通氣機-麻醉設備學

第十三章通氣機麻醉設備學安醫(yī)大二附院李加榮2Abstract呼吸機是臨床使用的肺通氣裝置。它只能起到將氣體送到肺內和排出肺外的作用，并沒有參與呼吸的全過程，并不能代替肺的全部功能（指換氣功能）。所以有人認為將其稱之為通氣機更為確切。我們所談到的呼吸機的功能實際上是指它的通氣功能。

3機械通氣作用：替代和改善外呼吸，降低呼吸做功適應癥：1.嚴重通氣不良；2.嚴重換氣障礙；3.神經肌肉麻痹；4.心臟手術后；5.顱內壓增高；6.新生兒破傷風使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時；7.窒息、心肺復蘇；9.任何原因的呼吸停止或將要停止。禁忌癥：沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應用時應減少通氣壓力而增加頻率。4機械通氣機械通氣的四類基本通氣模式：1．體外間歇負壓通氣(IntervalNegativePressureVentilation，INPV)體外通氣機將患者軀干置于鐵肺密閉箱內，患者頭部置于箱外，通過箱內負壓擴張胸廓使氣道壓低于大氣壓，形成人工吸氣；呼氣期箱內負壓解除，胸廓彈性回縮自然呼氣。2．正負壓通氣(Positive．NegativePressureVentilation，PNPV)吸氣期氣道壓高于大氣壓，氣體壓入肺內；呼氣期氣道壓低于大氣壓吸出肺內氣體。5機械通氣機械通氣的四類基本通氣模式：3．間歇正壓通氣(IntervalPositivePressureVentilation，IPPV)。吸氣期氣道壓高于大氣壓，氣體壓入肺內；呼氣期氣道壓與大氣壓平衡，胸肺彈性復位，驅使肺內氣體呼出。IPPV是目前應用最廣的基本通氣模式，附加特定功能可以衍生出多種通氣模式。4．持續(xù)氣道正壓(ContinuousPositiveAirwayPressure，CPAP)呼吸氣路內提供持續(xù)氣流經限壓閥排出，吸氣期和呼氣期氣道壓始終高于大氣壓。6鐵肺--1黛安妮奧德爾在3歲時患上嚴重的小兒麻痹癥，從此她的人生就只能被限制在一個7英尺長、750磅重的金屬箱子(人工呼吸機)里。6歲的時候，醫(yī)學界研制出了小兒麻痹癥疫苗。但是對于奧德爾來說，疫苗已經問世得太晚。58年來，奧德爾一直在這個厚重的金屬箱子里度過，由她的父母以及其他家人照顧，后來又有好心人為她建立了一個非營利性的基金會，出資聘請助手專門照料她。7鐵肺--2在人工呼吸機里，奧德爾只有頸和頭部露在機器外面，她只能通過鏡子與來訪者進行眼神交流。此外，奧德爾還學會了如何用一個細小的吹氣管控制電視開關，并且通過有語音識別功能的電腦進行寫作。由于奧德爾脊柱畸形，因此只能一直使用老式的人工呼吸機。她頑強地拿下了高中畢業(yè)證，參加了大學的課程，還被授予榮譽學位，她甚至還利用一部可以進行語音識別的電腦寫了一部兒童讀物。8鐵肺--32008年5月28日凌晨，暴風雨襲擊了整個田納西州，頃刻間狂風大作、暴雨傾盆。突然，整個杰克遜鎮(zhèn)的電路中斷了！警覺的弗里曼立刻沖到客廳，開啟自備發(fā)電機，然而緊急關頭，自備發(fā)電機竟然無法啟動。弗里曼情急之下，試圖用手動方式去開動“鐵肺”，過去他曾數次用同樣的方法挽救回女兒，然而這一次，“鐵肺”卻沒有恢復工作。弗里曼不停地為女兒施行人工呼吸，然而這一切已經遲了，凌晨3點，和生命賽跑了61年的黛安妮離開了這個世界……9Phylogeny--11543年，Vesalius首次對豬進行氣管切開并置入氣管導管成功，證實通過氣管導管施以正壓能使肺膨脹。1667年，Hooke在狗身上成功重復了這一實驗并首次應用風箱技術成功地進行了正壓通氣。1792年，Curry首次在人身上成功進行了氣管插管。此后這種簡單的由手動進行人工通氣的風箱技術在歐洲較廣泛地被用于溺水者的復蘇。1832年Dalziel設計出一個箱式負壓裝置，通過箱內的壓力變化而進行通氣，但是它需要人工提供動力。1928年10月，Drinker和Shaw用他們研制的一臺被世人稱為"鐵肺"的箱式體外負壓通氣機治療一個因脊髓灰質炎呼吸衷竭而昏迷的8歲女孩獲得成功，從而開創(chuàng)了機械通氣史上的一個里程碑。