重癥肝炎的中西醫(yī)診斷及治療課件

重型肝炎的中西醫(yī)診斷及治療

重型肝炎的中西醫(yī)診斷及治療

1定義

多種致病因子作用下，肝臟短期內(nèi)大量壞死和凋亡導(dǎo)致肝功能衰竭的一類綜合征，臨床表現(xiàn)病情重、發(fā)展快、病死率高。定義

多種致病因子作用下，肝臟2病因多種肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊巨細(xì)胞病毒EB病毒皰疹病毒、腺病毒、登革熱病毒等藥物、毒物：撲熱息痛、抗結(jié)核藥等其它：如酒精損傷、自身免疫性肝病、部分惡性腫瘤等病因多種肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊3病因我國(guó)急性或亞急性重型肝炎主要由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%發(fā)生急性或亞急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可達(dá)10%、合并HCV感染最高可達(dá)30%、合并HDV感染可因地而異(2%-30%)。病因我國(guó)急性或亞急性重型肝炎主要由HBV感染所致。4全國(guó)重型肝炎病因分布全國(guó)重型肝炎病因分布5發(fā)病機(jī)理病毒直接損傷(HDV)免疫損傷和凋亡

★細(xì)胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL

★體液免疫

★細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡

★其它：凝血系統(tǒng)激活、外周血淋巴細(xì)胞激

活誘導(dǎo)細(xì)胞死亡（AICD）等內(nèi)毒素血癥發(fā)病機(jī)理病毒直接損傷(HDV)6細(xì)胞凋亡在重型肝炎發(fā)病機(jī)理中的作用肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝細(xì)胞壞死最重要的先決條件肝細(xì)胞凋亡與肝細(xì)胞死亡密切相關(guān)細(xì)胞凋亡在重型肝炎發(fā)病機(jī)理中的作用肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭7引起肝細(xì)胞壞死凋亡的主要機(jī)制細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)氧自由基的產(chǎn)生，使肝細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化肝細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度平衡失調(diào)（鈣離子失衡導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激）線粒體功能障礙引起肝細(xì)胞壞死凋亡的主要機(jī)制細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)8內(nèi)毒素血癥

病毒性肝炎肝枯否細(xì)胞功能↓革蘭陰性細(xì)菌感染內(nèi)毒素血癥單核巨噬細(xì)胞等＋TNF及其他前炎癥因子肝損傷內(nèi)毒素血癥病毒性肝炎肝枯否細(xì)胞9病理改變

急重肝：壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3，或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞的重度變性壞死＞2/3者，多不能存活。亞重肝：亞大塊壞死；網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán)；膽小管增生和淤膽。慢重肝：慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死病理改變急重肝：壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3，或亞大塊壞10實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PT和PTA：PTA<40%TBIL：>171μmol/L或17.1～34.2μmol/L/d的速度升高AST/ALT

：存活者0.31～0.63之間死亡者>1.2

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PT和PTA：PTA<40%11實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血漿膽固醇：重肝時(shí)下降“一高三低”

：高血清膽紅素、低PTA、低膽固醇、低ALT谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶：GST↑ALT↓提示預(yù)后不良乳酸：>2mmol/L,是預(yù)后兇險(xiǎn)的指標(biāo)

AFP實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血漿膽固醇：重肝時(shí)下降12重型肝炎臨床診斷極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、腹脹或腹水黃疸進(jìn)行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17μmol/L以上明顯出血傾向PTA<40%肝性腦病重型肝炎臨床診斷極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、腹脹或腹水13分型急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分型急性重型肝炎14急性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)伴有肝性腦病的肝衰竭。急性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)伴有肝性腦病15亞急性重型肝炎起病在2~24周出現(xiàn)肝衰竭癥狀亞急性重型肝炎起病在2~24周出現(xiàn)肝衰竭癥狀16慢性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在慢性肝病基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退達(dá)到重肝診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)在慢性肝病基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減17亞急性、慢性重型肝炎的分類根據(jù)病情可分為早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本條件(SB、出血傾向、癥狀),未出現(xiàn)肝性腦病和腹水.PTA＞30%亞急性、慢性重型肝炎的分類根據(jù)病情可分為早、中、晚三期18亞急性、慢性重型肝炎的分類中期：符合肝衰竭的基本條件,

