案例課件核反應(yīng)堆工程

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全國注冊核安全工程師培訓(xùn)

核安全案例分析

核反應(yīng)堆工程案例王秀清

2007年5月29日2核電廠全景3核電廠堆芯熔化事故風(fēng)險/堆-年4核電廠安全案例分析前言一背景知識二案例分析5前言核電廠和其它工業(yè)生產(chǎn)活動一樣，不可避免地會發(fā)生設(shè)備失效、人員差錯、意外、災(zāi)害等事件。

核能：最危險/最安全的能源，一種事物矛盾體的兩方面

核電廠嚴(yán)重事故后果可以引發(fā)世界性災(zāi)難；核能是世界公認(rèn)有發(fā)展前途的清潔能源。核電廠安全：取決于人類智慧和駕馭核能的能力核電廠經(jīng)驗反饋/案例分析：化廢為寶；吃一塹長一智；把災(zāi)害變成財富的手段；IAEA的IRS：1980—2003匯集＞3000事件

核電廠安全水平和經(jīng)濟(jì)效益提高的驅(qū)動力：經(jīng)驗反饋；科技進(jìn)步是核電廠性能不斷改進(jìn)的兩只車輪。核電廠經(jīng)驗＞一萬堆-年；容量因子提高＞20%。

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核電廠經(jīng)驗反饋7背景知識1縱深防御2監(jiān)督管理3分析方法8縱深防御定義：

采用縱深防御概念是為了對潛在的人員差錯和設(shè)備故障加以補償，此概念的核心是提供多層保護(hù)，包括前后設(shè)置多層防止放射性物質(zhì)向環(huán)境釋放的屏障。它也包括在這些屏障不能完全起作用時為保護(hù)公眾和環(huán)境免受危害而進(jìn)一步采取各項措施。9縱深防御(1)

第一層次防御的目的是防止偏離正常運行及防止系統(tǒng)失效。(2)第二層次防御的目的是檢測和糾正偏離正常運行狀態(tài)，以防止預(yù)計運行事件升級為事故工況。(3)

設(shè)置第三層次防御是基于以下假定：盡管極少可能，某些預(yù)計運行事件或假設(shè)始發(fā)事件的升級仍有可能未被前一層次防御所制止，而演變成一種較嚴(yán)重的事件。這些不大可能的事件在核動力廠設(shè)計基準(zhǔn)中是可預(yù)計的，并且必須通過固有安全特性、故障安全設(shè)計、附加的設(shè)備和規(guī)程來控制這些事件的后果，使核動力廠在這些事件后達(dá)到穩(wěn)定的、可接受的狀態(tài)。(4)

第四層次防御的目的是針對設(shè)計基準(zhǔn)可能已被超過的嚴(yán)重事故的，并保證放射性釋放保持在盡實際可能的低。這一層次最重要的目的是保護(hù)包容功能。(5)第五層次，即最后層次防御的目的是減輕可能由事故工況引起潛在的放射性物質(zhì)釋放造成的放射性后果。這方面要求有適當(dāng)裝備的應(yīng)急控制中心及廠內(nèi)、廠外應(yīng)急響應(yīng)計劃。10監(jiān)督管理（1）監(jiān)管方式（2）報告制度（3）事件分級11監(jiān)管管方方式式中國國核核安安全全局局；；美國國核核管管會會官官員員和和委委員員會會北京京；；WashingtonDC監(jiān)管管的的執(zhí)執(zhí)行行和和檢檢查查集中中在在四四個個地地區(qū)區(qū)辦辦公公室室，，該該辦辦公公室室有有長長駐駐每每個個核核電電反反應(yīng)應(yīng)堆堆的的監(jiān)監(jiān)督督員員；；Atlanta東南南地地區(qū)區(qū)（（地地區(qū)區(qū)IV）總總負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)四四個個地地區(qū)區(qū)工工作作。。北京京;上海海;廣東東;成都都；；西西北北；；東東北北六六個個監(jiān)監(jiān)督督站站有有長長駐駐每每個個核核電電廠廠的的監(jiān)監(jiān)督督員員。。12監(jiān)管管方方式式NRC新的的核核電電廠廠監(jiān)監(jiān)督督程程序序檢查查集集中中于于潛潛在在風(fēng)風(fēng)險險大大的的活活動動；；加大大對對有有行行為為問問題題的的核核電電廠廠的的監(jiān)監(jiān)督督管管理理，，對對行行為為良良好好的的核核電電廠廠予予以以一一般般地地關(guān)關(guān)注注；；使用用核核電電廠廠行行為為的的客客觀觀性性測測度度；；給公公眾眾和和核核工工業(yè)業(yè)雙雙方方以以及及時時和和合合理理的的電電廠廠行行為為評評價價；；減少少核核設(shè)設(shè)施施非非必必要要的的監(jiān)監(jiān)督督管管理理負(fù)負(fù)擔(dān)擔(dān)；；以預(yù)預(yù)先先發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)和和堅堅定定執(zhí)執(zhí)行行的的態(tài)態(tài)度度對對待待違違反反法法規(guī)規(guī)行行為為，，強強調(diào)調(diào)違違反反法法規(guī)規(guī)的的潛潛在在安安全全隱隱患患。。13監(jiān)管管方方式式NRC新的的核核電電廠廠監(jiān)監(jiān)督督程程序序建立立安安全全運運行行基基石石監(jiān)督督三三個個領(lǐng)領(lǐng)域域內(nèi)內(nèi)的的行行為為：：反應(yīng)應(yīng)堆堆安安全全性性（（避避免免事事故故和和一一旦旦發(fā)發(fā)生生減減輕輕事事故故后后果果））；；輻射射安安全全（（電電廠廠運運行行時時保保護(hù)護(hù)電電廠廠工工作作人人員員和和公公眾眾））；；電廠廠防防災(zāi)災(zāi)或或其其他他安安全全威威脅脅的的防防護(hù)護(hù)。。14監(jiān)管管方方式式NRC新的的核核電電廠廠監(jiān)監(jiān)督督程程序序建立立安安全全運運行行基基石石1．初始始事事件件：：該該基基石石著著重重于于核核電電廠廠的的運運行行和和事事件件，，如如果果電電廠廠安安全全系系統(tǒng)統(tǒng)不不介介入入，，這這些些事事件件可可能能導(dǎo)導(dǎo)致致事事故故。。這這些些事事件件包包括括設(shè)設(shè)備備失失效效導(dǎo)導(dǎo)致致電電廠廠停停堆堆，，非非予予期期的的復(fù)復(fù)雜雜化化停停堆堆或或電電廠廠功功率率大大的的變變化化。。2．緩解解系系統(tǒng)統(tǒng)：：該該基基石石測測度度為為防防止止事事故故或或減減輕輕可可能能事事故故后后果果而而設(shè)設(shè)計計的的安安全全系系統(tǒng)統(tǒng)功功能能。。通通過過周周期期試試驗驗和和性性能能測測試試檢檢查查這這些些設(shè)設(shè)備備。。3．