病毒性腦炎護(hù)理查房下載課件

病毒性腦炎護(hù)理查房文檔病毒性腦炎護(hù)理查房文檔1查房目的熟悉病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)，治療要點(diǎn)了解病毒性腦炎的特殊檢查掌握病毒性腦炎的病情觀察和護(hù)理病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護(hù)理觀察查房目的熟悉病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)，治療要點(diǎn)21.病例介紹2.知識(shí)鏈接3.治療原則4.護(hù)理要點(diǎn)1.病例介紹2.知識(shí)鏈接3.治療原則4.護(hù)理要點(diǎn)3病例介紹患者李連源，男性，73歲，因“發(fā)熱11天。意識(shí)模糊2天”入院現(xiàn)病史患者8月14號(hào)受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱伴頭痛，但頭痛性質(zhì)不劇烈，持續(xù)性，體溫最高至38.2℃既往史平素體健入院查體T36.8℃，P82次/分，R20次/分，Bp120/78mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體昏睡，精神萎靡，不能對(duì)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射存在。雙側(cè)額紋及鼻唇溝等稱，雙側(cè)肢體肌張力正常。四肢腱反射（+），雙側(cè)病理征（）。頸強(qiáng)直，腦膜刺激征陰性，其余檢查不能配合。病例介紹患者李連源，男性，73歲，因“發(fā)熱11天。意識(shí)模糊24病例介紹初步診斷

診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。診療計(jì)劃1、完善相關(guān)輔助檢查。2、目前予抗病毒、抗感染、激素、丙球、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療等對(duì)癥治療。3、病情評(píng)估患者老年男性，急性起病，需完善相關(guān)檢查明確診斷，目前尚不能評(píng)估預(yù)后。4、健康宣教臥床休息，保持情緒平穩(wěn)，家人留陪，防跌倒墜床。

病例介紹初步診斷

診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。5病例介紹20160826為進(jìn)一步明確診斷，于病房行腰椎穿刺術(shù)測(cè)顱壓顯示為160mmH2O,留取腦脊液分別送檢常規(guī)、生化、免疫、病理細(xì)胞學(xué)等。整個(gè)手術(shù)過程順利，患者未訴有明顯軀體不適。20160826輔助檢查示；腦脊液生化(組合）腦脊液蛋白:1.81g/L；腦脊液免疫(組合）腦脊液白蛋白:699.0mg/L;腦脊液免疫球蛋白G:188.0mg/L；急查血?dú)夥治鍪狙醴謮?8mmHg；二氧化碳分壓34mmHg；糞便常規(guī)真菌孢子病例介紹20160826為進(jìn)一步明確診斷，于病房行腰椎穿刺術(shù)620160826下午血氧偏低，最低低至80%，17:45請(qǐng)麻醉科會(huì)診，行氣管插管術(shù)。插管過程順利，插管后予氣管套管內(nèi)吸出大量痰，予套管內(nèi)吸氧，指脈氧維持在95%左右。20160827輔助檢查示頭顱MRI示多發(fā)性腔隙性腦梗死；頸胸椎MRI示頸37椎間盤突出，頸椎退行性變，胸椎退行性變。20160826下午血氧偏低，最低低至80%，17:45請(qǐng)麻720160829患者14:35測(cè)血壓183/114mmHg，床邊查看病人并復(fù)測(cè)血壓183/114mmHg，心電監(jiān)護(hù)示Hr:98次/分；R28次/分；SPO2:8596%。予加強(qiáng)吸痰。吸出較多黃白色痰液，此時(shí)患者血氧飽和度進(jìn)行性下降，心率也逐漸下降，給予胸外心臟按壓，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式SIMV+PCV，潮氣量500ml；呼吸頻率24次/分；吸呼比1:1.5。2016082982016083111點(diǎn)08分接檢驗(yàn)科匯報(bào)；心梗組合4項(xiàng)MYO肌紅蛋白:301.8ng/ml;TNI肌鈣蛋白I:0.19ng/ml；肌鈣蛋白為危值，床邊觀察患者情況，心電監(jiān)護(hù)示HR83次/分，SPO296%；呼吸20次/分；呼吸機(jī)輔助呼吸。予以急查心電圖，請(qǐng)心臟科會(huì)診，進(jìn)一步協(xié)助診治。

20160831920160831心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診目前考慮心跳驟停后心肌損傷可能性大，低氧血癥。心肌酶提示肌鈣蛋白輕度升高，心電圖未見明顯改變。建議1.動(dòng)態(tài)復(fù)查心肌酶、心電圖；2.繼續(xù)貴科治療，糾正低氧血癥；3.有情況再聯(lián)系。20160905

