癡呆的早期診斷和治療講稿

阿爾茨海默病的識別

與治療北京醫(yī)院神經(jīng)內科

21.AlzheimerReport20102.2012年WHO和ADI發(fā)表報告“癡呆：一項公共衛(wèi)生重點”癡呆全球危機2010年全球癡呆病人達3560萬，其中540萬在中國，為世界最大的癡呆人群1；預計每20年全球患病人數(shù)將翻倍，2030年達6570萬，2050年達11540萬1；全球的新發(fā)癡呆病人為770萬/年，即每4秒新發(fā)一例癡呆2；每4秒新發(fā)一例癡呆2000-2008美國死亡原因中國AD現(xiàn)狀對AD的認知：“一高三低”-----患病率高（65歲以上老年人AD患病率為4.8％）1-----就診率低（輕、中、重度癡呆的就診比例為14.4％、25.6％和33.6％（1998-1999））2-----診斷準確率低（診斷符合率26.9%）2-----治療率低（服藥治療者僅為21.3％）2對AD診治3：-----確診晚：首發(fā)癥狀至首次確診，平均在1年以上；-----病情重：確診時病情多為中重度（67%），已錯過最佳治療階段；1.ZhangZX,etal.ArchNeurol.2005.62:447-53．2.張振馨等,中國醫(yī)學科學院學報，2004.26:116-21．3.彭丹濤.中華老年醫(yī)學雜志2010;29(8):691-3癡呆定義癡呆（dementia）：腦功能障礙所致獲得性和持續(xù)性智能障礙綜合征。下列精神活動至少三項受損：言語、記憶、視空間、情感或人格、認知（概括,計算,判斷）。意識清楚后天獲得，精神發(fā)育遲滯全面認知功能障礙多種病因綜合征阿爾茨海默病約占老年期癡呆的59%，即通常所說的“老年性癡呆”阿爾茨海默病與老年期癡呆BoylePA,WilsonRS,etal.MildCognitiveimpairment:riskofAlzheimer’sdiseaseandrateOfcognitivedecline.Neurology.2006;67:441-5.癡呆的分型（病因學分類）二、血管性疾病所致癡呆缺血性血管病所致癡呆多發(fā)梗死性癡呆關鍵部位腦梗死性癡呆大面積梗死性癡呆皮質下動脈硬化性白質腦病出血性血管病所致癡呆蛛網(wǎng)膜下腔出血所致癡呆亞急性慢性硬膜下血腫所致癡呆淀粉樣變性腦血管病一、變性病所致癡呆阿爾茨海默病額顳葉癡呆路易體癡呆帕金森病性癡呆亨廷頓病性癡呆中華醫(yī)學會《老年期癡呆防治指南》癡呆的分型（病因學分類）三、顱腦外傷性癡呆四、感染相關性疾病所致癡呆多發(fā)性硬化性癡呆人類免疫缺陷病毒病(HIV)性癡呆克雅病性癡呆特異或非特異性感染所致癡呆神經(jīng)梅毒性癡呆進行性多灶性白質腦病五、物質中毒所致癡呆酒精中毒性癡呆一氧化碳中毒性癡呆重金屬中毒性癡呆有機溶劑中毒性癡呆其他物質所致癡呆六、顱腦腫瘤性癡呆七、代謝障礙性癡呆甲狀腺功能減退性癡呆皮質醇增多癥性癡呆維生素缺乏性癡呆葉酸缺乏性癡呆硫胺缺乏性癡呆煙酸缺乏性癡呆腦缺氧性癡呆八、其他原因正常壓力腦積水性癡呆癲癇性癡呆系統(tǒng)性疾病所致癡呆中華醫(yī)學會《老年期癡呆防治指南》病因與發(fā)病機制環(huán)境因素：慢病毒感染、重金屬接觸（鋁、鐵、鋅、硒、錳等）、腦外傷等也可能與AD的發(fā)生有關老齡化神經(jīng)遞質障礙其他因素:氧化應激、興奮性氨基酸毒性、細胞凋亡、炎癥反應等病因與發(fā)病機制神經(jīng)炎斑神經(jīng)原纖維纏結

氧化膽堿能傳遞系統(tǒng)受損認知功能等異常興奮性毒性Aβ蛋白生成和沉積神經(jīng)細胞死亡AD的發(fā)病機制JeffreyL.Cummings.NEnglJMed2004;351:56-67乙酰膽堿功能:記憶、學習，感覺、注意AD病理改變AHE染色老年