屏蔽蔽完完整整性性：：反反應(yīng)應(yīng)堆堆燃燃料料高高強強度度輻輻射射物物質(zhì)質(zhì)和和廠廠外外公公眾眾及及環(huán)環(huán)境境之之間間有有三三個個重重要要屏屏蔽蔽。。這這些些屏屏蔽蔽是是裝裝有有燃燃料料芯芯片片的的密密封封燃燃料料棒棒，，重重的的鋼鋼反反應(yīng)應(yīng)堆堆容容器器和和相相關(guān)關(guān)管管道道，，包包容容反反應(yīng)應(yīng)堆堆的的予予應(yīng)應(yīng)力力混混凝凝土土安安全全殼殼。。用用泄泄漏漏來來連連續(xù)續(xù)檢檢測測燃燃料料棒棒，，壓壓力力容容器器和和管管道道的的完完整整性性；；按按照照規(guī)規(guī)范范檢檢測測安安全全殼殼防防泄泄漏漏能能力力。。4．應(yīng)急急準(zhǔn)準(zhǔn)備備：：要要求求每每一一個個核核電電廠廠備備有有對對可可能能事事故故做做出出反反應(yīng)應(yīng)的的綜綜合合應(yīng)應(yīng)急急計計劃劃。。該該基基本本點點測測度度電電廠廠人人員員執(zhí)執(zhí)行行應(yīng)應(yīng)急急計計劃劃的的有有效效性性，，演演練練期期間間應(yīng)應(yīng)該該包包括括電電廠廠人人員員、、本本地地、、州州和和聯(lián)聯(lián)邦邦當(dāng)當(dāng)局局參參加加。。15監(jiān)管管方方式式NRC新的的核核電電廠廠監(jiān)監(jiān)督督程程序序建立立安安全全運運行行基基石石5．公眾眾輻輻射射安安全全：：該該基基石石測測度度為為保保持持正正常常運運行行期期間間從從核核電電廠廠釋釋放放的的放放射射性性為為最最小小而而設(shè)設(shè)計計的的程程序序和和系系統(tǒng)統(tǒng)，，并并且且保保持持這這些些釋釋放放在在聯(lián)聯(lián)邦邦限限制制之之內(nèi)內(nèi)。。6．廠區(qū)區(qū)的的輻輻射射安安全全：：NRC法規(guī)規(guī)設(shè)設(shè)置置了了電電廠廠工工作作人人員員所所接接受受的的輻輻射射劑劑量量限限值值，，該該基基石石為為控控制制和和保保持持這這些些劑劑量量為為最最小小的的電電廠廠大大綱綱有有效效性性。。7．實體體保保衛(wèi)衛(wèi)：：要要求求核核電電廠廠必必須須有有經(jīng)經(jīng)過過良良好好培培訓(xùn)訓(xùn)的的安安全全保保衛(wèi)衛(wèi)人人員員和和各各種種防防護(hù)護(hù)系系統(tǒng)統(tǒng)來來保保衛(wèi)衛(wèi)重重要要電電廠廠設(shè)設(shè)備備，，同同時時崗崗位位責(zé)責(zé)任任大大綱綱保保障障雇雇員員上上崗崗要要堅堅持持通通過過毒毒品品和和酒酒精精測測試試。。該該基基石石測測度度安安全全保保衛(wèi)衛(wèi)和和崗崗位位責(zé)責(zé)任任大大綱綱的的有有效效性性。。16監(jiān)管管方方式式NRC新的的核核電電廠廠監(jiān)監(jiān)督督程程序序?qū)崟r、客觀公公正監(jiān)管設(shè)計這些客觀觀準(zhǔn)則目的是是根據(jù)既定的的安全裕量指指出其風(fēng)險，，并且使用一一組顏色標(biāo)識識系統(tǒng)將其標(biāo)標(biāo)出?！熬G色”標(biāo)識表示行為為在所期望的的等級之內(nèi)，，滿足相關(guān)基基石目標(biāo)；“白色”表示行為超出出核電廠正常常行為所期望望的范圍，但但是還滿足相相關(guān)基石目標(biāo)標(biāo)；“黃色”表示滿足相關(guān)關(guān)基石目標(biāo)，，但是安全裕裕量稍微下降降；“紅色”表示行為指標(biāo)標(biāo)所測度的領(lǐng)領(lǐng)域安全裕量量相當(dāng)大的下下降。每個核電廠以以季度為單位位向NRC報告行為指標(biāo)標(biāo)。NRC官員將其編輯輯和審查后，，將在NRC網(wǎng)站發(fā)布這些些行為指標(biāo)。。17報告制度核電廠事件通通告A.口頭通告，營營運單位必須須在事件發(fā)生生后24小時內(nèi)口頭通告國家核安全局局和所在地區(qū)區(qū)監(jiān)督站。B.書面通告，營營運單位必須須在事件發(fā)生生后三天內(nèi)向向國家核安全全局和所在地地區(qū)監(jiān)督站遞遞交書面通告。18報告制度核電廠事件報報告A.報告的方式和和時間營運單位應(yīng)以以公函形式在在事件發(fā)生30天內(nèi)向國家核核安全局和所所在地區(qū)監(jiān)督督站遞交事件件報告。B.事件報告內(nèi)容容核電廠名稱和和核電機組編編號、事件報報告編號、事事件通告編號號、事件名稱稱、始發(fā)事件件、事件發(fā)生生時間和結(jié)束束時間、報告告日期、報告告人、報告準(zhǔn)準(zhǔn)則、補充報報告、事件發(fā)發(fā)生前機組狀狀態(tài)和功率水水平、事件對對運行的影響響和事件后功功率水平、放放射性后果、、安全評定、、報告摘要、、報告正文等等共16項。19報告制度核電廠事件報報告準(zhǔn)則A違反核動力廠廠技術(shù)規(guī)格書書的事件i.核動力廠技術(shù)術(shù)規(guī)格書要求求停堆事件；；ii.違反核動力廠廠技術(shù)規(guī)格書書的運行事件件。B導(dǎo)致核電廠安安全屏障或重重要設(shè)備的性性能受到嚴(yán)重重?fù)p害或出現(xiàn)現(xiàn)下列工況的的事件i.明顯危害安全全的沒有分析析過的工況；；ii.超出核電廠設(shè)設(shè)計基準(zhǔn)的工工況；iii.在核電廠運行行規(guī)程或應(yīng)急急規(guī)程中沒有有考慮的工況況。C對核動力廠安安全有現(xiàn)實威威脅或明顯妨妨礙核電廠值值班人員完成成安全運行的的自然事件和和其他外部事事件D導(dǎo)致專設(shè)安全全設(shè)施和反應(yīng)應(yīng)堆保護(hù)系統(tǒng)統(tǒng)自動或手動動觸發(fā)事件（（預(yù)先安排的的這類試驗除除外）20報告制度E任何可能妨害害構(gòu)筑物或系系統(tǒng)實現(xiàn)下列列安全功能的事件i.停堆和保持安安全停堆狀態(tài)態(tài)；ii.排出堆芯余熱熱；iii.控制放射性物物質(zhì)釋放；iv.緩解事故后果果這里不包括在在同一系統(tǒng)中中冗余或備用用設(shè)備能夠完完成所要求功功能而個別部部件出故障。。F導(dǎo)致多個獨立立的具有下列列功能的系統(tǒng)統(tǒng)、序列或通通道同時失效效的共因事件件i.停堆和保持安安全停堆狀態(tài)態(tài)；ii.排出堆芯余熱熱；iii.控制放射性物物質(zhì)釋放；G放射性失去控控制的事件；；H對核電廠安全全有現(xiàn)實威脅脅或明顯妨礙礙值班人員安安全運行的內(nèi)內(nèi)部事件；I其他事件。