神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診患者目前氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧較平穩(wěn)，患者目前肺部感染仍較重，難以脫離呼吸機(jī)，需行氣管切開。在局麻下行氣管切開術(shù)拔除氣管插管，置入氣管套管。2016083110取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。5、氯化鉀2g BID煩躁不安，易被激惹，頭痛、腦膜刺激征陽性（頸強(qiáng)直、Kering、Brudzninski)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與攝入不足有關(guān)（3）病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白或白蛋白。心梗組合4項(xiàng)MYO肌紅蛋白:301.術(shù)后密切觀察病情并認(rèn)真記錄。減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空驚厥可為局限性，多為全身性，嚴(yán)重者可呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。知識(shí)缺乏病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解本病是一種自限性疾病，主要是對(duì)癥治療、支持治療和防治并發(fā)癥。兒童多見，成人也可罹患。20160906輔助檢查急診生化2（干化學(xué)）谷草轉(zhuǎn)氨酶:67U/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:165U/L;超敏C反應(yīng)蛋白:4.88mg/L；取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，11治療措施靜滴藥物1、阿昔洛韋0、5g Q8H2、奧西康40mg BID3、注射用12種復(fù)合維生素 QD4、氟康唑0.2g QD 5、20%甘露醇100ml Q12H6、甲強(qiáng)龍40mg QD7、胎盤多肽8ml QD8、丹紅30ml QD治療措施靜滴藥物129、奧拉西坦4g QD10、注射用美羅培南1.0g Q8H11、注射用萬古霉素1.0g Q12H靜推藥物1、伊諾舒60mg BID2、凱時(shí)10ug QD9、奧拉西坦4g QD13一般2到3周多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)患者可遺留某些后遺癥如癲癇、聽力障礙、肢體癱瘓以及不同程度的智力低下等清理呼吸道無效分泌物過多，肺部疾病、感染保持每日充分的水分?jǐn)z入；四肢腱反射（+），雙側(cè)病理征（）。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐，四肢肌張力增高、血壓增高、患兒前囟飽滿，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。2、影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶，腦膜炎。急性全身感染癥狀發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等。膜同時(shí)受累則稱為病毒性腦膜腦炎。動(dòng)態(tài)復(fù)查心肌酶、心電圖；口服藥1、復(fù)方甘草酸苷膠囊2粒 TID 2、易善復(fù)膠囊2粒 TID3、倍他樂克0.025g QD 4、恩必普0.2g TID5、氯化鉀2g BID6、鈣爾奇D片 QD一般2到3周多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)患者可遺留某些后遺癥如癲14知識(shí)鏈接定義病毒性腦炎（viralencephalitis）是指由多種病毒引起的以發(fā)熱、頭痛、精神和意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染性疾病，主要累及腦實(shí)質(zhì)炎癥，如果腦膜同時(shí)受累則稱為病毒性腦膜腦炎。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現(xiàn)。病程多具有自限性。知識(shí)鏈接定義15知識(shí)鏈接病因約80%以上的病毒性腦炎由腸道病毒引起，主要經(jīng)糞口途徑傳播，少數(shù)通過呼吸道分泌物傳播1、主要為柯薩奇病毒，?？刹《镜饶c道病毒；2、其次為單純皰疹病毒，腮腺炎病毒以及蟲媒病毒（如乙腦病毒）；3、臨床上僅約1／4的病例可查出確切的致病病毒。知識(shí)鏈接病因約80%以上的病毒性腦炎由腸道病毒引起，主要經(jīng)糞16知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)本病以夏秋季為高發(fā)季節(jié)，在熱帶和亞熱；特地區(qū)可終年發(fā)病。兒童多見，成人也可罹患。多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染的全身中毒癥狀如發(fā)熱、頭痛、畏光、肌痛、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉和全身乏力等，并可有腦膜刺激征。病程在兒童常超過1周，成人病程可持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間。臨床表現(xiàn)可因患者的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異。知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)17知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀急性全身感染癥狀發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀驚厥可為局限性，多為全身性，嚴(yán)重者可呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。意識(shí)障礙輕者反應(yīng)淡漠、遲鈍、嗜睡或煩躁，重者譫妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐，四肢肌張力增高、血壓增高、患兒前囟飽滿，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。運(yùn)動(dòng)功能障礙根據(jù)受損部位不同，出現(xiàn)偏癱、不自主運(yùn)動(dòng)、面癱、吞咽障礙等。知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀18知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)精神障礙病變累及額葉底部，顳葉邊緣系統(tǒng)，可發(fā)生幻覺、失語、定向力障礙等精神情緒異常。3.累及腦膜煩躁不安，易被激惹，頭痛、腦膜刺激征陽性（頸強(qiáng)直、Kering、Brudzninski)4.病程一般2到3周多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)患者可遺留某些后遺癥如癲癇、聽力障礙、肢體癱瘓以及不同程度的智力低下等知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)精神障礙病變累及額葉底部，顳葉邊緣系統(tǒng)，可發(fā)19知識(shí)鏈接輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、腦脊液常規(guī)檢查壓力正?；蛟龈?，外觀清亮，白細(xì)胞總數(shù)輕度增多可達(dá)（10～1000）×106/L，蛋白可輕度增高，糖和氯化物含量正常。2、病毒學(xué)檢查腦脊液進(jìn)行病毒分離及特異性抗體測(cè)試均為陽性，恢復(fù)期患兒血清特異性抗體滴度較急性期高4倍以上時(shí)具有診斷意義。其他檢查1、腦電圖檢查腦炎時(shí)早期即有腦電圖改變。2、影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶，腦膜炎。知識(shí)鏈接輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查20知識(shí)鏈接診斷

