骨科總論課件

第四節(jié)骨折愈合過(guò)程血腫機(jī)化演進(jìn)期骨折部位血腫—骨折端骨質(zhì)壞死—毛細(xì)血管增生、成纖維細(xì)胞等侵入，形成肉芽組織—纖維結(jié)締組織為期兩周1第四節(jié)骨折愈合過(guò)程血腫機(jī)化演進(jìn)期12.原始骨痂形成期膜內(nèi)化骨:骨內(nèi)和骨外膜的成骨細(xì)胞增生、骨化—梭形內(nèi)骨痂和外骨痂。軟骨內(nèi)化骨：骨折端間和髓腔內(nèi)纖維組織—軟骨組織—軟骨細(xì)胞增生、鈣化、骨化—環(huán)狀骨痂、腔內(nèi)骨痂。22.原始骨痂形成期24~8周膜內(nèi)化骨快于軟骨內(nèi)化骨，骨性骨痂以膜內(nèi)化骨為主，膜內(nèi)化骨以骨外膜為主。333.骨痂改造塑形期應(yīng)力軸線上的骨痂—不斷加強(qiáng)應(yīng)力軸線外的骨痂—逐漸清除骨髓腔再通,骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常8~12周43.骨痂改造塑形期4骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1.局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛。2.無(wú)異常活動(dòng)。3.X片顯示連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線，骨折線模糊4.去除外固定后，上肢向前平舉1kg達(dá)1min；下肢平地棄拐連續(xù)行走3min且不少于30步；觀察2w骨折處不變形。5骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1.局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛。5第五節(jié)影響骨折愈合的因素（一）全身因素1.年齡：兒童骨折愈合快，老年人骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)。2.健康狀況：糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤……6第五節(jié)影響骨折愈合的因素（一）全身因素6(二)局部因素1.骨折的類型和數(shù)量:螺旋形骨折、斜形骨折；粉碎骨折2.骨折部位的血液供應(yīng):(1)兩骨折段血供均良好(2)一骨折段血供較差(3)兩骨折段血供均差(4)一骨折段完全喪失血供7(二)局部因素73.軟組織損傷程度開放性損傷:肌肉、血管、骨膜損傷—血供影響—影響骨折愈合。4.軟組織嵌入5.感染83.軟組織損傷程度8（三）治療方法的影響1.反復(fù)多次手法復(fù)位:損傷軟組織和骨外膜—血供2.切開復(fù)位:剝離軟組織和骨外膜—血供3.開放性骨折清創(chuàng):過(guò)多清除碎骨片—骨缺損9（三）治療方法的影響94.持續(xù)骨牽引:過(guò)度牽引—骨折段分離、血管痙攣5.骨折固定不牢固:剪力和旋轉(zhuǎn)力—干擾骨痂生長(zhǎng)6.過(guò)早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?影響骨折固定104.持續(xù)骨牽引:過(guò)度牽引—骨折段分離、血管痙攣10第六節(jié)骨折的急救目的:搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便妥善處理1.搶救休克:維持生命體征—輸血、輸液、保持呼吸道通暢。11第六節(jié)骨折的急救目的:搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以2.包扎傷口:

(1)加壓包扎:清潔布類或無(wú)菌敷料(2)應(yīng)用止血帶:記錄時(shí)間及壓力，每1h松開10min。(3)如骨折端戳出傷口并已污染，且未壓迫血管、神經(jīng)，不應(yīng)復(fù)位之。122.包扎傷口:123.妥善固定:目的:(1)避免骨折段對(duì)周圍重要組織的損傷（血管、神經(jīng)、內(nèi)臟）。(2)減輕疼痛。(3)便于運(yùn)送。固定材料：夾板、木板、木棍、樹枝，利用患者健側(cè)肢體或軀干。4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn):133.妥善固定:13第七節(jié)骨折的治療原則骨折的治療原則:復(fù)位、固定、功能鍛煉1.復(fù)位:將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系。2.固定:將骨折維持在復(fù)位后的位置。3.功能鍛煉:在不影響固定的前提下，盡早恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等的舒縮活動(dòng)。14第七節(jié)骨折的治療原則骨折的治療原則:復(fù)位、固定、功能鍛煉一、骨折的復(fù)位（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)1.解剖復(fù)位:骨折段通過(guò)復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對(duì)位（兩骨折端的接觸面）、對(duì)線（兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好。15一、骨折的復(fù)位（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)152.功能復(fù)位:經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未恢復(fù)至正常解剖關(guān)系，但在骨折愈合后，對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響者，稱功能復(fù)位。功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：(1).旋轉(zhuǎn)移位、分離移位需完全矯正。(2).縮短移位在成人下肢不超過(guò)1cm；兒童如無(wú)骨骺損傷下肢短縮不超過(guò)2cm。162.功能復(fù)位:經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未恢復(fù)至正常解剖關(guān)系，(3).成角移位:

