馬蹄內翻足潘塞緹治療法課件

馬蹄內翻足

潘塞緹治療法Global-HELPPublicationLOGO背景馬蹄形足是最常見的先天殘疾病癥之一，往往出現在保健措施匱乏的國家，不幸的嬰兒患者不得不面對殘疾人的一生。發(fā)達國家，很多馬蹄足患兒經過很大的手術，但結果是畸形得不到矯正且伴有并發(fā)癥，如僵硬、無力，常常還有疼痛。應用潘塞緹方法，單純馬蹄足可以在兩個月或兩個月以內矯正，只需要微小的手術或不需要手術。這一點已經通過35年的跟蹤隨訪研究和全球許多國家的臨床實踐得到證實LOGO潘塞緹（Ponseti）方法的理論基礎

生物學1.馬蹄足不是胚胎畸形，正常足發(fā)育成馬蹄足發(fā)生在孕期的第4-6月期間。超聲檢查很少見到16周以前的胎兒有馬蹄足。圖A示17周的男性胎兒患雙側馬蹄足，且左側重。2.馬蹄足的踝關節(jié)內側面、后面的韌帶，跗骨關節(jié)韌帶非常厚且張力高因此它們將舟狀骨、跟骨限制在內翻、內偏位。圖B是通過右足踝關節(jié)軸的冠狀面影象，顯示三角韌帶、脛舟韌帶和脛后肌腱增厚并與短跟舟韌帶融合，距跟骨間韌帶正常。3.顯微鏡下看新生兒的韌帶富含膠元纖維和細胞(圖C)，成束的膠元纖維呈現出波紋狀被稱為皺折，這種皺折使韌帶容易被牽拉，對嬰兒韌帶的緩慢牽拉不會引起任何損害。LOGO潘塞緹(Ponseti)方法的理論基礎Pirani將打石膏前、中、后的影像資料進行比較得出了此結果。圖B示距舟關節(jié)，圖C示跟骰關節(jié)。治療前，舟骨（紅線標記）位于距骨頭的內側面（蘭色）；注意石膏過程中二者的關系是如何被矯正的。同樣的，骰骨（綠色）在同一次石膏過程中是如何與跟骨（黃色）達到正確排列的LOGO潘塞緹方法概述馬蹄足分類(圖A)未曾治療型：兩歲以下的馬蹄足陳舊型：超過兩歲以上的未曾治療型治愈型：經潘塞緹方法治愈的復發(fā)型：治愈后又復發(fā)的前足內翻和后足內翻僵硬型：伴隨其他綜合征出現的僵硬的馬蹄足，如多發(fā)性關節(jié)畸形復雜型：經其他治療方法治療過的馬蹄足LOGO潘塞緹方法概述潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？

馬蹄足的畸形基本上都有距骨變形和舟骨向內側移位LOGO潘塞緹方法概述A圖反映的是當腳沿距骨頭旋轉時所有的成分都得到矯正。這些都發(fā)生在打石膏的過程中。B圖是從后面觀察跟骨內翻在這個過程中得到矯正。潘塞緹方法如何矯正馬蹄足的畸形？LOGO畸型足的矯正糾正足弓

將前足與后足的位置進行排列以糾正足弓。足弓畸形指足內側弓起的弧度（圖C，黃線），它是由于前足相對于后足而言外翻造成的。新生兒的足弓通常比較柔順，只需將前足內翻就能達到足弓的正常弧度（圖D、E）。換言之，將前足內翻后從腳掌面看足弓既不過高也不平坦。將前后足排列達到正常足弓，對足的有效外偏以糾正足內偏、內翻是必需的。LOGO固定距骨

拇指放在距骨頭上，如標本圖A上的黃色箭頭所指，將其固定，并作為足外偏的軸，該手的食指放在外踝后方，進一步穩(wěn)定踝關節(jié)，使足在踝關節(jié)下方外偏，同時避免跟腓后韌帶將腓骨向后拉。畸型足的矯正

手法復位

將內翻的腳外偏。拇指始終固定距骨頭，如黃箭頭所指，在嬰兒耐受的情況下盡量將腳外偏，在適當用力的情況下保持該位置60秒，然后放松。注意一定不要將腳外翻。LOGO畸型足的矯正第四次石膏后腳的外觀

如圖D示，足弓、內偏、內翻被完全糾正，跖屈有改善，但尚未完全被糾正，經皮跟腱切斷是必須的。對于腳不是特別僵硬的病例，跖屈可能通過多打一次石膏解決，而不用做跟腱切斷手術；若可疑時，最好還是做手術。LOGO打石膏技術打石膏的步驟

先手法矯形每次打石膏之前，都要用手法將腳的位置擺正（圖A）。

石膏內襯在腿上包一層薄墊作為石膏的內襯，要盡量薄以保證石膏能準確成型。打石膏時握住腳趾，使腳盡量保持在矯正的位置。（圖B）LOGO打石膏技術

打石膏先打膝下，然后向上延伸至大腿。開始在腳趾處繞3-4圈（圖C），然后向上至大腿。石膏要平坦均勻，在繞到足跟上方時要稍多用力拉石膏（圖D）。要始終握住腳趾，石膏可以繞到握著腳趾的手上，以保證腳趾處有足夠的空間LOGO打石膏技術TEXT

石膏成型不要用強力將石膏成型，要均勻輕柔。不要在距骨頭上用拇指持續(xù)加壓，而是要用力和放松反復進行以避免皮膚壓力過大。在距骨頭處成型時，要將腳固定在被矯正的位置（圖E）。注意，左手的拇指在距骨頭處成型時，食指在跟骨上方將石膏成型。

