ESC急性與慢性心力衰竭診斷與治療指南

2016ESCGuidelinesforthediagnosisand

treatmentofacuteandchronicheartfailure

2016ESC急性與慢性心力衰竭

診斷與治療指南

1精選課件ppt心衰診斷與治療指南2012年歐洲心衰指南2013美國心衰診斷與管理指南2精選課件ppt2016年ESC心衰指南發(fā)表2016年5月21日～24日，歐洲心力衰竭年會（ESC-HF2016）暨第三屆世界急性心衰大會在意大利佛羅倫薩召開。本次會議推出了《ESC2016：急性與慢性心力衰竭診治指南》3精選課件ppt背景（總結(jié)2016ESC新指南的更新及特點）指南工作組主席、波蘭PiotrPonikowski教授1.提出新術(shù)語——射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分數(shù)（LVEF）范圍在40%-49%；2.對射血分數(shù)降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分數(shù)保留心衰（HFpEF）的診斷標準做出明確建議；3.基于心衰概律評估，提出新的非急性期心衰診斷方法；4.建議旨在預(yù)防或延緩明顯的心衰發(fā)展，或預(yù)防癥狀出現(xiàn)前的患者死亡；

4精選課件ppt指南工作組主席、波蘭PiotrPonikowski教授

5.首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNIs），Sacubitril/Valsartan（沙庫必曲/纈沙坦LCZ696）復(fù)方制劑適應(yīng)證的推薦；

6.心臟再同步化治療（CRT）適應(yīng)證的修正；

7.

確定急性心衰患者應(yīng)盡早接受適宜治療的“及時治療”（timetotherapy）理念。

8.根據(jù)是否存在充血/低灌注的急性心衰診斷和治療的新方法。背景（總結(jié)2016ESC新指南的更新及特點）5精選課件ppt內(nèi)容（慢性心衰）概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)

6精選課件ppt概述自2012年版歐洲心衰指南發(fā)布后，4年以來，有多項大型心衰研究結(jié)果問世，為心衰防治帶來了新技術(shù)和新思路。因此，指南撰寫小組在汲取了這些重要研究結(jié)果，對指南的各個主要章節(jié)都進行了更新或修改。

7精選課件ppt推薦級別和證據(jù)水平8精選課件ppt內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)

9精選課件ppt心衰的定義心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常而引起的具有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）一種臨床綜合征。10精選課件ppt心衰的定義（指南更新）LAE=左心房擴大；LVH=左心室肥厚；鈉尿肽水平升高：BNP＞35pg/ml和/或NT-proBNP＞125pg/ml對比2012ESC心衰指南，提出新術(shù)語：射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF）11精選課件ppt心衰的病理生理改變12精選課件ppt心衰的臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）癥狀體征典型特異性較強氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第三心音（奔馬律）運動耐量降低心尖搏動點側(cè)移疲勞、乏力，運動后恢復(fù)時間長心臟雜音踝部水腫不典型特異性不強夜間咳嗽外周水腫（踝關(guān)節(jié)、陰囊）喘息肺部濕羅音體重增加（＞2kg/W）或體重減輕（惡病質(zhì)）肺底叩診濁音（胸腔積液）食欲減退心動過速腫脹感脈搏不規(guī)則抑郁呼吸加快心悸肝大暈厥腹水意識模糊組織消耗（惡病質(zhì)）13精選課件ppt14精選課件pptBendopnea（俯身呼吸困難）

俯身呼吸困難即患者俯身時發(fā)生氣促等呼吸困難癥狀。研究納入65例心衰患者中有29例（28%）有俯身呼吸困難癥狀，出現(xiàn)的中位時間為8秒。其俯身時右房壓（RAP）和PCWP進一步增加，提示鈉水儲留。機制：俯身導(dǎo)致回心血量增加從而加重心臟負荷。這與心衰「古老」的臨床表現(xiàn)之一，夜間陣發(fā)性呼吸困難而端坐位有所緩解的表現(xiàn)，有異曲同工之妙。

