胰島素泵講稿課件

胰島素2血糖依靠兩部分胰島素分泌調(diào)控基礎(chǔ)胰島素分泌小劑量1U/h，24U/d持續(xù)穩(wěn)定，維持基礎(chǔ)非進食狀態(tài)血糖正常（3.9～6.1mmol/L）餐時胰島素分泌高血糖刺激：可達5U/h,8U/餐，24U/d，維持餐后血糖正常1hPG＜8.9mmol/L，2hPG接近空腹血糖低血糖狀態(tài)（＜1.67mmol/Lor30mg/dl）：分泌基本停止）

BDLHSInsulineffect3中國糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)5項目理想良好差血糖（mmol/L）空腹/餐前4.4～6.1≤7.0＞7.0

非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0HbA1C（%）6.56.5～7.5＞7.5注：血糖控制在一些特殊人群，特殊情況下應(yīng)注意個體化血糖控制順口溜5、6不過7，7、8不離10。（5、6，7、8，都是一個理想的控制標(biāo)準(zhǔn)，一個是空腹血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)：5-6mmol/L，一個是餐后血糖的控制標(biāo)準(zhǔn)：7-8mmol/L。5、6不過7的這個7就是一個警戒線，千萬不要空腹血糖超過7，餐后血糖是不要超過10。這樣就可以給患者一個合理的控制標(biāo)準(zhǔn)了。）6胰島素成人每日合成量約48個單位，每小時1個單位（為基礎(chǔ)分泌，24小時分泌24個單位），三餐每餐約8個單位。

對胰島素敏感的人，1單位胰島素可降低血糖2.7mmol/L餐后血糖11.1—13.9mmol/l皮下注射RI3U

餐后血糖13.9—16.7mmol/l皮下注射RI6U

餐后血糖16.7—19.4mmol/l皮下注射RI8U

餐后血糖19.4—22.2mmol/l皮下注射RI10U7哪些病人需要用胰島素？

1型糖尿病病人（T1DM）妊娠期糖尿病病人繼發(fā)性糖尿病病人（生長激素瘤、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥等內(nèi)分泌疾?。╇y以分型的消瘦糖尿病病人重癥2型糖尿病病人（T2DM）β細胞明顯減退DKA、高血糖高滲手術(shù)、妊娠某些特殊類型DM。8102、按24小時尿糖估算：病情輕，無糖尿病腎病，腎糖閾正常者，按每2克尿糖給1μ胰島素。3、按體重計算：血糖高，病情重,0.5--0.8μ/kg；病情輕，0.4--0.5μ/kg；病情重，應(yīng)激狀態(tài)，不應(yīng)超過1.0μ/kg。4、按4次尿糖估算：無糖尿病腎病，腎糖閾基本正常，按每餐前尿糖定性+多少估算。一般一個+需4μ胰島素。5、綜合估算：體內(nèi)影響胰島素作用的因素較多，個體差異較大，上述計算未必符合實際，故應(yīng)綜合病情、血糖與尿糖情況，先給一定的安全量，然后依病情變化逐步調(diào)整。12近似計算

①空腹血糖(mmoI／L)x1．8mmol/L。②空腹血糖(毫克)÷10毫克。③體重x0．3或0．5mmoI／L。

(注：上述計算的用量為一天的用量。)141

、從小量開始

◆FPG<11.1mml/L，PG2h<16.7mmol/L，每日胰島素用量為20~30U；

◆FPG>11.1mml/L、PG2h>16.7mmol/L，每日胰島素用量為30~40U。15經(jīng)驗應(yīng)用16空腹血糖mmol/L尿糖胰島素用量早中晚總量8.3－11.1＋＋844－616－1811.1－12.8＋＋＋8－1066－820－24>13.8＋＋＋＋10－1288－1026－302、（預(yù)混胰島素用量請參考總量分配）以上只是提供的起始劑量，臨床應(yīng)用應(yīng)在此基礎(chǔ)上不斷調(diào)整至血糖控制較好水平，胰島素用量還是個體差異比較大的。中長效胰島素可能非內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)用較少，所以這里就不介紹了。