10Phylogeny--2在30至40年代歐美脊髓灰質炎大流行時，鐵肺、雙人鐵肺、胸甲式和帶式等體外負壓通氣機大量應用于臨床，盡管取得了一些效果，但其固有的缺陷暴露無遺：一是療效極低，其治療呼吸衷竭的總死亡率高達80%，對戰(zhàn)傷所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療未獲成功；二是氣道管理困難，氣道分泌物難以排出；三是不能應用于外科手術麻醉中。19世紀末20世紀初，由于人工氣道技術的完善和喉鏡直視下氣管插管方法的建立，正壓通氣方法在外科和麻醉學科領域得到較為迅猛的發(fā)展。1940年第一臺間歇正壓通氣(IPPV)麻醉機發(fā)明成功并應用于胸外科手術患者和戰(zhàn)傷ARDS的搶救中，獲得成功。11Phylogeny--31946年，美國Bennett公司研制出第第一臺初具現現代呼吸機基基本結構的間歇正壓呼吸吸機并應用于臨床床。自此氣控-氣動壓力限制型呼吸機一度成成為正壓通氣氣機的主流形形式。這一時時期的主要代代表機型為BennetPR-1A和BirdmarkVII等，屬于現代代第一代呼吸機機。但在臨床實踐中中發(fā)現這類正正壓呼吸機常常常不能保證有效效的潮氣量。為彌補這一一不足，設計計者們首先開開發(fā)了容量監(jiān)測功能能裝置，然后開始探探索研制容量限制型呼吸機。1950年，瑞典的Engstrom研制出世界上上第一臺容量轉換型呼呼吸機，標志著第二代呼吸機機的誕生。自此此，正壓通氣氣技術達到了了一個新的水水平。12Phylogeny--4這些早期的現現代呼吸機采采用的是活塞塞、風箱等氣氣控、氣動機機械性技術，，靈敏性不高高，監(jiān)測功能能不完善。至至60至70年代，隨著物物理學的發(fā)展展，電子技術術被引進到呼呼吸機的設計計中，氣動能源實現了電子設設備控制；由由電位計所控控制的容量壓壓力監(jiān)測系統(tǒng)統(tǒng)和報警系統(tǒng)統(tǒng)亦開發(fā)出來來，這些都大大大方便了臨臨床實踐。這這一時期，隨隨著大量臨床床經驗的積累累和研究，一一些新的機械械通氣觀念和和技術得以發(fā)發(fā)展和應用，，如呼氣末正壓(PEEP)、持續(xù)氣道正壓壓(CPAP)、間歇指令通氣氣(IMV)、同步間歇指令令通氣(SIMV)和T型管技術。13Phylogeny--5自80年代以后，第三代呼吸機開始廣泛應用用于臨床。它它們功能齊全全、性能先進進、可靠耐用，集定壓、定容于一體，兼容多種新的的通氣模式，部分機型還還具備智能化化功能。其特特點具體表現現在：A.活塞風箱和機機械性活瓣應應用減少，代代之以電子模模擬裝置，重重要部件具有有雙重性結構構，故障發(fā)生生率低，安全全可靠。B.附屬加溫加濕濕功能更加充充分，部分機機型還帶有氣氣道霧化給藥藥裝置。C.吸入氧濃度的的調節(jié)更加靈靈活，隨意性性更大。D.輔助通氣的功功能元件靈敏敏度提高，反反應時間縮短短，多不超過過150ms；開發(fā)出流速速觸發(fā)時的阻阻力和呼吸功功消耗，使自自主呼吸更易易與呼吸機協協調同步。E.增加了吸氣流流速波型變化化、吸氣暫停停、深吸氣等等有益的特殊殊功能。14Phylogeny--6F.開發(fā)出多種新新的通氣模式式，其中部分分模式具有智智能化功能，，如壓力支持持通氣(PSV)、壓力調節(jié)容容積控制通氣氣(PRVCV)、容積支持通通氣(VSV)、壓力釋放通通氣(PRV)、雙相氣道正正壓通氣(BiPAP)、適應性支持持通氣(ASV)、適應性壓力力通氣(APV)和容積保障壓壓力支持通氣氣(VAPSV)等，其共同特特點是較以往往輔助通氣模模式更加接近近生理狀態(tài)。G.監(jiān)測、警報系統(tǒng)更加完善，應應用了自動反饋調節(jié)節(jié)系統(tǒng)和自動較正系統(tǒng)統(tǒng)，使調節(jié)更加加簡單，增加加了安全性。。部分機型還還具有相應的的通訊接口，，可連接計算算機和監(jiān)護儀儀，為臨床提提供更多的資資料和數據。。H.一機多能，同同一型號呼吸吸機既適用于于成人又可用用于兒童，集集壓力、容積、時間及流速切換于一身，擴大大了應用者的的選擇范圍。。