中診 八綱辨證課件

第三章八綱辨證目的要求：1、掌握八綱基本證候的要領(lǐng)及臨床表現(xiàn)；2、掌握八類證候的鑒別要點；3、熟悉八綱證候間的關(guān)系。授課方式:CAI教學課堂講授課時:6學時一、八綱辨證的概念

概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領(lǐng)。表里——辨別病位的淺深寒熱——辨別疾病的性質(zhì)虛實——判斷邪正的盛衰陰陽——劃分疾病的類別第一節(jié)表里辨證表里是辨別病位外內(nèi)淺深的一對綱領(lǐng)。

表里的相對性：

表－－軀殼、腑、經(jīng)絡(luò)

里－－內(nèi)臟、臟、臟腑

表里的狹義性：

表－－身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)

里－－臟腑、骨髓一、表證概念：表證是指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所產(chǎn)生的證候。屬外感病的初期階段。臨床表現(xiàn)：

發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮?；虮侨?、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽。1、表寒證；2、傷風表證；3、表熱證。表證的兩個特點：1、外感時邪；2、邪淺病輕。

二、里證概念：里證是泛指病變部位在內(nèi)，由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。成因：

1、表邪失治，內(nèi)傳入里；

2、外邪直中，侵犯臟腑；

3、七情、飲食、勞倦等。里證臨床表現(xiàn)：（癥狀多種多樣，取其一，以與表證相鑒別）

壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結(jié)，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或沉數(shù)有力。

特點：1、病位深在；2、有內(nèi)臟各系統(tǒng)的功能障礙。四、表里證的關(guān)系（一）表里同病（二）表里出入1、表邪入里：失治，誤治；2、里邪出表：如發(fā)熱中的出疹等。一、寒證概念：是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候。外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒內(nèi)寒：寒邪直中臟腑－－實寒自身陽虛－－－－虛寒臨床表現(xiàn)：

惡寒喜暖，面色白，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白而潤，脈緊或遲等。三、寒證與熱證的鑒別寒熱口渴面色四肢二便舌象脈象寒證惡寒喜熱不渴白冷大便稀溏小便清長舌淡苔白遲或緊熱證惡熱喜冷渴喜冷飲紅赤熱大便干結(jié)小便短赤舌紅苔黃數(shù)四、寒證與熱證的關(guān)系（一）寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀。1、上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證。“胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之?！?、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻尿痛，小便短赤。

3、表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證?！鞍l(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。”4、表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證?！巴庾C未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之?！保ǘ┖疅徂D(zhuǎn)化1、寒證轉(zhuǎn)化為熱證2、熱證轉(zhuǎn)化為寒證（三）寒熱真假

1、真熱假寒－－內(nèi)有真熱，外現(xiàn)假寒。

產(chǎn)生機理：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁而不能外達。

臨床表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉；又見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干。1、陰盛格陽重證徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。（《寓意草》清·喻家言）名案欣賞分析：假象——身熱目赤，異常大躁，索水，脈洪大；細診——得水不欲咽，脈洪大而重按無力；結(jié)論＿＿＿內(nèi)有真寒，外顯假熱，陽虛欲脫治療＿＿＿回陽救逆寒熱真假的鑒別②假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色

白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅；假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身蜷臥，欲得衣被。五、表里與寒熱的關(guān)系表寒證：惡寒重，發(fā)熱輕，鼻塞，流清涕表熱證：惡寒輕，發(fā)熱重，咽痛，咳黃痰里寒證：形寒肢冷，小便清長，大便稀溏里熱證：面紅身熱，喜飲冷，小便短黃，大便結(jié)

治則簡介表寒證－－辛溫解表表熱證－－辛涼解表里寒證－－溫里散寒里熱證－－清泄里熱一、虛證概念：虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括。成因：先天不足；后天失養(yǎng)；久病耗損正氣。臨床表現(xiàn)：

面色蒼白或萎黃，精神萎靡，神疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無苔，脈虛無力等。二、實證概念：實證是對人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的概括。成因：外邪入侵人體；內(nèi)臟功能失調(diào)，病理產(chǎn)物堆積。