斑B老年斑Aβ40C箭頭指向老年斑內tau

磁菇箭頭指向神經(jīng)元纖維纏結的tauD海馬錐體細胞顆粒樣空泡變性AD病理改變E海馬魚雷樣嗜酸小體F淀粉樣腦血管?。耗X血管微小動脈中膜平滑肌被含Aβ的淀粉樣物質替代---認知障礙AD的臨床表現(xiàn)記憶障礙是從癡呆的初期到末期可持續(xù)看到的主要癥狀之一最初主要累及近期記憶，難以回憶新學到的信息,提供線索無幫助,近記憶比遠記憶更加明顯,情景記憶早于語義記憶,與運動技巧相關記憶較少累及表現(xiàn)為好忘事，剛用過的東西隨手即忘，日常用品丟三落四。剛說過的話或做過的事轉眼即忘，吃飯不久又要求進餐，不能記住新近接觸的人名或地名，反復說同樣的話或問同樣的問題。東西常放錯或丟失，購物忘記付款或多次付款。凡事需別人提醒或依賴“備忘錄”，常忘記赴重要約會。隨著病程進展，遠期記憶也受損，不能回憶自己的工作和生活經(jīng)歷。嚴重時連家中有幾口人，自己的姓名、年齡和職業(yè)都不能準確回憶。為了彌補記憶方面的缺損，有的病人以虛構或錯構來填充記憶的空白爸爸又忘記關水龍頭了，唉……記憶障礙定向力障礙是指患者在空間、時間、人物的定位能力障礙中度患者常把晚上和早晨弄錯、大吵大鬧有些患者明明在家的附近卻迷了路時間和地點識別能力障礙WilliamUtermohlen’s自畫像199619971998199920001967畫家在1995年發(fā)現(xiàn)有阿爾茨海默病，此后５年每年均有一幅自畫像，可以看到他對自己的印象退化視空間障礙抽象思維障礙癡呆病人的理解、推理、判斷、概括和計算等認知功能受損。首先是計算困難，不能進行復雜運算，甚至兩位數(shù)以內加減運算也不能完成病人逐漸出現(xiàn)思維遲鈍緩慢，抽象思維能力下降，不能區(qū)分事物的異同，不能進行分析歸納?？床欢≌f和電影等，聽不懂他人談話。不能完成或勝任已熟悉的工作和技術，最后完全喪失生活能力。在癡呆患者，最早的語言異常是自發(fā)言語空洞，找詞困難，用詞不當，贅述，不得要領，不能列出同類物品名稱。也可出現(xiàn)閱讀困難，繼之命名不能。在命名測驗中對少見物品的命名能力首先喪失，隨后對常見物品命名亦困難。之后出現(xiàn)感覺性失語，不能進行交談，可有重復言語、模仿言語、刻板言語。最后病人僅能發(fā)出不可理解的聲音，或者緘默不語。聽不懂家人的話語言溝通能力障礙失用和失認失認癥：癡呆患者的失認癥狀以面容認識不能最常見，患者不能根據(jù)面容辨別人物，不認識自己的親屬和朋友，甚至喪失對自己的辨認能力。癡呆的失用表現(xiàn)為不能正確作出連續(xù)的復雜動作，如做刷牙動作。穿衣時將里外、前后、左右順序穿錯。進食不會使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。---日常生活能力下降AD的臨床表現(xiàn)癡呆患者由于記憶、判斷、思維等能力的衰退而造成日常生活能力明顯下降，逐漸需要他人照顧，對他人的依賴性不斷增強。最初患者可能表現(xiàn)為不能獨立理財、購物；逐漸地，可能無法完成既已熟悉的活動，如洗衣、下廚、穿衣等嚴重者個人生活完全不能自理。(大小便、吃飯、洗澡、步行)日常生活能力障礙---精神行為異常AD的臨床表現(xiàn)最初的人格改變表現(xiàn)為主動性不足，活動減少，孤獨，對新環(huán)境難以適應，自私，對周圍環(huán)境興趣減少，對人缺乏熱情。以后興趣越來越窄，對人冷淡，甚至對親人漠不關心，不負責任，情緒不穩(wěn)，易激惹，因小事而暴怒，訓斥或罵人，言語粗俗，毆打家人等。進而缺乏羞恥及倫理感，行為不顧社會規(guī)范，不修邊幅，不講衛(wèi)生，拾撿破爛，亂取他人之物據(jù)為己有，爭吃搶喝?？杀憩F(xiàn)本能活動亢進，當眾裸體，甚至出現(xiàn)性行為異常等情緒及行為變化出現(xiàn)幻覺、妄想如看見死去的親人，看見小偷等有些患者認為不在自己家里，常要求回家認為自己仍然沒有退休，要求上班等被害、被盜、不忠出現(xiàn)“徘徊癥”不少患者整天不停漫步，或跟隨照料人員，或晚間要求外出等爺爺，您去干嘛？我去上班呀！精神與行為異常主要表現(xiàn)為飲食減少、體重減輕。大部分中重度患者有營養(yǎng)不良有些患者飲食不知飽足，飲食過多失眠很常見，部分患者白天睡覺，晚上吵鬧有的患者夜晚四處游走飲食睡眠障礙AD疾病進程及主要癥狀123456789MMSE（年）Feldmanetal.ClinicalDiagnosisandManagementofAlzheimer’sDisease.1sted.1998.