15呼吸機的分類類壓力方式：體外式負壓呼吸機：早期的鐵肺肺、胸甲式呼呼吸機作用于氣道的的正壓呼吸機：現代呼吸機機均為此類型型(吸氣→呼氣)切換方式：壓力切換型容容積切切換型時間切換型流流速切切換型聯合切換型通氣頻率：常規(guī)頻率呼吸吸機高頻噴射呼吸吸機：可控制制在1～20Hz高頻振蕩呼吸吸機：頻率在在50Hz以上16間歇正壓通氣氣周期間歇正壓通氣氣機工作周期期由吸氣期和呼氣期兩個時相構成。每個通通氣周期都要要經過吸氣啟動、肺充氣、呼氣切換和肺排氣四個物理過程，其中吸氣啟啟動和肺充氣氣構成通氣機機的吸氣期，呼氣切換和和肺排氣構成成通氣機的呼氣期。每一步過程程通氣機都要要完成一定的的機械操作。。呼氣切換肺排氣肺充氣吸氣啟動工作周期吸氣期呼氣期17間歇正壓通氣氣周期吸氣啟動：通氣機由呼氣氣期或靜息狀狀態(tài)轉為吸氣氣期的機械轉轉換過程稱。。在輔助通氣氣(同步呼吸)時又稱為觸發(fā)(Triggering)。吸氣啟動時時，通氣機要要完成的機械械操作包括：：①開放輸氣氣系統(tǒng)輸出氣氣體；②關閉閉呼氣閥。肺充氣：通氣機向肺內內輸送氣體的的過程。壓力輸氣系統(tǒng)統(tǒng)以壓縮氣體釋釋放氣體的形形式向肺內輸輸送氣體；容量輸氣系統(tǒng)統(tǒng)以容積轉移的的形式向肺內內輸送氣體。。此期間通氣氣機需要完成成的機械操作作包括：①保保持呼氣閥關關閉狀態(tài)；②②輸氣系統(tǒng)持持續(xù)輸出氣體體；③限定輸輸出氣體的流流率、時問、、容量、壓力力等物理參數數。18間歇正壓通氣氣周期呼氣切換：通氣機由吸氣氣期轉為呼氣氣期的機械轉轉換稱為呼氣切換。有時又稱為為預調，通氣氣機呼氣切換換要完成的機機械操作包括括：①輸氣系系統(tǒng)停止輸出出氣體；②開開放呼氣閥。。肺排氣：通氣機停止送送氣，肺內氣氣體排出體外外的過程。此此期間通氣機機需要完成的的機械操作包包括：①輸氣氣系統(tǒng)持續(xù)關關閉狀態(tài)；②②呼氣閥保持持開放狀態(tài)，，肺內氣體在在肺泡回縮力力驅動下經呼呼氣閥排出呼呼吸氣路；③③限定呼氣時時間、呼氣末氣道壓壓，特殊情況下下還要限定呼呼氣流率。19呼吸機基本結結構主機(ventilator)：正壓呼吸控制制器、通氣模模式控制器、、持續(xù)氣流控控制器、空氧氧混合器、壓壓力感受器、、流量感受器器、呼氣末正正壓發(fā)生器、、觸發(fā)裝置、、閥門系統(tǒng)、、報警及監(jiān)測測裝置等(由微電腦及電電路等控制)?？諝鈮嚎s機(compressor)：中心供空氣時時不需要工作作。外部管道系統(tǒng)統(tǒng)：吸氣管道(inspiratorytube)、氣體加溫濕濕化裝置(humidifier)、呼氣管道(expiratorytube)、集水杯。20呼吸機的組成成動力系統(tǒng)：將高壓氣源或電電源轉換成為為安全能源，，提供通氣機機運行動力。?？刂葡到y(tǒng)：調控通氣頻率、呼呼氣和吸氣時時間比例等時時相參數，使使通氣機能夠夠自動運行。。輸氣系統(tǒng)：調控流率、潮氣量量、氣道壓等等氣量參數，，輸送吸入氣氣體呼吸氣路：通氣機與患者之間的的連接管道。。安全監(jiān)控系統(tǒng)：監(jiān)測通氣力學指標標判定異常情情況，發(fā)出聲聲光報警，保保證使用安全全。21呼吸機的組成成--動力系統(tǒng)醫(yī)用氧氣源是通氣機的主要要動力氣源，，也是通氣對對象的主要吸吸入氣體。相相關部件的原原理和安全要要求與麻醉機機供氣系統(tǒng)相相同。壓縮空氣源可來自高壓儲氣氣鋼瓶或中心心供氣系統(tǒng)，，也可由醫(yī)用用空氣壓縮機供應。22呼吸機的組成成--動力系統(tǒng)空氧混合器，是調節(jié)吸入氧濃濃度的氣路組件。減壓后的壓縮氧氣氣和壓縮空氣氣，先經兩級級壓力平衡，再由空氧配比閥調節(jié)混合輸出出。氣壓平衡衡器同軸閥在在傳感皮膜的的連帶下總是是向壓強較低低的一側偏移移，低壓氣源的閥間間隙擴大，通通過流量增加加；而高壓氣氣源的流量減小，使得進進入配比閥的的兩路氣源壓壓力相等。