有輕度≤Ⅱ

。肝性腦病、有腹水,有出血傾向20%＜PTA≤30%亞急性、慢性重型肝炎的分類19亞急性、慢性重型肝炎的分類晚期：符合肝衰竭的基本條件,有≥Ⅱ

?以上肝性腦病，腦水腫,嚴(yán)重并發(fā)癥，有MODS或MOF.PTA≤20%

亞急性、慢性重型肝炎的分類20有些所謂急性或亞急性重型肝炎，實(shí)際上是在靜息的慢性乙型肝炎或慢性無(wú)癥狀HBV感染基礎(chǔ)上的病毒再活動(dòng)(reactivation)而引起，即所謂AonC(acuteonchronic)。再活動(dòng)指HBV復(fù)制由低水平轉(zhuǎn)為高水平，或因重疊其他肝炎病毒而激發(fā)，或接受免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物治療或手術(shù)創(chuàng)傷，使原已靜息的病毒再次活躍復(fù)制，也可因病毒變異而自發(fā)活動(dòng)。

有些所謂急性或亞急性重型肝炎，實(shí)際上是在靜息的慢性乙型肝炎或21重型肝炎并發(fā)癥

出血：發(fā)生率41~75%，病死率

10~65%腦水腫和肝性腦?。杭敝馗文X水腫發(fā)生率可達(dá)80%繼發(fā)感染：肺部感染、SBP及敗血癥肝腎綜合征:發(fā)生率41.95~79.2%

重型肝炎并發(fā)癥出血：發(fā)生率41~75%，病死率22重型肝炎的西醫(yī)治療治療原則◆早診斷、早治療

◆綜合治療(包括藥物、人工肝支持系統(tǒng)及肝移植等)◆積極防治各種并發(fā)癥

重型肝炎的西醫(yī)治療治療原則◆早診斷、23重型肝炎的治療模式

內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植重型肝炎的治療模式內(nèi)24國(guó)內(nèi)報(bào)道病死率1974年為80%1975年為65%1980年為55%全國(guó)重型肝炎攻關(guān)組七五期間收治的453例，病死率43.27%國(guó)內(nèi)報(bào)道病死率1974年為80%25內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)治療促進(jìn)肝細(xì)胞再生免疫調(diào)節(jié)抗病毒治療免疫抑制劑內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)治療26ICU監(jiān)護(hù)保證足夠熱量少量多次輸注新鮮血漿或全血有腹水、腦水腫及浮腫者，以低鹽(1g/天)維持水電解質(zhì)平衡腸道清潔劑及口服乳果糖

基礎(chǔ)治療ICU監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)治療27促肝細(xì)胞再生1.促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素：120μg/d×4~8周對(duì)重型肝炎的總臨床效果:顯效34.0%;有效44.4%;無(wú)效21.6%;總有效78.4%

促肝細(xì)胞再生28促肝細(xì)胞再生2.前列腺素E1：20μg-40μg/d×1~2周機(jī)制：抑制TNFα、IL-1、IL-2合成改善肝臟循環(huán)促肝細(xì)胞再生2.前列腺素E1：20μg-40μg/d×129干擾素拉米夫啶，阿德福韋等磷甲酸鈉(foscarnet)等其他類抗病毒治療干擾素抗病毒治療30國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效地抗HBV藥物干擾素類普通干擾素a聚乙二醇干擾素a核苷（酸）類似物拉米夫定阿德福韋(賀維力)恩替卡韋國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效地抗HBV藥物干擾素類31失代償期乙型肝炎肝硬化患者治療指征為HBVDNA陽(yáng)性，ALT正?；蛏?。治療目標(biāo)是通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，但抗病毒治療本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，屬禁忌證(Ⅱ)。在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類藥物(II-2)。失代償期乙型肝炎肝硬化患者32n=27 n=22 n=17Baseline 52 104白蛋白中位數(shù)(g/dL)膽紅素中位數(shù)(mg/dL)43.532.51.5221Perrilloetal.Hepatology2001賀普丁?改善ESLD患者的肝功能治療周數(shù)n=27 n=22 n=17Base33賀普丁?治療提高終末期肝病病人的生存率HistoricalComparisons13245020406010080LamivudineindecompensatedCHB1Cirrhosis2Decompensatedcirrhosis314%55%70%Patientssurviving(%)YearsPerrilloetal.,20011,

Weissbergetal.,19842,andDeJonghetal.,19923

賀普丁?治療提高終末期肝病病人的生存率Historical34賀普丁不僅可以持續(xù)抑制HBVDNA的復(fù)制，更重要的是由此可以改善肝臟組織學(xué)從而阻止疾病進(jìn)展急性感染