本病診斷主要根據(jù)急性起病的全身感染中毒癥狀、腦膜刺激征、CSF淋巴細(xì)胞輕、中度增高，結(jié)合腦電圖變化，確診需CSF病原學(xué)檢查。知識(shí)鏈接診斷21

支持治療高壓氧治療康復(fù)鍛煉對(duì)癥治療

綜合治療治療原則綜合治療抗感染

支持治療高壓氧治療康復(fù)鍛煉對(duì)癥治療綜合治療治療原則綜合治22治療原則本病是一種自限性疾病，主要是對(duì)癥治療、支持治療和防治并發(fā)癥。1、抗病毒治療(1)阿昔洛韋可用于治療皰疹病毒腦炎。(2)利巴韋林可用于治療麻疹病毒腦炎。(3)更昔洛韋對(duì)巨細(xì)胞病毒腦炎有效。

2、支持治療（1）保證足夠熱量和水分供給。（2）維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。（3）病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白或白蛋白。治療原則本病是一種自限性疾病，主要是對(duì)癥治療、支持治療和防治23治療原則3、對(duì)癥治療（1）退熱物理降溫或藥物降溫，若高熱不退、驚厥持續(xù)狀態(tài)可予亞冬眠療法。（2）積極控制驚厥安定靜脈注射或肌肉注射；苯巴比妥鈉(魯米那)肌肉注射；（3）減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓20%甘露醇降低顱內(nèi)壓安全有效的首選藥；（4）給氧常規(guī)給氧，保持呼吸道通暢，維持正常血壓以保證腦內(nèi)灌注壓和腦部供氧。治療原則3、對(duì)癥治療24治療原則4、恢復(fù)期及康復(fù)治療至恢復(fù)期可選用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥易遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)康復(fù)治療，減少和減輕各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥5、高壓氧治療高壓氧能提高血氧分壓，增加血氧含量，從而增加病損區(qū)的氧供和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝高壓氧下椎動(dòng)脈血流增加，腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)氧含量增加，促進(jìn)昏迷患者蘇醒治療原則4、恢復(fù)期及康復(fù)治療25高壓氧能降低顱內(nèi)壓，2個(gè)大氣壓下顱內(nèi)壓可降低35%高壓氧可促進(jìn)腦功能恢復(fù)，腦電波的慢波減少6、抗生素治療在未完全除外細(xì)菌感染前，應(yīng)常規(guī)給予青霉素等抗生素治療。及早、足量、足療程；對(duì)致病菌不詳者，主張選用第三代頭孢菌素高壓氧能降低顱內(nèi)壓，2個(gè)大氣壓下顱內(nèi)壓可降低35%26預(yù)后病毒性腦炎的病程一般在2周左右。病情較輕時(shí)，其預(yù)后往往良好；如昏迷持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，或有頻繁的驚厥時(shí)，容易留下神經(jīng)精神的后遺癥；危重者呈急進(jìn)性過程可導(dǎo)致死亡。單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達(dá)30%以上。預(yù)后病毒性腦炎的病程一般在2周左右。27針對(duì)這個(gè)患者可以提出的護(hù)理診斷體溫過高:與病毒血癥與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)急性意識(shí)障礙:與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高清理呼吸道無效分泌物過多，肺部疾病、感染有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn):病人不能自行改變體位，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。

焦慮/恐懼有誤吸的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，肢體癱瘓等有關(guān)知識(shí)缺乏病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解

針對(duì)這個(gè)患者可以提出的護(hù)理診斷體溫過高:與病毒血癥與病毒血癥28護(hù)理措施體溫過高與病毒血癥與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為1822℃為宜。體溫未超過38.5℃，進(jìn)行物理降溫。如溫水或酒精擦浴。囑患者多鼻飼飲水。遵醫(yī)囑給予藥物降溫。出汗后及時(shí)更換衣服及被褥。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)一次并記錄護(hù)理措施體溫過高與病毒血癥與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)29護(hù)理措施急性意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)評(píng)估和觀察患者的意識(shí)變化。保持室內(nèi)安靜，避免強(qiáng)光刺激。防止窒息。保持口腔清潔。遵醫(yī)囑用脫水劑抽搐時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。觀察記錄患者的呼吸、神志、瞳孔、體溫、抽搐等情況護(hù)理措施急性意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)30護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與攝入不足有關(guān)根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液，保證營(yíng)養(yǎng)充足。注意口腔清潔護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與攝入不足有關(guān)31護(hù)理措施潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高32清理呼吸道無效分泌物過多，肺部疾病、感染應(yīng)經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；保持每日充分的水分?jǐn)z入；聽到痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)動(dòng)作要快，不能長(zhǎng)時(shí)間刺激病員，防止窒息。清理呼吸道無效分泌物過多，肺部疾病、感染33有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn):病人不能自行改變體位，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。

翻身并按摩骨突部，每2小時(shí)1次。保持衣被清潔、干燥，床單平整及時(shí)更換汗?jié)瘛B濕的衣被有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn):病人不能自行改變體位，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。