（痰飲、水濕、瘀血等）臨床表現(xiàn)：

發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁，甚至神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，脈實有力，舌苔厚膩等。三、虛證和實證鑒別表虛證實證病程長（久?。┒蹋ㄐ虏。w質(zhì)虛弱壯實精神萎靡興奮聲息聲低息微聲高息粗疼痛喜按拒按脹滿時時自減不減發(fā)熱五心煩熱壯熱惡寒得衣近火則解添衣加被不減舌象質(zhì)嫩，苔少或無苔質(zhì)老，苔厚膩脈象無力有力（三）虛實真假1、假實：“至虛有盛候”2、假虛：“大實有羸狀”病案舉例1、真虛假實：臟腑虛弱，運化無力，積滯內(nèi)生。

“至虛有盛候”

《顧氏醫(yī)鏡》“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候?！毙吼岱e證寒熱如瘧，腹部膨大，青筋顯露，形瘦骨立，午后煩躁，貪食，舌苔厚濁，脈細弦。此乃脾虛不運，積滯內(nèi)生之假實證，萬不可攻伐，否則脾胃更傷，癥愈甚；只能健脾消積助運化，積滯方可漸漸消散。虛實真假2、真實假虛：實邪裾內(nèi)，耗損氣血，外顯虛象?！按髮嵱匈鸂睢薄额櫴厢t(yī)鏡》“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，脈來有力，實也；甚至默默不欲語，肢不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀”干血癆證婦人形容憔悴，身體消瘦，肌膚甲錯，五心煩熱，飲食少思，一片虛象顯然；但舌質(zhì)紫暗，邊緣有瘀點，月經(jīng)停久不來，脈象澀而有力。此乃虛中挾實，瘀血耗損氣血所致，當活血祛瘀，方可新生，若以補法，則效不可見。虛實真假的辨別虛實真假的辨別

楊乘六指出：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系實證，則脈必洪大躁疾而重按有力；果系實火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅牢也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實證；滿舌俱胖嫩者，而尚得謂之實火哉？”附病案1：1、張某，男，54歲，1995年8月12日就診?；颊哂?月9日晚間起，感周身疼痛，發(fā)燒，咳嗽，10日早晨體溫高達39.9℃，經(jīng)某醫(yī)院診為上呼吸道感染，治療后體溫很快降至正常，但11晚再次發(fā)燒，次日即來就診。初診（8月12日）：發(fā)熱，頭痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸悶，納差，四肢酸痛無力。舌淡紅，苔薄黃不燥，脈象浮數(shù)。附病案1：辨證：外感風熱治則：辛涼透表，清熱解毒處方：銀花12連翹12葛根15菊花12板藍根15竹葉6蘆根15桔梗12

荊芥12神曲12藿香6甘草6附病案22、丁某，女14個月。于1972年11月8日入院?，F(xiàn)在癥：發(fā)熱咳喘已旬日，汗出熱不解，三天前發(fā)疹，并遍及全身，融合成片，色紅，現(xiàn)突然隱沒，身灼熱，咳嗽喘促，鼻翼煽動，喉中有痰鳴，目赤多眵，口干唇燥，腹脹，便溏，日二、三次，神疲嗜睡。脈疾數(shù)，指紋青紫，已達命關(guān)。附病案2：辨證：疹毒內(nèi)攻，肺有蘊熱，移熱于大腸，肺氣壅遏。治則：清熱解毒，瀉肺平喘處方：杏仁3桔梗3前胡6牛蒡子3