配配比閥的閥芯芯由手動調節(jié)節(jié)，調節(jié)輸出氣體氧氣氣含量，輸出氣體最低低氧濃度為21％。23呼吸機的組成成--動力系統(tǒng)氣源安全切換換閥氣壓平衡閥在一種氣源氣壓過過低或喪失的的情況下，會會切斷氣源。為為保證氣源供應，設置氣源安全切換換裝置。在正常情況下，，兩個氣源互互相連鎖，均均無輸出，通通氣機由空氧氧混合器配比比閥供氣。如如果氧氣意外外中斷，氧氣氣皮鼓復位，，空氣氣源通通道開放，壓壓縮空氣輸出出，維持通氣氣機的動力。。反之，空氣氣中斷，氧氣氣輸出維持動動力供應。24呼吸機的組成成--控制系統(tǒng)--機械控制1.機械容量控制原理理25呼吸機的組成成--控制系統(tǒng)--機械控制雙穩(wěn)態(tài)觸發(fā)器器機械容量切換控制制原理適用于具有風風箱的通氣機機，關鍵部件是是機械雙穩(wěn)態(tài)態(tài)觸發(fā)器。下下觸點受壓使使閥塊上移封封閉控制氣流流的出口，控控制氣流的氣氣壓使其停留留在上位，觸觸發(fā)器處于關關閉位。上觸觸點受壓使閥閥塊下落，觸觸發(fā)器處于開開位，控制氣氣流放空。26呼吸機的組成成--控制系統(tǒng)--機械控制觸發(fā)器（R）設在風箱底底部，接通氣氣源后控制氣氣路中輸入恒恒定控制氣流流。呼氣末觸發(fā)器下觸點點受壓關閉，，控制氣路內內處于高壓狀狀態(tài)，通氣閥閥關閉。輸入入氣體驅動風風箱慢慢擴張張壓縮彈簧。。當觸發(fā)器上上觸點碰到潮氣量調節(jié)限限位器時，觸發(fā)器上上觸點受壓切切換為開位，，控制氣流放放空，控制氣氣路壓力消失失，通氣閥開開放。風箱在在彈簧作用下下輸出氣體，，開始吸氣期。當風箱復位位使觸發(fā)器再再次處于閉位位時，控制氣氣路壓力增高高，通氣閥關關閉，轉為下下一個呼氣期。呼氣時間調調節(jié)閥控制風風箱進氣流率率，即風箱底底部上升的速速度。吸氣時時問調節(jié)閥控控制風箱排氣氣速率，即風風箱底部復位位的速度。兩兩者配合間接接調定呼吸頻頻率和吸呼比比。潮氣量限限位器控制風風箱底部行程程確定潮氣量量。機械定容型通通氣機只有控控制通氣模式式，不能輔助通氣氣。27呼吸機的組成成--控制系統(tǒng)--機械控制2.機械壓力切換控制制原理靜息狀態(tài)下，左左吸盤被呼氣氣壓力調節(jié)磁鐵1吸引，滑閥處于關關閉位。患者者自主吸氣產產生氣道負壓壓使皮膜向右右拉，當皮膜膜拉力與吸氣氣壓力調節(jié)磁磁鐵2的吸力之和大大于呼氣壓力力調節(jié)磁鐵1的吸力時，右右吸盤被吸氣氣壓力調節(jié)磁磁鐵2吸住，滑閥切切換到開位，，完成同步吸氣觸發(fā)發(fā)，通氣機開始始輸出氣體。28呼吸機機的組組成--控制系系統(tǒng)--機械控控制隨著氣道壓壓上升升，皮皮膜隆隆起推推壓左左吸盤盤，當當推力力與呼呼氣壓壓力調調節(jié)磁鐵1的吸力之之和大大于吸吸氣壓壓力調調節(jié)磁磁鐵2吸力時時，左吸吸盤被被呼氣氣壓力力調節(jié)節(jié)磁鐵1吸住，滑滑閥轉轉向閉閉位，，停止止供氣氣，完完成呼氣壓壓力切切換。29呼吸機機的組組成--控制系系統(tǒng)--機械控控制3.機械時時間切切換控控制原原理氣動通氣閥閥輸出出氣流流分出出一路路經頻頻率控控制閥閥和氣氣容到到通氣氣閥的的控制制腔。。控制制腔氣氣壓逐逐漸升升高，，由于于活塞塞閥上上端截截面積積大于于下端端，控控制腔腔壓強強達到到1／2氣源壓壓力即即可向向下推推移活活塞閥閥，直直至關關閉氣氣源切切換到到呼氣期期。呼氣期期通氣氣閥控控制腔腔內氣氣體經經氣容容和頻頻率控控制閥閥逐排排走，，控制制腔氣氣壓逐逐漸減減低，，在復復位彈彈簧和氣源壓力力的作作用下下活塞塞閥逐逐漸上上移，直至完量開開放，，再次次切換換到吸氣期期。30呼吸機機的組組成--控制系系統(tǒng)的的發(fā)展展呼吸機機控制系系統(tǒng)的的發(fā)展展歷程程◎機械控控制◎電磁閥閥控制制◎電磁閥閥輔助助◎電動風風箱控控制◎電動風風機輔輔助31呼吸機機的組組成--控制系系統(tǒng)的的發(fā)展展電動風風箱控控制通通氣原原理32呼吸機機的組組成--控制系系統(tǒng)的的發(fā)展展電動風風機輔輔助通通氣原原理33通氣模模式----常用模模式--1現代機機型最最常用用的有有三種種模式式：(1)A/C(輔助/控制通通氣)：病人有有自主主呼吸吸時，，機械械隨呼呼吸啟啟動，，一旦旦自發(fā)發(fā)呼吸吸在一一定時時間內內不發(fā)發(fā)生時時，機機械通通氣自自動由由輔助助轉為為控制制型通通氣。。