34焦慮/恐懼評(píng)估焦慮程度及原因。

幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。

轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施焦慮/恐懼35有誤吸的危險(xiǎn)評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)

體位抬高床頭

在位通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注

減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空

及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物有誤吸的危險(xiǎn)36軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，肢體癱瘓等有關(guān)保證病人舒適體位。

翻身拍背，每2小時(shí)一次。

做好生活護(hù)理。

躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。

保持肢體功能位置，并行肢體按摩。

補(bǔ)充足夠水分，加強(qiáng)腹部按摩，預(yù)防便秘。軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，肢體癱瘓等有關(guān)37知識(shí)缺乏病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、和諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽述說，并認(rèn)真解答，鼓勵(lì)患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識(shí)。知識(shí)缺乏病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解38健康指導(dǎo)1知識(shí)宣教；向患者家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，減輕其焦慮和不安。提供心理支持，樹立她們戰(zhàn)勝疾病的信心2康復(fù)訓(xùn)練；指導(dǎo)家屬做好患者智力訓(xùn)練和癱瘓肢體的功能康復(fù)訓(xùn)練。健康指導(dǎo)1知識(shí)宣教；向患者家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，減輕其焦慮和39健康宣教三短:頭發(fā)短、指甲短、胡須短九潔頭發(fā)、顏面、皮膚、眼、耳、口、鼻、指（趾）甲、會(huì)陰。健康宣教40病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護(hù)理觀察疾病觀察病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護(hù)理觀察41病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護(hù)理操作前準(zhǔn)備1.要向病人及家屬交待做氣管切開的必要性和可能發(fā)生的意外，使病人及家屬有心理準(zhǔn)備，并在手術(shù)知情同意書上簽字。2.護(hù)士要正確評(píng)估病人呼吸困難程度、對(duì)氣管切開知識(shí)了解程度，對(duì)意識(shí)清醒病人要做好心理護(hù)理，耐心解答病人提出的問題，鼓勵(lì)及指導(dǎo)其配合手術(shù)。3.操作者兩人，醫(yī)生、護(hù)士各一人，按無菌操作要求，穿工作服、戴帽子、口罩、洗手。病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護(hù)理操作前準(zhǔn)備42用物準(zhǔn)備氣管切開包、手套、選擇合適型號(hào)的氣管套管、2％利多卡因1支、棉簽、消毒液、吸引器、吸痰管、無菌生理鹽水、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、照明燈，必要時(shí)備搶救藥物。環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境要安靜、清潔，注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，減少人員流動(dòng)，要遮擋病人，勸說病人家屬離開操作區(qū)域。用物準(zhǔn)備43操作配合1.操作配合護(hù)士用枕頭墊高病人肩部，使頭向后仰，以充分暴露氣管輪廓。2.協(xié)助操作醫(yī)生進(jìn)行頸部皮膚消毒，消毒范圍是以切口為中心。3.操作配合護(hù)士協(xié)助打開氣管切開包、操作醫(yī)生戴手套、鋪治療巾、暴露頸部、行局部麻醉。4.在操作醫(yī)生手術(shù)進(jìn)行中，護(hù)士要密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。如病人痰多應(yīng)及時(shí)吸痰，嚴(yán)格無菌操作，要備吸痰專用盤，吸痰管要一用一廢棄。操作配合445.手術(shù)后護(hù)士要協(xié)助固定好氣管套管于頸部，松緊適度，如過松套管易脫出，過緊造成局部皮膚損傷。并用呼吸過濾器覆蓋氣管套管，以達(dá)到濕化呼吸道的目的。6.術(shù)畢后護(hù)士將病人安排舒適臥位，一般是平臥位；整理用物，按垃圾分類丟棄廢棄物。7.術(shù)后密切觀察病情并認(rèn)真記錄。5.手術(shù)后護(hù)士要協(xié)助固定好氣管套管于頸部，松緊適度，如過松套45術(shù)后護(hù)理1.保持內(nèi)套管通暢是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。一般每隔4—6小時(shí)清洗內(nèi)套管1次。分泌物過多時(shí)，甚至間隔半小時(shí)清晰次。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。2.維持下呼吸道通暢保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜再22℃左右，濕度在90%以上，用蒸汽吸入療法，定時(shí)通過氣管套管滴入少許生理鹽水和抗生素藥物。

術(shù)后護(hù)理1.保持內(nèi)套管通暢是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。一般每隔4—6463.防止套管阻塞或脫出氣管切開后，呼吸應(yīng)通暢無阻。如病人再度發(fā)生呼吸困難，應(yīng)考慮一下種原因，并針對(duì)原因，及時(shí)處理①內(nèi)套管阻塞迅速拔出內(nèi)套管，清潔后再放入，呼吸即可改善。②外套管阻塞滴入抗生素藥物，吸入管內(nèi)深處痰液，必要時(shí)換管。③外套管脫出立即將原套管再度插入氣管內(nèi)。3.防止套管阻塞或脫出氣管切開后，呼吸應(yīng)通暢無阻。如病人再474.防止感染每日換藥1次，保持傷口清潔，酌情應(yīng)用抗生素，控制感染。5.拔管若喉阻塞或下呼吸道阻塞癥狀解除，可考慮拔管。拔管前先堵1—2晝夜，如病人于活動(dòng)、睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn)，可在次晨拔除套管，用蝶形膠布將創(chuàng)緣拉攏，傷口都能自愈。拔管1—2天內(nèi)應(yīng)加嚴(yán)密觀察。4.防止感染每日換藥1次，保持傷口清潔，酌情應(yīng)用抗生素，控48疾病觀察（一）初始評(píng)估

