核心制度(醫(yī)務科)課件

醫(yī)務科入職培訓南豐縣人民醫(yī)院醫(yī)務科2017年2月22日核心制度(醫(yī)務科)1十八項醫(yī)療核心制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度急危重患者搶救制度手術分級管理制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度病歷書寫與管理制度交接班制度分級護理制度新技術和新項目準入制度危急值報告制度抗菌藥物分級管理制度手術安全核查制度臨床用血審核制度信息安全管理制度十八項醫(yī)療核心制度2首診負責制度門、急診首診負責制體現(xiàn)：門診病歷書寫、病人投訴住院病房首診負責制體現(xiàn)：病歷書寫首診負責制度3首診負責制度非本專業(yè)患者收治入科后怎么辦？收治請會診會診意見請示上級醫(yī)師意見按照上級醫(yī)師意見進行處理體現(xiàn)：責任首診負責制度4三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師查房每日2次主治醫(yī)師查房每日1次主（副）任醫(yī)師查房每周1-2次三級醫(yī)師查房制度5三級醫(yī)師查房制度上級醫(yī)師查房記錄書寫需要體現(xiàn)上級醫(yī)師水平，包括：1.補充病史，2.對患者病情進行分析、評估，3.當前治療措施、療效的分析，4.下一步治療意見。

三級醫(yī)師查房制度上級醫(yī)師查房記錄書寫需要體現(xiàn)上級醫(yī)師水平，包6病例討論制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度術前討論制度病例討論制度7討論發(fā)起條件疑難病例討論術前討論死亡病歷討論討論時限如何在病歷上書寫討論記錄核心制度(醫(yī)務科)8死亡討論記錄中需要注意的地方時間上的一致性：醫(yī)囑時間、討論本上記錄時間、病歷記錄時間、體溫單記錄時間、護理記錄時間、死亡時心電圖記錄時間死亡討論記錄中需要注意的地方9危重病人搶救制度搶救范圍：凡疾病處于危重階段。有生命危險者即屬搶救范圍。搶救中口頭醫(yī)囑問題注意：只有搶救中可以出現(xiàn)口頭醫(yī)囑危重病人搶救制度搶救范圍：凡疾病處于危重階段。有生命危險者即10搶救記錄需要注意什么搶救記錄包括搶救時間及措施、上級醫(yī)師意見、搶救效果評價、參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。如搶救失?。簻蚀_記錄患者死亡時間（年月日時分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖直線）。家屬對搶救措施的意見，如“同意停止搶救”，注明家屬的姓名及與患者的關系?？捎诓扇尵却胧r書寫，或在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間，應具體到分鐘。搶救記錄需要注意什么11查對制度

患者身份查對制度，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。查對制度患者身份查對制度，至少同時使用姓名、12醫(yī)囑查對制度基本信息查對制度的體現(xiàn)醫(yī)囑、轉抄醫(yī)囑中查對制度的體現(xiàn)醫(yī)囑查對制度13手術查對制度入室查對基本信息重要的查對：患者基本信息麻醉方法手術部位“左”、“右”術后查對手術器械母親、嬰兒入室查對手術查對制度14會診制度急會診程序電話會診記錄記錄書寫時間具體到分鐘急會診接電話后到達會診科室時間15分鐘普通會診程序上級醫(yī)師同意會診記錄記錄書寫時間具體到小時必須經(jīng)過上級醫(yī)師認可才可邀請會診普通會診在24小時內(nèi)完成會診制度急會診程序電話15請會診記錄書寫注意事項時間請會診原因會診要求需要解決問題會診記錄書寫注意事項時間會診針對性治療建議請會診記錄書寫注意事項16分級護理制度特級護理病情危重患者，隨時搶救的患者一級護理重癥患者，病情隨時可能變化大手術后二級護理病情較重，但趨于穩(wěn)定三級護理病情較輕或恢復期患者分級護理制度特級護理病情危重患者，隨時搶救的患者17知情同意書告知制度

1、在進行特殊檢查、治療、各類手術(操作)前，或患者體質特殊、病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。應向患者、家屬告知該項手術或檢查、治療的風險，必須簽署特殊檢查、治療、各類手術知情同意書。