21事件分級INES（INES:TheInternationalNuclearEventScaleUser‘sManual）是國際原子子能機構(gòu)和經(jīng)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)發(fā)展組織核能能機構(gòu)，為便便于核工業(yè)界界、新聞媒介介和公眾之間間對核事件的的信息溝通而而制定的國際核事件分分級管理辦法法，同時建立事件報告系統(tǒng)統(tǒng)。國際原子能機機構(gòu)要求各成成員國在發(fā)生生2級和2級以上核事件件以及引起新新聞媒介和公公眾關(guān)注的核核事件時，迅迅速定級并在在24小時內(nèi)通告國國際原子能機機構(gòu)。該分級把事件件分成七個等等級。較低的級別（（1-3級）稱為事件件；而較高的級別別（4-7級）稱為事故故；安全上無重要要意義的事件件定為低于1級或稱零級，，并稱為偏離離。與安全無關(guān)的的事件稱為分分級范圍之外外事件。22事件分級23分析方法引言（1）核事件評定程程序（2）核事件根本本原因分析（3）潛在后果分分析（4）輕微事件和和未遂失誤傾傾向分析24分析方法引言事件分析關(guān)注注領(lǐng)域事件物理背景景：安全功能：反反應(yīng)性控制；；熱量移出；；放射性包容容。事件直接原因因：設(shè)備缺欠；人人員失誤；意意外、災(zāi)害事件根本原因因：人因；程序；；管理；安全全文化25分析方法引言事件分析的材材料要求材料要求是事件分析的第第一步，也是是最重要的一一步，因為事事件分析的正正確與否、糾糾正行動制定定的是否合適適，都取決于于所獲得第一一手信息的完完整性、準(zhǔn)確確性及客觀性性。參考我國核電電廠運行事件件報告所要求求的格式及IAEA有關(guān)運行事件件庫的編碼，，材料應(yīng)該涉涉及到以下幾幾方面：發(fā)生了什么（（What）：停堆或停運類類型，停運時時間，事件分分類（如事事件報告準(zhǔn)則則等），故障障初因事件，，事件進(jìn)展序序列，主要的的失效（人因因及技術(shù)），，事件后果（（對運行的影影響，放射性性后果，經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失），事事件重要性分分級等。26分析方法引言事件分析的材材料要求什么時候發(fā)生生的（When）：事件發(fā)生及結(jié)結(jié)束的日期及及時間，當(dāng)時時反應(yīng)堆所處處的狀態(tài)，事事件發(fā)生前安安全系統(tǒng)的可可用性，事件件發(fā)生時正在在進(jìn)行的活動動，人員、規(guī)規(guī)程、設(shè)備的的可用性冗余余系統(tǒng)和設(shè)備備的可用性等等。在哪里發(fā)生的的（Where）：所涉及到的廠廠區(qū)、設(shè)備等等。涉及到什么人人（Who）：事件所涉及到到的班組、人人員，他們能能夠從所得到的教教訓(xùn)中獲益益。如何發(fā)生的（（How）：那些立即產(chǎn)生生或?qū)е率录墓收?、行行動、疏忽或或條件。那些相關(guān)的事事件（Which）：相關(guān)事件的報報告等參考資資料（即重復(fù)復(fù)發(fā)生的事件件）。27核事件評定程程序1．檢查是否與核核安全或與放放射性安全有有關(guān)：工業(yè)事故；核核事件2．有關(guān)事件需要要分別考慮三個影響準(zhǔn)則則：廠外影響廠內(nèi)影響縱深防御3．選取三者中定定級最高者28核事件評定程程序1廠外影響準(zhǔn)則則考慮電廠外的的實際放射性性影響：釋放的放射性性總量或公眾個人所所受照射量廠外影響3--7級29核事件評定程程序2廠內(nèi)影響準(zhǔn)則則包括三個方面面：放射性釋放設(shè)設(shè)施損壞程度度釋放或遷移到到廠內(nèi)屏蔽薄薄弱地點工作人員的劑劑量廠內(nèi)影響2--5級30核事件評定程程序3縱深防御準(zhǔn)則則考慮兩個因素素：安全措施失效效可能發(fā)生的的最大后果仍然有效的安安全措施的數(shù)數(shù)量及可靠性性縱深防御0--3級31核事件評定程程序核事件評定程程序使用實例說明：由于違反規(guī)程程，某工作人人員的事故劑劑量超過規(guī)定定年劑量值（（50mSv），但是沒有有放射性向環(huán)環(huán)境釋放。應(yīng)用核事件評評定程序，確確定為下述級級別：準(zhǔn)則1：無關(guān)（無釋釋放）準(zhǔn)則2：2級（工作人員員的事故劑量量超過規(guī)定年年劑量值）準(zhǔn)則3：1級（違反規(guī)程））。取這三個準(zhǔn)則則所定級別中中的最高級別別，則該事件件定為2級。32核事件評定程程序各級的定義廠外影響準(zhǔn)則則7級：大量釋放放放射性數(shù)量》1016BqI--131.相當(dāng)堆芯大部部分儲量（短短、長壽命裂裂變產(chǎn)物混合合物）。有急性健康影影響；大范圍圍（幾個國家家）慢性影響響；長期的環(huán)環(huán)境后果。33核事件評定程程序6級：明顯釋放放放射性數(shù)量相相當(dāng)于1015--1016BqI--131.5級：有限釋放放放射性數(shù)量相相當(dāng)于1014--1015BqI--131.4級：少量釋放放最多廠外人員受到到的劑量為幾幾mSv.3級：極少量釋釋放最多廠外人員受到到的劑量為十十分之幾mSv.34核事件評定程程序廠內(nèi)影響準(zhǔn)則則5級：反應(yīng)堆堆堆芯或輻射屏屏障的嚴(yán)重?fù)p損壞百分之幾的燃燃料熔化或百百分之幾的堆堆芯儲量已從從燃料組件中中釋放出來其它設(shè)施涉及及廠內(nèi)大量放放射性釋放如如，，大規(guī)模臨界界事故、火災(zāi)災(zāi)、或爆炸。。4級：反應(yīng)堆堆堆芯或輻射屏屏障的明顯損損壞，或工作作人員受到致致死性照射任何燃料熔化化或約1%堆芯儲量從燃燃料組件中釋釋放出來其它設(shè)施有1015Bq放射性釋放且且無法返回適適當(dāng)儲存區(qū)一個或多個工工作人員受到到早期死亡的的外部照射（（5Gy）。35核事件件評定定程序序3級：嚴(yán)嚴(yán)重的的污染染擴散散，和和/或一個個工作作人員員受到到急性性健康康影響響的過過量照照射一個或或多個個工作作人員員受到到為1Gy照射操作區(qū)區(qū)的γ和中子子總劑劑量率率》50mSv/h事件其它設(shè)設(shè)施有有1015Bq放射性性釋放放且能能返回回適當(dāng)當(dāng)儲存存區(qū)2級：重重大污污染擴擴散和和/或工作作人員員受到到過量量劑量量照射射>50mSv設(shè)計未未考慮慮區(qū)域域內(nèi)出出現(xiàn)相相當(dāng)數(shù)數(shù)量放放射性性并要要求采采取糾糾正行行動，，相當(dāng)數(shù)數(shù)量：1011BqRu--106液體、、或固固體污污染1010BqI--131氣體（（限于于建筑筑物內(nèi)內(nèi)）36核事件件評定定程序序縱深防防御準(zhǔn)準(zhǔn)則縱深防防御是是保守守設(shè)計計、質(zhì)質(zhì)量保保障、、監(jiān)督督檢查查、緩緩解措措施和和安全全文化化的組組合。。