1.有無呼吸道、消化道或皮膚等前驅(qū)感染征象

2.神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)、言語交流能力

3.呼吸系統(tǒng)評(píng)估咳嗽、咳痰、呼吸音等

4.局部皮膚、粘膜情況，有無出現(xiàn)皰疹

5.有無無人格改變、反應(yīng)遲鈍、記憶力及計(jì)算力下降或喪失等精神癥狀

疾病觀察（一）初始評(píng)估

496.頭痛性質(zhì)、部位、程度，有無嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直7.有無癲癇發(fā)作8.營(yíng)養(yǎng)狀況

9.活動(dòng)能力，墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

10.家庭支持和經(jīng)濟(jì)情況6.頭痛性質(zhì)、部位、程度，有無嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直50（二）持續(xù)評(píng)估

1.GCS、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、肌力、肌張力、言語交流能力

2.生命體征及主要癥狀，注意有無頭痛、意識(shí)障礙加重，血壓上升，心率、呼吸減慢等顱高壓表現(xiàn)

3.咳嗽、咳痰情況，呼吸頻率、節(jié)律和呼吸音情況

4.精神癥狀、心理狀況

（二）持續(xù)評(píng)估

515.

有無癲癇發(fā)作及發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)

6.

營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)食、進(jìn)出量情況

7.

輔助檢查結(jié)果血常規(guī)、腦脊液、腦電圖、頭顱CT和MRI、腦活檢等

8.

安全措施

9.

藥物作用和副作用

10.

康復(fù)的介入及效果病毒性腦炎護(hù)理查房下載課件52病毒性腦炎護(hù)理查房文檔病毒性腦炎護(hù)理查房文檔53查房目的熟悉病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)，治療要點(diǎn)了解病毒性腦炎的特殊檢查掌握病毒性腦炎的病情觀察和護(hù)理病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護(hù)理觀察查房目的熟悉病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)，治療要點(diǎn)541.病例介紹2.知識(shí)鏈接3.治療原則4.護(hù)理要點(diǎn)1.病例介紹2.知識(shí)鏈接3.治療原則4.護(hù)理要點(diǎn)55病例介紹患者李連源，男性，73歲，因“發(fā)熱11天。意識(shí)模糊2天”入院現(xiàn)病史患者8月14號(hào)受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱伴頭痛，但頭痛性質(zhì)不劇烈，持續(xù)性，體溫最高至38.2℃既往史平素體健入院查體T36.8℃，P82次/分，R20次/分，Bp120/78mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體昏睡，精神萎靡，不能對(duì)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對(duì)光反射存在。雙側(cè)額紋及鼻唇溝等稱，雙側(cè)肢體肌張力正常。四肢腱反射（+），雙側(cè)病理征（）。頸強(qiáng)直，腦膜刺激征陰性，其余檢查不能配合。病例介紹患者李連源，男性，73歲，因“發(fā)熱11天。意識(shí)模糊256病例介紹初步診斷

診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。診療計(jì)劃1、完善相關(guān)輔助檢查。2、目前予抗病毒、抗感染、激素、丙球、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療等對(duì)癥治療。3、病情評(píng)估患者老年男性，急性起病，需完善相關(guān)檢查明確診斷，目前尚不能評(píng)估預(yù)后。4、健康宣教臥床休息，保持情緒平穩(wěn)，家人留陪，防跌倒墜床。

病例介紹初步診斷

診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。57病例介紹20160826為進(jìn)一步明確診斷，于病房行腰椎穿刺術(shù)測(cè)顱壓顯示為160mmH2O,留取腦脊液分別送檢常規(guī)、生化、免疫、病理細(xì)胞學(xué)等。整個(gè)手術(shù)過程順利，患者未訴有明顯軀體不適。20160826輔助檢查示；腦脊液生化(組合）腦脊液蛋白:1.81g/L；腦脊液免疫(組合）腦脊液白蛋白:699.0mg/L;腦脊液免疫球蛋白G:188.0mg/L；急查血?dú)夥治鍪狙醴謮?8mmHg；二氧化碳分壓34mmHg；糞便常規(guī)真菌孢子病例介紹20160826為進(jìn)一步明確診斷，于病房行腰椎穿刺術(shù)5820160826下午血氧偏低，最低低至80%，17:45請(qǐng)麻醉科會(huì)診，行氣管插管術(shù)。插管過程順利，插管后予氣管套管內(nèi)吸出大量痰，予套管內(nèi)吸氧，指脈氧維持在95%左右。20160827輔助檢查示頭顱MRI示多發(fā)性腔隙性腦梗死；頸胸椎MRI示頸37椎間盤突出，頸椎退行性變，胸椎退行性變。20160826下午血氧偏低，最低低至80%，17:45請(qǐng)麻5920160829患者14:35測(cè)血壓183/114mmHg，床邊查看病人并復(fù)測(cè)血壓183/114mmHg，心電監(jiān)護(hù)示Hr:98次/分；R28次/分；SPO2:8596%。予加強(qiáng)吸痰。吸出較多黃白色痰液，此時(shí)患者血氧飽和度進(jìn)行性下降，心率也逐漸下降，給予胸外心臟按壓，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式SIMV+PCV，潮氣量500ml；呼吸頻率24次/分；吸呼比1:1.5。20160829602016083111點(diǎn)08分接檢驗(yàn)科匯報(bào)；心梗組合4項(xiàng)MYO肌紅蛋白:301.8ng/ml;TNI肌鈣蛋白I:0.19ng/ml；肌鈣蛋白為危值，床邊觀察患者情況，心電監(jiān)護(hù)示HR83次/分，SPO296%；呼吸20次/分；呼吸機(jī)輔助呼吸。予以急查心電圖，請(qǐng)心臟科會(huì)診，進(jìn)一步協(xié)助診治。