2、在患者診治過程中需向患者、家屬具體明確的交待病情、診治情況、自費藥物使用、貴重藥品使用等對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。并詳細記錄，同時記錄他們對治療的意愿。知情同意書告知制度18知情同意書告知順序：本人、配偶、父母，成人子女、成年兄、姐，其他近親屬。知情同意書告知要體現(xiàn)先知情后同意。

知情同意書告知順序：本人、配偶、父母，成人子女、成年兄、姐，19告知的標準全面告知通俗告知精確告知真實告知告知的標準全面告知20常見的知情同意書入院須知護理告知常規(guī)醫(yī)療同意書授權委托書有創(chuàng)檢查（治療）同意書手術同意書麻醉同意書醫(yī)保告知書特殊用藥告知書拒絕醫(yī)療同意書自動出院（轉院）同意書?？圃\療同意書（放療、化療…）常見的知情同意書21抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》（下稱指導原則）和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）精神，要求醫(yī)療機構按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限?？咕幬锓旨壒芾碇贫雀鶕?jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》22一、分級原則（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任醫(yī)師以上的科副主任或科主任簽名方可使用。一、分級原則23二、使用原則與方法（一）總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。（二）具體使用方法1.一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。2.二線抗菌藥物應根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。3.三線藥物使用必須嚴格掌握指征，需經(jīng)過相關專家討論，由副主任醫(yī)師以上科副主任或科主任簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，需向科主任匯報，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。

二、使用原則與方法24三、下列情況可直接使用二級及以上藥物。1、重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。2、免疫功能低下患者伴發(fā)感染。

三、下列情況可直接使用二級及以上藥物。25病歷書寫與管理制度病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實地記錄著患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸，反映了醫(yī)療機構醫(yī)療行為的全過程與質量，病歷書寫既是臨床醫(yī)務人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。病歷書寫與管理制度病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實26病歷書寫的意義書寫完整而規(guī)范的病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作是培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員臨床思維能力的基本方法是提供醫(yī)務人員業(yè)務水平的重要途徑是考核臨床醫(yī)務人員實際工作能力的客觀檢驗標準之一病歷書寫的意義27一、病歷的類型與組成二、病歷書寫原則與基本要求三、病歷書寫內(nèi)容要求與格式核心制度(醫(yī)務科)28病歷的類型與組成病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷的類型與組成病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動29病歷的類型按種類

分為門（急）診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時間

運行病歷終末病歷病歷的類型按種類30病歷的組成一、門（急）診病歷的組成1.病歷首頁（手冊封面）2.病歷記錄3.化驗單（檢驗報告）4.醫(yī)學影像檢查資料等病歷的組成一、門（急）診病歷的組成31二、住院病歷的組成1、病案首頁2、入院記錄3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄等4、疑難病例討論記錄5、病情評估評分表6、院感病歷二、住院病歷的組成327、手術風險評估表、術前討論記錄、術前小結、手術同意書、麻醉同意書、麻醉前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉后訪視記錄8、出院記錄或死亡記錄9、死亡病例討論記錄10、輸血治療同意書（包括輸血記錄、輸血護理記錄）7、手術風險評估表、術前討論記錄、術前小結、手術同意書、麻醉3311、特殊檢查（治療）同意書12、病危（重）通知書13、輔助檢查報告單14、醫(yī)學影像檢查資料15、體溫單16、醫(yī)囑單11、特殊檢查（治療）同意書3417、病重（危）患者護理記錄（護理記錄單）18、其他的護理記錄（危重交接、手術交接記錄、多種耐藥菌患者隔離記錄單等）19、護理評估表17、病重（危）患者護理記錄（護理記錄單）35病歷書寫原則

客觀、真實、準確、

及時、完整、規(guī)范病歷書寫原則36病歷書寫基本要求1.病歷書寫應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時間內(nèi)由符合資質的醫(yī)務人員完成。2.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名。病歷書寫基本要求373.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥386.上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。7.病歷應當按照規(guī)定由相應醫(yī)師簽名。實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)師審閱、修改并用紅色墨水簽名。6.上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。398.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、危重病患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。9.各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入病歷。8.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制40病歷書寫要求與格式