它屬屬于間間歇正正壓通通氣。。(2)SIMV(同步間間歇指指令通通氣)：呼吸機機于一一定的的間歇歇時間間接收收自主主呼吸吸導致致氣道道內負負壓信信號，，同步步送出出氣流流，間間歇進進行輔輔助通通氣。。(3)SPONT(自主呼呼吸)：呼吸機機的工工作都都由病病人自自主呼呼吸來來控制制。34通氣模模式----常用模模式--2在以上上三種種基本本模式式下，，設計計了針針對各各種疾疾病的的呼吸吸功能能，供供使用用時選選擇。。例如如：(a)PEEP(呼吸終終末正正壓)：在機機械通通氣基基礎上上，于于呼氣氣末期期對氣氣道施施加一一個阻阻力，，使氣氣道內內壓力力維持持在一一定水水平的的方式式。(b)CPAP(持續(xù)氣道道內正壓壓通氣)：在自主主呼吸的的前提下下，在整整個呼吸吸周期內內人為地地施以一一定程度度的氣道道內正壓壓?？煞婪乐箽獾赖纼任菹?。35通氣模式式----常用模式式--3(c)PSV(壓力支持持)：在自主主呼吸的的條件下下，每次次吸氣都都接受一一定程度度的壓力力支持。。(d)MMV(預定的每每分鐘通通氣量)：如果SPONT的每分鐘鐘通氣量量低于限限定量，，不足的的氣量由由呼吸機機供給；；SPONT的每分鐘鐘通氣量量大于限限定量，，呼吸機機則自動動停止供供氣。(e)BIPAP(雙水平氣氣道內正正壓)：病人在在不同高高低的正正壓水平平自主呼呼吸?？煽梢暈镻SV＋CPAP＋PEEP。(f)APRV(氣道壓力力釋放通通氣)：在CPAP狀態(tài)下開開放低壓壓活瓣暫暫時放氣氣，降低低氣道壓壓力而形形成的通通氣。36通氣模式式----控制通氣氣和輔助助通氣controlmodeassistantmode37間歇強制制通氣(IMV)是控制呼呼吸與自自主呼吸吸的結合合。預先先設定較較低的強強制通氣氣頻率，，在強制制呼吸的的間隔時時間內，，患者可可自由進進行自主主呼吸。。同步間歇歇強制通通氣(SIMV)可以看成成是自主主呼吸與與輔助呼呼吸的結結合，有有時也稱稱作間歇歇輔助通通氣(IAV)。通氣模式式----IMV與SIMV38通氣模式式----其他模式式--1◆雙相氣道道正壓通通氣(BIPAP)是一種壓壓力／時時間循環(huán)環(huán)的通氣氣模式，，俗稱“萬能模式式”，它是通通過軟件件程序設設置兩個個不同水水平的CPAP，即P1和P2及其執(zhí)行行時間Tl和T2，病人可可在設置置的時間間內，在在兩個不不同水平平的CPAP上進行自自主呼吸吸，應用用BIPAP模式比應應用PAP對增加患患者的氧氧合具有有更明顯顯的作用用。近年年臨床應應用的經經驗表明明：在疾疾病的各各個階段段，均可可用BIPAP模式作為為患者自自主呼吸吸的通氣氣輔助、、操作簡簡單方便便且無創(chuàng)創(chuàng)傷性。。但一般般認為BIPAP和APRV僅適應用用輕中度度呼吸衰衰竭，因因為它提提供的機機械輔助助功并不不是很高高，代表表的機型型有DRAGEREVITA4。39通氣模式式----其他模式式--2◆氣道壓力力釋放通通氣(APRV)讓病人在在持續(xù)氣氣道內壓壓力帶短短暫壓力力釋放的的情況下下自主呼呼吸，在在病人自自主吸氣氣的高壓壓段，呼呼吸機提提供呼吸吸環(huán)路高高流量的的氣體以以保持一一個幾乎乎恒定的的CPAP水平，保保持了較較人體在在大氣壓壓下自主主呼吸時時更高的的肺容量量，為了了輔助呼呼吸，CPAP短暫的下下降以允允許功能能殘氣量量(FRC)有瞬間的的降低，，此時可可以通過過肺的自自然順應應性使氣氣體被動動排出，，清除二二氧化碳碳。APRV方式下生生理死腔腔減少，，在延長長的吸氣氣相中氣氣體在肺肺內分布布較好，，這種通通氣模式式適用于于氣體交交換很差差的病人人，由于于加壓時時希望氣氣體盡可可能排出出，故對對氣道阻阻塞的病病人效果果不佳，，代表的的機型有有DRAGEREVITA4。