201608316120160831心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診目前考慮心跳驟停后心肌損傷可能性大，低氧血癥。心肌酶提示肌鈣蛋白輕度升高，心電圖未見明顯改變。建議1.動(dòng)態(tài)復(fù)查心肌酶、心電圖；2.繼續(xù)貴科治療，糾正低氧血癥；3.有情況再聯(lián)系。20160905

神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診患者目前氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧較平穩(wěn)，患者目前肺部感染仍較重，難以脫離呼吸機(jī)，需行氣管切開。在局麻下行氣管切開術(shù)拔除氣管插管，置入氣管套管。2016083162取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。5、氯化鉀2g BID煩躁不安，易被激惹，頭痛、腦膜刺激征陽性（頸強(qiáng)直、Kering、Brudzninski)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與攝入不足有關(guān)（3）病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白或白蛋白。心梗組合4項(xiàng)MYO肌紅蛋白:301.術(shù)后密切觀察病情并認(rèn)真記錄。減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空驚厥可為局限性，多為全身性，嚴(yán)重者可呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。知識(shí)缺乏病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解本病是一種自限性疾病，主要是對(duì)癥治療、支持治療和防治并發(fā)癥。兒童多見，成人也可罹患。20160906輔助檢查急診生化2（干化學(xué)）谷草轉(zhuǎn)氨酶:67U/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶:165U/L;超敏C反應(yīng)蛋白:4.88mg/L；取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，63治療措施靜滴藥物1、阿昔洛韋0、5g Q8H2、奧西康40mg BID3、注射用12種復(fù)合維生素 QD4、氟康唑0.2g QD 5、20%甘露醇100ml Q12H6、甲強(qiáng)龍40mg QD7、胎盤多肽8ml QD8、丹紅30ml QD治療措施靜滴藥物649、奧拉西坦4g QD10、注射用美羅培南1.0g Q8H11、注射用萬古霉素1.0g Q12H靜推藥物1、伊諾舒60mg BID2、凱時(shí)10ug QD9、奧拉西坦4g QD65一般2到3周多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)患者可遺留某些后遺癥如癲癇、聽力障礙、肢體癱瘓以及不同程度的智力低下等清理呼吸道無效分泌物過多，肺部疾病、感染保持每日充分的水分?jǐn)z入；四肢腱反射（+），雙側(cè)病理征（）。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐，四肢肌張力增高、血壓增高、患兒前囟飽滿，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。2、影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶，腦膜炎。急性全身感染癥狀發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等。膜同時(shí)受累則稱為病毒性腦膜腦炎。動(dòng)態(tài)復(fù)查心肌酶、心電圖；口服藥1、復(fù)方甘草酸苷膠囊2粒 TID 2、易善復(fù)膠囊2粒 TID3、倍他樂克0.025g QD 4、恩必普0.2g TID5、氯化鉀2g BID6、鈣爾奇D片 QD一般2到3周多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)患者可遺留某些后遺癥如癲66知識(shí)鏈接定義病毒性腦炎（viralencephalitis）是指由多種病毒引起的以發(fā)熱、頭痛、精神和意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性感染性疾病，主要累及腦實(shí)質(zhì)炎癥，如果腦膜同時(shí)受累則稱為病毒性腦膜腦炎。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或驚厥及腦膜刺激征等為主要臨床表現(xiàn)。病程多具有自限性。知識(shí)鏈接定義67知識(shí)鏈接病因約80%以上的病毒性腦炎由腸道病毒引起，主要經(jīng)糞口途徑傳播，少數(shù)通過呼吸道分泌物傳播1、主要為柯薩奇病毒，?？刹《镜饶c道病毒；2、其次為單純皰疹病毒，腮腺炎病毒以及蟲媒病毒（如乙腦病毒）；3、臨床上僅約1／4的病例可查出確切的致病病毒。知識(shí)鏈接病因約80%以上的病毒性腦炎由腸道病毒引起，主要經(jīng)糞68知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)本病以夏秋季為高發(fā)季節(jié)，在熱帶和亞熱；特地區(qū)可終年發(fā)病。兒童多見，成人也可罹患。多為急性起病，出現(xiàn)病毒感染的全身中毒癥狀如發(fā)熱、頭痛、畏光、肌痛、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉和全身乏力等，并可有腦膜刺激征。病程在兒童常超過1周，成人病程可持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間。臨床表現(xiàn)可因患者的年齡、免疫狀態(tài)和病毒種類及亞型的不同而異。知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)69知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀急性全身感染癥狀發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉等。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀驚厥可為局限性，多為全身性，嚴(yán)重者可呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。意識(shí)障礙輕者反應(yīng)淡漠、遲鈍、嗜睡或煩躁，重者譫妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐，四肢肌張力增高、血壓增高、患兒前囟飽滿，嚴(yán)重者發(fā)生腦疝。運(yùn)動(dòng)功能障礙根據(jù)受損部位不同，出現(xiàn)偏癱、不自主運(yùn)動(dòng)、面癱、吞咽障礙等。知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)癥狀70知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)精神障礙病變累及額葉底部，顳葉邊緣系統(tǒng)，可發(fā)生幻覺、失語、定向力障礙等精神情緒異常。3.累及腦膜煩躁不安，易被激惹，頭痛、腦膜刺激征陽性（頸強(qiáng)直、Kering、Brudzninski)4.病程一般2到3周多數(shù)病例可完全恢復(fù)，少數(shù)患者可遺留某些后遺癥如癲癇、聽力障礙、肢體癱瘓以及不同程度的智力低下等知識(shí)鏈接臨床表現(xiàn)精神障礙病變累及額葉底部，顳葉邊緣系統(tǒng)，可發(fā)71知識(shí)鏈接輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1、腦脊液常規(guī)檢查壓力正?；蛟龈?，外觀清亮，白細(xì)胞總數(shù)輕度增多可達(dá)（10～1000）×106/L，蛋白可輕度增高，糖和氯化物含量正常。2、病毒學(xué)檢查腦脊液進(jìn)行病毒分離及特異性抗體測(cè)試均為陽性，恢復(fù)期患兒血清特異性抗體滴度較急性期高4倍以上時(shí)具有診斷意義。其他檢查1、腦電圖檢查腦炎時(shí)早期即有腦電圖改變。2、影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶，腦膜炎。知識(shí)鏈接輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查72知識(shí)鏈接診斷