門（急）診病歷要求與格式住院病歷書寫要求與格式病歷書寫要求與格式門（急）診病歷要求與格式41門（急）診病歷要求與格式

門（急）診病歷書寫的基本原則與要求1.門（急）診手冊封面內(nèi)容應包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、婚姻狀況、職業(yè)、住址、藥物過敏史等項目，應認真逐項填寫完整。2.兒科患者及意識障礙、嚴重創(chuàng)傷和精神病患者就診，須寫明陪伴者姓名及與患者的關系，并寫明陪伴者住址和聯(lián)系電話。3.急診患者就診時應及時記錄血壓、心率、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、搶救措施及搶救經(jīng)過。搶救經(jīng)過要寫明搶救開始時間，詳細的搶救措施和用藥、結束時間及參加搶救的人員姓名、職稱和職務。對搶救無效而死亡者，應詳細記錄死亡時間、死亡原因和死亡診斷。收入觀察室的患者應書寫觀察病歷。門（急）診病歷要求與格式

門（急）診病歷書寫的基本原則與要求424.診斷不明的急危重患者，應及時請相關科室會診，普通患者就診3次仍診斷不明的，應提出門診會診或收入院診治。5.法定傳染病，應疫情報告。6.門（急）診病歷可用藍黑墨水或碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，字跡應清晰易認。計算機打印的病歷應符合病歷保存的要求。7.門（急）診病歷應由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的門（急）診病歷應由具有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師修改、認可并簽名。4.診斷不明的急危重患者，應及時請相關科室會診，普通患者就診43門（急）診病歷內(nèi)容主訴：主訴要簡明扼要，重點突出，時間統(tǒng)一用阿拉伯數(shù)字。現(xiàn)病史：必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變過程，要求重點突出，層次分明，有必要的鑒別診斷資料。體格檢查：查體按順序進行，先寫生命體征，一般情況，要有肺、心、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關的常規(guī)檢查；不得遺漏主要部位和有鑒別意義的陰性體征；陽性體征描述要規(guī)范。實驗室檢查及其它輔助檢查或會診記錄診斷：1、診斷要規(guī)范書寫，已明確診斷的要寫出診斷全稱，不能明確診斷的可寫出待查并在待查旁寫出首先考慮的可能診斷。2、三次門診不能確診者，應請上級醫(yī)師診治。治療處理意見，特殊用藥交代副作用及采取的措施。建議：根據(jù)患者病情及用藥向患者交代重要注意事項門（急）診病歷內(nèi)容44住院病歷書寫要求與格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。住院病歷書寫要求與格式入院記錄是指患者入院后，由45入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。入院記錄的要求及內(nèi)容46主訴：指患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精練，不超過1-2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進行某項特殊治療（化療）者可用病名，如白血病入院化療、去除骨折內(nèi)固定裝置等。主訴：指患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴471、主訴是指本次就診的主要癥狀、體征持續(xù)時間，主訴能導出第一診斷。癥狀：腹瀉（拉肚子）X→消化系統(tǒng)疾病體征：腹部包塊（腫物）X→腹部疾病2、禁用診斷名詞。乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。特殊情況下，疾病診斷與住院目的明確，如白血病入院化療、乳癌術后化療者主訴中可以出現(xiàn)病名。例如：1、主訴：發(fā)現(xiàn)頸前包塊15天2、主訴：乳腺癌術后3月，要求第2次化療3、主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10天1、主訴是指本次就診的主要癥狀、體征持續(xù)時間，主訴能導出第一48現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的49主訴：言語不能，右側口角歪斜4小時?，F(xiàn)病史：該患于4小時前晨起后家屬發(fā)現(xiàn)其言語不能，口角歪斜，急診來我院。行頭CT示：雙側基底節(jié)區(qū)多個片狀低密度影，腦萎縮。故以“腦梗死”收入院。點評：現(xiàn)病史中伴隨癥狀描述過簡，缺少對鑒別診斷有意義的陽性或陰性資料，無一般情況。主訴：言語不能，右側口角歪斜4小時。50主訴：發(fā)現(xiàn)頸前腫物半月余?，F(xiàn)病史：該患半月前無意中發(fā)現(xiàn)頸前部腫物，約小指末節(jié)大小，因無任何癥狀未給予治療。半月來，腫物未見明顯增大，今來我院就診，彩超示：左側甲狀腺腫物，為求且徹底診治以”甲狀腺腫物“收入院。點評：1、主訴使用診斷名詞“腫物”，應寫“包塊”，時間未使用阿拉伯數(shù)字。2、自發(fā)病以來的病人的一般情況未予描述。主訴：發(fā)現(xiàn)頸前腫物半月余。51首次病程記錄書寫要求與格式1.書寫者：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師2.時限：入院后8小時內(nèi)（特殊：急診或搶救狀態(tài)下應在治療、搶救后6小時據(jù)實補記完成）3.內(nèi)容：①病例特點（是對病史、體格檢查、輔助檢查全面分析、歸納和整理后寫出的病例特點，包括陽性發(fā)現(xiàn)、具有鑒別意義的陰性癥狀、體征）；②擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）；③診療計劃（具體的檢查、治療措施）首次病程記錄書寫要求與格式1.書寫者：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師52日常病程記錄書寫要求與格式書寫人：經(jīng)治醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但必須有上級醫(yī)師及時做必要的修改、補充并簽名。病危患者：每日至少1次；病重患者：至少2天記錄1次，我院要求每天記錄1次。病情穩(wěn)定患者：至少3天記錄1次會診當天、輸血當天、出院前1天或當天應有病程記錄。日常病程記錄書寫要求與格式書寫人：經(jīng)治醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)53內(nèi)容：1.患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)，飲食睡眠大小便等情況；2.病情變化，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生變化的原因。3.對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄診斷依據(jù)。4.重要的輔助檢查結果及臨床意義。采取的各種診療措施及效果，診治工作的進展情況。5.記錄各種操作的詳細過程。6.記錄使用抗菌藥物的指征、種類及用量。內(nèi)容：1.患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)，飲食睡眠大小便等情況547.重要的醫(yī)囑更改及其理由。8.醫(yī)師查房意見、執(zhí)行情況等。9.向患者及其近親屬告知重要的事項等，必要時可請患方簽字。要求：重點突出，簡明扼要，及時記錄，有分析有判斷，病情有預見，診療有計劃。7.重要的醫(yī)囑更改及其理由。55