好的idea，就能以小樣本研究，發(fā)表好文章并寫進指南。15精選課件ppt內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)

16精選課件ppt17精選課件ppt解讀2012ESC心衰指南強調(diào)按照生物標志物超聲心動圖進行診斷2016ESC心衰指南強調(diào)了臨床癥狀和體征心電圖、BNP/NT-proBNP超聲心動圖在心衰診斷中的作用NT-proBNP≥125pg/ml、BNP≥35pg/ml（慢性心衰）NTproBNP≥300pg/ml、BNP≥100pg/ml（急性心衰）沿用了2012ESC心衰指南的標準，但這一標準也并不是公認的。需根據(jù)年齡、體重和腎功能對急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的臨界值進行調(diào)整；合并房顫也有相應(yīng)的界定。對于慢性心衰患者,BNP和NT-proBNP的檢測更多地用于排除心衰。18精選課件ppt內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)

19精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平疑診或確定的心衰患者的心臟影像學(xué)檢查疑診心衰的患者，推薦進行TTE檢查評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，以確定HFrEF、HFmrEF或HFpEF診斷。IC推薦進行TTE檢查評估LVEF，以識別適合基于證據(jù)的藥物和器械治療（ICD，CRT）的心衰（HFrEF）患者。IC建議用TTE評估已經(jīng)確診心衰（無論是HFrEF、HFmrEF，還是HFpEF）患者的瓣膜病、右心室功能和肺動脈壓，以便識別出適合矯正的瓣膜病患者。IC建議用TTE評估心肌結(jié)構(gòu)和功能，以便發(fā)現(xiàn)可能損傷心肌的治療（如化療）IC在用TTE評估心衰風(fēng)險時，也應(yīng)考慮其他技術(shù)（包括收縮期組織多普勒速度和變形指標，即應(yīng)變和應(yīng)變律），用于確定臨床前期的心肌功能障礙IIaC建議心臟磁共振（CMR）用于聲窗差和復(fù)雜先天性心臟病患者心肌結(jié)構(gòu)和功能（包括右心）的評估（應(yīng)考慮CMR的注意事項或禁忌證）IC臨床和其他成像數(shù)據(jù)不清楚時，擴張型心肌病患者應(yīng)考慮CMR釓劑延遲增強（LGE），以便區(qū)分缺血性和非缺血性心肌損傷IIaC20精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平疑診或確定的心衰患者的心臟影像學(xué)檢查疑診心肌炎、淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病的表征，致密化不全心肌病變和血色素沉著癥時，建議CMR用于心肌組織特征顯像IC在決定血運重建前，可以考慮無創(chuàng)負荷成像（CMR、負荷超聲心動圖、SPECT、PET）用于評估心衰和冠心?。ㄟm合冠脈血運重建術(shù)）患者的心肌缺血情況和心肌存活性。IIbC建議冠狀動脈造影用于心衰患者和需要藥物治療，或有癥狀的室性心律失常，或心臟驟停復(fù)蘇的頑固性心絞痛患者（適合冠狀動脈血運重建），以便確診冠心病及其嚴重程度。IC心衰和高冠心病中間驗前概律和無創(chuàng)負荷檢查證實缺血（適合冠狀動脈血運重建）的患者，應(yīng)考慮冠狀動脈造影，以便確診冠心病及其嚴重程度。IIaC心衰和低冠心病中間驗前概律或無創(chuàng)負荷檢查結(jié)果模糊的患者，可以考慮心臟CT，以排除冠狀動脈狹窄。