膿毒癥的診斷與治療教學(xué)課件

王主任--膿毒癥的診斷與治療幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！王主任--膿毒癥的診斷與治療幻燈片本課件PPT僅供大感染與膿毒癥的關(guān)系同一硬幣的兩面感染與膿毒癥的關(guān)系同一硬幣的兩面感染指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶微生物機(jī)體感染指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎膿毒癥

Sepsis由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過(guò)度劇烈全身炎癥反響，并對(duì)組織具有損傷的病理生理過(guò)程及一組臨床表現(xiàn)微生物機(jī)體膿毒癥

Sepsis由于微生物或其他病原體膿毒癥的本質(zhì)認(rèn)識(shí)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機(jī)體的反響性機(jī)體反響——失控的全身炎癥反響(SIRS)膿毒癥的本質(zhì)認(rèn)識(shí)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機(jī)體的反響性失控的全身炎癥反響全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕代償性抗炎反響綜合征〔CARS〕混合性拮抗反響綜合征〔MARS〕MARS=SIRS+CARS近年來(lái)的研究表明，失控的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致免疫失調(diào)是其主要的病理生理機(jī)制失控的全身炎癥反響近年來(lái)的研究表明，失控的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致免膿毒癥的本質(zhì)認(rèn)識(shí)SIRS-SEPSIS-MODS-MOF是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，一旦啟動(dòng)，即可尋自身規(guī)律開(kāi)展并不斷放大，與引發(fā)膿毒癥的原發(fā)疾病無(wú)關(guān)膿毒癥的本質(zhì)認(rèn)識(shí)SIRS-SEPSIS-MODS-MOSSC有關(guān)抗感染指南

及評(píng)價(jià)SSC有關(guān)抗感染指南

及評(píng)價(jià)08年指南

第一局部嚴(yán)重膿毒癥的治療

A早期復(fù)蘇

B診斷

C抗生素治療

D感染源控制

E液體療法F血管加壓類(lèi)藥物G正性肌力藥物

H糖皮質(zhì)激素I重組人類(lèi)活化蛋白C

J血液制品使用08年指南

第一局部嚴(yán)重膿毒癥的治療A早期復(fù)蘇F第二局部嚴(yán)重膿毒癥支持治療

A機(jī)械通氣

B鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷

C血糖控制

D腎臟替代治療

E碳酸氫鹽治療

F預(yù)防深靜脈血栓形成G預(yù)防應(yīng)激性潰瘍第二局部嚴(yán)重膿毒癥支持治療A機(jī)械通氣

B病原學(xué)診斷B病原學(xué)診斷病原微生物在開(kāi)場(chǎng)抗生素治療之前首先進(jìn)展及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物,推薦對(duì)患者至少采集兩處血液標(biāo)本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為外周血與導(dǎo)管血培養(yǎng)獲得同一病原體以及導(dǎo)管血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性比外周血早2小時(shí)病原微生物在開(kāi)場(chǎng)抗生素治療之前首先進(jìn)展及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)影像學(xué)檢查推薦為患者進(jìn)展快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶一旦明確了感染病灶的存在,就應(yīng)立即取得其標(biāo)本但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能承受有創(chuàng)操作或無(wú)法被轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU,此時(shí)床旁超聲是最有效的方法(1C)影像學(xué)檢查推薦為患者進(jìn)展快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的C抗生素治療C抗生素治療盡早抗生素治療在確認(rèn)膿毒性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療

在應(yīng)用抗生素之前留取適宜的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物盡早抗生素治療在確認(rèn)膿毒性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒經(jīng)歷性治療最初的經(jīng)歷性治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶(1B)

推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以到達(dá)理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)經(jīng)歷性治療最初的經(jīng)歷性治療包括對(duì)抗所有可疑為病原抗生素聯(lián)合治療假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)

對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)展經(jīng)歷性的聯(lián)合治療(2D)

對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)歷性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過(guò)3~5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)