足弓處成型，注意既不要扁平也不要呈反弓狀。右手的食指負責保持腳的矯正位置。在跟骨處不要加壓，注意，在手法矯正或打石膏的過程中始終不要觸及跟骨。成型的過程是手指移動的過程，不要在任何一個地方持續(xù)加壓，在石膏變硬之前一直用手指做成型的移動。LOGO

將石膏上至大腿在大腿處可多加幾層墊避免皮膚不適（圖F），石膏在膝的前方可來回多走幾層（圖G），以加強力度并且避免腘窩處石膏太厚，給拆石膏造成困難。打石膏技術LOGO打石膏技術拆石膏

拆石膏推薦使用石膏刀，一方面石膏刀看上去不是那么可怕，另外，它也不容易意外割傷皮膚。先將石膏在水中浸20分鐘，然后用濕布包裹直到拆除。用石膏刀（圖A），斜行切開（圖B）以避免損傷皮膚；先將膝上的部分拆開（圖C），之后拆開膝下的部分（圖D）。LOGO決定手術

決定是否手術

在跟骨于距骨下達到了外偏時，需要決定是否做經皮跟腱切斷術，以獲得腳的背屈。有了腳的外偏位，就能比較安全的獲得背屈位，而不至于在脛跟之間擠壓距骨（圖E）。如果外偏尚不滿意，應再多打一、兩次石膏。

充分外偏的指征在施行手術之前，腳要能夠在充分外偏的情況下背屈15—20度。充分外偏的最佳指征是，當跟骨從距骨的下方外偏出來時，能觸到跟骨的前突。腳與脛骨在冠狀面最大外偏角可達60度。可以通過觸及跟骨后緣，得知其是否在中間位或輕度外翻位。切記，馬蹄足是三維的畸形，這些畸形必須同時糾正。足畸形只有跟骨在距骨頭下外偏時才能夠得到糾正。LOGO糾正跖屈

術后打石膏

打第五次石膏（圖F），腳相對于脛骨在冠狀面外偏60-70度。注意腳在最大外偏位，不能外翻。該石膏保持3周。

拆石膏3周后，拆掉石膏；注意矯正后的位置（圖G），可以獲得30度的背屈，畸形完全被糾正，手術疤痕極小。接下來可以應用支具。LOGO支具支具使用方案肌腱切斷術后三周石膏拆除時，立即戴上支具。支具連接在前開口高幫的鞋上（圖A）。若是單側馬蹄足，患側外偏75度，健側45度（圖B）；雙側者均外偏70度。支具的桿與肩同寬。

支具應全天（晝夜）穿戴3個月，之后，夜間12小時，白天2-4小時，每24小時要戴14-16小時，這樣一直到孩子3-4歲。支具的重要性潘塞緹方法結合經皮肌腱切斷術，使馬蹄足的矯正獲得良好的效果。但是如果支具應用不當，80%的病例會復發(fā)。如果家長配合，合理使用支具，復發(fā)率只有6%。LOGOPirani嚴重程度評分中足評分（MidfootScore,MS）中足評分包括3個征象，將中足畸形的數量按0-3分級。外側邊彎曲（圖A）內側折痕（圖B）距骨頭覆蓋（圖C）LOGOPirani嚴重程度評分后足評分（HindfootScore,HS）后足評分包括3個征象，將后足畸形的數量按0-3分級。后部折痕（圖D）僵硬馬蹄足（圖E）空腳跟（圖F）LOGOPirani嚴重程度評分Pirani評分的使用1．使用潘塞緹方法治療的每一只馬蹄足，每周評價后足評分（HS）、中足評分（MS）和總分（表G）。2．在一張足治療進展圖上標記出所有的分數，讓父母可以親眼看見孩子的進步。3．HS＞1、MS＜1和距骨被覆蓋是腱切斷術的指征.LOGO脛骨前肌轉移手術手術過程1．標記切口位置：腳背外側切口標記在腳背中部（圖A）。2．做內側切口：腳背內側切口在脛骨前肌肌腱的附著點處（圖B）。3．暴露脛骨前肌肌腱：在附著點處暴露和剝離肌腱（圖C），切口不要向遠端伸展太遠，以免損傷第一跖骨頭。4．進行固定縫合：用0#可溶性縫合固定（圖D），在肌腱上作復式縫合以獲得好的固定效果。LOGO脛骨前肌轉移手術5．轉移肌腱：把肌腱轉移到腳背外側切口處（E），肌腱保持在伸肌支持帶和伸肌肌腱下方，剝離皮下組織，使肌腱直接向外側移動。6．選定附著點：用一個針作為標記筆，可以使用X線準確地在第三楔骨上定位轉移點（圖F），注意X線照片上箭頭所指的孔的位置。LOGO脛骨前肌轉移手術7．確定轉移點：轉移點應該在腳背中部，最好是在第三楔骨體上；在骨頭上鉆一個孔，大小要足夠容下肌腱（G）。8．螺紋縫合：穿一根直針在每個固定縫合處，把第一根針留在孔內，再縫第二針，以免穿透第一次縫合（圖H）。注意，針要穿透腳板（箭頭所示）LOGO脛骨前肌轉移手術

9．穿過2根針：把針穿在軟墊上，然后通過按紐上不同的孔，以固定肌腱

（圖A）。10．固定肌腱：把腳放在背屈位置，牽拉固定縫合部位，將肌腱拉到鉆孔里，用復式結系住固定縫合（圖B）。11．加固：用粗的可溶性縫線，將肌腱縫到進入楔骨處的骨膜上，以加固

按紐的固定（圖C）。LOGO脛骨前肌轉移手術

12．自然中間位：不用任何支撐的情況下，腳應該在大約跖屈10度（圖D）、無內翻或外翻的中間位

置。13．局部麻醉：

在傷口處注射

長效局部