40通氣模式式----其他模式式--3◆按比例輔輔助通氣氣(PAV)按比例輔輔助通氣氣(PAV)又稱為比比例壓力力支持(ees)，呼吸機機根據病病人吸氣氣容量，，吸氣流流量，按按比例改改變氣道道內壓，，傳統(tǒng)的的正壓通通氣所提提供的容容量均是是固定的的。而PAV所提供的的容量和和氣道壓壓力按照照病人瞬瞬間的吸吸氣努力力成比例例地增加加，使吸吸氣努力力與通氣氣之間趨趨于一致致。由于于PAV保護并加加強病人人自身控控制機制制，使通通氣時氣氣道峰壓壓降低，，過度通通氣的可可能性減減少，避避免機械械損傷，，大大降降低呼吸吸功，因因PAV需要有病病人自主主呼吸努努力，故故對中樞樞抑制和和異常呼呼吸形式式的病人人(呼吸過快快或過慢慢)效果不佳佳。代表表的機型型有PB840SERIES。41通氣模式式----其他模式式--4◆反比通氣氣(IRV)IRV通過逐步步延長吸吸氣時間間使吸呼比(I：E)大于1：1的一種通通氣方式式。IRV在吸氣過過程中提提供一個個時間較較長的正正壓以進進一步復復張萎陷陷的肺泡泡，這種種正壓同同時使肺肺泡緩慢慢充氣，，從而改改善通氣氣，較短短的呼氣氣時間不不可避免免地產生生PEEP，從而防防止肺泡泡萎陷并并提高肺肺泡穩(wěn)定定性，IRV主要用于于對PEEP治療無效效的急性性呼吸衰衰竭，如如嚴重的的ARDS，由于IRV給病人強強加了一一個非自自然的呼呼吸模式式，引起起病人不不適，多多需給予予鎮(zhèn)靜藥藥或肌松松藥，避避免病人人與呼吸吸機對抗抗，對嚴嚴重氣道道阻塞性性肺疾病病和心功功能不全全的病人人要慎用用，代表表的機型型有DRAGEREVI-TA4、BEAR1000。42通氣模式式----其他模式式--5◆容量保障障壓力支支持通氣氣(VAPS)VAPS是一種不不僅可提提供與病病人同步步的壓力力支持通通氣，同同時也能能提供有有容量保保證作用用的容量量支持通通氣的機機械呼吸吸模式，，，該模模式在保保持最低低水平潮潮氣量的的同時，，又有很很好的同同步輔助助作用，，呼吸機機提供的的流量與與病人所所需的流流量一致致，從而而減小呼呼吸肌負負荷，降降低呼吸吸功并避避免過度度通氣，，該模式式可于多多種通氣氣模式聯聯合使用用，代表表的機型型有BIRD8400STI，類似的的通氣模模式還有有BERR1000呼吸機中中的壓力力擴增(PA)。43通氣模式式----其他模式式--6◆每分鐘指指令通氣氣(MMV)MMV只有在在病人人自主主呼吸吸不夠夠且低低于預預設的的最小小分鐘鐘通氣氣量時時會自自動增增加機機械通通氣，，相反反，恢恢復自自主呼呼吸能能力的的病人人在沒沒有改改變呼呼吸機機參數數情況況下，，會自自動將將通氣氣水平平降低低，MMV特別適適用于于那些些神志志紊亂亂而導導致的的自主主呼吸吸不穩(wěn)穩(wěn)定的的病人人，如如腦炎炎，鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜藥藥過量量，全全身麻麻醉，，急性性腦損損傷等等，而而對于于那些些淺快快呼吸吸而導導致肺肺泡通通氣不不足的的病人人要慎慎用MMV，代表表的機機型有有DRAGEREVITA4、BEAR1000。44通氣模模式----其他模模式--7◆壓力調調節(jié)容容量控控制(PRVC)PRVC實際是是一種種壓力力控制制通氣氣，呼呼吸機機連續(xù)續(xù)測定定病人人的順順應性性，在在病人人當前前的肺肺順應應性條條件下下以最最小的的氣道道壓力力，達達到選選定的的潮氣氣量VT并避免免出現現峰壓壓，該該模式式下人人機協協調好好，潮潮氣量量恒定定，可可保障障自主主呼吸吸力學學不穩(wěn)穩(wěn)定患患者的的通氣氣安全全。代代表的的機型型有SIMENSSERVO。類似似的技技術有有Hamitton．伽利利略呼呼吸機機中的的適應應性壓壓力通通氣(APV)，DRAGEREVlTA4呼吸機機中的的自動動流量量(AUTO-FLOW)及美國國PB-840呼吸機機中的的容量量控制制(VC)。45通氣模模式----其他模模式--8◆自主呼呼吸與與目標標容量量通氣氣(VV+)包括VC+和VSVC+是由醫(yī)醫(yī)生設設定吸吸氣時時間和和目標標潮氣氣量，，呼吸吸機在在開始始時先先以減減速波波和吸吸氣平平臺壓壓給予予一次次常規(guī)規(guī)容量量測試試呼吸吸。