抗生素聯(lián)合治療假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,抗生素治療療程推薦療程一般為7~10天,但對(duì)于臨床治療反響慢、感染病灶沒(méi)有完全去除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)抗生素治療療程推薦療程一般為7~10天,但對(duì)于臨床治療停頓抗生素治療如果患者現(xiàn)有的臨床病癥被確定由非感染性因素引起,應(yīng)迅速停頓抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)(1D)停頓抗生素治療如果患者現(xiàn)有的臨床病癥被確定由非感染性因

D感染源控制

D感染源控制尋找病因?qū)σ恍┬杈o急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在病癥出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)尋找病因?qū)σ恍┬杈o急處理的特定感染如壞死性筋膜炎評(píng)估和控制感染灶應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)展評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)評(píng)估和控制感染灶應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)展評(píng)估,確定是否有可胰周感染的處理建議對(duì)確定為胰腺周?chē)鷫乃啦⒖赡艹蔀闈撛诟腥驹钫?最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)展干預(yù)(2B)胰周感染的處理建議對(duì)確定為胰腺周?chē)鷫乃啦⒖赡艹蔀橹改系钠渌庖?jiàn)在需要進(jìn)展病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)展經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)指南的其他意見(jiàn)在需要進(jìn)展病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小ICU膿毒癥抗感染治療策略ICU膿毒癥抗感染治療策略突出三個(gè)重點(diǎn)原發(fā)感染病灶的有效處理改善微循環(huán)糾正低灌注充分合理的氧供突出三個(gè)重點(diǎn)原發(fā)感染病灶的有效處理建立三條通道氣道尿道輸液通道建立三條通道氣道搞好三個(gè)平衡維護(hù)器官間的平衡酸堿平衡水、電解質(zhì)平衡搞好三個(gè)平衡維護(hù)器官間的平衡把握三個(gè)問(wèn)題抗菌藥物的合理應(yīng)用持續(xù)腎臟替代治療抗炎藥物的應(yīng)用把握三個(gè)問(wèn)題抗菌藥物的合理應(yīng)用掌握兩個(gè)關(guān)鍵治本——感染及炎癥反響治標(biāo)——保護(hù)臟器功能標(biāo)本兼治掌握兩個(gè)關(guān)鍵治本——感染及炎癥反響標(biāo)本兼治膿毒癥救治流程確認(rèn)氣道通暢，保證有效通氣穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善組織氧合盡早確定致病菌及去除感染病灶經(jīng)歷性抗菌治療及抗炎治療維護(hù)臟器平衡與穩(wěn)定(CRRT)根據(jù)病情使用rhAPC預(yù)防DVT和應(yīng)激性潰瘍膿毒癥救治流程確認(rèn)氣道通暢，保證有效通氣有關(guān)膿毒癥的思考膿毒癥概念的理解〔感染+炎癥反響〕加強(qiáng)依據(jù)指南集束化治療的依從性重視膿毒癥的原發(fā)病治療〔標(biāo)本兼治〕正確理解及把握抗炎治療，重視免疫調(diào)理〔抑制過(guò)度炎癥反響及保護(hù)正常炎癥反響〕大力開(kāi)展祖國(guó)醫(yī)學(xué)〔中醫(yī)中藥〕對(duì)膿毒癥的研究有關(guān)膿毒癥的思考膿毒癥概念的理解〔感染+炎癥反響〕血必凈

恢復(fù)凝血平衡,對(duì)血小板和凝血機(jī)制的調(diào)節(jié)拮抗內(nèi)毒素拮抗炎癥介質(zhì)改善微循環(huán),減輕缺血再灌注損傷血必凈注射液對(duì)氧供的問(wèn)題免疫機(jī)能的雙相調(diào)節(jié)保護(hù)組織器官血必凈恢復(fù)凝血平衡,對(duì)血小板和凝血機(jī)制的調(diào)節(jié)血必凈臨床應(yīng)用一般炎癥反響〔SIRS〕發(fā)熱：50ml，2次/日膿毒癥、MODS：100ml，2-3次/日血必凈臨床應(yīng)用一般炎癥反響〔SIRS〕發(fā)熱：