每日多次餐時胰島素與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合：起始劑量（即基礎(chǔ)胰島素，為晚餐前長效胰島素或睡前中效胰島素或任何固定時間的長效胰島素）0.1U/kg.d或4---8U/次；三餐前的超短效或短效胰島素為0.3---0.5U/kg.d。適用于糖尿病病程長，胰島細胞功能差，全天的基礎(chǔ)、空腹、餐后血糖均高。

17R+P（N）30—35%R20---25%R全天量30---45%預(yù)混30—35%R20---25%R全天量30---45%P或N20---25%R25---30%R20---25%R全天量30---45%

睡前

晚餐前

午餐前

早餐前18202123242627283031看血糖譜

空腹血糖①低：若低于睡前，減睡前量②高：測夜間3時血糖若低,symogyi，減睡前量；高則，黎明現(xiàn)象(正常，拮抗激素影響)。午餐前血糖低①若早餐后血糖低，早餐時減量②若早餐后高，可以加拜糖平,可早餐時量提前30-40min,也可加餐。午餐后血糖高①若早餐后血糖高，早餐時加量②若早餐后低，早餐時減量，也可能為早餐食物過少，囑患者規(guī)律飲食。32簡單地說空腹血糖調(diào)整睡前劑量，餐后血糖調(diào)整餐前量調(diào)整幅度：>8.3mmol/L，每增加大約2.7mmol/L相應(yīng)增加1u<5.6mmol/L，每減少大約2.7mmol/L相應(yīng)減少1u33靜脈給藥胰島素治療

.酮癥時：一.酮癥時：*持續(xù)靜脈滴注RI,每小時每公斤體重0.1單位（一般RI50U+NS50ml微泵）血糖下降到250mg/dl（15mmol/L）時,應(yīng)輸注葡萄糖+RI（5%糖水500ml中加6-12單位RI，2-4u/1gptt）*尿酮未轉(zhuǎn)陰,RI劑量同上*尿酮已轉(zhuǎn)陰性,可每小時靜脈滴注2～3單位RI,夜間每小時靜脈滴注1～2單位二.糖尿病病人需輸糖(昏迷、嘔吐、腹瀉、術(shù)后禁食等）34DKA或高血糖高滲狀態(tài)RI的用法RI：0.1U/kg.h，休克或嚴(yán)重代酸的可先注射10-20U。每小時降低不超過6mmol/L為宜血糖<13.9時可改用糖水+RI。>33.3時，0.2U/kg.h。（一般RI50U+NS50ml微泵，例如該患者50kg。即需10U/h。即調(diào)到10ml/h）23.3-33.3——0.15U/kg.h，即調(diào)到7.513.9-23.3——0.1，即調(diào)到57.8-13.8——0.05即調(diào)查到2.5<7.8若酮癥沒糾正要用，1U/h，即調(diào)到1。35胰島素的日用量如何分配?①每天注射3次胰島素：適用于初次用胰島素的病人，按“日量除以3，中減2加早”的方法分配。三餐前胰島素量的分配，早>晚>午，

3次分配：若胰島素用量為3x（U），則早為x+2、午為x-2、晚為x。如日用短效胰島素30U，除以3等于10U，中年減2U，加在早上(第一次)，即早上12U、中年8U、晚上10U。待血糖達標(biāo)后，改用預(yù)混胰島素，每天早餐前和晚餐前兩次注射按上述估算的情況，每日三餐前15--30分鐘注射，以早餐前>晚餐前>午餐前的用量來分配。由于早餐前體內(nèi)拮抗胰島素的激素分泌較多（黎明現(xiàn)象），故胰島素用量宜大一些；而一般短效胰島素作用高峰時間2--4小時，因此午餐前用量最?。欢鄶?shù)病人睡前不再用胰島素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。如睡前還用一次，則晚餐前要減少，而睡前的用量更少，以防夜間低血糖。。36②每天注射2次胰島素：早餐前注射總量的2／3，晚餐前注射總量的1／3。③每天注射1次胰島素：白天3餐前口服降糖藥，睡前按每公斤體重0．2U計算追加一次長效、中效胰島素。睡前用長效胰島素來與白天的口服降糖藥的聯(lián)合治療，更加符合胰島素的生理性分泌．血糖控制更佳，低血糖反應(yīng)更少、更安全。

37胰島素用量如何按血糖高低進行調(diào)節(jié)?