IIbC重新評估心肌結(jié)構(gòu)和功能，建議用無創(chuàng)成像-患者心衰癥狀惡化（包括急性心衰發(fā)生過程），或者出現(xiàn)其他任何重要的心血管事件；-決定植入輔助裝置（ICD、CRT）前，接受最大耐受劑量循證藥物治療的心衰患者；-發(fā)現(xiàn)可能會導(dǎo)致患者心肌損傷的治療方法（如化療）（連續(xù)評估）。IC21精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平心衰患者診斷檢查的建議所有的心衰患者在確定心律、心律、QRS波形和QRS間期，以及檢查其他相關(guān)的異常時，建議用12導(dǎo)聯(lián)心電圖。需要心電圖結(jié)果來計劃和監(jiān)測治療。IC建議胸片（X線）用于檢測/排除心衰患者可導(dǎo)致呼吸困難的肺部或其他疾病。也可以鑒別肺淤血/水腫，對于急性發(fā)作的疑診心衰患者作用更大。IC右心導(dǎo)管檢查-推薦用于重度心衰患者心臟移植或機械循環(huán)支持的評估IC右心導(dǎo)管檢查-經(jīng)超聲心動圖檢查有可能為肺動脈高壓的患者，應(yīng)考慮此檢查，以確認肺動脈高壓及其在矯正瓣膜/結(jié)構(gòu)性心臟病前的可逆性。IIaC右心導(dǎo)管檢查-經(jīng)初始標準治療后癥狀依然嚴重，以及血流動力學(xué)狀況不明的心衰患者，在調(diào)整治療時可以考慮此檢查。IIbC盡管心衰患者進行標準治療，但病情依然發(fā)展迅速，可能只有通過心肌樣本進行確診，且特定的治療可行和有效時，應(yīng)考慮心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）IIaC考慮胸部超聲檢查，以確診急性心衰患者的肺淤血和胸腔積液。IIbC可考慮用超聲測量下腔靜脈直徑，以評估心衰患者的血容量狀態(tài)。IIbC22精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平預(yù)防或延緩明顯的心衰進展，或預(yù)防癥狀出現(xiàn)前死亡的建議建議治療高血壓，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生、延長生命。IA無論是否伴有左室收縮功能異常，冠心病或具有冠心病高危因素者應(yīng)接受他汀治療。IA吸煙或酗酒者，應(yīng)督促患者戒煙限酒。IC應(yīng)考慮治療其他與心衰有關(guān)的危險因素（如肥胖與糖代謝異常），以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。IIaC應(yīng)為2型糖尿病患者考慮應(yīng)用恩格列凈治療。IIaB對于無癥狀左心室收縮功能障礙和有心肌梗死病史的患者，建議使用ACEIIA建議不伴心肌梗死病史的無癥狀性左室功能異常的患者應(yīng)用ACEI治療。IB即便不存在左室收縮功能異常，穩(wěn)定性冠心病患者均應(yīng)考慮予以ACEI治療IIaA對于無癥狀左心室收縮功能障礙和有心肌梗死病史的患者，建議使用β受體阻滯劑。IB23精選課件ppt解讀（更新）慢性心衰一級預(yù)防，指南對于降壓治療、他汀、控制其他危險因素、以及ACEI與β-受體阻滯劑的應(yīng)用均作出了相應(yīng)推薦。本指南將恩格列凈推薦用于2-型糖尿病患者心衰的一級預(yù)防。這基于去年8月公布具有里程碑意義的EMPA-REG研究。EMPA-REG研究：與安慰劑組相比，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運體-2（SGLT-2）抑制劑恩格列凈可顯著降低復(fù)合心血管終點事件發(fā)生律。獲益機制：尿中排出體內(nèi)多余的葡萄糖，通過滲透性利尿作用降低血壓并降低體重。24精選課件ppt內(nèi)容概述定義、病理生理、臨床表現(xiàn)診斷評估治療小結(jié)