同時考考慮：：設(shè)備備失效效、人人員差差錯、、意外外和災(zāi)災(zāi)害。。縱深防防御準(zhǔn)準(zhǔn)則分分級取取決于于：安全功功能是是否發(fā)發(fā)揮作作用；；安全系系統(tǒng)的的有效效性。。保障核核電廠廠安全全的安安全功功能是是：反應(yīng)性性控制制；放射性性物質(zhì)質(zhì)得到到足夠夠冷卻卻；放射性性物質(zhì)質(zhì)的包包容。。37核事件件評定定程序序按縱深深防御御準(zhǔn)則則分級級兩種種方法法：1．適用于于：始發(fā)事事件的的進(jìn)程程已在在安全全分析析中提提供，，可以以對處處理這這些始始發(fā)事事件的的安全全系統(tǒng)統(tǒng)可用用性進(jìn)進(jìn)行分分析。。適用用在功功率運運行時時發(fā)生生的事事件。。定級依依據(jù)：：處理事事件安安全系系統(tǒng)的的可用用性；；事件件發(fā)生生頻率率。2．適用于于：安全問問題要要依據(jù)據(jù)防止止事件件發(fā)生生的系系統(tǒng)和和控制制來作作出評評估；；不能能夠?qū)κ及l(fā)發(fā)事件件和安安全系系統(tǒng)的的可用用性分分開進(jìn)進(jìn)行評評價。。一一般是是指有有較常常時間間采取取糾正正行為為的場場合。。處理理這種種事件件的安安全系系統(tǒng)通通常依依靠行行政措措施，，不是是像功功率運運行時時依靠靠自動動快速速動作作的安安全系系統(tǒng)。。定級依據(jù)據(jù)：已經(jīng)喪失失的安全全保護(hù)層層數(shù)目，，以及事事件的潛潛在嚴(yán)重重性。如：停堆期間間的事件件、乏燃燃料水池池的事件件、燃料料裝卸事事件、違違反排放放規(guī)定等等38核事件評評定程序序按縱深防防御準(zhǔn)則則分級的的評定程程序1根據(jù)始發(fā)發(fā)事件和和安全系系統(tǒng)的評評定程序序（帶功率率運行的的反應(yīng)堆堆事件））2根據(jù)預(yù)防防事故系系統(tǒng)和行行政控制制措施的的評定程程序低于1級事件：：把1、2評定程序序得不出出較高級級別的事事件應(yīng)該該定義低低于1級或0級。如：：自動停停堆過程程正常；；不影響響核電廠廠安全和和正常投投入運行行的安全全系統(tǒng)誤誤動作；；各道屏屏障無明明顯性能能惡化；；計劃定定期檢查查或?qū)嶒烌灂r發(fā)現(xiàn)現(xiàn)冗余系系統(tǒng)中單單一故障障或部件件不可運運行。附加因素素考慮：：把1、2評定程序序得出的的定級提提高一級級的附加加因素。。如：共因因失效；；規(guī)程問問題；與與安全文文化有關(guān)關(guān)。39核事件根根本原因因分析目前各個個國家使使用的核核電廠安安全事件件根本原原因分析析方法有有十余個個IAEA推薦的事故根本本原因分分析方法法主要有：管理疏忽忽及風(fēng)險險樹分析析ManagementOversightandRiskTreeAnalysis-MORT安全重大大事件評評價組AssessmentofSafetySignificantEventsTeam-ASSET人員行為為增強系系統(tǒng)HumanPerformanceEnhanceSystem-HPES40核事件根根本原因因分析管理疏忽忽及風(fēng)險險樹分析析（ManagementOversightandRiskTreeAnalysis-MORT）管理疏忽忽風(fēng)險樹樹（MORT）是美國國能源部部推薦的的事故根根本原因因分析方方法，利利用一種種安全程程序和管管理系統(tǒng)統(tǒng)元素按按順序和和邏輯方方式排列列的流程程圖，顯顯示出一一個動態(tài)態(tài)的、全全面的、、理想化化的安全全系統(tǒng)模模型的故故障樹。。給出了了比較簡簡單的事事故分析析判斷點點，使調(diào)調(diào)查分析析者能夠夠查出人員遺漏漏、疏忽忽、管理理系統(tǒng)缺缺陷和有有關(guān)的風(fēng)風(fēng)險。優(yōu)點：該技術(shù)是是一個成熟的技技術(shù)，分析對對象重點點放在整整個管理理系統(tǒng)，，利用故障樹的的技術(shù)，提供了了多達(dá)1500個潛在的的原因因因素，使使用屏障障分析，，識別出出管理所所考慮的的假想風(fēng)風(fēng)險。局限：分析技術(shù)術(shù)較復(fù)雜雜，需要要一定的的經(jīng)驗，，因需要要進(jìn)行廣廣泛的任任務(wù)分析析而耗時時較多，，對核電電廠人員員的日常常例行調(diào)調(diào)查不太太適用。。41核事件根根本原因因分析安全重大大事件評評價組（（AssessmentofSafetySignificantEventsTeam-ASSET）ASSET分析方法法是專門門為支持持IAEAASSET服務(wù)所開開發(fā)出的的一個根根本原因因分析方方法，ASSET審評隊利利用該方方法審查查核電廠廠所發(fā)生生的事件件，識別出懸懸而未決決的安全全問題，從而為為核電廠廠管理層層加強管管理系統(tǒng)統(tǒng)預(yù)防事事件發(fā)生生提供咨咨詢意見見。根據(jù)據(jù)該方法法的邏輯輯，事件件的發(fā)生生總是由由于人員、規(guī)規(guī)程或設(shè)設(shè)備未能象預(yù)預(yù)期的那那樣執(zhí)行行任務(wù)，，其直接接原因在在于這三三方面中中所存在在的潛在在薄弱環(huán)環(huán)節(jié)的貢貢獻(xiàn)，其其根本原原因在于于電廠在在這三方方面的監(jiān)監(jiān)督大綱綱中存有有缺陷，，未能及及時去除除這些潛潛在的薄薄弱環(huán)節(jié)節(jié)。這個個方法可可以被用用做為一一個框架架，指導(dǎo)導(dǎo)電廠對對事件的的調(diào)查及及分析，，以便確確定事件件的直接接及根本本原因。。優(yōu)點：該方法的的重點放放在組織織管理問問題，可可以識別別出不同同管理層層次的責(zé)責(zé)任問題題的詳細(xì)細(xì)原因，，從而便便于提出出糾正措措施。局限：其術(shù)語及及根本原原因定義義不同于于其他分分析方法法，需要要有廣泛泛知識基基礎(chǔ)及實實踐經(jīng)驗驗的人員員來進(jìn)行行分析，，對分析析過程中中事件信信息的收收集及處處理缺乏乏足夠的的指南，，其手冊冊中所推推薦的過過程不容容易被遵遵照執(zhí)行行。42核事件根根本原因因分析人員行為為增強系系統(tǒng)（HumanPerformanceEnhanceSystem-HPES）HPES系統(tǒng)是美美國INPO多年開發(fā)發(fā)的結(jié)果果，已經(jīng)經(jīng)在核工工業(yè)領(lǐng)域域內(nèi)以不不同的形形式應(yīng)用用。