醫(yī)院醫(yī)保辦工作制度

第第頁醫(yī)院醫(yī)保辦工作制度?一、醫(yī)保病?人管理制度?1.住院病?人管理辦法?（l）住?院收費處在?辦理入院手?續(xù)時必須讓?病人出示醫(yī)??？ê途驮\?卡，核對收?治醫(yī)保病人?情況、__?_及醫(yī)保證?（卡）是否?相符，根據(jù)?住院證上病?人或家屬填?寫的費用類?別辦理入院?手續(xù)，對急?診住院，病?人未帶“醫(yī)??？ā钡牟?人，先做自?費處理，再?通知患者或?家屬第二天?將醫(yī)保證（?卡）到住院?收費處更改?醫(yī)保類別。?（2）自?殺、自殘、?打架斗毆、?吸毒、違法?、醫(yī)療事故?、交通事故?、大面積食?物中毒、職?工工傷、不?屬于醫(yī)保支?付范圍，對?明確以上原?因的住院病?人，請醫(yī)生?在住院證右?上角寫明“?自費”兩字?。對不明確?或病人不理?解的可以與?醫(yī)院醫(yī)保辦?聯(lián)系。（?3）收費項?目必須與醫(yī)?囑相符合，?有費用發(fā)生?的檢查項目?，要把檢查?結(jié)果附在住?院病歷中，?保持病案的?完整，以備?醫(yī)保中心的?檢查。（?4）住院期?間需自費項?目，在電腦?系統(tǒng)中都有?是否是醫(yī)保?項目，醫(yī)生?在使用前請?向病人或家?屬講明，以?簽字為證，?以免造成麻?煩。自費項?目不得用其?它項目名稱?替代收費。?（5）病?人費用必須?按明細輸入?，不得按收?費大項輸入?（如檢查費?、治療費、?材料費等）?。（6）?不管何種疾?病，出院帶?藥不得超過?___天量?（按藥品說?明書上的?常規(guī)量計算?）。（7?）出院后需?做的各項檢?查、治療，?包括換藥，?都不得記入?病人住院費?用中。（?8）病人住?院期間需轉(zhuǎn)?上級醫(yī)院治?療的，應告?知病人事先?辦理轉(zhuǎn)院核?準手續(xù)。醫(yī)?院應事先開?具轉(zhuǎn)院申請?表，由病人?到醫(yī)保中心?辦理核準手?續(xù)。2、?各有關科室?在執(zhí)行醫(yī)保?管理制度時?對醫(yī)?；颊?按以下操作?規(guī)定執(zhí)行?各有關科室?工作人員發(fā)?現(xiàn)用他人的?醫(yī)保證（卡?）冒名就診?的或參保人?員將本人的?醫(yī)保證（卡?）轉(zhuǎn)借他人?使用等違反?醫(yī)保有關規(guī)?定的騙保行?為，立即報?告醫(yī)保辦處?理。3.?住院部人員?辦理醫(yī)?；?者出院時（?1）按醫(yī)保?規(guī)定結(jié)帳。?（2）醫(yī)??；颊咛峁?住院醫(yī)療費?用匯總清單?（注。加蓋?專用收費章?）。（3?）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?注意。取不?到患者信息?，無法結(jié)算?，請與本院?信息中心或?與醫(yī)保辦聯(lián)?系，查詢醫(yī)?保病人信息?。4、病?房護士（?1）.核對?收治醫(yī)保病?人情況、_?__及醫(yī)保?證（卡）是?否相符。?（2）.檢?查患者費用?是否輸入完?整，核對醫(yī)?療費用，查?看患者有?無漏費情況?或多收、重?復收費情況?，如麻醉（?范本）、手?術、醫(yī)技等?科室通費；?（3）.?醫(yī)?；颊咴?則上不允許?中途結(jié)賬，?如有特殊情?況，請與醫(yī)?院醫(yī)保辦聯(lián)?系確認后辦?理結(jié)算。?（4）.出?院病人對住?院費用有疑?問時，請認?真檢查核對?，由科室說?明情況，如?有疑義，及?時和醫(yī)保辦?聯(lián)系。（?5）.病人?預結(jié)帳時，?應核對病人?的費用情況?，如床位費?、護理費等?；（6）?.住院期間?病人對任何?費用提出疑?問時，病房?護士要耐心?、仔細解釋?。如有不詳?之處與醫(yī)保?辦聯(lián)系。?（7）.加?強醫(yī)保知識?的學習，更?好地掌握醫(yī)?保政策，提?高服務質(zhì)量?。5、與?我院有協(xié)議?的異地醫(yī)保?病人，已進?入醫(yī)保管理?程序，也按?此辦法管理?。二、醫(yī)?保費用管理?制度1、?我院應實行?多層協(xié)調(diào)、?上下監(jiān)控、?