謝謝！

56醫(yī)務科入職培訓南豐縣人民醫(yī)院醫(yī)務科2017年2月22日核心制度(醫(yī)務科)57十八項醫(yī)療核心制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度急危重患者搶救制度手術分級管理制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度病歷書寫與管理制度交接班制度分級護理制度新技術和新項目準入制度危急值報告制度抗菌藥物分級管理制度手術安全核查制度臨床用血審核制度信息安全管理制度十八項醫(yī)療核心制度58首診負責制度門、急診首診負責制體現(xiàn)：門診病歷書寫、病人投訴住院病房首診負責制體現(xiàn)：病歷書寫首診負責制度59首診負責制度非本專業(yè)患者收治入科后怎么辦？收治請會診會診意見請示上級醫(yī)師意見按照上級醫(yī)師意見進行處理體現(xiàn)：責任首診負責制度60三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師查房每日2次主治醫(yī)師查房每日1次主（副）任醫(yī)師查房每周1-2次三級醫(yī)師查房制度61三級醫(yī)師查房制度上級醫(yī)師查房記錄書寫需要體現(xiàn)上級醫(yī)師水平，包括：1.補充病史，2.對患者病情進行分析、評估，3.當前治療措施、療效的分析，4.下一步治療意見。

三級醫(yī)師查房制度上級醫(yī)師查房記錄書寫需要體現(xiàn)上級醫(yī)師水平，包62病例討論制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度術前討論制度病例討論制度63討論發(fā)起條件疑難病例討論術前討論死亡病歷討論討論時限如何在病歷上書寫討論記錄核心制度(醫(yī)務科)64死亡討論記錄中需要注意的地方時間上的一致性：醫(yī)囑時間、討論本上記錄時間、病歷記錄時間、體溫單記錄時間、護理記錄時間、死亡時心電圖記錄時間死亡討論記錄中需要注意的地方65危重病人搶救制度搶救范圍：凡疾病處于危重階段。有生命危險者即屬搶救范圍。搶救中口頭醫(yī)囑問題注意：只有搶救中可以出現(xiàn)口頭醫(yī)囑危重病人搶救制度搶救范圍：凡疾病處于危重階段。有生命危險者即66搶救記錄需要注意什么搶救記錄包括搶救時間及措施、上級醫(yī)師意見、搶救效果評價、參加搶救醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。如搶救失?。簻蚀_記錄患者死亡時間（年月日時分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖直線）。家屬對搶救措施的意見，如“同意停止搶救”，注明家屬的姓名及與患者的關系?？捎诓扇尵却胧r書寫，或在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間，應具體到分鐘。搶救記錄需要注意什么67查對制度