本病診斷主要根據(jù)急性起病的全身感染中毒癥狀、腦膜刺激征、CSF淋巴細(xì)胞輕、中度增高，結(jié)合腦電圖變化，確診需CSF病原學(xué)檢查。知識(shí)鏈接診斷73

支持治療高壓氧治療康復(fù)鍛煉對(duì)癥治療

綜合治療治療原則綜合治療抗感染

支持治療高壓氧治療康復(fù)鍛煉對(duì)癥治療綜合治療治療原則綜合治74治療原則本病是一種自限性疾病，主要是對(duì)癥治療、支持治療和防治并發(fā)癥。1、抗病毒治療(1)阿昔洛韋可用于治療皰疹病毒腦炎。(2)利巴韋林可用于治療麻疹病毒腦炎。(3)更昔洛韋對(duì)巨細(xì)胞病毒腦炎有效。

2、支持治療（1）保證足夠熱量和水分供給。（2）維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。（3）病重者輸血漿或靜脈注射人血丙種球蛋白或白蛋白。治療原則本病是一種自限性疾病，主要是對(duì)癥治療、支持治療和防治75治療原則3、對(duì)癥治療（1）退熱物理降溫或藥物降溫，若高熱不退、驚厥持續(xù)狀態(tài)可予亞冬眠療法。（2）積極控制驚厥安定靜脈注射或肌肉注射；苯巴比妥鈉(魯米那)肌肉注射；（3）減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓20%甘露醇降低顱內(nèi)壓安全有效的首選藥；（4）給氧常規(guī)給氧，保持呼吸道通暢，維持正常血壓以保證腦內(nèi)灌注壓和腦部供氧。治療原則3、對(duì)癥治療76治療原則4、恢復(fù)期及康復(fù)治療至恢復(fù)期可選用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥易遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)康復(fù)治療，減少和減輕各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥5、高壓氧治療高壓氧能提高血氧分壓，增加血氧含量，從而增加病損區(qū)的氧供和促進(jìn)腦細(xì)胞代謝高壓氧下椎動(dòng)脈血流增加，腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)氧含量增加，促進(jìn)昏迷患者蘇醒治療原則4、恢復(fù)期及康復(fù)治療77高壓氧能降低顱內(nèi)壓，2個(gè)大氣壓下顱內(nèi)壓可降低35%高壓氧可促進(jìn)腦功能恢復(fù)，腦電波的慢波減少6、抗生素治療在未完全除外細(xì)菌感染前，應(yīng)常規(guī)給予青霉素等抗生素治療。及早、足量、足療程；對(duì)致病菌不詳者，主張選用第三代頭孢菌素高壓氧能降低顱內(nèi)壓，2個(gè)大氣壓下顱內(nèi)壓可降低35%78預(yù)后病毒性腦炎的病程一般在2周左右。病情較輕時(shí)，其預(yù)后往往良好；如昏迷持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，或有頻繁的驚厥時(shí)，容易留下神經(jīng)精神的后遺癥；危重者呈急進(jìn)性過程可導(dǎo)致死亡。單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達(dá)30%以上。預(yù)后病毒性腦炎的病程一般在2周左右。79針對(duì)這個(gè)患者可以提出的護(hù)理診斷體溫過高:與病毒血癥與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)急性意識(shí)障礙:與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與攝入不足有關(guān)潛在并發(fā)癥:顱內(nèi)壓增高清理呼吸道無效分泌物過多，肺部疾病、感染有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn):病人不能自行改變體位，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。