下肢：①輕度向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致√。②側(cè)方成角，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直×—關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)負(fù)重不平衡—?jiǎng)?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

17(3).成角移位:17

上肢：①肱骨：稍有畸形，功能影響不大。②前臂：要求對(duì)位及對(duì)線均良好—保證前臂旋轉(zhuǎn)功能。(4).長(zhǎng)骨干橫形骨折，骨折端對(duì)位至少1/3。干骺端骨折，對(duì)位至少3/4。18上肢：18（二）復(fù)位方法1.手法復(fù)位（閉合復(fù)位）大多數(shù)骨折可采用本方法矯正移位。應(yīng)輕柔、忌粗暴及反復(fù)多次。避免盲目追求解剖復(fù)位。19（二）復(fù)位方法19手法復(fù)位的步驟⑴解除疼痛：麻醉解除肌肉痙攣和疼痛。⑵肌松弛位：減少肌肉對(duì)骨折段的牽引力。⑶對(duì)準(zhǔn)方向：骨折的遠(yuǎn)段對(duì)近段。⑷拔伸牽引：沿肢體縱軸牽引。采用反折、回旋等手法。20手法復(fù)位的步驟⑴解除疼痛：麻醉解除肌肉痙攣和疼痛。202.切開復(fù)位⑴切開復(fù)位指征①骨折端間有軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗。②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位不佳，將影響關(guān)節(jié)功能者。③手法復(fù)位未達(dá)功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能者。④骨折并發(fā)主要血管神經(jīng)損傷。⑤多發(fā)骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，選擇適當(dāng)部位切開復(fù)位。212.切開復(fù)位21(2).切開復(fù)位的優(yōu)點(diǎn):①使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)解剖復(fù)位。②有效的內(nèi)固定—早期活動(dòng)，減少肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。③方便護(hù)理，減少并發(fā)癥。22(2).切開復(fù)位的優(yōu)點(diǎn):22(3).切開復(fù)位的缺點(diǎn)：①分離軟組織及骨膜—破壞骨折部位的血供；髓內(nèi)釘固定—損傷髓內(nèi)滋養(yǎng)血管?？蓪?dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。②增加軟組織損傷，降低局部抵抗力—可能發(fā)生感染—化膿性骨髓炎。③內(nèi)固定器材選擇不當(dāng)—術(shù)中發(fā)生困難或影響固定效果。材質(zhì)不佳—氧化、電解作用—無(wú)菌性炎癥。多需再次手術(shù)，拔除內(nèi)固定。23(3).切開復(fù)位的缺點(diǎn)：23二、骨折的固定(一).外固定（externalfixation）1.小夾板固定材料:杉樹皮、柳木板、塑料板等