患者身份查對制度，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保安全也可另加年齡。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。查對制度患者身份查對制度，至少同時使用姓名、68醫(yī)囑查對制度基本信息查對制度的體現(xiàn)醫(yī)囑、轉抄醫(yī)囑中查對制度的體現(xiàn)醫(yī)囑查對制度69手術查對制度入室查對基本信息重要的查對：患者基本信息麻醉方法手術部位“左”、“右”術后查對手術器械母親、嬰兒入室查對手術查對制度70會診制度急會診程序電話會診記錄記錄書寫時間具體到分鐘急會診接電話后到達會診科室時間15分鐘普通會診程序上級醫(yī)師同意會診記錄記錄書寫時間具體到小時必須經(jīng)過上級醫(yī)師認可才可邀請會診普通會診在24小時內(nèi)完成會診制度急會診程序電話71請會診記錄書寫注意事項時間請會診原因會診要求需要解決問題會診記錄書寫注意事項時間會診針對性治療建議請會診記錄書寫注意事項72分級護理制度特級護理病情危重患者，隨時搶救的患者一級護理重癥患者，病情隨時可能變化大手術后二級護理病情較重，但趨于穩(wěn)定三級護理病情較輕或恢復期患者分級護理制度特級護理病情危重患者，隨時搶救的患者73知情同意書告知制度

1、在進行特殊檢查、治療、各類手術(操作)前，或患者體質特殊、病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。應向患者、家屬告知該項手術或檢查、治療的風險，必須簽署特殊檢查、治療、各類手術知情同意書。

2、在患者診治過程中需向患者、家屬具體明確的交待病情、診治情況、自費藥物使用、貴重藥品使用等對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。并詳細記錄，同時記錄他們對治療的意愿。知情同意書告知制度74知情同意書告知順序：本人、配偶、父母，成人子女、成年兄、姐，其他近親屬。知情同意書告知要體現(xiàn)先知情后同意。

知情同意書告知順序：本人、配偶、父母，成人子女、成年兄、姐，75告知的標準全面告知通俗告知精確告知真實告知告知的標準全面告知76常見的知情同意書入院須知護理告知常規(guī)醫(yī)療同意書授權委托書有創(chuàng)檢查（治療）同意書手術同意書麻醉同意書醫(yī)保告知書特殊用藥告知書拒絕醫(yī)療同意書自動出院（轉院）同意書專科診療同意書（放療、化療…）常見的知情同意書77抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》（下稱指導原則）和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）精神，要求醫(yī)療機構按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。抗菌藥物分級管理制度根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》78一、分級原則（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任醫(yī)師以上的科副主任或科主任簽名方可使用。一、分級原則79二、使用原則與方法（一）總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。（二）具體使用方法1.一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。2.二線抗菌藥物應根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。3.三線藥物使用必須嚴格掌握指征，需經(jīng)過相關專家討論，由副主任醫(yī)師以上科副主任或科主任簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，需向科主任匯報，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。

二、使用原則與方法80三、下列情況可直接使用二級及以上藥物。1、重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。2、免疫功能低下患者伴發(fā)感染。

三、下列情況可直接使用二級及以上藥物。81病歷書寫與管理制度病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實地記錄著患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸，反映了醫(yī)療機構醫(yī)療行為的全過程與質量，病歷書寫既是臨床醫(yī)務人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。病歷書寫與管理制度病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實82病歷書寫的意義書寫完整而規(guī)范的病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作是培養(yǎng)臨床醫(yī)務人員臨床思維能力的基本方法是提供醫(yī)務人員業(yè)務水平的重要途徑是考核臨床醫(yī)務人員實際工作能力的客觀檢驗標準之一病歷書寫的意義83一、病歷的類型與組成二、病歷書寫原則與基本要求三、病歷書寫內(nèi)容要求與格式核心制度(醫(yī)務科)84病歷的類型與組成病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷的類型與組成病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動85病歷的類型按種類