病例分析病例分析陳雁

男45歲職業(yè)：青浦機(jī)電五金倉(cāng)庫(kù)保管員入院日期：08年4月29日主訴：寒戰(zhàn)高熱4天伴惡心嘔吐3天病歷陳雁男45歲病歷現(xiàn)病史反復(fù)高熱伴寒戰(zhàn)4天，無(wú)咳嗽、咳痰等呼吸道病癥,因胸悶氣促加劇伴出冷汗BP80/50mmhg,吸氧下血氧飽和度下降至90%,于4月29下午5PM收入ICU現(xiàn)病史既往史平素體健，無(wú)慢性疾病史近日工作較勞累，常感疲勞否認(rèn)有家禽類(lèi)接觸史近日未去外地既往史平素體健，無(wú)慢性疾病史4月29日胸片4月27日4月29日胸片4月27日入院體檢神情，T39.2℃，呼吸急促，R30~40次/分，BP130/60mmHg，SaO293%，二肺呼吸音粗，左下肺聞及細(xì)濕羅音，HR154次/分，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝區(qū)叩痛〔+〕，四肢皮膚〔-〕，NS〔-〕入院體檢神情，T39.2℃，呼吸急促，R30~4化驗(yàn)體溫39.5℃

。EKG:竇速。TIII倒置，AVF雙相血?dú)夥治觯篜H:7.46PCO2:3.82kpaPO2:11.73kpa血糖：14.77mmol/l,血常規(guī)19.1×109/LN:80.79%化驗(yàn)體溫39.5℃。EKG:竇速。TIII倒置，A討論發(fā)熱病因？討論發(fā)熱病因？初步診斷左下肺炎〔病原待查〕膿毒癥休克〔Septicshock〕初步診斷左下肺炎〔病原待查〕左下肺炎診斷依據(jù)：有寒戰(zhàn)，高熱等病癥、有胸悶，氣促等表現(xiàn)血常規(guī):WBC進(jìn)展性升高胸片示：左下肺似有侵潤(rùn)陰影體檢：呼吸急促、SaO293%，二肺呼吸音粗，左下肺聞及細(xì)濕羅音左下肺炎診斷依據(jù)：肺炎？提出異議：病程中為什么一直無(wú)咳嗽、咳痰等呼吸道病癥為什么發(fā)熱為間隙性，突發(fā)性？并發(fā)寒戰(zhàn)?胸片：病灶局限且呈滲出影肺炎？提出異議：提出問(wèn)題原發(fā)病灶是肺部嗎？感染病原體是什么？提出問(wèn)題原發(fā)病灶是肺部嗎？如何進(jìn)一步診治？如何進(jìn)一步診治？復(fù)習(xí)指南在開(kāi)場(chǎng)抗生素治療之前首先進(jìn)展及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)推薦為患者進(jìn)展快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶在確認(rèn)膿毒性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療復(fù)習(xí)指南在開(kāi)場(chǎng)抗生素治療之前首先進(jìn)展及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)復(fù)習(xí)指南最初的經(jīng)歷性治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案如果患者現(xiàn)有的臨床病癥被確定由非感染性因素引起,應(yīng)迅速停頓抗生素治療實(shí)施抗炎治療、免疫調(diào)節(jié)復(fù)習(xí)指南最初的經(jīng)歷性治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌治療〔5月1日〕積極尋找病原體：首先在應(yīng)用抗生素前將血標(biāo)本、痰標(biāo)本送細(xì)菌室經(jīng)歷性抗生素：泰能(1.0bid)膿毒性休克治療：血必凈注射液〔100ml,bid〕