24二、骨折的固定(一).外固定（externalfixat小夾板固定的指征:(1)四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強(qiáng)大，需結(jié)合持續(xù)骨牽引。(2)四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口己愈合者。(3)四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復(fù)位者。25小夾板固定的指征:25小夾板固定的優(yōu)點(diǎn):有效地防止再發(fā)生成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位。由于橫帶和固定墊的壓力可使殘余的骨折端側(cè)方或成角移位能進(jìn)一步矯正。一般不包括骨折的上、下關(guān)節(jié)，便于及早功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬。固定可靠、骨折愈合快、功能恢復(fù)好、治療費(fèi)用低、并發(fā)癥少。26小夾板固定的優(yōu)點(diǎn):26小夾板固定的缺點(diǎn):小夾板固定必須掌握正確的原則和方法，綁扎太松或固定墊應(yīng)用不當(dāng)，易導(dǎo)致骨折再移位。綁扎太緊可產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌攣縮，甚至肢體壞疽等嚴(yán)重后果。特別是綁扎過(guò)緊引起缺血性肌攣縮，是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致嚴(yán)重的殘廢，應(yīng)注意預(yù)防。27小夾板固定的缺點(diǎn):272.石膏繃帶固定石膏繃帶用溫水浸泡后，包在病人需固定的肢體上，5一10分鐘即可硬結(jié)成型，并逐漸干燥堅(jiān)固，對(duì)患肢起有效的固定作用。282.石膏繃帶固定28石膏繃帶固定的指征(1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者。(2)某些部位的骨折，小夾板難以固定者，如脊柱骨折。29石膏繃帶固定的指征29(3)某些骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后，作為輔助性外固定。(4)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定，如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后。(5)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。30(3)某些骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn):(1)優(yōu)點(diǎn):可根據(jù)肢體的形狀塑型，固定作用確實(shí)可靠，可維持較長(zhǎng)時(shí)間。(2)缺點(diǎn):無(wú)彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度，固定范圍較大，一般須超過(guò)骨折部的上、下關(guān)節(jié)，無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)僵硬。31石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn):31石膏繃帶固定的注意事項(xiàng):(1)應(yīng)在石膏下墊置枕頭，抬高患肢，以利消除腫脹。(2)包扎石膏繃帶過(guò)程中，需將肢體保持在某一特殊位置時(shí)，助手可用手掌托扶肢體，不可用手指頂壓石膏，以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍。(3)石膏繃帶未凝結(jié)堅(jiān)固前，不應(yīng)改變肢體位置，特別是關(guān)節(jié)部位，以免石膏折斷。32石膏繃帶固定的注意事項(xiàng):32(4)石膏繃帶包扎完畢，應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期。(5)觀察石膏繃帶固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈、感覺和指(趾)的運(yùn)動(dòng)。如遇持續(xù)劇烈疼痛、患肢麻木、顏色發(fā)紫和皮溫下降，則是石帶繃帶包扎過(guò)緊引起的肢體受壓，應(yīng)立即將石膏全長(zhǎng)縱形切開減壓，否則繼續(xù)發(fā)展可致肢體壞疽。33(4)石膏繃帶包扎完畢，應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期。33(6)肢體腫脹消退引起石膏過(guò)松，失去固定作用，應(yīng)及時(shí)更換。(7)石膏繃帶固定過(guò)程中，應(yīng)作主動(dòng)肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)。34(6)肢體腫脹消退引起石膏過(guò)松，失去固定作用，應(yīng)及時(shí)更換。33.外展架固定用鉛絲夾板、鉛板或木板制成的外展架用石帶繃帶固定于病人胸廓側(cè)方，可將肩、肘、腕關(guān)節(jié)固定于功能位?；贾幱谔Ц呶唬欣谙[、止痛，且可避免肢體重量的牽拉，產(chǎn)生骨折分離移位，如肱骨骨折。353.外展架固定35外展架固定的指征—肩胛骨、肩關(guān)節(jié)、肱骨、肘關(guān)節(jié)(1)肱骨骨折合并撓神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法復(fù)位，小夾板固定后。(2)腫脹嚴(yán)重的上肢閉合性骨折和嚴(yán)重的上臂或前臂開放性損傷。(3)臂叢神經(jīng)牽拉傷。(4)肩胛骨骨折。(5)肩、肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核。36外展架固定的指征—肩胛骨、肩關(guān)節(jié)、肱骨、肘關(guān)節(jié)364.持續(xù)牽引—復(fù)位及外固定作用皮膚牽引是將寬膠布條或乳膠海綿條粘貼在皮膚上或利用四肢尼龍泡沫套進(jìn)行牽引。骨牽引是用骨圓釘或不銹鋼針貫穿骨端松質(zhì)骨，通過(guò)螺旋或滑車裝置予以牽引。374.持續(xù)牽引—復(fù)位及外固定作用37持續(xù)牽引的指征:(1)頸椎骨折脫位—枕頒布托牽引或顱骨牽引。(2)股骨骨折—大腿皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。(3)脛骨開放性骨折—跟骨牽引。(4)開放性骨折合并感染。(5)復(fù)位困難的肱骨髁上骨折—尺骨鷹咀骨牽引38持續(xù)牽引的指征:38注意事項(xiàng)持續(xù)牽引的方法和牽引重量應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、肌肉發(fā)達(dá)程度、軟組織損傷情況和骨折的部位來(lái)選擇。牽引重量太小，達(dá)不到復(fù)位和固定的目的；重量過(guò)大，可產(chǎn)生骨折分離移位。如股骨干閉合性骨折，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，其牽引重量一般為體重的1/8~1/7。39注意事項(xiàng)395.外固定器即將骨圓釘穿過(guò)遠(yuǎn)離骨折處的骨骼，利用夾頭和鋼管組裝成的外固定器固定。利用夾頭在鋼管上的移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)矯正骨折移位。405.外固定器40外固定器適用于①開放性骨折。②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷。③骨折合并感染和骨折不愈合。④截骨矯形或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。外固定器的優(yōu)點(diǎn)是固定可靠，易于處理傷口，不限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，可行早期功能鍛煉。41外固定器適用于41(二)內(nèi)固定內(nèi)固定主要用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘和加壓鋼板等將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。42(二)內(nèi)固定42三、功能鍛煉防止發(fā)生并發(fā)癥、及早恢復(fù)功能。遵循動(dòng)靜結(jié)合、主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則。在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。43三、功能鍛煉防止發(fā)生并發(fā)癥、及早恢復(fù)功能。431.

早期階段：骨折后1~2周內(nèi)目的：促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹?；贾≈鲃?dòng)舒縮活動(dòng)為主。原則上，骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。身體其他各部關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。441.早期階段：骨折后1~2周內(nèi)442.