慢性攜帶者緩解慢性肝炎穩(wěn)定疾病進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡失代償性肝硬化(死亡)賀普丁不僅可以持續(xù)抑制HBVDNA的復(fù)制，更重要的是由此可35免疫治療免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法。對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月(II-3)。免疫治療免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一，但目前36免疫調(diào)節(jié)療法

●胸腺肽α-1(日達(dá)仙、基泰、邁普新等)

日達(dá)仙治療過(guò)程中AFP動(dòng)態(tài)改變(ng/L)治療中組別n治療前治療后1周3d7d15d

治療組24216±103407±3921215±5112916±1927

2103±1245對(duì)照組21232±128

266±254240±180306±289

257±293

趙英仁葉峰等陜西醫(yī)學(xué)雜志2004免疫調(diào)節(jié)療法●胸腺肽α-1(日達(dá)仙、37免疫抑制劑●糖皮質(zhì)激素：1.利少弊多

2.與抗病毒藥合用

3.缺乏多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究?！衩狗铀狨ィ荷刑幱谂R床研究階段免疫抑制劑●糖皮質(zhì)激素：1.利少弊多38其他抗病毒藥物及中藥治療

苦參素(氧化苦參堿)具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的確切療效尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國(guó)應(yīng)用廣泛，其抗病毒療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。其他抗病毒藥物及中藥治療

苦參素(氧化苦參堿)具有改善肝39人工肝血液凈化技術(shù)血漿置換（PE）、血液灌流、血液濾過(guò)、血液透析、血漿吸附等分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(MARS)培養(yǎng)肝細(xì)胞型生物人工肝

混合型生物人工肝人工肝血液凈化技術(shù)血漿置換（PE）、血液灌流、血液濾過(guò)、血液40重癥肝炎的中西醫(yī)診斷及治療課件41重癥肝炎的中西醫(yī)診斷及治療課件42重癥肝炎的中西醫(yī)診斷及治療課件43肝移植原位肝移植（OLT）輔助肝移植（ALT）

﹡異位輔助性肝移植

﹡原位輔助性肝移植

肝移植原位肝移植（OLT）44肝移植標(biāo)準(zhǔn)

英國(guó)皇家學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)（非對(duì)乙酰氨基酚病因）：PT>100″或符合以下三條者（1）

年齡<10歲或>40

歲（2）

非甲非乙型肝炎，氟烷或藥物性（3）

從黃疸出現(xiàn)至II度昏迷

>7天（4）

PT>50″

（5）

T-Bil>300μmol/L。肝移植標(biāo)準(zhǔn)英國(guó)皇家學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)（非對(duì)乙酰氨基酚病因）：PT>45肝移植標(biāo)準(zhǔn)

Clichy標(biāo)準(zhǔn)：（北歐應(yīng)用較多）①昏迷或神志不清（相當(dāng)于肝性腦病3-4級(jí)）②V因子<20%(年齡<30歲)或V因子<30%(年齡>30歲)。肝移植標(biāo)準(zhǔn)Clichy標(biāo)準(zhǔn)：（北歐應(yīng)用較多）46肝移植標(biāo)準(zhǔn)2000年日本急性肝功衰竭研究會(huì)等提出的指征

1、

黃疸至腦病發(fā)生間期>14天；2、

腦病出現(xiàn)時(shí)TBil>20mg/dl；3、

腦病出現(xiàn)時(shí)CT肝容積<600cm3

；4、

經(jīng)3天肝輔助療法腦病未改善；以上4項(xiàng)符合3項(xiàng)者為肝移植適應(yīng)證。肝移植標(biāo)準(zhǔn)2000年日本急性肝功衰竭研究會(huì)等提出的指征47其它治療研究?jī)?nèi)毒素抗體：臨床療效和安全性有待進(jìn)一步探討細(xì)胞因子拮抗劑：可溶性CD14和LPS結(jié)合位點(diǎn)的單克隆抗體，目前正在研究中肝細(xì)胞移植肝組織工程其它治療研究?jī)?nèi)毒素抗體：臨床療效和安全性有待進(jìn)一步探討48并發(fā)癥的治療補(bǔ)充凝血因子應(yīng)用抑酸藥降低門脈壓局部止血藥等出血并發(fā)癥的治療補(bǔ)充凝血因子出血49并發(fā)癥的治療肝性腦病和腦水腫降低血氨、消除血中有毒物質(zhì)糾正氨基酸比例失衡、減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生脫水利尿，適度降低體溫