在初始估算用量觀察2--3天后，根據(jù)病情、血糖、尿糖來進一步調(diào)節(jié)用量。

糖尿病人，尤其是I型糖尿病及腎糖閾不正常的病人，應(yīng)根據(jù)三餐前與睡前的血糖值來調(diào)整胰島素用量。按空腹血糖調(diào)節(jié)：在原來胰島素用量的基礎(chǔ)上，由于血糖不能達標(biāo)或出現(xiàn)低血糖，此時的胰島素用量應(yīng)根據(jù)空腹血糖水平調(diào)節(jié)：空腹血糖在5．0~7、OmmoI／L時不增不減；空腹血糖在3．0~5．OmmoI／L時，胰島素應(yīng)減少2~3U或改在餐后注射；空腹血糖>7．OmmoI／L，每增高1mmoI/L加胰島素1.4U。按餐后血糖調(diào)節(jié)：餐后2小時血糖高于10．0mmol／L后，每增高2．Ommol／L加胰島素1U，但一次加量不要超過6U。

38胰島素用量按尿糖高低如何進行調(diào)節(jié)?

據(jù)4次尿糖定性調(diào)整：只適用于無條件測血糖且腎糖閾正常的病人。依據(jù)前3--4天的4次尿糖定性進行調(diào)整：早餐前胰島素用量依據(jù)午餐前尿糖，午餐前胰島素用量依據(jù)晚餐前尿糖，晚餐前胰島素用量依據(jù)睡前或次日晨尿（包括當(dāng)天晨尿）。腎糖閾正常時，餐前尿糖每增高一個“+”號增加胰島素2～4U。若酮體陰性者加胰島素2U，酮體陽性者加3U。每次加量不應(yīng)超過6U。39調(diào)量的原則是

①分段檢測，分別調(diào)整：胰島素用量的調(diào)整要以血糖、尿糖檢測為依據(jù)，但要分段進行。應(yīng)體現(xiàn)不同階段血尿糖水平進行不同劑量的調(diào)整。

②加量宜小步快跑，不一步到位：當(dāng)尿量和尿糖都很多，調(diào)量時間要短些，可1~2調(diào)一次，調(diào)量亦可較大，每次可增加原用量的20%。當(dāng)尿糖接近“+”、“±”時，加量要慢，每次加量2~4U，以防低血糖。

③減量亦緩，不操之過急：當(dāng)尿糖轉(zhuǎn)陰后進入減量階段，但減量要慢，3~4天減量一次，每次減2~4U40發(fā)燒時或月經(jīng)期胰島素用量如何調(diào)節(jié)?不論何種原因發(fā)燒，體溫超過38°C者，應(yīng)在原胰島素用量基礎(chǔ)上增加20％。婦女每次行經(jīng)前或妊娠末期3個月，胰島素用量需在醫(yī)生的指導(dǎo)下適量增加。41胰島素品種或劑型改變時用量如何調(diào)節(jié)?豬胰島素改用人胰島素用量減少20％；反之，應(yīng)增加20％；胰島素吸入改用注射時，藥量要增加3~4倍；口噴胰島素4單位，相當(dāng)于皮下注射胰島素0．73單位。42凌晨高血糖胰島素用量如何調(diào)節(jié)?睡前用了中效胰島素，而清晨血糖>8，Ommol/L，可測一次凌晨3點血糖，若≥4．Ommol/L，則稱”黎明現(xiàn)象”，表明胰島素不足，需增加用量。若<4．OmmoI／L，稱”蘇木杰效應(yīng)”，表明胰島素過量，應(yīng)減少用量。

43肥胖或消瘦的病友胰島素用量如何調(diào)節(jié)?

若病友已經(jīng)按標(biāo)準(zhǔn)體重和活動量計算的熱量，并制定食譜配餐進食了，但血糖仍高，調(diào)節(jié)的原則是：對消瘦者增加胰島素不減飲食；而肥胖者不增加胰島素，減少飲食量，增加運動量，并增加雙胍類口服藥。若因某種原因臨時需要多吃一兩主食(50克)時，需要另加胰島素5單位。一般1個單位胰島素可降低10克主食所升高的血糖。

44混合胰島素用量如何調(diào)節(jié)?早晚兩次注射混合胰島素，若午餐前血糖高，表示混合胰島素中的短效不足；若晚飯前血糖高，表示中效胰島素不足；若睡前血糖高，表示晚餐前的短效胰島素不足；若清晨血糖高，表示長、中效胰島素不足，可按照這一原則調(diào)節(jié)。

45胰島素注射期間血糖如何監(jiān)測?