治療〔5月1日〕積極尋找病原體：實(shí)驗(yàn)室檢查〔5月1日〕血Rt：WBC14.1N89.1Hb124BPC20反-應(yīng)蛋白202.50心肌酶譜：肌紅蛋白154.80(<70)CK-MB9.3(0.5~40)TNT8.439(<0.04)肝功能：SGPT147、SGOT97，膽紅素62.3，直接膽紅素43.3腎功能：BUN6.23Cr137實(shí)驗(yàn)室檢查〔5月1日〕血Rt：WBC14.1N89.1胸片〔5月1日〕胸片〔5月1日〕血培養(yǎng)涂片報(bào)告〔5月1日〕“真菌生長(zhǎng)〞血培養(yǎng)涂片報(bào)告〔5月1日〕“真菌生長(zhǎng)〞入院第二天〔5月2日〕病人自覺(jué)病癥減輕，體溫仍波動(dòng)于37.5℃~38.5℃有畏寒!白血球繼續(xù)升高！血Rt：WBC26.60N94入院第二天〔5月2日〕病人自覺(jué)病癥減輕，體溫仍波入院第二天治療〔5月2日〕調(diào)整抗感染藥物：伊曲康唑+可樂(lè)必妥+阿齊霉素

抗炎藥物：血必凈注射液支持治療：血漿、丙球、白蛋白呼吸治療：無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)入院第二天治療〔5月2日〕調(diào)整抗感染藥物：伊曲康唑+可樂(lè)必妥進(jìn)一步檢查胸部CT痰涂片+培養(yǎng),血培養(yǎng)B超進(jìn)一步檢查胸部CT胸部CT〔5月2日〕胸部CT〔5月2日〕膿毒癥的診斷與治療教學(xué)課件膿毒癥的診斷與治療教學(xué)課件膿毒癥的診斷與治療教學(xué)課件

雙側(cè)胸腔積液、肝膿瘍可能，結(jié)合臨床B超（5月3日）雙側(cè)胸腔積液、肝膿瘍可能，結(jié)合臨床B超（5月3日）血培養(yǎng)報(bào)告〔5月3日〕肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)血培養(yǎng)報(bào)告〔5月3日〕肺炎克雷伯菌生長(zhǎng)入院第三天治療〔5月3日〕

抗感染藥物仍改為

泰能入院第三天治療〔5月3日〕抗感染藥物仍改為此后患者自覺(jué)一天天好轉(zhuǎn)無(wú)胸悶氣促，無(wú)咳嗽咳痰體溫逐漸恢復(fù)正常此后患者自覺(jué)一天天好轉(zhuǎn)入院體溫曲線

入院體溫曲線

最后診斷細(xì)菌性肝膿瘍肺炎克雷伯菌敗血癥SEVERSEPSIS,ARDS最后診斷細(xì)菌性肝膿瘍一周后轉(zhuǎn)外科手術(shù)一周后轉(zhuǎn)外科手術(shù)經(jīng)歷與總結(jié)(一〕注重臨床病史、體檢、影象學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查相信而不迷信經(jīng)歷與總結(jié)(一〕注重臨床病史、體檢、影象學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查相信而經(jīng)歷與總結(jié)〔二〕早期有效的經(jīng)歷性治療〔盡可能覆蓋大多數(shù)病原體)及早正確的目標(biāo)性治療(感染灶的去除)膿毒癥治療的重視(炎性介質(zhì)的去除、免疫功能的維護(hù)、器官的保護(hù)等)經(jīng)歷與總結(jié)〔二〕早期有效的經(jīng)歷性治療危重病抗感染治療策略積極尋找感染的病原體是治療成功的先決條件早期經(jīng)歷性抗感染策略是治療成功的重要武器注重危重病的整體治療是抗感染成功的必要保障危重病抗感染治療策略積極尋找感染的病原體是治療成功的先決條件膿毒癥的診斷與治療教學(xué)課件膿毒癥的診斷與治療教學(xué)課件抗感染哲學(xué)思辯抗感染鐵三角宿主病原體抗菌藥物抗感染哲學(xué)思辯抗感染鐵三角宿主病原體抗菌藥物謝謝謝謝王主任--膿毒癥的診斷與治療幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！王主任--膿毒癥的診斷與治療幻燈片本課件PPT僅供大感染與膿毒癥的關(guān)系同一硬幣的兩面感染與膿毒癥的關(guān)系同一硬幣的兩面感染指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶微生物機(jī)體感染指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎膿毒癥