黃芩6木通1青皮1桑白皮6浙貝母4銀花12連翹10甘草3

另配牛黃定喘散。

附病案3：劉某，男，33歲，農(nóng)民，1997年12月2日就診問診：主訴上腹劇痛已兩天。兩天前因食后受寒而致劇烈胃痛，曾經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生給予內(nèi)服阿托品片劑等，后來又注射阿托品針劑兩支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁100mmg才止住。令晨胃痛又作，上腹部痞悶脹滿，不思飲食，疼痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安，大便三日未行。來中醫(yī)科就診。望診：發(fā)育正常，急性痛苦病容，側(cè)臥于被窩中，懷抱熱磚熨腹。舌苔白滿，中后部略浮一些黃色。附病案3：聞診：語聲略低偶有低吟。切診：脘腹痞滿，疼痛拒按，喜暖，余未見異常。脈象沉緊。分析：高寒地帶，時值嚴冬，飽食受寒，食滯中焦，寒食相加，胃腑氣血升降、運行受阻而致胃脘疼痛。觀其胃部喜暖，知有寒邪，亦為中焦有滯。四診合參，診斷：胃脘痛（胃寒）附病案3：治法：溫中止痛，導(dǎo)滯消積方藥：高良姜干姜吳萸木香枳實厚樸神曲三棱元胡酒軍五、虛實與表里寒熱的關(guān)系（一）表虛證：發(fā)熱，汗出，惡風（二）表實證：發(fā)熱，惡寒，無汗（三）里虛證：（氣血陰陽的虛損）（四）里實證：（實熱、痰飲、瘀血、水腫）（五）虛寒證：畏寒肢冷，少氣乏力，小便

（陽虛證）清長，舌質(zhì)淡嫩，脈沉遲無力（六）虛熱證：五心煩熱，潮熱盜汗，顴

（陰虛證）紅，舌紅少苔脈細數(shù)（七）實寒證：面色蒼白，腹部冷痛，口淡舌苔白潤，脈緊（八）實熱證：壯熱，滿面通紅，口渴喜冷

飲，小便短赤，舌紅苔黃，脈洪滑數(shù)實第四節(jié)、陰陽辨證陰陽是八綱辨證的總綱陽證－－表、熱、實陰證－－里、寒、虛“善診者，察色按脈，先別陰陽?！?/p>

《素問?陰陽應(yīng)象大論》“陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可一言以蔽之者，曰陰陽而已?！?/p>

《景岳全書》一、陰證與陽證（一）陰證概念：凡符合“陰”的一般屬性的證候，稱為陰證。

臨床表現(xiàn)：

面色暗淡，精神委靡，身重蜷臥，形寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便溏薄腥臭，小便清長，舌淡胖嫩，脈沉遲或弱或細澀一、陰證與陽證（二）陽證概念：是凡符合“陽”的一般屬性的證候，稱為陽證。臨床表現(xiàn)：

面色偏紅，煩躁不安，肌膚灼熱，口干渴飲為熱；語聲粗濁，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結(jié)等為實證；舌質(zhì)紅絳，苔黃黑起剌，脈洪大滑實均為實熱之征。二、真陰不足與真陽不足真陰不足

虛火時炎，面白顴赤，唇若涂丹，口燥，舌干紅無苔，咽干心煩，頭暈眼花，耳鳴，腰腿酸軟無力，骨蒸盜汗，惡夢遺精，二便秘結(jié)，手足心熱，脈數(shù)無力等真陽不足

形面色恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身腫，自汗，頭眩，不欲食，腹大脛腫，肌冷便溏，或五更泄瀉，陽萎精冷，兩足萎弱，脈大無力等“審是火虛，右尺必弱，只宜大補真元，………審是水虛，脈必細微，只宜大補真陰……”三、亡陰證與亡陽證亡陽證概念：是指體內(nèi)陽氣極度衰微而表現(xiàn)出陽氣欲脫的危重證候。成因：大汗、大失血等亡陽；久病陽氣衰微。臨床表現(xiàn)：

冷汗淋漓，汗質(zhì)稀淡，神情淡漠，肌膚不溫，手足厥冷，呼吸氣微，面色蒼白，舌淡而潤，脈微欲絕。亡陽證與亡陰證亡陰證概念：是指體液大量耗損，陰液嚴重虧乏而表現(xiàn)出的危重證候。成因：壯熱耗津、大吐大瀉等；嚴重燒傷。臨