25精選課件ppt心衰治療藥物治療器械治療26精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平HFpEF和HFmrEF患者的治療建議建議篩查HFpEF或HFmrEF患者的心血管和非心血管合并癥，如果存在合并癥，應(yīng)進行安全有效的治療，以改善癥狀、身體狀況和/或預(yù)后。IC建議充血性HFpEF或HFmrEF患者應(yīng)用利尿劑，以緩解癥狀和體征。IB27精選課件ppt28精選課件ppt治療流程解讀HFrEF治療流程非常全面，涵蓋了藥物治療和非藥物治療用不同顏色標注了推薦級別，綠色為一級推薦，黃色為IIa級推薦。存在充血癥狀和體征的患者，建議使用利尿劑；經(jīng)過最佳藥物治療LVEF仍≤35%或有癥狀性VT/VF病史的患者，推薦植入ICD。對于癥狀性HFrEF患者，首先給予ACEI和β受體阻滯劑，并強調(diào)上調(diào)到基于證據(jù)的最大耐受劑量。若無癥狀說明液體潴留不嚴重，可適當考慮減少利尿劑的劑量；若仍有癥狀且LVEF≤35%，可加用醛固酮受體拮抗劑（MRA）。29精選課件ppt治療流程解讀若仍有癥狀且LVEF≤35%，分為以下三種情況：①若能夠耐受ACEI或ARB，可替換為ARNI；②竇性心律、QRS間期≥130msc，可考慮CRT；③竇性心律、心律≥70bmp，可加用伊伐布雷定對于難治性心衰患者，可考慮地高辛/肼苯噠嗪+硝酸異山梨醇酯/LVAD，或心臟移植；經(jīng)上述治療癥狀改善者，可減少利尿劑劑量。與2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并調(diào)整了CRT推薦。30精選課件ppt藥物治療31精選課件pptPharmacologicaltreatmentsindicatedinpatientswith

symptomatic(NYHAClassII-IV)heartfailurewith

reducedejectionfraction32精選課件pptEvidence-baseddosesofdisease-modifyingdrugsusedinkey

randomizedtrialsinheartfailure(oraftermyocardialinfarction)33精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平癥狀性HFrEF患者（NYHAII–IV級）的其他藥物治療伴有充血性心衰癥狀和/或體征的患者，建議利尿劑治療，以改善癥狀與運動耐量IB對于經(jīng)ACEI、β受體阻滯劑和MRA充分治療仍有癥狀的HFrEF非臥床患者，建議使用ARNI藥物，沙庫必曲/纈沙坦替代ACEI，以進一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險。IB經(jīng)過目標劑量或最大耐受量的β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA充分治療后，患者仍有癥狀，且射血分數(shù)<35%、竇性心律≥70次/分，應(yīng)考慮使用伊伐布雷定。IIaB對于不能耐受β受體阻滯劑或存在該藥禁忌證的有癥狀患者，且射血分數(shù)<35%、竇性心律≥70次/分，應(yīng)考慮接受伊伐布雷定治療。此類患者應(yīng)繼續(xù)接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療。IIaC不能耐受ACEI治療、有癥狀的心衰患者，應(yīng)接受ARB治療（患者需同時接受β受體阻滯劑與MRA治療），以降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險。IB不能耐受MRA治療的患者，經(jīng)過β受體阻滯劑治療后仍存在癥狀，可考慮應(yīng)用ARB治療。IIbC不能耐受ACEI與ARB治療、有癥狀的HFrEF心衰患者，可考慮應(yīng)用肼苯噠嗪聯(lián)合硝酸異山梨醇酯治療。IIbB經(jīng)過ACEI（或ARB）、β-受體阻滯劑與MRA充分治療后，仍有癥狀且為竇性心律的心衰患者，可考慮應(yīng)用地高辛治療以降低住院風(fēng)險。IIbB有癥狀性的心衰患者，可考慮應(yīng)用n-3多不飽和脂肪酸，以降低因心血管病住院與心血管死亡風(fēng)險。IIbB34精選課件ppt解讀在指南中，關(guān)于ACEI（ARB）、β-受體阻滯劑與醛固酮受體拮抗劑為基礎(chǔ)的慢性心衰治療方案已做相應(yīng)建議。下調(diào)地高辛在慢性心衰治療中的臨床地位。35精選課件ppt解讀（伊伐布雷定）伊伐布雷定（Ivabradine）是第一個竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑。SHIFT研究為此提供了證據(jù)。通常推薦起始劑量：5mg/次，2次/日。用藥三至四周后，根據(jù)治療效果，增加至7.5mg/次，2次/日。36精選課件ppt解讀（指南更新