Sepsis由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過(guò)度劇烈全身炎癥反響，并對(duì)組織具有損傷的病理生理過(guò)程及一組臨床表現(xiàn)微生物機(jī)體膿毒癥

Sepsis由于微生物或其他病原體膿毒癥的本質(zhì)認(rèn)識(shí)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機(jī)體的反響性機(jī)體反響——失控的全身炎癥反響(SIRS)膿毒癥的本質(zhì)認(rèn)識(shí)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機(jī)體的反響性失控的全身炎癥反響全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕代償性抗炎反響綜合征〔CARS〕混合性拮抗反響綜合征〔MARS〕MARS=SIRS+CARS近年來(lái)的研究表明，失控的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致免疫失調(diào)是其主要的病理生理機(jī)制失控的全身炎癥反響近年來(lái)的研究表明，失控的全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致免膿毒癥的本質(zhì)認(rèn)識(shí)SIRS-SEPSIS-MODS-MOF是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，一旦啟動(dòng)，即可尋自身規(guī)律開(kāi)展并不斷放大，與引發(fā)膿毒癥的原發(fā)疾病無(wú)關(guān)膿毒癥的本質(zhì)認(rèn)識(shí)SIRS-SEPSIS-MODS-MOSSC有關(guān)抗感染指南

及評(píng)價(jià)SSC有關(guān)抗感染指南

及評(píng)價(jià)08年指南

第一局部嚴(yán)重膿毒癥的治療

A早期復(fù)蘇

B診斷

C抗生素治療

D感染源控制

E液體療法F血管加壓類(lèi)藥物G正性肌力藥物

H糖皮質(zhì)激素I重組人類(lèi)活化蛋白C

J血液制品使用08年指南

第一局部嚴(yán)重膿毒癥的治療A早期復(fù)蘇F第二局部嚴(yán)重膿毒癥支持治療

A機(jī)械通氣

B鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷

C血糖控制

D腎臟替代治療

E碳酸氫鹽治療

F預(yù)防深靜脈血栓形成G預(yù)防應(yīng)激性潰瘍第二局部嚴(yán)重膿毒癥支持治療A機(jī)械通氣

B病原學(xué)診斷B病原學(xué)診斷病原微生物在開(kāi)場(chǎng)抗生素治療之前首先進(jìn)展及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物,推薦對(duì)患者至少采集兩處血液標(biāo)本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為外周血與導(dǎo)管血培養(yǎng)獲得同一病原體以及導(dǎo)管血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性比外周血早2小時(shí)病原微生物在開(kāi)場(chǎng)抗生素治療之前首先進(jìn)展及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)影像學(xué)檢查推薦為患者進(jìn)展快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶一旦明確了感染病灶的存在,就應(yīng)立即取得其標(biāo)本但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能承受有創(chuàng)操作或無(wú)法被轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU,此時(shí)床旁超聲是最有效的方法(1C)影像學(xué)檢查推薦為患者進(jìn)展快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的C抗生素治療C抗生素治療盡早抗生素治療在確認(rèn)膿毒性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療

在應(yīng)用抗生素之前留取適宜的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)強(qiáng)調(diào)第一時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物盡早抗生素治療在確認(rèn)膿毒性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒經(jīng)歷性治療最初的經(jīng)歷性治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶(1B)

推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以到達(dá)理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)經(jīng)歷性治療最初的經(jīng)歷性治療包括對(duì)抗所有可疑為病原抗生素聯(lián)合治療假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)

對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)展經(jīng)歷性的聯(lián)合治療(2D)

對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)歷性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過(guò)3~5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)