并發(fā)癥的治療肝性腦病和腦水腫降低血氨、消除血中有毒物質(zhì)糾正氨50并發(fā)癥的治療肝性腦病和腦水腫谷氨酸鉀鈉的認(rèn)識(shí)已有40多年的歷史暫時(shí)性降低血氨不能改善腦組織內(nèi)的氨濃度可引起代謝性堿中毒加重腦水腫并發(fā)癥的治療肝性腦病和腦水腫谷氨酸鉀鈉的認(rèn)識(shí)已有40多年的歷51并發(fā)癥的治療肝腎綜合征重在預(yù)防

內(nèi)科治療效果差

肝移植可以提高生存率

并發(fā)癥的治療肝腎綜合征重在預(yù)防內(nèi)科治療效果差肝移植可以提52國(guó)外Gines等報(bào)道應(yīng)用特利加壓素(terlipressin0.5-2mg/4hiv)與白蛋白聯(lián)合靜脈滴注方法對(duì)9例肝腎綜合征患者治療9天后，有7例逆轉(zhuǎn)，包括血肌酐降至1.5mg/dl以下，血液循環(huán)改善，同時(shí)抑制了血管緊張素系統(tǒng)的活性。血漿置換加血液透析或?yàn)V過(guò)，對(duì)肝腎綜合征會(huì)有相當(dāng)療效。國(guó)外Gines等報(bào)道應(yīng)用特利加壓素(terlipressin53并發(fā)癥的治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥

氨基糖苷類有較強(qiáng)的腎毒性，不做首選

初期用藥時(shí)通常不需聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物并發(fā)癥的治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥氨基糖苷類有54并發(fā)癥的治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

腹腔穿刺注射給藥？抗感染療程一般推薦為3周,至少為2周

并發(fā)癥的治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹腔穿刺注射給藥？抗感染療程55中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)重型肝炎因發(fā)病急、病情重，以黃疸、神昏、出血等為主要表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“急黃”、“瘟黃”、“血癥”范疇。

中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)重型肝炎因發(fā)病急、病情重，以黃疸、神昏、56中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)《傷寒論》114條：“太陽(yáng)病中風(fēng)，……，兩陽(yáng)相熏灼，其身發(fā)黃，……，陽(yáng)盛則欲衄，陰虛則小便難，……，或不大便，久則譫語(yǔ)，手足躁擾，捻衣摸床。”中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)《傷寒論》114條：“太陽(yáng)病中風(fēng)，……，57中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)《諸病源侯論?急黃侯》：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅樱首淙话l(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！敝嗅t(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)《諸病源侯論?急黃侯》：“脾胃有熱，谷氣58中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)《沈氏尊生?黃疸》：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱瘟黃，殺人最急。”中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)《沈氏尊生?黃疸》：“又有天行疫癘，以致59病因疫毒濕熱痰濁瘀血病因疫毒60病機(jī)疫毒熾盛，灼津?yàn)樘?，痰熱互結(jié)，熏蒸肝膽，膽汁外溢導(dǎo)致黃疸。痰火蒙閉清竅，上擾神明，則神昏譫語(yǔ)；濕熱彌漫三焦，決瀆失司，則二便不利，腹大堅(jiān)滿；熱盛破血妄行則肌衄、齒衄、吐血、便血。濕濁、痰飲或瘀血郁閉體內(nèi)，肝膽疏泄不利，膽汁不循常道外溢則發(fā)黃，痰濁上蒙清竅則神昏。病機(jī)疫毒熾盛，灼津?yàn)樘?，痰熱互結(jié)，熏蒸肝膽，膽汁外溢導(dǎo)致黃疸61辨證施治

中醫(yī)根據(jù)重型肝炎的癥狀及舌脈主要分為：熱毒熾盛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、濕濁蒙竅型、氣陰兩虛型。以下將分別論述：

辨證施治

中醫(yī)根據(jù)重型肝炎的癥狀及舌脈主要分為：熱毒熾盛型、62熱毒熾盛臨床表現(xiàn)：黃疸迅速加深，高熱煩渴，狂燥譫語(yǔ)，腹瀉腹?jié)M，嘔吐不食，大便干結(jié)，小便少，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。治則：清熱解毒涼血方藥：犀角地黃湯加減：水牛角、生地黃、丹皮、赤芍、茵陳、大黃等，同時(shí)可配服安宮牛黃丸或靜脈點(diǎn)滴醒腦靜注射液，如胃滿嘔吐難以口服者，可改為中藥灌腸。熱毒熾盛臨床表現(xiàn)：黃疸迅速加深，高熱煩渴，狂燥譫語(yǔ)，腹瀉腹?jié)M63濕熱內(nèi)蘊(yùn)