ARNI：沙庫必曲/纈沙坦、LCZ696）該藥物不僅是一種血管緊張素抑制劑，而且也能加強內(nèi)源性利鈉肽的血管舒張作用Sacubitril可阻斷威脅負責(zé)降低血壓的2種多肽的作用機制，Valsartan則可改善血管舒張，刺激身體排泄鈉和水。37精選課件ppt解讀（指南更新

ARNI：沙庫必曲/纈沙坦、LCZ696）本次指南更新最值得關(guān)注的一個亮點就是正式推薦血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（Entresto）用于慢性心衰的治療。這一推薦主要基于2014年歐洲心臟病學(xué)年會期間所公布的PARADIGM-HF研究。該研究發(fā)現(xiàn)，與依那普利治療相比，血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑Entresto可以更為有效地減少慢性心衰患者不良終點事件發(fā)生律?；诖搜芯拷Y(jié)果，去年7月美國FDA已批準該藥用于慢性心衰的治療。歐洲指南的更新，進一步夯實了該藥在慢性心衰治療中的地位。38精選課件pptPARADIGM-HF（ProspectiveComparisonofARNIwithACE-ItoDetermineImpactonGlobalMortalityandMorbidityinHeartFailure）平均隨訪時間長達27個月的3期臨床試驗該研究納入了8399名NYHA分級為2-4級的心衰患者納入標準：LVEF≤35%、血利鈉肽水平升高、至少使用相當于10mg/d的依那普利的ACEI/ARB類藥物治療4周?；颊呷孕枋褂忙率荏w阻滯劑或醛固酮抑制劑。這些患者將被隨機分配到LCZ696（200mg，bid）組和依那普利（10mg，bid）組。39精選課件pptPARADIGM-HF（試驗結(jié)果）40精選課件ppt應(yīng)用指征：（1）癥狀性心衰，LVEF≤40%；（2）BNP≥150pg/ml或NT-proBNP≥600pg/ml，或近12月內(nèi)因心衰住院、BNP≥100pg/ml或NT-proBNP≥400pg/ml（3）能夠耐受依那普利10mg

bid。注意事項：（1）ARNI不應(yīng)與ACEI合用，也不建議在ACEI最后一劑36小時之內(nèi)使用（Ⅲ，B）；（2）有血管性水腫病史的患者不應(yīng)使用ARNI（Ⅲ，C）；（3）ARNI使用中應(yīng)注意避免低血壓；（4）目前ARNI有三種已核定的劑量，之一還未經(jīng)PARADIGM試驗檢驗（24/26mg）；（5）推薦劑量49/51mgbid，目標劑量97/103mg

bid。解讀（指南更新

ARNI：沙庫必曲/纈沙坦、LCZ696）41精選課件ppt應(yīng)用說明：（1）其獲得推薦是基于PARADIGM試驗證據(jù)；（2）用于伴有癥狀的射血分數(shù)減低的適宜慢性心衰患者（NYHAⅡ/Ⅲ），血壓正常而且耐受ACEI或ARB合理劑量（Ⅰ，B）（3）目前缺如ARB和ARNI頭對頭比較研究價格：在美國為每年4562美元（30040元人民幣41元/片）解讀（指南更新