胰島素調(diào)節(jié)是以不同時段監(jiān)測的血糖水平為依據(jù)的．可先測空腹與晚餐前血糖，前者反映夜間血糖的生成，后者反映白天的血糖利用情況，3~5天測一次。待空腹血糖在7．Ommol／L以下、餐后血糖在10．Ommol／L以下時，可改為每周監(jiān)測一次。46哪些病人臨床上考慮撤停胰島素

1、一般狀況好，未合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；2、每日胰島素總量＜24u，血糖控制達標(biāo)；3、評價B細胞功能尚好，通過C肽或有的是水平判定（包括空腹及餐后）4、B細胞抗體陰性，排除LADA及1型糖尿病47胰島素維持治療階段

糖尿病患者的血、尿糖得以控制時的胰島素用量并不代表日后所需的維持量。因為糖尿病患者經(jīng)過一段時間的治療后，高血糖被控制，其胰島β細胞功能可逐步得到改善，胰島素的需要量可相應(yīng)減少。在此階段應(yīng)根據(jù)患者的血、尿糖情況及有無低血糖反應(yīng)，每隔數(shù)日酌情減少胰島素用量，直到每日最少的必需量（維持量）。維持量也不能長久固定不變，應(yīng)根據(jù)患者日后的飲食情況、運動量大小、有無應(yīng)激狀況及血糖、尿糖水平的變化及時增減。48C肽檢測鑒于C肽檢測可評價患者的胰島β細胞的功能狀況，對選擇治療方案有重要的臨床意義。對于不同年齡，病程超過10年以上的2型糖尿病，C肽分泌逐漸減少，當(dāng)注意血管和神經(jīng)病變，同時注意查眼底和尿蛋白。但如果血糖一直持續(xù)高水平狀態(tài)，由于葡萄糖的毒性作用而檢測到C肽水平低下，主張治療采用胰島素，迅速降低血糖，消除長期血糖控制不良所致的葡萄糖毒性作用，有助于胰島β細胞功能的恢復(fù)。等血糖控制平穩(wěn)后再檢測C肽水平，用來評估胰島β細胞功能，選擇正確的治療方案。所以對已經(jīng)使用胰島素治療或已產(chǎn)生胰島素抗體的糖尿病患者，C肽的測量對內(nèi)源性胰島素的分泌能力評價更具有臨床意義，并可間接評估糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。49停用胰島素的指標(biāo)：2型糖尿病人在全天胰島素用量<20u，仍能滿意控制血糖時，可根據(jù)空腹C肽值考慮換用口服降糖藥物或停用胰島素。50空腹血糖(mmol/L)

空腹C肽(mmol/ml)7~88~99~1010~1111~12

≥0.4

≥0.47

≥0.55

≥0.62

≥0.70撤停方法參考先撤12u-----由口服藥物替代，此時仍保留12u胰島素三天后再撤12u胰島素------據(jù)血糖情況加用不同種類的口服降糖藥51臨床經(jīng)驗降糖作用比較-------4-6u胰島素≈1片口服降糖藥物有關(guān)糖尿病病人胰島素使用的一些經(jīng)驗問題：1、對初始使用胰島素的病人胰島素劑量估計全天總劑量（u）≈空腹血糖（mmol/l）×2假如保守一些可以≈（空腹血糖mmol/l×2）×2/32、睡前中效胰島素的劑量（u）≈空腹血糖（mmol/l）一般劑量都≥8u，523、住院期間盡量避免出現(xiàn)低血糖事件，首先高血糖病人生命以年計算，低血糖病人生命則是以分鐘計算；其次低血糖會給病人帶來心理負(fù)擔(dān)，認(rèn)為在醫(yī)院醫(yī)生的幫助下都會發(fā)生低血糖，在家里沒有醫(yī)生幫助的情況下可能更會發(fā)生低血糖，因此對嚴(yán)格血糖控制存在一定心理障礙，對今后的血糖控制不利。“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處?！碑吘沟脱菚廊?，高血糖不會。534、對于新入院的患者主訴的胰島素劑量，假如沒有書面的材料，給予該劑量時一定要注重預(yù)防低血糖事件；5、予混胰島素使用前一定要混勻6、自己配短效與長效胰島素時，抽法是先短后長（這個估計已經(jīng)很少有人采用了，感謝科技進步給人們帶來的方便吧）7、胰島素降糖作用觀察（經(jīng)驗）：大概是1u胰島素使血糖下降1mmol/l上下，當(dāng)然還要具體問題具體分析。545556胰島素泵