臨床表現(xiàn)：

身目重度黃染，腹?jié)M或腹脹大，小便不利，下肢浮腫，納差乏力，舌質(zhì)暗紅，苔白膩或黃，脈弦滑。治則：清熱利濕退黃方藥：茵陳蒿湯合四苓湯，茵陳、梔子、大黃、金錢草、白術(shù)、茯苓、澤瀉，靜脈點(diǎn)滴茵梔黃注射液或清開靈注射液。

濕熱內(nèi)蘊(yùn)臨床表現(xiàn)：身目重度黃染，腹?jié)M或腹脹大，小便不利，64濕濁蒙竅

臨床表現(xiàn)：身目黃染深重，面色晦暗，神識(shí)恍惚，惡心欲嘔，腹脹大，尿少，大便溏，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。

治則：化濕瀉濁開竅方藥：菖蒲郁金湯加減：石菖蒲、郁金、藿香、蔻仁、白術(shù)、茯苓、澤瀉、陳皮、厚仆，神昏者可配合蘇和香丸或至寶丹。濕濁蒙竅臨床表現(xiàn)：身目黃染深重，面色晦暗，神識(shí)恍惚，惡心欲65氣陰兩虛

臨床表現(xiàn)：黃色晦暗，面色黎黑，極度乏力，氣短懶言，腹脹甚，不思飲食，皮膚瘀斑，舌質(zhì)暗紅，苔少，脈沉細(xì)無(wú)力。

治則：益氣養(yǎng)陰、回陽(yáng)救逆

方藥：生脈飲合參附湯加減：人參、麥冬、五味子、制附子，或用獨(dú)參湯，可靜點(diǎn)參附注射液或參脈注射液。

氣陰兩虛臨床表現(xiàn)：黃色晦暗，面色黎黑，極度乏力，氣短懶言，66預(yù)后分析指標(biāo)分?jǐn)?shù)0123臨床類型—慢性重型亞急性重型急性重型肝性腦病—1～2度3度4～5度PTA(%)>8060～8040～60<40血清[Na+](mmol/L)>135125～135120～125<120判斷重型肝炎患者預(yù)后的4項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素總分≥5,為判斷重型肝炎患者死亡的臨界值預(yù)后分析指標(biāo)分67預(yù)后分析年齡性別：小于2歲及大于60歲者差，男性預(yù)后更差黃疸及凝血酶原活動(dòng)度（PTA）：黃疸越高PTA越低預(yù)后越差。病原及病型：肝炎病毒混合感染（HBV與HAV、HDV、HEV或HCV，可二型、三型甚至四型）者病情更重、病死率更高。其它影響預(yù)后因素預(yù)后分析年齡性別：小于2歲及大于60歲者差，男性預(yù)后更差其68預(yù)后分析有無(wú)并發(fā)癥：有嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后差淋巴細(xì)胞源性趨化因子2（LECT2）：升高者預(yù)后差白介素-12

：隨病情好轉(zhuǎn)逐漸升高預(yù)后分析有無(wú)并發(fā)癥：有嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后差69評(píng)價(jià)與展望

重型肝炎的中醫(yī)藥治療效果是肯定的，大量資料表明，采用中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療療效高，但要注意辨證用藥。

提倡內(nèi)外合治，多途徑給藥，除內(nèi)服外，還可中藥外敷、針灸、穴位注射、穴位敷藥、中藥灌腸等多種療法，以充分發(fā)揮中藥的治療作用，提高臨床療效。

評(píng)價(jià)與展望

重型肝炎的中醫(yī)藥治療效果是肯定的，大量資料表明，70評(píng)價(jià)與展望加強(qiáng)中醫(yī)藥治療的研究，制定周密的科研設(shè)計(jì)，進(jìn)一步篩選有效方藥，研制有效的中藥新制劑。

評(píng)價(jià)與展望加強(qiáng)中醫(yī)藥治療的研究，制定周密的科研設(shè)計(jì)，進(jìn)一步篩71ThankyouThankyou729、有時(shí)候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、閱讀一切好書如同和過(guò)去最杰出的人談話。20:05:2820:05:2820:0512/24/20228:05:28PM11、越是沒(méi)有本領(lǐng)的就越加自命不凡。12月-2220:05:2820:05Dec-2224-Dec-2212、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。20:05:2820:05:2820:05Saturday,December24,202213、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。12月-2212月-2220:05:2820:05:28December24,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。24十二月20228:05:28下午20:05:2812月-2215、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過(guò)于提升自我。。十二月228:05下午12月-2220:05December24,202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/12/2420:05:2820:05:2824December202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。8:05:28下午8:05下午20:05:2812月-22ThankYou...