HPES系統(tǒng)是一一種綜合合了許多多基本調(diào)調(diào)查過程程的方法法，其中中包括任任務(wù)分析析、變化化分析、、屏障分分析以及及事件及及原因因因素圖。。優(yōu)點：HPES提供了一一個技術(shù)術(shù)工具箱箱，是一一個世界界上廣泛泛應(yīng)用的的成熟的的靈活的的方法，，它將重重點放在在人員行為為上，并且且對人的的行為分分析提供供了指導(dǎo)導(dǎo)。局限：需要經(jīng)驗驗及培訓(xùn)訓(xùn)以便能能夠有效效地應(yīng)用用該技術(shù)術(shù)，糾正正行動取取決于分分析人員員的經(jīng)驗驗，沒有有特別地地識別出出組織問問題，對對于事件件的快速速管理總總覽可能能太過于于廣泛。。43核事件根根本原因因分析事件根本本原因?qū)崒嵗?程序潛在在問題低效的程程序執(zhí)行行（工作作計劃和和日程，，預(yù)防維維修，自自我評價價）：無效的糾糾正措施施（問題題反復(fù)出出現(xiàn)）；；笨拙的處處理方式式（強制制人們按按照該處處理方式式工作，，如工作作管理，，工程設(shè)設(shè)計）。。這就是不不用程序序來處理理事情。。例如，，從不使使用一種種發(fā)電的的漏電平平衡單據(jù)據(jù)計算程程序，因因為該單單據(jù)長而而且復(fù)雜雜。取而而代之，，操縱員員使用另另外的，，絕對自自信的，，非書面面的一種種。44核事件根根本原因因分析2操作潛在在問題模糊的操操作程序序；操縱員機機械地使使用程序序，甚至至當(dāng)他們們知道該該程序是是錯的；；缺乏質(zhì)質(zhì)問主動動性；主要由關(guān)關(guān)注生產(chǎn)產(chǎn)的情緒緒支配著著做出決決定；雇員存在在極大抵抵觸情緒緒；認(rèn)可并堅堅持長久久性問題題沒有解解決的設(shè)設(shè)備服役役；缺乏開放放性；沒有評估估電廠物物資條件件匱乏的的總效果果—沒有評估估設(shè)備不不維修的的累積效效果；修改電廠廠沒有秩秩序---程序沒有有隨時改改進(jìn)；不完善的的程序---具有隱含含工況階階段的程程序；未授權(quán)的的電廠修修改；處理解決決長時期期存在的的物質(zhì)問問題缺乏乏緊急感感。45核事件根根本原因因分析3維修潛在在問題維修項目目大量堆堆積；推遲維修修和預(yù)防防性維修修大量堆堆積；不能操作作的自動動設(shè)備；；由于維修修錯誤引引發(fā)停堆堆；缺乏必要要資金和和物質(zhì)條條件；不主動處處理解決決好物質(zhì)質(zhì)條件問問題；違反即定定程序；；處理方式式缺乏全全局觀點點。46核事件根根本原因因分析4工程潛在在問題供應(yīng)配置置的管理理問題；；電廠修改改缺乏準(zhǔn)準(zhǔn)備；運行/維修支持持不充分分；缺乏質(zhì)問問態(tài)度：：操縱員機機械地使使用程序序，甚至至當(dāng)他們們知道該該程序是是錯的；；缺乏質(zhì)質(zhì)問主動動性；操縱員由由于大意意產(chǎn)生錯錯誤：已經(jīng)公布布了操縱縱員錯誤誤的很多多例子，，像各種種原因?qū)?dǎo)致錯誤誤地開啟啟或關(guān)停停水泵；；閥門的狀狀態(tài)錯誤誤不恰當(dāng)培培訓(xùn)。執(zhí)行設(shè)備備檢查和和監(jiān)督失失效：機組啟動動期間，，很多設(shè)設(shè)備（閥閥門）必必須處在在正確位位置?，F(xiàn)現(xiàn)場操縱縱員使用用檢查清清單，然然后在一一定時間間（周期期）內(nèi)檢檢查該設(shè)設(shè)備狀態(tài)態(tài)。發(fā)電機聯(lián)聯(lián)網(wǎng)以后后幾天，，發(fā)現(xiàn)應(yīng)應(yīng)急給水水系統(tǒng)閥閥門處在在錯誤位位置上（（關(guān)閉））。這個個事件違違背了技技術(shù)說明明書（ST）。教訓(xùn)訓(xùn)是：雖雖然當(dāng)設(shè)設(shè)備啟動動期間從從設(shè)備檢檢查和監(jiān)監(jiān)督大綱綱里會發(fā)發(fā)現(xiàn)這種種失誤，，但是控控制室人人員沒有有遵照指指令去做做。47核事件根根本原因因分析5放射性操操作潛在在問題缺乏放射射性操作作的計劃劃和實踐踐；工人超劑劑量輻照照；缺乏放射射性培訓(xùn)訓(xùn)；放射性輻輻照和個個人污染染趨勢上上升。48潛在后果果分析目的：根根據(jù)實際際運行經(jīng)經(jīng)驗，驗驗證核電電廠的縱縱深防御御是否有有足夠的的能力對對付可能能出現(xiàn)的的事故（（特別是是超設(shè)計計基準(zhǔn)事事故）；；也是運運行經(jīng)驗驗反饋應(yīng)應(yīng)用的一一個非常常重要的的方面。。三個步驟驟：（1）確定可可能的分分析對象象（實際際或潛在在失效的的狀態(tài)；；及人員員不適宜宜的行動動）；（2）尋找潛潛在風(fēng)險險過程；；（3）評價核核電廠縱縱深防御御有效性性。49潛在后果果分析確定分析析對象：：考慮以下下兩種情情況：1）已確定的的分析對對象，這這包括：：可能帶來來其它未未經(jīng)分析析風(fēng)險已已確定的的分析對對象；實際發(fā)生生的異常?；虿糠址质мD(zhuǎn)轉(zhuǎn)變成潛潛在的完完全失效效等。2）潛在的分分析對象象，這包包括：設(shè)備潛在在的共模模失效；；同樣的設(shè)設(shè)備失效效可能發(fā)發(fā)生在其其它安全全重要的的系統(tǒng)；；電廠人員員良好實實踐或偶偶然的好好的行動動不起作作用。50潛在后果果分析尋找潛在在風(fēng)險過過程：分為兩種種情況考考慮：正常運行行操作：對于各各種有關(guān)關(guān)的正常常運行操操作，所所確定的的實際或或潛在的的分析對對象可能能會導(dǎo)致致后果偏偏離預(yù)定定的方向向，甚至至惡化到到不可接接受的地地步；這這些正常常運行的的操作包包括正常常運行、、維修、、定期試試驗、預(yù)預(yù)期瞬態(tài)態(tài)等。事故狀態(tài)態(tài)下：在事故故狀態(tài)下下，所確確定的實實際或潛潛在的分分析對象象可能會會導(dǎo)致加加劇不可可接受的的后果；；這些狀狀態(tài)包括括核電廠廠設(shè)計中中所考慮慮的Ⅲ、Ⅳ類工況，，附加超超設(shè)計基基準(zhǔn)工況況，以及及內(nèi)、外外部侵犯犯等。此外，還還可以根根據(jù)實際際發(fā)生的的過程還還是潛在在可能發(fā)發(fā)生的過過程來進(jìn)進(jìn)行潛在在風(fēng)險過過程的尋尋找及確確定。實際過程程：從核電電廠實際際發(fā)生的的事件過過程出發(fā)發(fā)，考慮慮可能的的條件變變化，尋尋找潛在在的不同同的發(fā)展展過程及及其風(fēng)險險。