焦慮/恐懼有誤吸的危險(xiǎn)軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，肢體癱瘓等有關(guān)知識(shí)缺乏病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解

針對(duì)這個(gè)患者可以提出的護(hù)理診斷體溫過高:與病毒血癥與病毒血癥80護(hù)理措施體溫過高與病毒血癥與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為1822℃為宜。體溫未超過38.5℃，進(jìn)行物理降溫。如溫水或酒精擦浴。囑患者多鼻飼飲水。遵醫(yī)囑給予藥物降溫。出汗后及時(shí)更換衣服及被褥。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)一次并記錄護(hù)理措施體溫過高與病毒血癥與病毒血癥及腦部炎癥有關(guān)81護(hù)理措施急性意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)評(píng)估和觀察患者的意識(shí)變化。保持室內(nèi)安靜，避免強(qiáng)光刺激。防止窒息。保持口腔清潔。遵醫(yī)囑用脫水劑抽搐時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。觀察記錄患者的呼吸、神志、瞳孔、體溫、抽搐等情況護(hù)理措施急性意識(shí)障礙與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān)82護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與攝入不足有關(guān)根據(jù)需要及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液，保證營(yíng)養(yǎng)充足。注意口腔清潔護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與攝入不足有關(guān)83護(hù)理措施潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高84清理呼吸道無效分泌物過多，肺部疾病、感染應(yīng)經(jīng)常更換體位，使其保持有利于排痰的位置；保持每日充分的水分?jǐn)z入；聽到痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)動(dòng)作要快，不能長(zhǎng)時(shí)間刺激病員，防止窒息。清理呼吸道無效分泌物過多，肺部疾病、感染85有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn):病人不能自行改變體位，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。

翻身并按摩骨突部，每2小時(shí)1次。保持衣被清潔、干燥，床單平整及時(shí)更換汗?jié)瘛B濕的衣被有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn):病人不能自行改變體位，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。

86焦慮/恐懼評(píng)估焦慮程度及原因。

幫助病人認(rèn)識(shí)焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。

轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的措施焦慮/恐懼87有誤吸的危險(xiǎn)評(píng)估患者是否存在誤吸的危險(xiǎn)

體位抬高床頭

在位通暢，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，緩慢輸注

減少胃內(nèi)容物的潴留，促進(jìn)胃排空

及時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物有誤吸的危險(xiǎn)88軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，肢體癱瘓等有關(guān)保證病人舒適體位。

翻身拍背，每2小時(shí)一次。

做好生活護(hù)理。

躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、壓束帶，預(yù)防墜床。

保持肢體功能位置，并行肢體按摩。

補(bǔ)充足夠水分，加強(qiáng)腹部按摩，預(yù)防便秘。軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，肢體癱瘓等有關(guān)89知識(shí)缺乏病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

創(chuàng)造一個(gè)相互尊重、和諧信任的氛圍，認(rèn)真傾聽述說，并認(rèn)真解答，鼓勵(lì)患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識(shí)。知識(shí)缺乏病人及家屬對(duì)相關(guān)疾病不了解90健康指導(dǎo)1知識(shí)宣教；向患者家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，減輕其焦慮和不安。提供心理支持，樹立她們戰(zhàn)勝疾病的信心2康復(fù)訓(xùn)練；指導(dǎo)家屬做好患者智力訓(xùn)練和癱瘓肢體的功能康復(fù)訓(xùn)練。健康指導(dǎo)1知識(shí)宣教；向患者家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，減輕其焦慮和91健康宣教三短:頭發(fā)短、指甲短、胡須短九潔頭發(fā)、顏面、皮膚、眼、耳、口、鼻、指（趾）甲、會(huì)陰。健康宣教92病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護(hù)理觀察疾病觀察病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護(hù)理觀察93病室內(nèi)氣管切開配合及氣管切開術(shù)后護(hù)理操作前準(zhǔn)備1.要向病人及家屬交待做氣管切開的必要性和可能發(fā)生的意外，使病人及家屬有心理準(zhǔn)備，并在手術(shù)知情同意書上簽字。2.護(hù)士要正確評(píng)估病人呼吸困難程度、對(duì)氣管切開知識(shí)了解程度，對(duì)意識(shí)清醒病人要做好心理護(hù)理，耐心解答病人提出的問題，鼓勵(lì)及指導(dǎo)其配合手術(shù)。3.操作者兩人，醫(yī)生、護(hù)士各一人，按無菌操作要求，