軍人申請(qǐng)病退評(píng)殘醫(yī)學(xué)鑒定申請(qǐng)表-附表1

附表1:軍人申請(qǐng)病退評(píng)殘醫(yī)學(xué)鑒定審查表姓名：?jiǎn)挝唬郝殑e：申請(qǐng)醫(yī)學(xué)鑒定類別：病退（）評(píng)殘（）填表說(shuō)明.本表供軍人申請(qǐng)病退或者評(píng)殘醫(yī)學(xué)鑒定使用。.一律用簽字筆填寫，內(nèi)容要真實(shí)，字跡要端正清楚。.表1由申請(qǐng)人填寫，表2由旁證人員填寫，表3由經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)人員填寫，表4由所在單位有關(guān)人員填寫。.表3“疾病名稱”欄填寫申請(qǐng)病退或者評(píng)殘醫(yī)學(xué)鑒定的主要疾病。.表4“致殘性質(zhì)”、“患病情況”和“公示結(jié)果”欄，根據(jù)聯(lián)審意見(jiàn)在（）中劃“.對(duì)于在多個(gè)醫(yī)院就診的傷病殘軍人，需要提交首次和末次住院病歷，并由具相關(guān)證明。.照片必須加蓋所在團(tuán)以上單位公章。、個(gè)人申請(qǐng)姓名性別出生年月個(gè)人近期小二寸免冠彩色照片籍貫民族入伍年月申請(qǐng)理由申請(qǐng)人簽名：年月日

旁證意見(jiàn)證明人一姓名聯(lián)系電話個(gè)人近期小二寸免冠彩色照片部職別通信地址證明我對(duì)以上證明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。證明人簽字：年月日證明人二姓名聯(lián)系電話個(gè)人近期小二寸免冠彩色照片部職別通信地址證明我對(duì)以上證明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。證明人簽字：年月日

三、經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)姓名病案號(hào)經(jīng)治醫(yī)院疾病名稱住院時(shí)間年月日至年月日經(jīng)治科室意見(jiàn)該同志申請(qǐng)病退評(píng)殘醫(yī)學(xué)鑒定的主要傷病殘情形與住院病情J致，病歷屬實(shí)。經(jīng)治醫(yī)生簽名：科室主任簽名：年月日醫(yī)務(wù)部（處）意見(jiàn)：該同志病情屬實(shí)，病歷系我院病案室提供并復(fù)印。（病案室聯(lián)系電話：）負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）：醫(yī)務(wù)部（處）蓋章年月日

四、單位意見(jiàn)軍務(wù)組織衛(wèi)生部門聯(lián)審意見(jiàn)致殘性質(zhì)因戰(zhàn)（）因公（）因?。ǎ┗疾∏闆r屬實(shí)（）不屬實(shí)（）公示時(shí)間年月日至年月日公示范圍公示結(jié)果軍務(wù)部門（蓋章）組織部門（蓋章）負(fù)責(zé)人簽字：負(fù)責(zé)人簽字：干部部門（蓋章）衛(wèi)生部門（蓋章）負(fù)責(zé)人簽字：