中期階段:骨折2周以后患肢腫脹己消退，局部疼痛減輕，骨折處己有纖維連接，日趨穩(wěn)定。進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動(dòng)。活動(dòng)強(qiáng)度和范圍逐漸緩慢增加。防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。452.中期階段:骨折2周以后453.晚期階段：骨折己達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn);外固定已拆除。功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期。特別是早、中期功能鍛煉不足的病人，肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過(guò)鍛煉，盡早使之消除。促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù)，早日恢復(fù)正常功能。463.晚期階段：骨折己達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn);外固定已拆除。第八節(jié)開放性骨折的處理開放性骨折即骨折部位皮膚和粘膜破裂，骨折與外界相通。直接暴力—骨折部軟組織破裂，肌肉挫傷所致；間接暴力—骨折端自內(nèi)向外刺破肌肉和皮膚引起。前者骨折所伴軟組織損傷遠(yuǎn)比后者嚴(yán)重。47第八節(jié)開放性骨折的處理開放性骨折即骨折部位皮膚和粘膜破裂，最大危險(xiǎn)：由于創(chuàng)口被污染，大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染。嚴(yán)重者可致肢體功能障礙、殘廢，甚至引起生命危險(xiǎn)。48最大危險(xiǎn)：由于創(chuàng)口被污染，大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)開放性骨折的分度第一度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。第二度：皮膚割裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。第三度：廣泛的皮膚，皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)損傷。49開放性骨折的分度49開放性骨折的處理原則及時(shí)正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭(zhēng)將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。50開放性骨折的處理原則50（一）術(shù)前檢查與準(zhǔn)備1.