遺忘：短期記憶下降、重復提問愛好興趣喪失，有違道德的行為IADLs受損命名不能，找詞困難認知障礙進展:失語/迷路/執(zhí)行功能障礙BADLs受損照料形式變換MCI輕度癡呆中度癡呆重度癡呆051015202530輕度主觀感覺客觀記憶損害功能基本正常失認家人親屬激越睡眠模式改變全面依賴:穿衣/喂食/沐浴終末期臥床/失禁緘默BADLs喪失臨床診斷輕度向中度轉化AD的診斷2014年IWG最新AD診斷標準freeandcuedselectiveremindingtest(FCSRT)A.情景記憶障礙（獨立或與其他認知或行為障礙同時出現(xiàn)，提示MCI或癡呆綜合征）符合以下兩點：慢性逐漸進展，6月以上；

海馬型遺忘綜合征：客觀檢查有情景記憶障

礙證據(jù)，如線索回憶障礙很可能的AD：核心臨床標準符合癡呆標準起病隱襲，癥狀在數(shù)月至數(shù)年逐漸出現(xiàn)明確的認知損害病史起始和最突出的認知障礙在下列范疇明顯遺忘表現(xiàn)非遺忘表現(xiàn)：言語、視空間、執(zhí)行功能除外其他原因導致的癡呆常用的神經(jīng)心理測查量表認知功能障礙精神行為癥狀生活能力下降認知功能評估ADAS-Cog：

ADAssessmentScaleCognitiveSubscaleSIB：SevereImpairmentBatteryMMSE：MiniMentalStateExaminationCDT:畫鐘測驗ClockDrawTest日常生活能力評估ADL：ActivitiesofDailyLivingFAQ：FunctionalAssessmentQuestionnaire整體印象評估CIBIC-Plus：

Clinician’sInterview-BasedImpressionofChangePlusCaregiverInputCDR：ClinicalDementiaRatingAD8精神行為癥狀NPI：NeuropsychiatricInventory鑒別診斷Hachinski缺血量表（HIS）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）MoCA診斷神經(jīng)心理學量表：MMSE、Moca、CDR、韋氏智力量表等根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為癡呆---然后再明確是否是ADAD的治療AD的治療目標和合理期望治療目標抑制和逆轉癡呆早期部分關鍵性病理過程延緩或阻止癡呆的進展改善認知功能提高患者的日常生活能力和改善生活質量減少并發(fā)癥，延長生存期減少看護者的照料負擔合理期望臨床癥狀改善臨床癥狀穩(wěn)定緩慢衰退好于不干預的自然病程（MMSE下降<3-4分/年）張明園等,2006年9月.中華醫(yī)學會《老年期癡呆防治指南》可能的可控因素血管性危險因素認知活動軀體活動社會活動抑郁LauraE.Middleton.ArchNeurol.2009;66(10):1210-1215AD自然病史與階段性干預AChE-I(?)認知治療正常衰老MCI診斷AD喪失功能獨立性精神行為問題專業(yè)護理機構死亡疾病的嚴重程度危險因素控制AChE-I認知治療AChE-I照料者支持AChE-I,Memantine非典型抗精神病藥(?)AChE-I,Memantine非典型抗精神病藥(?)12345678時間（年）改善認知功能

1-year,randomized,placebo-controlledstudyofdonepezilinpatientswithmildtomoderateAD北歐52周隨機、安慰劑雙盲對照試驗286例輕到中度AD患者（MMSE：10-26）隨機分為多奈哌齊組（n=142），安慰劑組（n=144）130人服用5mg/天4周后加至10mg/天,有12人則一直服用5mg/天B.Winblad.NEUROLOGY2001;57:489–495MMSE日常生活能力

A1-year,placebo-controlledpreservation

offunctionsurvivalstudyofdonepezil

inADpatients52周隨機、安慰劑雙盲對照前瞻試驗431例輕到中度AD患者（MMSE：10-20）隨機分為多奈哌齊組（n=214），安慰劑組（n=217）多奈哌齊5mg4周，隨后10mg

ADFunctionalAssessment

andChangeScale(ADFACS)MohsRC,etal.Neurology,2001,57:481–488.AD的治療推薦-指南(歐洲EFNS，2010)干預/治療推薦證據(jù)級別患者及照料者得到疾病教育和支持。與患者及照料者討論合理治療期望及藥物不良反應A級專家經(jīng)驗

ChEIsAD診斷后即予以治療可改善輕、中、重度AD的認知癥狀及非認知癥狀A級A級

美金剛治療中重度AD部分非認知癥狀如激越、妄想等效果更為明顯A級B級阿司匹林、維生素E不應用于治療ADA級

銀杏葉、腦活