分為門（急）診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時間

運行病歷終末病歷病歷的類型按種類86病歷的組成一、門（急）診病歷的組成1.病歷首頁（手冊封面）2.病歷記錄3.化驗單（檢驗報告）4.醫(yī)學影像檢查資料等病歷的組成一、門（急）診病歷的組成87二、住院病歷的組成1、病案首頁2、入院記錄3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄等4、疑難病例討論記錄5、病情評估評分表6、院感病歷二、住院病歷的組成887、手術風險評估表、術前討論記錄、術前小結、手術同意書、麻醉同意書、麻醉前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉后訪視記錄8、出院記錄或死亡記錄9、死亡病例討論記錄10、輸血治療同意書（包括輸血記錄、輸血護理記錄）7、手術風險評估表、術前討論記錄、術前小結、手術同意書、麻醉8911、特殊檢查（治療）同意書12、病危（重）通知書13、輔助檢查報告單14、醫(yī)學影像檢查資料15、體溫單16、醫(yī)囑單11、特殊檢查（治療）同意書9017、病重（危）患者護理記錄（護理記錄單）18、其他的護理記錄（危重交接、手術交接記錄、多種耐藥菌患者隔離記錄單等）19、護理評估表17、病重（危）患者護理記錄（護理記錄單）91病歷書寫原則

客觀、真實、準確、

及時、完整、規(guī)范病歷書寫原則92病歷書寫基本要求1.病歷書寫應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時間內(nèi)由符合資質的醫(yī)務人員完成。2.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標注“取消”字樣并簽名。病歷書寫基本要求933.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥946.上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。7.病歷應當按照規(guī)定由相應醫(yī)師簽名。實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)師審閱、修改并用紅色墨水簽名。6.上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。958.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、危重病患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘。9.各種輔助檢查報告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入病歷。8.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制96病歷書寫要求與格式

門（急）診病歷要求與格式住院病歷書寫要求與格式病歷書寫要求與格式門（急）診病歷要求與格式97門（急）診病歷要求與格式

門（急）診病歷書寫的基本原則與要求1.門（急）診手冊封面內(nèi)容應包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、婚姻狀況、職業(yè)、住址、藥物過敏史等項目，應認真逐項填寫完整。2.兒科患者及意識障礙、嚴重創(chuàng)傷和精神病患者就診，須寫明陪伴者姓名及與患者的關系，并寫明陪伴者住址和聯(lián)系電話。3.急診患者就診時應及時記錄血壓、心率、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、搶救措施及搶救經(jīng)過。搶救經(jīng)過要寫明搶救開始時間，詳細的搶救措施和用藥、結束時間及參加搶救的人員姓名、職稱和職務。對搶救無效而死亡者，應詳細記錄死亡時間、死亡原因和死亡診斷。收入觀察室的患者應書寫觀察病歷。門（急）診病歷要求與格式

門（急）診病歷書寫的基本原則與要求984.診斷不明的急危重患者，應及時請相關科室會診，普通患者就診3次仍診斷不明的，應提出門診會診或收入院診治。5.法定傳染病，應疫情報告。6.門（急）診病歷可用藍黑墨水或碳素墨水書寫，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，字跡應清晰易認。計算機打印的病歷應符合病歷保存的要求。7.門（急）診病歷應由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，實習醫(yī)師、進修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的門（急）診病歷應由具有執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師修改、認可并簽名。4.診斷不明的急危重患者，應及時請相關科室會診，普通患者就診99門（急）診病歷內(nèi)容主訴：主訴要簡明扼要，重點突出，時間統(tǒng)一用阿拉伯數(shù)字?，F(xiàn)病史：必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變過程，要求重點突出，層次分明，有必要的鑒別診斷資料。體格檢查：查體按順序進行，先寫生命體征，一般情況，要有肺、心、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關的常規(guī)檢查；不得遺漏主要部位和有鑒別意義的陰性體征；陽性體征描述要規(guī)范。實驗室檢查及其它輔助檢查或會診記錄診斷：1、診斷要規(guī)范書寫，已明確診斷的要寫出診斷全稱，不能明確診斷的可寫出待查并在待查旁寫出首先考慮的可能診斷。2、三次門診不能確診者，應請上級醫(yī)師診治。治療處理意見，特殊用藥交代副作用及采取的措施。建議：根據(jù)患者病情及用藥向患者交代重要注意事項門（急）診病歷內(nèi)容100住院病歷書寫要求與格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。住院病歷書寫要求與格式入院記錄是指患者入院后，由101入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。入院記錄的要求及內(nèi)容102主訴：指患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴多于一項則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個癥狀的持續(xù)時間。主訴要簡明精練，不超過1-2句，20字左右。