來來確定定肺的的相關關順應應性，，計算算出輸輸送設設定潮潮氣量量所需需要的的相關關壓力力，當當達到到平臺臺壓時時，呼呼吸機機轉換換為壓壓力控控制呼呼吸，，如果果輸送送的潮潮氣量量比預預設的的值少少或多多，后后面呼呼吸的的目標標壓力力將進進行調調整，，以糾正正兩者者之間間的差差異。。VS的送氣氣控制制與VC+相似，，但VS是用PS來調節(jié)節(jié)吸氣氣流量量而不不是PC，如果果病人人呼吸吸超過過設定定容量量，VC+和VS都會使使呼吸吸機減減少支支持以以控制制潮氣氣量，，目標標容量量呼吸吸方式式可降降低通通氣需需求高高病人人的呼呼吸功功，增增加病病人的的舒適適度，，減少少流量量不足足的風風險，，提高高了人人機同同步性性，代代表的的機型型有SIMENS300／300A．PB840SERIES。46通氣模式式----其他模式式--9◆適應性支支持通氣氣(ASV)ASV是醫(yī)生根根據體重重和臨床床情況，，設置每每分鐘通通氣量，，呼吸機機先提供供試驗通通氣，自自動測出出患者的的動態(tài)順順應性(CDYN)和呼氣時時間常數數(RCEXP)，然后根根據計算算“最小呼吸吸功”的O-TIS公式。算算出理想想頻率(F)和理想潮潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無自主呼呼吸時)或PSV(自主呼吸吸時)來實施。。ASV通氣盡量量簡化了了參數的的設置和和通氣過過程中的的調試，，避免過過高氣道道壓和過過大潮氣氣量，增增加人機機協調性性以減少少機械通通氣并發(fā)發(fā)癥，能能適應各各種患者者和不同同臨床情情況，代代表的機機型有HAMITTON伽利略。。還有一一些新型型的通氣氣模式如如負壓通通氣、高高頻通氣氣、分肺肺通氣等等特殊的的通氣模模式，雖雖然臨床床應用不不廣，但但對特定定的患者者也有一一定范圍圍的應用用。47呼吸參數數設置--1◆潮氣量潮氣量的的設定是是機械通通氣時首首先要考考慮的問問題。容容量控制制通氣時時，潮氣氣量設置置的目標標是保證證足夠的的通氣，，并使患患者較為為舒適。。成人潮潮氣量一一般為5～15mL/kg，8～12mL/kg是最常用用的范圍圍。潮氣氣量大小小的設定定應考慮慮以下因因素：胸胸肺順應應性、氣氣道阻力力、呼吸吸機管道道的可壓壓縮容積積、氧合合狀態(tài)、、通氣功功能和發(fā)發(fā)生氣壓壓傷的危危險性。。氣壓傷傷等呼吸吸機相關關的損傷傷是機械械通氣應應用不當當引起的的，潮氣氣量設置置過程中中，為防防止發(fā)生生氣壓傷傷，一般般要求氣氣道平臺臺壓力不不超過35～40cmH2O。對于壓壓力控制制通氣，，潮氣量量的大小小主要決決定于預預設的壓壓力水平平、病人人的吸氣氣力量及及氣道阻阻力。48呼吸參數數設置--2◆通氣頻率率設定呼吸吸機的機機械通氣氣頻率應應考慮通通氣模式式、潮氣氣量的大大小、死死腔率、、代謝率率、動脈脈血二氧氧化碳分分壓目標標水平和和患者自自主呼吸吸能力等等因素。。對于成成人，機機械通氣氣頻率可可設置到到8～20次/分。對于于急慢性性限制性性通氣功功能障礙礙患者，，應設定定較高的的機械通通氣頻率率（20次/分或更高高）。機機械通氣氣15～30分鐘后，，應根據據動脈血血氧分壓壓、二氧氧化碳分分壓和pH值，進一一部調整整機械通通氣頻率率。另外外，機械械通氣頻頻率的設設置不宜宜過快，，以避免免肺內氣氣體閉陷陷、產生生內源性性呼氣末末正壓。。一旦產產生內源源性呼氣氣末正壓壓，將影影響肺通通氣/血流，增增加患者者呼吸功功，并使使氣壓傷傷的危險險性增加加。49呼吸參數設置置--3◆吸氣流率(分鐘通氣量量)許多呼吸機機需要設定定吸氣流率率。吸氣流流率的設置置應注意以以下問題：：1．容量控制制/輔助通氣時時，如患者者無自主呼呼吸，則吸吸氣流率應應低于40升/分鐘；如患患者有自主主呼吸，則則理想的吸吸氣流率應應恰好滿足足病人吸氣氣峰流的需需要。根據據病人吸氣氣力量的大大小和分鐘鐘通氣量，，一般將吸吸氣流率調調至40～100升/分鐘。由于于吸氣流率率的大小將將直接影響響患者的呼呼吸功和人人機配合，，應引起臨臨床醫(yī)師重重視。2．