分級實施的?管理體制進?行合理控制?醫(yī)療費用。?醫(yī)院院領導?授權，醫(yī)保?辦作為牽頭?科室，聯(lián)合?醫(yī)、藥、護?一線醫(yī)務人?員以及財務?部門和相關?管理部門，?實行綜合性?控制措施。?2、醫(yī)務?人員在診療?過程中應嚴?格遵守各項?診療常規(guī)及?嚴格執(zhí)行醫(yī)??！度齻€目?錄》，做到?因病施治，?合理檢查、?合理治療、?合理用藥，?禁止過度服?務。嚴禁超?量用藥、超?限用藥、重?復用藥；嚴?禁實施與病?情不符的檢?查、治療、?用藥；嚴禁?分解處方、?分解檢查、?分解住院。?門診醫(yī)師嚴?格遵循處方?管理規(guī)定，?杜絕不合理?的退費、退?藥。住院醫(yī)?師嚴格掌握?參保人的入?院標準、出?院標準，嚴?禁將可在門?診、急診、?及門診特定?項目實施治?療的病人收?入住院。?3、醫(yī)保辦?負責密切監(jiān)?控異常收費?，并進行定?期檢查。發(fā)?現(xiàn)有普通疾?病高收費等?“異動”情?況應立即進?行嚴格的審?核，將檢查?發(fā)現(xiàn)的問題?直接反饋給?相關科室和?部門，并限?期整改，查?出有不根據(jù)?病情診治導?致高費用現(xiàn)?象的將酌情?處罰。4?、相關部門?應充分利用?醫(yī)院信息系?統(tǒng)對醫(yī)療費?用進行合理?控制。醫(yī)務?科、醫(yī)保辦?通過醫(yī)院信?息系統(tǒng)全程?實時監(jiān)控醫(yī)?保住院患者?的治療、檢?查等醫(yī)療服?務情況以及?費用情況，?各臨床科室?主任及醫(yī)生?利用系統(tǒng)內(nèi)?部網(wǎng)掌握科?室年度患者?人均費用情?況、月度患?者人均費用?現(xiàn)狀、人次?人頭比、藥?占比、科室?統(tǒng)籌基金費?用是否超標?等情況。?5、經(jīng)管辦?負責嚴格貫?徹和執(zhí)行國?家物價政策?及各項物價?標準，規(guī)范?醫(yī)療收費行?為，嚴禁分?解收費、重?復收費。各?臨床科室注?重加強費用?管理環(huán)節(jié)，?核查住院病?人的費用明?細;采用一?日明細清單?，明確每日?費用項目和?金額。6?、藥劑科負?責加強控制?不合理用藥?情況，控制?藥費增長。?通過藥品處?方的統(tǒng)計信?息隨時了解?醫(yī)生開藥情?況，有針對?性地采取措?施，加強對?“大處方”?的查處，并?加強醫(yī)保病?人門診和出?院帶藥的管?理，嚴格執(zhí)?行衛(wèi)生行政?部門的限量?管理規(guī)定。?7、醫(yī)保?辦負責對合?理控制的_?__實施和?管理工作。?負責加強培?訓醫(yī)務人員?，及時普及?醫(yī)療保險政?策和控費技?巧。通過各?種醫(yī)保宣傳?資料，定期?集中全院人?員和醫(yī)生進?行各類醫(yī)保?管理知識培?訓。醫(yī)保?辦必須對重?點指標實行?動態(tài)（范本?）監(jiān)管，嚴?格控制醫(yī)保?中心給予我?院的醫(yī)保統(tǒng)?籌基金預算?，控制各項?下一年度統(tǒng)?籌基金預算?指標。對住?院時間比較?長、費用比?較高、超定?額___倍?以上的患者?進行重點監(jiān)?控，跟進病?例的治療情?況，對檢查?費用高、藥?品費用高的?醫(yī)生進行重?點監(jiān)控并進?行及時溝通?提示；及時?進行醫(yī)保政?策講解和指?導，督促科?室加以改進?。確保真正?實現(xiàn)多層協(xié)?調(diào)、上下監(jiān)?控、分級管?理的預期目?的。醫(yī)保辦?應充分利用?醫(yī)院信息系?統(tǒng)“醫(yī)保費?用實時管理?”功能，實?時監(jiān)測全院?醫(yī)保病人費?用、均次費?用、藥占比?、人次人頭?比及超定額?費用等指標?，實時查詢?在院醫(yī)保病?人的醫(yī)療費?用情況，查?閱在院醫(yī)保?病人的費用?明細，發(fā)現(xiàn)?問題及時與?科主任和主?管醫(yī)生溝通?，并給予正?確的指導。?醫(yī)保辦通?過院例會通?報、書面反?饋等多種方?式，每月、?季、半年、?全年將全院?各科室總費?用、均次費?用、藥占比?、人次人頭?比、超定額?費用等指標?及時反饋到?科室負責人