潛在過程程：非真實實發(fā)生的的事件過過程，可可以在假假設(shè)的有有關(guān)正常常運行及及事故狀狀態(tài)條件件下，根根據(jù)真實實的事件件情況分分析可能能的發(fā)展展過程及及其風(fēng)險險情況。。51潛在后果果分析評價核電電廠縱深深防御有有效性及及風(fēng)險：：根據(jù)以上上確定的的潛在風(fēng)風(fēng)險過程程，通過過事件樹樹的方法法來實現(xiàn)現(xiàn)詳細(xì)的的潛在事事件序列列的構(gòu)建建，以評評價有關(guān)關(guān)電廠縱縱深防御御的有效效性及風(fēng)風(fēng)險情況況。其思想是是基于PSA（概率安安全評價價）或安安全分析析中所考考慮的所所謂事故故的初因因事件出出發(fā)，以以與之關(guān)關(guān)聯(lián)的不不可接受受的后果果（如堆堆芯熔化化）為終終，考慮慮相關(guān)的的電廠縱縱深防御御（電廠廠保護(hù)系系統(tǒng)、工工程安全全設(shè)施、、規(guī)程以以及人員員必要的的干預(yù)等等）的有有效與否否，勾畫畫出事件件可能發(fā)發(fā)展的途途徑及其其風(fēng)險情情況。52潛在后果分分析予以特別關(guān)關(guān)注的超設(shè)設(shè)計基準(zhǔn)事事故初因事事件參考初因事事件清單如如下：l喪失一回路路冷卻劑事事故（LOCA）；l二回路主蒸蒸汽管線斷斷裂（SSLB）；l蒸汽發(fā)生器器傳熱管斷斷裂（SGTR），以及二二回路主蒸蒸汽管線斷斷裂（SSLB）+蒸汽發(fā)生器器傳熱管斷斷裂（SGTR）；l喪失最終熱熱阱（H1）；l喪失蒸汽發(fā)發(fā)生器給水水（H2）；l全廠斷電（（H3）；l未能停堆的的預(yù)期瞬態(tài)態(tài)（ATWS）；l一回路瞬態(tài)態(tài)；l二回路瞬態(tài)態(tài)；l喪失廠外電電；l喪失壓縮空空氣；l硼稀釋；l一回路中環(huán)環(huán)路水位運運行時喪失失冷卻等。。53潛在后果分分析事件樹的構(gòu)構(gòu)建流程圖圖初因事件事件1事件2事件3事件4事件5事件6防線5防線4防線3防線2防線1初因事件后果描述防線6成功成功成功成功成功成功失敗失敗失敗失敗失敗失敗1234567×狀態(tài)后果√√√√√√描述1描述2描述3描述4描述5描述6描述754輕微事件和和未遂失誤誤傾向分析析世界運行核核電廠經(jīng)驗驗反饋數(shù)據(jù)據(jù)統(tǒng)計表明明，核電廠廠重大事件件發(fā)生以前前，會出現(xiàn)現(xiàn)無數(shù)個事事件發(fā)生的的先兆。如如果，核電電廠在重大大事件發(fā)生生前，分析析確認(rèn)的輕微事件(lowlevelevents)和未遂失誤誤(nearmisses)傾向，制定相應(yīng)應(yīng)糾正措施施應(yīng)該可以以避免這些些重大事件件發(fā)生。介紹一種在在核電廠經(jīng)經(jīng)驗反饋分分析中，稱稱為“分析輕微微事件和未未遂失誤傾傾向提高核核電廠安全全性能”的方法，避避免運行核核電廠重大大事件發(fā)生生和保障核核電廠安全全，達(dá)到防防患于未然然的目的。。簡要介紹紹該方法在在核電廠安安全監(jiān)管中中的應(yīng)用。。55輕微事件和和未遂失誤誤傾向分析析1未遂失誤例例子一位操縱員員把他的手手放置在錯錯誤開關(guān)上上，然而，，啟動開關(guān)關(guān)以前他立立刻意識到到他的錯誤誤；透平廠房一一位工匠看看到一位同同伙沒有正正確使用安安全設(shè)備和和沒有執(zhí)行行正確操作作。他指出出同伙的問問題，從而而避免了一一個潛在安安全事故；；一位穿著污污染防護(hù)服服的工匠工工作在反應(yīng)應(yīng)堆堆坑的的懸梁上。。該工匠滑滑了一跤，，如果他沒沒有系安全全帶，他可可能會墜落落到堆坑里里；一位操縱員員步行通過過電廠，當(dāng)當(dāng)時他向上上看，并且且看到了一一位工匠從從腳手架上上踢掉一個個工具落下下來。操縱縱員迅速躲躲避防止了了傷害。這些例子表表明未遂失失誤所發(fā)生生的是沒有有后果的事事情。如果果不是及時時采取個別別措施的話話，事件結(jié)結(jié)果會決然然不同。一一些業(yè)主把把未遂失誤誤報告稱謂謂“恰好把把握（goodcatches）”，事實實上強調(diào)：：由于及時時察覺和采采取個別適適當(dāng)措施防防止了一次次重大事件件。56輕微事件和和未遂失誤誤傾向分析析2從未遂失誤誤到輕微事事件再到嚴(yán)嚴(yán)重事故的的演變分析重大事事件和輕微微事件或未未遂失誤的的關(guān)系，會會發(fā)現(xiàn)重大事件，，輕微事件件和未遂失失誤全都具具有共性：：相同的潛在在弱點，該該弱點出自自于相同的的屏障失效效和根本原原因。所有有這些事件件不同點僅僅僅在于它它們各自的的后果。正如縱深防防御所關(guān)注注的那樣，，一項有效效糾正措施施程序文件件可以用在在所有級別別事件分析析上。關(guān)鍵是確認(rèn)認(rèn)對共性原原因貢獻(xiàn)的的最大潛在在弱點是什什么，并且隨后后采取有效效的糾正措措施。照此此辦法，幫幫助編排程程序和進(jìn)行行傾向分析析。正如所關(guān)注注單個人為為事件那樣樣，可能應(yīng)應(yīng)當(dāng)充分的的報告和討討論這些事事件，因為為隔絕起來來它們就不不會達(dá)到需需要廣泛改改進(jìn)的目的的。另一方方面，觀察察到這種事事件大量重重復(fù)發(fā)生，，這類事件件具有共同同模式或相相同原因也也就容易歸歸結(jié)于一種種更通用的的糾正措施施。57輕微事件和和未遂失誤誤傾向分析析圖表示輕微事件到到嚴(yán)重事故故的演變：：表明一個輕輕微事件演演變到一個個更重大事事件再到一一個嚴(yán)重事事故，取決決于突破多多少道防線線。防線包包括實體屏屏障；管理理屏障（程程序，校驗驗）和正確確操作（源源于培訓(xùn)，，安全文化化等綜合結(jié)結(jié)果）。1從輕微事件件到失效，，防線（LOD）有作用但但是失效了了。這些防防線是組織織機構(gòu)類型型，只能失失效時才能能研究它們們。2防線有作用用，并且它它們一般是是成功的。。僅能它們們失效時研研究它們。。它們屬于于組織機構(gòu)構(gòu)和設(shè)計類類型。3防線不起作作用。它們們是未知的的或許是成成功的：這這是PSA的任務(wù)。它它們是關(guān)系系到所有設(shè)設(shè)計類型。。4防線不起作作用。關(guān)于于它們不是是很了解，，對它們研研究的不充充分。稍許許了解它們們的改進(jìn)進(jìn)進(jìn)展。它們們一般是設(shè)設(shè)計類型。。58輕微事件和和未遂失誤誤傾向分析析59輕微事件和和未遂失誤誤傾向分析析傾向分析工工具下面說明的的分析工具具不僅具有有適用性，，所介紹的的也是數(shù)據(jù)據(jù)分析成熟熟技術(shù)。（1）Pareto圖和分析Pareto準(zhǔn)則是用于于演示不平平衡分布的的一個數(shù)學(xué)學(xué)模型。