病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過(guò)、受傷的性質(zhì)和時(shí)間，急救處理的情況等。2.生命體征和其他危及生命的重要器官損傷。3.肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺，動(dòng)脈搏動(dòng)和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。51（一）術(shù)前檢查與準(zhǔn)備514.觀察傷口，估計(jì)損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。5.拍攝患肢正、側(cè)位X線片，了解骨折類型和移位。524.觀察傷口，估計(jì)損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。52（二）清創(chuàng)的時(shí)間原則上，清創(chuàng)越早，感染機(jī)會(huì)越少。早期細(xì)菌停留在創(chuàng)口表面，僅為污染，以后才繁殖并侵人組織內(nèi)部發(fā)生感染，這段時(shí)間稱為潛伏期。應(yīng)爭(zhēng)取在潛伏期內(nèi)，感染發(fā)生之前進(jìn)行清創(chuàng)。傷后6~8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合。少數(shù)病例在傷后12~24小時(shí)，仍可清創(chuàng)。53（二）清創(chuàng)的時(shí)間53（三）清創(chuàng)的要點(diǎn)1.清創(chuàng)清創(chuàng)即將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過(guò)清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。(1).清洗無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無(wú)菌刷及肥皂液刷洗患肢2一3次。創(chuàng)口內(nèi)部可用雙氧水、0.1%活力碘、生理鹽水沖洗。54（三）清創(chuàng)的要點(diǎn)54⑵.清除切除創(chuàng)緣皮膚1~2mm，皮膚挫傷者，應(yīng)切除失去活力的皮膚。從淺至深，清除異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對(duì)于肌健、神經(jīng)和血管，應(yīng)在盡量切除其污染部分的情況下，保留組織的完整性，以便予以修復(fù)。清創(chuàng)應(yīng)徹底，避免遺漏死腔和死角。55⑵.清除55⑶.關(guān)節(jié)囊和韌帶嚴(yán)重挫傷者，應(yīng)予切除。若僅污染，則應(yīng)在徹底切除污染物的情況下，盡量予以保留。56⑶.關(guān)節(jié)囊和韌帶56⑷.骨外膜保證清創(chuàng)的前提下盡量保留。⑸.骨折端的處理骨端的污染程度在密質(zhì)骨一般不超過(guò)0·5~1cm，松質(zhì)骨則可深達(dá)lcm。密質(zhì)骨的污染可用骨鑿鑿除或用咬骨鉗咬除，污染的松質(zhì)骨可以刮除，污染的骨髓腔應(yīng)注意將其徹底清除干凈。57⑷.骨外膜57粉碎性骨折的骨片處理游離的小骨片可以去除。與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應(yīng)予保留，并應(yīng)復(fù)位。大塊的骨片，即使己完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，影響骨折愈合，甚至導(dǎo)致骨不連接。58粉碎性骨折的骨片處理58⑹.再次清洗用雙氧水、0.1%活力碘、生理鹽水再次反復(fù)沖洗。更換手套、敷單及手術(shù)器械，繼續(xù)進(jìn)行組織修復(fù)手術(shù)。59⑹.再次清洗592.組織修復(fù)⑴.骨折固定固定方法應(yīng)以最簡(jiǎn)單、最快捷為宜。第三度開放性骨折及第二度開放性骨折清創(chuàng)時(shí)間超過(guò)傷后6一8小時(shí)者，不宜應(yīng)用內(nèi)固定，可選用外固定器固定。602.組織修復(fù)60⑵.重要軟組織修復(fù)肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷，應(yīng)爭(zhēng)取在清創(chuàng)時(shí)采用合適的方法予以修復(fù)。⑶.創(chuàng)口引流引流片、引流管、負(fù)壓引流61⑵.重要軟組織修復(fù)613.閉合傷口完全閉合創(chuàng)口，爭(zhēng)取一期愈合，是達(dá)到將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折的關(guān)鍵，也是清創(chuàng)術(shù)爭(zhēng)取達(dá)到的主要目的。⑴.直接縫合623.閉合傷口62⑵.減張縫合和植皮術(shù)⑶.延遲閉合一時(shí)無(wú)法完全確定組織壞死情況。污染嚴(yán)重、感染機(jī)會(huì)較大。⑷.皮瓣移植63⑵.減張縫合和植皮術(shù)63DreamsHoldfasttodreams,Forifdreamsdie,Lifeisabroken-wingedbirdThatcan’tfly.Holdfasttodreams,Forifdreamsgo,LifeisabarrenfieldFrozenwithsnow.將夢(mèng)想握緊別放，夢(mèng)想一旦消亡，生活是折斷翅膀的鳥兒，不能再飛翔。將夢(mèng)想握緊別放，夢(mèng)想一旦消亡，生活是貧瘠的荒野，遍地冰霜。64DreamsHoldfasttodreams,將夢(mèng)想握第四節(jié)骨折愈合過(guò)程血腫機(jī)化演進(jìn)期骨折部位血腫—骨折端骨質(zhì)壞死—毛細(xì)血管增生、成纖維細(xì)胞等侵入，形成肉芽組織—纖維結(jié)締組織為期兩周65第四節(jié)骨折愈合過(guò)程血腫機(jī)化演進(jìn)期12.原始骨痂形成期膜內(nèi)化骨:骨內(nèi)和骨外膜的成骨細(xì)胞增生、骨化—梭形內(nèi)骨痂和外骨痂。軟骨內(nèi)化骨：骨折端間和髓腔內(nèi)纖維組織—軟骨組織—軟骨細(xì)胞增生、鈣化、骨化—環(huán)狀骨痂、腔內(nèi)骨痂。662.原始骨痂形成期24~8周膜內(nèi)化骨快于軟骨內(nèi)化骨，骨性骨痂以膜內(nèi)化骨為主，膜內(nèi)化骨以骨外膜為主。6733.骨痂改造塑形期應(yīng)力軸線上的骨痂—不斷加強(qiáng)應(yīng)力軸線外的骨痂—逐漸清除骨髓腔再通,骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常8~12周683.骨痂改造塑形期4骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1.局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛。2.無(wú)異?；顒?dòng)。3.X片顯示連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線，骨折線模糊4.去除外固定后，上肢向前平舉1kg達(dá)1min；下肢平地棄拐連續(xù)行走3min且不少于30步；觀察2w骨折處不變形。69骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1.局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛。5第五節(jié)影響骨折愈合的因素（一）全身因素1.年齡：兒童骨折愈合快，老年人骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)。2.健康狀況：糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤……70第五節(jié)影響骨折愈合的因素（一）全身因素6(二)局部因素1.骨折的類型和數(shù)量:螺旋形骨折、斜形骨折；粉碎骨折2.骨折部位的血液供應(yīng):(1)兩骨折段血供均良好(2)一骨折段血供較差(3)兩骨折段血供均差(4)一骨折段完全喪失血供71(二)局部因素73.軟組織損傷程度開放性損傷:肌肉、血管、骨膜損傷—血供影響—影響骨折愈合。4.軟組織嵌入5.感染723.軟組織損傷程度8（三）治療方法的影響1.反復(fù)多次手法復(fù)位:損傷軟組織和骨外膜—血供2.切開復(fù)位:剝離軟組織和骨外膜—血供3.開放性骨折清創(chuàng):過(guò)多清除碎骨片—骨缺損73（三）治療方法的影響94.持續(xù)骨牽引:過(guò)度牽引—骨折段分離、血管痙攣5.骨折固定不牢固:剪力和旋轉(zhuǎn)力—干擾骨痂生長(zhǎng)6.過(guò)早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?影響骨折固定744.持續(xù)骨牽引:過(guò)度牽引—骨折段分離、血管痙攣10第六節(jié)骨折的急救目的:搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便妥善處理1.搶救休克:維持生命體征—輸血、輸液、保持呼吸道通暢。75第六節(jié)骨折的急救目的:搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以2.包扎傷口:

(1)加壓包扎:清潔布類或無(wú)菌敷料(2)應(yīng)用止血帶:記錄時(shí)間及壓力，每1h松開10min。(3)如骨折端戳出傷口并已污染，且未壓迫血管、神經(jīng)，不應(yīng)復(fù)位之。762.包扎傷口:123.妥善固定:目的:(1)避免骨折段對(duì)周圍重要組織的損傷（血管、神經(jīng)、內(nèi)臟）。(2)減輕疼痛。(3)便于運(yùn)送。固定材料：夾板、木板、木棍、樹枝，利用患者健側(cè)肢體或軀干。4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn):773.妥善固定:13第七節(jié)骨折的治療原則骨折的治療原則:復(fù)位、固定、功能鍛煉1.復(fù)位:將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系。2.固定:將骨折維持在復(fù)位后的位置。3.功能鍛煉:在不影響固定的前提下，盡早恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等的舒縮活動(dòng)。78第七節(jié)骨折的治療原則骨折的治療原則:復(fù)位、固定、功能鍛煉一、骨折的復(fù)位（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)1.解剖復(fù)位:骨折段通過(guò)復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對(duì)位（兩骨折端的接觸面）、對(duì)線（兩骨折段在縱軸上的關(guān)系）完全良好。79一、骨折的復(fù)位（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)152.功能復(fù)位:經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未恢復(fù)至正常解剖關(guān)系，但在骨折愈合后，對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響者，稱功能復(fù)位。功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：(1).旋轉(zhuǎn)移位、分離移位需完全矯正。(2).縮短移位在成人下肢不超過(guò)1cm；兒童如無(wú)骨骺損傷下肢短縮不超過(guò)2cm。802.功能復(fù)位:經(jīng)復(fù)位后，兩骨折段雖未恢復(fù)至正常解剖關(guān)系，(3).成角移位:

下肢：①輕度向前或向后成角，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致√。②側(cè)方成角，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直×—關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)負(fù)重不平衡—?jiǎng)?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

81(3).成角移位:17

上肢：①肱骨：稍有畸形，功能影響不大。②前臂：要求對(duì)位及對(duì)線均良好—保證前臂旋轉(zhuǎn)功能。(4).長(zhǎng)骨干橫形骨折，骨折端對(duì)位至少1/3。干骺端骨折，對(duì)位至少3/4。82上肢：18（二）復(fù)位方法1.手法復(fù)位（閉合復(fù)位）大多數(shù)骨折可采用本方法矯正移位。應(yīng)輕柔、忌粗暴及反復(fù)多次。避免盲目追求解剖復(fù)位。83（二）復(fù)位方法19手法復(fù)位的步驟⑴解除疼痛：麻醉解除肌肉痙攣和疼痛。⑵肌松弛位：減少肌肉對(duì)骨折段的牽引力。⑶對(duì)準(zhǔn)方向：骨折的遠(yuǎn)段對(duì)近段。⑷拔伸牽引：沿肢體縱軸牽引。采用反折、回旋等手法。84手法復(fù)位的步驟⑴解除疼痛：麻醉解除肌肉痙攣和疼痛。202.切開復(fù)位⑴切開復(fù)位指征①骨折端間有軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗。②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位不佳，將影響關(guān)節(jié)功能者。③手法復(fù)位未達(dá)功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能者。④骨折并發(fā)主要血管神經(jīng)損傷。⑤多發(fā)骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，選擇適當(dāng)部位切開復(fù)位。852.切開復(fù)位21(2).切開復(fù)位的優(yōu)點(diǎn):①使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)解剖復(fù)位。②有效的內(nèi)固定—早期活動(dòng)，減少肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。③方便護(hù)理，減少并發(fā)癥。86(2).切開復(fù)位的優(yōu)點(diǎn):22(3).切開復(fù)位的缺點(diǎn)：①分離軟組織及骨膜—破壞骨折部位的血供；髓內(nèi)釘固定—損傷髓內(nèi)滋養(yǎng)血管?？蓪?dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。②增加軟組織損傷，降低局部抵抗力—可能發(fā)生感染—化膿性骨髓炎。③內(nèi)固定器材選擇不當(dāng)—術(shù)中發(fā)生困難或影響固定效果。材質(zhì)不佳—氧化、電解作用—無(wú)菌性炎癥。多需再次手術(shù)，拔除內(nèi)固定。87(3).切開復(fù)位的缺點(diǎn)：23二、骨折的固定(一).外固定（externalfixation）1.小夾板固定材料:杉樹皮、柳木板、塑料板等