抗生素聯(lián)合治療假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,抗生素治療療程推薦療程一般為7~10天,但對(duì)于臨床治療反響慢、感染病灶沒(méi)有完全去除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)抗生素治療療程推薦療程一般為7~10天,但對(duì)于臨床治療停頓抗生素治療如果患者現(xiàn)有的臨床病癥被確定由非感染性因素引起,應(yīng)迅速停頓抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)(1D)停頓抗生素治療如果患者現(xiàn)有的臨床病癥被確定由非感染性因

D感染源控制

D感染源控制尋找病因?qū)σ恍┬杈o急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在病癥出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)尋找病因?qū)σ恍┬杈o急處理的特定感染如壞死性筋膜炎評(píng)估和控制感染灶應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)展評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)評(píng)估和控制感染灶應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)展評(píng)估,確定是否有可胰周感染的處理建議對(duì)確定為胰腺周?chē)鷫乃啦⒖赡艹蔀闈撛诟腥驹钫?最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)展干預(yù)(2B)胰周感染的處理建議對(duì)確定為胰腺周?chē)鷫乃啦⒖赡艹蔀橹改系钠渌庖?jiàn)在需要進(jìn)展病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)展經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)指南的其他意見(jiàn)在需要進(jìn)展病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小ICU膿毒癥抗感染治療策略ICU膿毒癥抗感染治療策略突出三個(gè)重點(diǎn)原發(fā)感染病灶的有效處理改善微循環(huán)糾正低灌注充分合理的氧供突出三個(gè)重點(diǎn)原發(fā)感染病灶的有效處理建立三條通道氣道尿道輸液通道建立三條通道氣道搞好三個(gè)平衡維護(hù)器官間的平衡酸堿平衡水、電解質(zhì)平衡搞好三個(gè)平衡維護(hù)器官間的平衡把握三個(gè)問(wèn)題抗菌藥物的合理應(yīng)用持續(xù)腎臟替代治療抗炎藥物的應(yīng)用把握三個(gè)問(wèn)題抗菌藥物的合理應(yīng)用掌握兩個(gè)關(guān)鍵治本——感染及炎癥反響治標(biāo)——保護(hù)臟器功能標(biāo)本兼治掌握兩個(gè)關(guān)鍵治本——感染及炎癥反響標(biāo)本兼治膿毒癥救治流程確認(rèn)氣道通暢，保證有效通氣穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善組織氧合盡早確定致病菌及去除感染病灶經(jīng)歷性抗菌治療及抗炎治療維護(hù)臟器平衡與穩(wěn)定(CRRT)根據(jù)病情使用rhAPC預(yù)防DVT和應(yīng)激性潰瘍膿毒癥救治流程確認(rèn)氣道通暢，保證有效通氣有關(guān)膿毒癥的思考膿毒癥概念的理解〔感染+炎癥反響〕加強(qiáng)依據(jù)指南集束化治療的依從性重視膿毒癥的原發(fā)病治療〔標(biāo)本兼治〕正確理解及把握抗炎治療，重視免疫調(diào)理〔抑制過(guò)度炎癥反響及保護(hù)正常炎癥反響〕大力開(kāi)展祖國(guó)醫(yī)學(xué)〔中醫(yī)中藥〕對(duì)膿毒癥的研究有關(guān)膿毒癥的思考膿毒癥概念的理解〔感染+炎癥反響〕血必凈

恢復(fù)凝血平衡,對(duì)血小板和凝血機(jī)制的調(diào)節(jié)拮抗內(nèi)毒素拮抗炎癥介質(zhì)改善微循環(huán),減輕缺血再灌注損傷血必凈注射液對(duì)氧供的問(wèn)題免疫機(jī)能的雙相調(diào)節(jié)保護(hù)組織器官血必凈恢復(fù)凝血平衡,對(duì)血小板和凝血機(jī)制的調(diào)節(jié)血必凈臨床應(yīng)用一般炎癥反響〔SIRS〕發(fā)熱：50ml，2次/日膿毒癥、MODS：100ml，2-3次/日血必凈臨床應(yīng)用一般炎癥反響〔SIRS〕發(fā)熱：