意意大利經(jīng)濟(jì)濟(jì)學(xué)家V.Pareto發(fā)明了該準(zhǔn)準(zhǔn)則。他觀觀察意大利利20%的人掌握著著80%的財富。V.Pareto準(zhǔn)則（或80/20定律）是一一種自然存存在的客觀觀變化，可可以用在任任何領(lǐng)域。。V.Pareto準(zhǔn)則則幫幫助助我我們們找找到到““巨巨大大撞撞擊擊（（bighitters）””。。應(yīng)應(yīng)用用V.Pareto準(zhǔn)則則讓讓我我們們可可以以集集中中有有限限資資源源來來解解決決/改善善““巨巨大大撞撞擊擊””，，不不然然““巨巨大大撞撞擊擊””會會引引發(fā)發(fā)嚴(yán)嚴(yán)重重問問題題。。利利用用該該方方法法，，我我們們可可以以使使我我們們致致力力于于改改進(jìn)進(jìn)的的效效率率最最大大化化。。進(jìn)行行V.Pareto分析析的的六六個個階階段段：：1)收集集數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)（（來來源源于于初初始始條條件件報報告告[CR]）；；2)范疇疇數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)/問題題（（根根據(jù)據(jù)初初始始目目標(biāo)標(biāo)的的傾傾向向范范疇疇體體系系））；；3)說明明時時間間周周期期（（即即，，一一個個月月））；；4)計算算每每個個范范疇疇的的累累計計百百分分比比，，%=局部部/總量量；；5)按照照遞遞減減序序列列排排列列每每一一個個范范疇疇一個個V.Pareto圖描描繪繪出出問問題題或或給給出出限限制制范范疇疇。。按按照照遞遞減減序序列列繪繪制制出出問問題題范范疇疇。。因因為為該該圖圖不不能能表表示示數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)如如何何隨隨時時間間變變化化，，因因此此，，僅僅僅僅確確認(rèn)認(rèn)““巨巨大大撞撞擊擊””范范疇疇，，一一般般按按照照前前6-12個月月繪繪出出每每個個范范疇疇。。6)問題題范范疇疇確確認(rèn)認(rèn)辦辦法法是是與與總總量量的的80%相比比較較（（或或近近似似80%）使用用Pareto準(zhǔn)則則必必須須要要有有一一個個問問題題范范疇疇的的濃濃集集度度，，如如果果問問題題分分布布相相等等，，就就不不能能使使用用80/20定律律。。60輕微微事事件件和和未未遂遂失失誤誤傾傾向向分分析析（2）控制制圖圖1)控制制圖圖是是一一個個管管理理工工具具，，該該工工具具展展示示一一段段時時間間測測度度的的結(jié)結(jié)果果隨隨著著限限值值上上下下統(tǒng)統(tǒng)計計決決定定。。該該工工具具可可以以用用在在人人因因和和設(shè)設(shè)備備性性能能兩兩種種問問題題上上。。2)估價價每每一一個個參參數(shù)數(shù)（（即即，，運運行行或或設(shè)設(shè)計計過過程程的的配配置置控控制制、、工工程程或或物物質(zhì)質(zhì)條條件件的的配配置置控控制制）），，確確定定一一段段時時間間初始始條條件件報報告告的平平均均值值（（即即，，6個月月））；；3)確定定初始始條條件件報報告告數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)組組的的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)偏偏差差。。標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)偏偏差差是是平平均均值值離離散散度度大大小小的的量量度度。。樣樣本本統(tǒng)統(tǒng)計計偏偏差差計計算算(STDVEP)中可以以使使用用Excel軟件件的的統(tǒng)統(tǒng)計計功功能能。。4)當(dāng)初初始始條條件件報報告告參參數(shù)數(shù)的的數(shù)數(shù)量量大大于于（（或或小小于于））2個標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)偏偏差差高高于于（（或或低低于于））平平均均值值，，這這個個區(qū)區(qū)域域面面積積應(yīng)應(yīng)該該進(jìn)進(jìn)一一步步審審查查/分析，以便確確定偏差的潛潛在因素。如果有足夠的的數(shù)據(jù)能夠確確定合理的平平均值和標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)偏差，可以以使用專業(yè)判判斷做出傾向向結(jié)論。61輕微事件和未未遂失誤傾向向分析（3）傾向向圖示法傾向分析可以以使用相應(yīng)圖圖示方法和/或傾向數(shù)據(jù)計計算方法，來來確定是否存存在潛在傾向向。傾向分析析專家分析這這些領(lǐng)域的有有用數(shù)據(jù)，確確認(rèn)那些領(lǐng)域域需要更詳細(xì)細(xì)研究。如果果確認(rèn)系統(tǒng)、、項目或組織織機構(gòu)傾向，，分析專家應(yīng)應(yīng)當(dāng)審查特定定領(lǐng)域關(guān)注點點的有用數(shù)據(jù)據(jù)。為了提供更實實用分析傾向向，分析專家家會按次序把把數(shù)據(jù)格式化化，應(yīng)用格式式化方法會使使得確認(rèn)更清清晰。例如，，當(dāng)分析一個個部門事件歷歷史時，選擇擇規(guī)格化人因因誤差率來計計算人-小時工作量。。62案例分析1三哩島事故2切爾諾貝利事事故3某核電廠全部部喪失安全廠廠用水事件4其它63案例分析三哩島事故事故背景核電機組：Babcock%Wilcox(B&W)公司；兩環(huán)路路4臺冷卻劑泵；；961MWe97%功率運行；壓壓力152bar：高壓安注系統(tǒng)統(tǒng)：數(shù)臺安注泵；；自動啟動壓壓力（冷卻劑劑系統(tǒng)壓力））110bar；關(guān)閉壓力197bar；安注箱（堆芯芯再淹沒系統(tǒng)統(tǒng)）：冷卻劑系統(tǒng)壓壓力下降到41bar自動啟動；低壓安注系統(tǒng)統(tǒng)：冷卻劑系統(tǒng)壓壓力下降28bar自動啟動；堆芯剩余釋熱熱：停堆時間MW(t)1分971小時361天131周5．11月2．164三哩島冷卻劑劑系統(tǒng)圖65三哩島核電廠廠2#機組反應(yīng)堆圖圖66案例分析三哩島事故第1階段始發(fā)事件1979年3月28日04：00：37am二回路所有主主給水泵停轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)；主汽輪機機停轉(zhuǎn)；3—6秒冷卻劑系系統(tǒng)壓力155bar；冷卻劑系統(tǒng)統(tǒng)泄壓閥開啟啟；8秒冷卻劑系統(tǒng)壓壓力162bar；引發(fā)反應(yīng)堆堆緊急停堆；；輔助給水泵啟啟動；但是，泵和蒸蒸氣發(fā)生器之之間的閥門處處在關(guān)閉狀態(tài)態(tài)；2分4秒反應(yīng)堆冷卻劑劑系統(tǒng)壓力下下降到110bar；高壓安注系系統(tǒng)啟動；穩(wěn)穩(wěn)壓器水位上上升。