88二、骨折的固定(一).外固定（externalfixat小夾板固定的指征:(1)四肢閉合性管狀骨骨折，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強(qiáng)大，需結(jié)合持續(xù)骨牽引。(2)四肢開放性骨折，創(chuàng)口小，經(jīng)處理創(chuàng)口己愈合者。(3)四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復(fù)位者。89小夾板固定的指征:25小夾板固定的優(yōu)點(diǎn):有效地防止再發(fā)生成角、旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位。由于橫帶和固定墊的壓力可使殘余的骨折端側(cè)方或成角移位能進(jìn)一步矯正。一般不包括骨折的上、下關(guān)節(jié)，便于及早功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬。固定可靠、骨折愈合快、功能恢復(fù)好、治療費(fèi)用低、并發(fā)癥少。90小夾板固定的優(yōu)點(diǎn):26小夾板固定的缺點(diǎn):小夾板固定必須掌握正確的原則和方法，綁扎太松或固定墊應(yīng)用不當(dāng)，易導(dǎo)致骨折再移位。綁扎太緊可產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌攣縮，甚至肢體壞疽等嚴(yán)重后果。特別是綁扎過(guò)緊引起缺血性肌攣縮，是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致嚴(yán)重的殘廢，應(yīng)注意預(yù)防。91小夾板固定的缺點(diǎn):272.石膏繃帶固定石膏繃帶用溫水浸泡后，包在病人需固定的肢體上，5一10分鐘即可硬結(jié)成型，并逐漸干燥堅(jiān)固，對(duì)患肢起有效的固定作用。922.石膏繃帶固定28石膏繃帶固定的指征(1)開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后，創(chuàng)口愈合之前不宜使用小夾板固定者。(2)某些部位的骨折，小夾板難以固定者，如脊柱骨折。93石膏繃帶固定的指征29(3)某些骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲釘固定術(shù)后，作為輔助性外固定。(4)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關(guān)節(jié)手術(shù)后的固定，如腕關(guān)節(jié)融合術(shù)后。(5)化膿性關(guān)節(jié)炎和骨髓炎患肢的固定。94(3)某些骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，如股骨骨折髓內(nèi)釘或鋼板螺絲石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn):(1)優(yōu)點(diǎn):可根據(jù)肢體的形狀塑型，固定作用確實(shí)可靠，可維持較長(zhǎng)時(shí)間。(2)缺點(diǎn):無(wú)彈性，不能調(diào)節(jié)松緊度，固定范圍較大，一般須超過(guò)骨折部的上、下關(guān)節(jié)，無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)功能鍛煉，易引起關(guān)節(jié)僵硬。95石膏繃帶固定的優(yōu)缺點(diǎn):31石膏繃帶固定的注意事項(xiàng):(1)應(yīng)在石膏下墊置枕頭，抬高患肢，以利消除腫脹。(2)包扎石膏繃帶過(guò)程中，需將肢體保持在某一特殊位置時(shí)，助手可用手掌托扶肢體，不可用手指頂壓石膏，以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍。(3)石膏繃帶未凝結(jié)堅(jiān)固前，不應(yīng)改變肢體位置，特別是關(guān)節(jié)部位，以免石膏折斷。96石膏繃帶固定的注意事項(xiàng):32(4)石膏繃帶包扎完畢，應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期。(5)觀察石膏繃帶固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈、感覺和指(趾)的運(yùn)動(dòng)。如遇持續(xù)劇烈疼痛、患肢麻木、顏色發(fā)紫和皮溫下降，則是石帶繃帶包扎過(guò)緊引起的肢體受壓，應(yīng)立即將石膏全長(zhǎng)縱形切開減壓，否則繼續(xù)發(fā)展可致肢體壞疽。97(4)石膏繃帶包扎完畢，應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期。33(6)肢體腫脹消退引起石膏過(guò)松，失去固定作用，應(yīng)及時(shí)更換。(7)石膏繃帶固定過(guò)程中，應(yīng)作主動(dòng)肌肉舒縮鍛煉，未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)。98(6)肢體腫脹消退引起石膏過(guò)松，失去固定作用，應(yīng)及時(shí)更換。33.外展架固定用鉛絲夾板、鉛板或木板制成的外展架用石帶繃帶固定于病人胸廓側(cè)方，可將肩、肘、腕關(guān)節(jié)固定于功能位。患肢處于抬高位，有利于消腫、止痛，且可避免肢體重量的牽拉，產(chǎn)生骨折分離移位，如肱骨骨折。993.外展架固定35外展架固定的指征—肩胛骨、肩關(guān)節(jié)、肱骨、肘關(guān)節(jié)(1)肱骨骨折合并撓神經(jīng)損傷或肱骨干骨折手法復(fù)位，小夾板固定后。(2)腫脹嚴(yán)重的上肢閉合性骨折和嚴(yán)重的上臂或前臂開放性損傷。(3)臂叢神經(jīng)牽拉傷。(4)肩胛骨骨折。(5)肩、肘關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核。100外展架固定的指征—肩胛骨、肩關(guān)節(jié)、肱骨、肘關(guān)節(jié)364.持續(xù)牽引—復(fù)位及外固定作用皮膚牽引是將寬膠布條或乳膠海綿條粘貼在皮膚上或利用四肢尼龍泡沫套進(jìn)行牽引。骨牽引是用骨圓釘或不銹鋼針貫穿骨端松質(zhì)骨，通過(guò)螺旋或滑車裝置予以牽引。1014.持續(xù)牽引—復(fù)位及外固定作用37持續(xù)牽引的指征:(1)頸椎骨折脫位—枕頒布托牽引或顱骨牽引。(2)股骨骨折—大腿皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引。(3)脛骨開放性骨折—跟骨牽引。(4)開放性骨折合并感染。(5)復(fù)位困難的肱骨髁上骨折—尺骨鷹咀骨牽引102持續(xù)牽引的指征:38注意事項(xiàng)持續(xù)牽引的方法和牽引重量應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、肌肉發(fā)達(dá)程度、軟組織損傷情況和骨折的部位來(lái)選擇。牽引重量太小，達(dá)不到復(fù)位和固定的目的；重量過(guò)大，可產(chǎn)生骨折分離移位。如股骨干閉合性骨折，脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，其牽引重量一般為體重的1/8~1/7。103注意事項(xiàng)395.外固定器即將骨圓釘穿過(guò)遠(yuǎn)離骨折處的骨骼，利用夾頭和鋼管組裝成的外固定器固定。利用夾頭在鋼管上的移動(dòng)和旋轉(zhuǎn)矯正骨折移位。1045.外固定器40外固定器適用于①開放性骨折。②閉合性骨折伴廣泛軟組織損傷。③骨折合并感染和骨折不愈合。④截骨矯形或關(guān)節(jié)融合術(shù)后。外固定器的優(yōu)點(diǎn)是固定可靠，易于處理傷口，不限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，可行早期功能鍛煉。105外固定器適用于41(二)內(nèi)固定內(nèi)固定主要用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘和加壓鋼板等將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。106(二)內(nèi)固定42三、功能鍛煉防止發(fā)生并發(fā)癥、及早恢復(fù)功能。遵循動(dòng)靜結(jié)合、主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則。在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。107三、功能鍛煉防止發(fā)生并發(fā)癥、及早恢復(fù)功能。431.