ARNI：沙庫必曲/纈沙坦、LCZ696）42精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平癥狀性HFrEF患者（NYHAII–IV級）可能有害的治療（或聯(lián)合治療）不建議心衰患者應(yīng)用噻唑烷二酮類藥物（格列酮類），因為此類藥物會增加心衰惡化與心衰住院風(fēng)險。IIIA不建議心衰患者應(yīng)用因非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）或環(huán)氧化酶（COX-2）抑制劑，因為此類藥物會增加心衰惡化與心衰住院風(fēng)險。IIIB不建議HFrEF患者使用地爾硫卓和維拉帕米，因為這些藥物會增加心衰惡化與心衰住院風(fēng)險。IIIC心衰患者聯(lián)合使用ACEI和MRA時，不建議加用ARB（或腎素抑制劑），因可能增加腎功能不全與高鉀血癥風(fēng)險。IIIC43精選課件ppt器械治療ICDCRT

44精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平心衰患者ICD建議二級預(yù)防:對于從室性心律失常所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定中恢復(fù)者，以及預(yù)期良好功能狀態(tài)生存＞1年者，建議ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險。IA一級預(yù)防:對于符合下列條件的患者，建議ICD以降低猝死和全因死亡風(fēng)險：癥狀性心衰（NYHAII-III級），盡管接受≥3個月OMT但LVEF≤35%，預(yù)期良好功能狀態(tài)生存＞1年，且：-IHD缺血性心肌?。?0天內(nèi)的心肌梗死病史除外）。-DCM擴張性心肌病。IA不建議40天內(nèi)有心肌梗死病史患者植入ICD，因為此時植入不能改善預(yù)后IIIA不建議癥狀嚴重、藥物難以治療、NYHAIV級的患者ICD治療，除非患者準備CRT、植入心室輔助裝置或心臟移植。IIIC在更換電極前，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的心臟科醫(yī)生對患者進行仔細評估，因為管理目標、患者需要和臨床狀態(tài)可能已經(jīng)改變。IIaB對于有心臟猝死風(fēng)險的心衰患者，可考慮短期應(yīng)用可穿戴ICD或?qū)⑵渥鳛橹踩胙b置的橋接。IIbC45精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平心衰患者CRT建議符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議CRT：竇性心律，QRS間期≥150ms，QRS波呈LBBB形態(tài)，盡管接受OMT但LVEF≤35%。IA符合下列條件的癥狀性心衰患者，應(yīng)考慮CRT：竇性心律，QRS間期≥150ms，QRS波呈非LBBB形態(tài)，盡管接受OMT但LVEF≤35%。IIaB符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議CRT：竇性心律，QRS間期130-149ms，QRS波呈LBBB形態(tài)，盡管接受OMT但LVEF≤35%。IB符合下列條件的癥狀性心衰患者，可以考慮CRT：竇性心律，QRS間期130-149ms，QRS波呈非LBBB形態(tài)，盡管接受OMT但LVEF≤35%。IIbB對于HFrEF患者，無論NYHA分級如何，若存在心室起搏適應(yīng)證和高度房室傳導(dǎo)阻滯，建議CRT而不是右心室起搏，以降低發(fā)病律。包括房顫患者。IA合并房顫的心衰患者，OMT治療后，NYHA心功能分級評估為III-IV級，LVEF≤35%、QRS間期≥130ms，應(yīng)考慮植入CRT，以改善癥狀、減少致殘律和致死律。IIaB接受傳統(tǒng)起搏器或ICD、盡管接受OMT但隨后癥狀惡化，以及高比例右心室起搏的HFrEF患者，可考慮替換為CRT。