病例分析病例分析陳雁

男45歲職業(yè)：青浦機(jī)電五金倉(cāng)庫(kù)保管員入院日期：08年4月29日主訴：寒戰(zhàn)高熱4天伴惡心嘔吐3天病歷陳雁男45歲病歷現(xiàn)病史反復(fù)高熱伴寒戰(zhàn)4天，無(wú)咳嗽、咳痰等呼吸道病癥,因胸悶氣促加劇伴出冷汗BP80/50mmhg,吸氧下血氧飽和度下降至90%,于4月29下午5PM收入ICU現(xiàn)病史既往史平素體健，無(wú)慢性疾病史近日工作較勞累，常感疲勞否認(rèn)有家禽類(lèi)接觸史近日未去外地既往史平素體健，無(wú)慢性疾病史4月29日胸片4月27日4月29日胸片4月27日入院體檢神情，T39.2℃，呼吸急促，R30~40次/分，BP130/60mmHg，SaO293%，二肺呼吸音粗，左下肺聞及細(xì)濕羅音，HR154次/分，無(wú)雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝區(qū)叩痛〔+〕，四肢皮膚〔-〕，NS〔-〕入院體檢神情，T39.2℃，呼吸急促，R30~4化驗(yàn)體溫39.5℃

。EKG:竇速。TIII倒置，AVF雙相血?dú)夥治觯篜H:7.46PCO2:3.82kpaPO2:11.73kpa血糖：14.77mmol/l,血常規(guī)19.1×109/LN:80.79%化驗(yàn)體溫39.5℃。EKG:竇速。TIII倒置，A討論發(fā)熱病因？討論發(fā)熱病因？初步診斷左下肺炎〔病原待查〕膿毒癥休克〔Septicshock〕初步診斷左下肺炎〔病原待查〕左下肺炎診斷依據(jù)：有寒戰(zhàn)，高熱等病癥、有胸悶，氣促等表現(xiàn)血常規(guī):WBC進(jìn)展性升高胸片示：左下肺似有侵潤(rùn)陰影體檢：呼吸急促、SaO293%，二肺呼吸音粗，左下肺聞及細(xì)濕羅音左下肺炎診斷依據(jù)：肺炎？提出異議：病程中為什么一直無(wú)咳嗽、咳痰等呼吸道病癥為什么發(fā)熱為間隙性，突發(fā)性？并發(fā)寒戰(zhàn)?胸片：病灶局限且呈滲出影肺炎？提出異議：提出問(wèn)題原發(fā)病灶是肺部嗎？感染病原體是什么？提出問(wèn)題原發(fā)病灶是肺部嗎？如何進(jìn)一步診治？如何進(jìn)一步診治？復(fù)習(xí)指南在開(kāi)場(chǎng)抗生素治療之前首先進(jìn)展及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)推薦為患者進(jìn)展快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶在確認(rèn)膿毒性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療復(fù)習(xí)指南在開(kāi)場(chǎng)抗生素治療之前首先進(jìn)展及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)復(fù)習(xí)指南最初的經(jīng)歷性治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案如果患者現(xiàn)有的臨床病癥被確定由非感染性因素引起,應(yīng)迅速停頓抗生素治療實(shí)施抗炎治療、免疫調(diào)節(jié)復(fù)習(xí)指南最初的經(jīng)歷性治療包括對(duì)抗所有可疑為病原微生物(細(xì)菌治療〔5月1日〕積極尋找病原體：首先在應(yīng)用抗生素前將血標(biāo)本、痰標(biāo)本送細(xì)菌室經(jīng)歷性抗生素：泰能(1.0bid)膿毒性休克治療：血必凈注射液〔100ml,bid〕

治療〔5月1日〕積極尋找病原體：實(shí)驗(yàn)室檢查〔5月1日〕血Rt：WBC14.1N89.1Hb124BPC20反-應(yīng)蛋白202.50心肌酶譜：肌紅蛋白154.80(<70)CK-MB9.3(0.5~40)