早期階段：骨折后1~2周內(nèi)目的：促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹。患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)為主。原則上，骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。身體其他各部關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。1081.早期階段：骨折后1~2周內(nèi)442.

中期階段:骨折2周以后患肢腫脹己消退，局部疼痛減輕，骨折處己有纖維連接，日趨穩(wěn)定。進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動(dòng)?；顒?dòng)強(qiáng)度和范圍逐漸緩慢增加。防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。1092.中期階段:骨折2周以后453.晚期階段：骨折己達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn);外固定已拆除。功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期。特別是早、中期功能鍛煉不足的病人，肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過(guò)鍛煉，盡早使之消除。促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù)，早日恢復(fù)正常功能。1103.晚期階段：骨折己達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn);外固定已拆除。第八節(jié)開放性骨折的處理開放性骨折即骨折部位皮膚和粘膜破裂，骨折與外界相通。直接暴力—骨折部軟組織破裂，肌肉挫傷所致；間接暴力—骨折端自內(nèi)向外刺破肌肉和皮膚引起。前者骨折所伴軟組織損傷遠(yuǎn)比后者嚴(yán)重。111第八節(jié)開放性骨折的處理開放性骨折即骨折部位皮膚和粘膜破裂，最大危險(xiǎn)：由于創(chuàng)口被污染，大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染。嚴(yán)重者可致肢體功能障礙、殘廢，甚至引起生命危險(xiǎn)。112最大危險(xiǎn)：由于創(chuàng)口被污染，大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)開放性骨折的分度第一度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破，軟組織損傷輕。第二度：皮膚割裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。第三度：廣泛的皮膚，皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)損傷。113開放性骨折的分度49開放性骨折的處理原則及時(shí)正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭(zhēng)將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。114開放性骨折的處理原則50（一）術(shù)前檢查與準(zhǔn)備1.

病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過(guò)、受傷的性質(zhì)和時(shí)間，急救處理的情況等。2.生命體征和其他危及生命的重要器官損傷。3.肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺，動(dòng)脈搏動(dòng)和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。115（一）術(shù)前檢查與準(zhǔn)備514.觀察傷口，