不適用于穩(wěn)定性心衰患者。IIbBQRS間期＜130ms的患者禁用CRT。IIIA46精選課件ppt心衰合并癥治療合并心律失常合并穩(wěn)定型心絞痛合并高血壓合并瓣膜病47精選課件ppt心衰合并心律失常急性或慢性期心衰和房顫患者快速心室律的初始管理建議合并房顫、癥狀性心衰（NYHAII–IV）和左室收縮功能障礙、無急性失代償證據(jù)患者的節(jié)律控制管理策略建議癥狀性心衰（NYHAII–IV級）和陣發(fā)性或持續(xù)性/永久性房顫患者的血栓栓塞預(yù)防建議心衰室性心律失常的管理建議心衰緩慢性心律失常的管理建議48精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平急性或慢性期心衰和房顫患者快速心室律的初始管理建議如果房顫影響患者的血流動力學(xué)，建議緊急電復(fù)律，以改善患者的臨床狀況。IC對于NYHAIV級的患者，除了治療急性心衰，應(yīng)考慮靜脈注射胺碘酮，或未接受地高辛治療的患者靜脈注射地高辛，以降低心室律。IIaB對于NYHAI-III的患者，建議口服β受體阻滯劑降低心室律，如果患者血容量正常，通常是安全的。IA對于NYHAI-III的患者，如果接受β受體阻滯劑后心室律依然高，或β受體阻滯劑不耐受或有禁忌證，應(yīng)考慮應(yīng)用地高辛。IIaB強化藥物治療和節(jié)律控制治療無效或效果不好，將接受起搏器治療的患者，可以考慮房室結(jié)消融，以控制心律和緩解癥狀。IIbB出于安全考量，不建議決奈達隆用于改善心室律控制。IIIA49精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平合并房顫、癥狀性心衰（NYHAII–IV）和左室收縮功能障礙、無急性失代償證據(jù)患者的節(jié)律控制管理策略建議接受OMT和對心室律進行了適當控制，但仍有持續(xù)癥狀和/或體征的心衰患者，可考慮電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律，以改善臨床狀態(tài)。IIbB盡管接受了OMT和對心室律進行了適當控制，但仍有持續(xù)癥狀和/或體征的心衰患者，可考慮房顫消融恢復(fù)竇性心律、改善癥狀，以改善臨床狀態(tài)。IIbB成功電復(fù)律之前（和之后），可考慮胺碘酮用于維持竇性心律。IIbB由于決奈達隆會增加NYHAIII–IV患者的心血管疾病住院和過早死亡風(fēng)險，不建議應(yīng)用。IIIA由于I類抗心律失常藥物會增加過早死亡風(fēng)險，不建議應(yīng)用。IIIA50精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平癥狀性心衰（NYHAII–IV級）和陣發(fā)性或持續(xù)性/永久性房顫患者的血栓栓塞預(yù)防建議建議分別用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分，來評估心衰患者的血栓栓塞風(fēng)險，以及口服抗凝藥的出血風(fēng)險。IB建議以下房顫患者口服抗凝藥預(yù)防血栓栓塞：陣發(fā)性或持續(xù)性/永久性房顫、CHA2DS2-VASc評分≥2、無禁忌證，不論是否應(yīng)用心律或節(jié)律管理策略（包括成功復(fù)律后）。IA機械瓣膜或中重度二尖瓣狹窄患者，禁用新型口服抗凝藥（NOAC）。IB房顫持續(xù)時間≥48小時，或房顫持續(xù)時間未知的房顫患者，建議在電復(fù)律或藥物復(fù)律前應(yīng)用≥3周的口服抗凝藥。IB致命性心律失常需要緊急電復(fù)律或藥物復(fù)律，而沒有應(yīng)用≥3周的口服抗凝藥治療時，建議靜脈注射肝素或低分子量肝素（LMWH），并用經(jīng)食管超聲心動圖（TOE）評估。IC慢性（急性事件后＞12個月）冠心病或其他動脈疾病患者，由于嚴重出血風(fēng)險高，不建議聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥和抗血小板藥。