壓力控制制通氣時，，吸氣峰值值流率是由由預設壓力力水平和病病人吸氣力力量共同決決定的，當當然，最大大吸氣流率率受呼吸機機性能的限限制。50呼吸參數設設置--4◆吸呼比(吸氣時間)呼吸機吸呼呼比的設定定應考慮機機械通氣對對患者血流流動力學的的影響、氧氧合狀態(tài)、、自主呼吸吸水平等因因素。1．存在自主主呼吸的病病人，呼吸吸機輔助呼呼吸時，呼呼吸機送氣氣應與病人人吸氣相配配合，以保保證兩者同同步。一般般吸氣需要要0.8～1.2秒，吸呼比比為1∶2～1∶1.5。2．對于控制制通氣的患患者，一般般吸氣時間間較長、吸吸呼比較高高，可提高高平均氣道道壓力，改改善氧合。。但延長吸吸氣時間，，應注意監(jiān)監(jiān)測患者血血流動力學學的改變。。3．吸氣時間間過長，患患者不易耐耐受，往往往需要使用用鎮(zhèn)靜劑，，甚至肌松松劑。而且且，呼氣時時間過短可可導致內源源性呼氣末末正壓，加加重對循環(huán)環(huán)的干擾。。臨床應用用中需注意意。51呼吸參數設設置--5◆壓力一般指氣道道峰壓（PIP），當肺部部順應性正正常時，吸吸氣壓力峰峰值一般為為10～20cmH2O，肺部病變變輕度：20～25cmH2O；中度：25～30cmH2O；重度：30cmH2O以上，RDS、肺出血時時可達60cmH2O以上。但一一般在30以下，新生生兒較上述述壓力低5cmH2O。52呼吸參數設設置--6◆PEEP使用IPPV的患兒一般般給PEEP2～3cmH2O是符合生理理狀況的，，當嚴重換換氣障礙時時（RDS、肺水腫、、肺出血））需增加PEEP，一般在4～10cmH2O，病情嚴重重者可達15甚至20cmH2O以上。當吸吸氧濃度超超過60%（FiO2大于0.6）時，如動動脈血氧分分壓仍低于于80mmHg，應以增加加PEEP為主，直到到動脈血氧氧分壓超過過80mmHg。PEEP每增加或減減少1～2cmH2O，都會對血血氧產生很很大影響，，這種影響響數分鐘內內即可出現現，減少PEEP應逐漸進行行，并注意意監(jiān)測血氧氧變化。53呼吸參數設設置--7呼吸參數常常用范圍小小結Vt (潮氣量)：400～500mlF (頻率):12～20次/minVi (吸氣流速)：40～100L/minTi (吸氣時間): 0.8～1.2sFiO2(吸氧濃度)：PEEP(呼吸末正壓壓)：3～5cmH2OI：E (吸呼比)：1：2～1∶1.5ThankYou!李加榮2012年5月9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Tuesday,December20,202210、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。04:23:1804:23:1804:2312/20/20224:23:18AM11、以我獨沈久久，愧君相見見頻。。12月-2204:23:1804:23Dec-2220-Dec-2212、故人江海別別，幾度隔山山川。。04:23:1804:23:1804:23Tuesday,December20,202213、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。12月-2212月-2204:23:1804:23:18December20,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國見見青山。。。20十十二月20224:23:18上午午04:23:1812月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。十二月224:23上午午12月-2204:23December20,202216、行動出成果果，工作出財財富。。2022/12/204:23:1804:23:1820December202217、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點的射線線向前。。4:23:18上午4:23上上午04:23:1812月-229、沒有失敗，，只有暫時停停止成功！。。12月-22