到刺激后，副交這神經(jīng)興奮性增強，導致胎心率下降。延長減速通常與先前的變異減速相關。病因：、完全的臍帶閉塞，如臍帶脫垂。2、由硬膜外麻醉引起的母親低血壓。3、子宮張力過高。4、陰道檢查和人工破膜操作可使延長減速變得明顯，可能是因為在進行操作時對胎兒頭部直接施加的壓力壓迫了大腦迷走中樞。處理圖片增加子官的血流量和胎兒氧氣供給，同時明確減速的原因。具體措施如下：?變換孕婦體位?增加靜脈輸液量?停止使用官縮藥?面罩吸氧?陰道檢查排除臍帶脫垂?測量母親血壓，尤其是在進行硬膜外阻滯麻醉時?同時做好分娩準備病例分析圖片入院診斷：G2P0孕41周臨產(chǎn)既往史：無相關病史妊娠期：孕41周自發(fā)破膜入院-查宮口開大