胰島素泵又稱為持續(xù)皮下胰島素輸注（ＣＳＩＩ），是近２０年來臨床上模擬人體生理胰島素分泌的一種胰島素輸注系統(tǒng)，是糖尿病治療中的一種安全有效的選擇。胰島素泵一經(jīng)臨床應(yīng)用，將血糖控制在正?；蚪咏Ｋ绞欠浅７奖阌行У?。目前，ＣＳＩＩ經(jīng)過臨床驗證被認(rèn)為是控制血糖的最佳手段，也是目前“胰島素強化治療”的主要方法之一，因此，已經(jīng)受到越來越多醫(yī)護人員和糖尿病患者的偏愛。57胰島素泵的優(yōu)點胰島素泵治療的最主要優(yōu)點是能改善使用者的生活質(zhì)量。根據(jù)欲攝入食物的量、種類及進食時間，患者能隨時調(diào)整胰島素劑量；同時，患者也可以在同一天內(nèi)根據(jù)其運動量、運動強度、運動時間及工作計劃等進行基礎(chǔ)率臨時設(shè)置，使血糖控制在一個理想的范圍內(nèi)。與傳統(tǒng)的ＭＤＩ相比，應(yīng)用胰島素泵治療能顯著減少低血糖事件，降低糖化血紅蛋白水平，更好地控制血糖。使用胰島素泵，機體對胰島素的吸收穩(wěn)定，每日使用胰島素劑量較小，可以減少胰島素增加體重等不良反應(yīng)，增加患者對胰島素治療的依從性。585960616263641、確定控制目標(biāo)為每個病人確定個人的血糖控制目標(biāo)。成年病人的一般控制目標(biāo)：餐前：4.4-7.8mmol/l(80-140mg/dl)

餐后2小時：<10mmol/l(<180mg/dl)

入睡前：5.6-7.8mmol/l(100-140mg/dl)

夜間3點：>5mmol/l(>90mg/dl)若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當(dāng)提高控制目標(biāo)：餐前：5.6-8.9mmol/l(100-160mg/dl)65妊娠期的血糖目標(biāo)662、基礎(chǔ)率的設(shè)定基礎(chǔ)率是模擬正常胰島在非進食狀態(tài)下持續(xù)微量分泌胰島素的功能。一般推薦的初始基礎(chǔ)率總量都是采用每日胰島素總劑量的50%，但對于個別人可能需要調(diào)整。對于消瘦，飲食比較固定且常吃素淡飲食，活動量或運動量大的人，基礎(chǔ)率比例可以偏?。?0%~45%）對有明顯黎明現(xiàn)象，靜息生活方式，肥胖或胰島素抵抗的人，白天經(jīng)常吃零食或飲食中油水較大的人，比例就需要較高（50%~60%）青少年生長發(fā)育期體內(nèi)有較高的拮抗胰島素的應(yīng)激激素水平，也需要較高比例（60%）6775%~100%6869707172初始每日劑量計算737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104如果存在胰島素抵抗如何處理？

固定相對合理的胰島素日劑量后血糖仍然不滿意：a)加胰島素增敏劑：

二甲雙胍：控制體重上升，減少INS用量

噻唑烷二酮類：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量b)加α-糖苷酶抑制劑：可減少胰島素用量、穩(wěn)定餐后血糖波動老年人胰島素用量稍大時減少下餐前低血糖

c）強調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運動時間105治療經(jīng)驗

一）夜間基礎(chǔ)不補充充分FBG造成三餐前R劑量過大，血糖波動

R劑量過大下餐前低血糖低血糖后高血糖二）NPH睡前劑量過小，F(xiàn)BG不滿意一般NPH