67案例分析三哩島事故第2階段小破口失水13秒反應(yīng)堆冷冷卻劑系統(tǒng)壓壓力下降到152bar減壓閥自動關(guān)關(guān)閉整定值；；但是，泄壓閥閥沒有關(guān)閉；；6分穩(wěn)壓器氣氣囊消失；反反應(yīng)堆冷卻劑劑泄壓箱壓力力迅速上升；7分43秒污水泵啟啟動把反應(yīng)堆堆污水坑水排排到輔助廠房房廢水箱；8分蒸汽發(fā)生生器干涸；操操縱員發(fā)現(xiàn)輔輔助給水閥門門關(guān)閉，開啟啟閥門；18分通風(fēng)系統(tǒng)統(tǒng)測得氣體放放射性急劇增增加；反應(yīng)堆冷卻卻劑系統(tǒng)壓力力僅有83bar；68案例分析三哩島事故第3階段小破口失水，，連續(xù)泄壓20分—1小時反應(yīng)堆堆冷卻劑系統(tǒng)統(tǒng)70bar，溫度290oC；核燃料尚未未大量破損；；1小時14分冷卻劑泵泵B震動，操縱員關(guān)閉冷冷卻劑泵B；環(huán)路中存在在氣體空間冷冷卻劑無法形形成自然循環(huán)環(huán)；1小時40分冷卻劑泵泵A震動，操縱員關(guān)閉冷冷卻劑泵A；環(huán)路中存在在氣體空間冷冷卻劑無法形形成自然循環(huán)環(huán)；冷卻劑高出堆堆芯頂部30厘米；堆芯升升溫瞬變開始始；69案例分析三哩島事故第4階段堆芯升溫瞬變變1小時50分（110分）堆芯元件第一一次裸露；2小時18分（138分）操縱員發(fā)發(fā)現(xiàn)卸壓閥卡卡開，關(guān)閉卸卸壓閥的截止止閥；但是沒有加大大高壓安注，，事故繼續(xù)；；2小時55分（175分）宣布廠廠區(qū)應(yīng)急；放放射性監(jiān)測報報警；堆芯部分燃料料燒毀；3小時20分—7小時（200分-420分）；冷卻劑泵沒有有運行；堆芯芯1．5米裸露1小時燃料大量量燒毀；70案例分析三哩島事故第5階段持續(xù)泄壓7小時38分操縱員打開卸卸壓閥的截止止閥，關(guān)小高高壓安注；失失去冷卻劑引引起第二次堆堆芯裸露；8小時41分反應(yīng)堆冷卻劑劑系統(tǒng)達(dá)到41bar；安注箱注水水；但是很小小，操縱員認(rèn)認(rèn)為堆芯被注注滿水；9小時50分氫爆脈沖沖；安全殼噴噴淋6分鐘；反應(yīng)堆冷卻劑劑系統(tǒng)減壓至至30bar；操縱員減壓壓投入低壓安安注系統(tǒng)失敗?。?8bar）；11小時08分操縱員關(guān)關(guān)閉卸壓閥；；有2小時安注箱停停止注水；高高壓安注小流流量；蒸汽發(fā)發(fā)生器不能使使冷卻劑形成成自然循環(huán)；；堆芯長時間間失去任何冷冷卻手段；第第三次堆芯裸裸露；71案例分析三哩島事故第6階段增壓和最終確確立穩(wěn)態(tài)冷卻卻13小時51分操縱員從新新關(guān)閉卸壓閥閥截止閥；加加大高壓安注注流量；結(jié)束束堆芯第三次次裸露；15小時51分成功啟動動環(huán)路A的一臺冷卻劑劑泵；熱管溫溫度293oC冷管溫度205oC；流體經(jīng)過蒸蒸汽發(fā)生器；；反應(yīng)堆冷卻卻劑系統(tǒng)恢復(fù)復(fù)移出衰變熱熱的能力。72案例分析三哩島事故事故后果：堆芯3次裸露；鋯包包殼總量的30%--40%被氧化；堆芯芯上部1/3嚴(yán)重?fù)p壞；放射性惰性氣氣體的30%--40%被釋放；10%--15%的碘、鍶、艷艷從燃料中釋釋放；但是被被安全殼包容容，少量釋放放到環(huán)境；半徑80公里范圍200萬居民的集體體劑量當(dāng)量約約20人．Sv；最大個人計計量1mSv；名工作人員員收照射分別別38、34、31mSv；巨大經(jīng)經(jīng)濟(jì)后后果：：經(jīng)濟(jì)濟(jì)損失失200億美元元以上上，美美國核核電工工業(yè)推推遲20年。73案例分分析三哩島島事故故物理背背景：：堆芯衰衰變熱熱移出出的反反應(yīng)堆堆安全全功能能失效效，引引發(fā)反反應(yīng)堆堆嚴(yán)重重事故故；直接原原因：：穩(wěn)壓器器卸壓壓閥故故障；；操縱縱員判判斷、、操作作失誤誤；根本原原因：：反應(yīng)堆堆設(shè)計計；設(shè)備質(zhì)質(zhì)量保保證；；人員員培訓(xùn)訓(xùn)；人人機接接口（（人因因工程程）；；檢修修規(guī)程程；經(jīng)經(jīng)驗反反饋：：1977年9月美國國Ohio州OakHarbor市Davis-Besse核電廠廠發(fā)生生類似似瞬態(tài)態(tài)事件件，但但是，，事故故21分鐘，，操縱縱員正正確判判斷穩(wěn)穩(wěn)壓器器卸壓壓閥卡卡開，，他們們關(guān)閉閉了下下游連連接的的截止止閥從從而而結(jié)束束事故故。該該核電電機組組也是是由B&W公司設(shè)設(shè)計的的相同同型號號的核核電機機組。。改正措措施：：操縱員員模擬擬機培培訓(xùn)；；按照照人因因工程程設(shè)計計主控控室；；反應(yīng)應(yīng)堆改改進(jìn)執(zhí)執(zhí)行三三哩島島行動動計劃劃；建建立全全世界界范圍圍運行行經(jīng)驗驗反饋饋體系系。74案例分分析三哩島島事故故問題：1是那項項反應(yīng)應(yīng)堆安安全功功能失失效導(dǎo)導(dǎo)致三三哩島島事故故？2請描述述導(dǎo)致致三哩哩島事事故的的初始始事件件？3三哩島島事故故是INES分級那那級核核事故故？4根據(jù)反反應(yīng)堆堆堆芯芯傳熱熱理論論分析析三哩哩島事事故的的成因因？5三哩島島事故故中的的設(shè)備備和設(shè)設(shè)計問問題？？6三哩島島事故故中的的操縱縱員操操作失失誤？？7三哩島島事故故中運運行和和操作作規(guī)程程問題題？8三哩島島事故故中的的業(yè)主主管理理問題題？9三哩島島事故故給縱縱深防防御準(zhǔn)準(zhǔn)則帶帶來的的新思思考？？10三哩島島事故故中那那些反反應(yīng)堆堆安全全功能能發(fā)揮揮了作作用？？75案例分分析三哩島島事故故問題題和答答案1是那項項反應(yīng)應(yīng)堆安安全功功能失失效導(dǎo)導(dǎo)致三三哩島島事故故？放射性性物質(zhì)質(zhì)得到到足夠夠冷卻卻（（堆芯芯衰變變熱移移出））功能能失效效，導(dǎo)導(dǎo)致部部分堆堆芯熔熔融的的嚴(yán)重重事故故。2請描述述導(dǎo)致致三哩哩島事事故的的初始始事件件？始發(fā)事事件1979年3月28日04：00：37am二回路路所