首選單用口服抗凝藥治療IIIC根據(jù)CHA2DS2-VASc評分進行抗凝治療的心衰和非瓣膜性房顫患者，應(yīng)考慮NOAC抗凝，而不是華法林。NOAC抗凝的卒中、顱內(nèi)出血和死亡律風(fēng)險低，比胃腸道出血風(fēng)險增加更為重要。IIaB51精選課件ppt房顫患者的卒中風(fēng)險評估CHA2DS2-VASc:心衰，高血壓，年齡≥75歲（2分），糖尿病，腦卒中（2分），血管疾病，年齡＜75歲（1分），性別評分0分：不需抗凝治療；評分1分：推薦口服抗凝劑或抗血小板治療，最好是抗凝治療評分≥2分，推薦口服抗凝劑52精選課件ppt房顫的出血風(fēng)險評估HAS-BLED：高血壓，肝腎功能異常，卒中，出血或出血傾向，INR不穩(wěn)定，年齡＞65歲，藥物/酒精53精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平心衰室性心律失常的管理建議室性心律失?；颊哂袧撛诘膼夯?誘發(fā)因素（如低血鉀/鎂、持續(xù)缺血），應(yīng)查明病因并糾正。IIaCHFrEF和室性心律失常患者，建議用β受體阻滯劑、MRA和sacubitril/纈沙坦治療，以降低猝死風(fēng)險。IA建議HFrEF患者植入ICD或CRT-D。IA植入ICD（或不適合ICD）的心律失?；颊?，應(yīng)考慮綜合策略降低癥狀復(fù)發(fā)，包括關(guān)注心衰風(fēng)險因素和優(yōu)化藥物治療、導(dǎo)管消融和CRTIIaC出于安全考量（如心衰惡化，致心律失常作用、死亡），不建議心衰和無癥狀的室性心律失常患者常規(guī)使用抗心律失常藥物。IIIA54精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平心衰緩慢性心律失常的管理建議有癥狀的心動過緩（心臟停搏>3秒），及竇性心律時靜息心律＜50次/分或房顫時心律＜60次/分時，應(yīng)考慮是否需要限制心律的處方藥；竇性心律者，β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用，作為最后的手段IIaC應(yīng)用限制心律藥物，患者有長時間或頻繁的心臟停搏，可考慮停用β受體阻滯劑或起搏作為下一步的治療手段。IIbC需要起搏和有高度房室傳導(dǎo)阻滯的HFrEF患者，建議CRT，而不是右心室起搏。IA需要起搏而沒有高度房室傳導(dǎo)阻滯的HFrEF患者，應(yīng)考慮起搏方式避免誘發(fā)或加重心室收縮不同步。IIaC55精選課件ppt心衰合并穩(wěn)定性心絞痛56精選課件ppt57精選課件ppt心衰合并高血壓58精選課件ppt推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平癥狀性HFrEF（NYHAII–IV級）合并高血壓的治療建議第一步：建議應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑或MRA（或合用）分別作為一線、二線和三線治療，因其對HFrEF患者有獲益（降低死亡和心衰住院風(fēng)險）。當然，對HFpEF患者也是安全的。IA第二步：合用ACEI（或ARB，但未與ACEI同用）、β受體阻滯劑和MRA治療后，仍存在高血壓，建議用噻嗪類利尿藥（如果患者正在用噻嗪類利尿，則改用袢利尿劑）降壓。IC第三步：合用ACEI（或ARB，但未與ACEI同用）、β受體阻滯劑、MRA和利尿劑治療后，仍存在高血壓，推薦用氨氯地平或肼屈嗪降壓。IA合用ACEI（或ARB，但未與ACEI同用）、β受體阻滯劑、MRA和利尿劑治療后，仍存在高血壓，應(yīng)考慮用非洛地平降壓。IIaB不建議用莫索尼定降壓，因其增加HFrEF患者死亡律。IIIC不建議用α受體拮抗劑降壓，因其會導(dǎo)致HFrEF患者的神經(jīng)內(nèi)分泌激活、液體潴留和心衰惡化。IIIA不建議HFrEF患者用地爾硫卓和維拉帕米降壓，因其負性肌力作用和心衰惡化風(fēng)險。IIIC59精選課件ppt心衰合并瓣膜病60精選課件ppt推薦