Youmademyday!---敢為天下先，勇爭(zhēng)第一9、有時(shí)候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。12月-2212月73重型肝炎的中西醫(yī)診斷及治療

重型肝炎的中西醫(yī)診斷及治療

74定義

多種致病因子作用下，肝臟短期內(nèi)大量壞死和凋亡導(dǎo)致肝功能衰竭的一類綜合征，臨床表現(xiàn)病情重、發(fā)展快、病死率高。定義

多種致病因子作用下，肝臟75病因多種肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊巨細(xì)胞病毒EB病毒皰疹病毒、腺病毒、登革熱病毒等藥物、毒物：撲熱息痛、抗結(jié)核藥等其它：如酒精損傷、自身免疫性肝病、部分惡性腫瘤等病因多種肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊76病因我國(guó)急性或亞急性重型肝炎主要由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%發(fā)生急性或亞急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可達(dá)10%、合并HCV感染最高可達(dá)30%、合并HDV感染可因地而異(2%-30%)。病因我國(guó)急性或亞急性重型肝炎主要由HBV感染所致。77全國(guó)重型肝炎病因分布全國(guó)重型肝炎病因分布78發(fā)病機(jī)理病毒直接損傷(HDV)免疫損傷和凋亡

★細(xì)胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL

★體液免疫

★細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡

★其它：凝血系統(tǒng)激活、外周血淋巴細(xì)胞激

活誘導(dǎo)細(xì)胞死亡（AICD）等內(nèi)毒素血癥發(fā)病機(jī)理病毒直接損傷(HDV)79細(xì)胞凋亡在重型肝炎發(fā)病機(jī)理中的作用肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝細(xì)胞壞死最重要的先決條件肝細(xì)胞凋亡與肝細(xì)胞死亡密切相關(guān)細(xì)胞凋亡在重型肝炎發(fā)病機(jī)理中的作用肝細(xì)胞壞死是導(dǎo)致肝功能衰竭80引起肝細(xì)胞壞死凋亡的主要機(jī)制細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)氧自由基的產(chǎn)生，使肝細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化肝細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度平衡失調(diào)（鈣離子失衡導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)氧化應(yīng)激）線粒體功能障礙引起肝細(xì)胞壞死凋亡的主要機(jī)制細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)81內(nèi)毒素血癥

病毒性肝炎肝枯否細(xì)胞功能↓革蘭陰性細(xì)菌感染內(nèi)毒素血癥單核巨噬細(xì)胞等＋TNF及其他前炎癥因子肝損傷內(nèi)毒素血癥病毒性肝炎肝枯否細(xì)胞82病理改變

急重肝：壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3，或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞的重度變性壞死＞2/3者，多不能存活。亞重肝：亞大塊壞死；網(wǎng)狀纖維塌陷，膠原纖維沉積；殘留肝細(xì)胞增生成團(tuán)；膽小管增生和淤膽。慢重肝：慢性肝病的病變背景上，出現(xiàn)大塊性（全小葉性）或亞大塊性新鮮的肝實(shí)質(zhì)壞死病理改變急重肝：壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/3，或亞大塊壞83實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PT和PTA：PTA<40%TBIL：>171μmol/L或17.1～34.2μmol/L/d的速度升高AST/ALT

：存活者0.31～0.63之間死亡者>1.2

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PT和PTA：PTA<40%84實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血漿膽固醇：重肝時(shí)下降“一高三低”

：高血清膽紅素、低PTA、低膽固醇、低ALT谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶：GST↑ALT↓提示預(yù)后不良乳酸：>2mmol/L,是預(yù)后兇險(xiǎn)的指標(biāo)

AFP實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血漿膽固醇：重肝時(shí)下降85重型肝炎臨床診斷極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、腹脹或腹水黃疸進(jìn)行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17μmol/L以上明顯出血傾向PTA<40%肝性腦病重型肝炎臨床診斷極度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀、腹脹或腹水86分型急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分型急性重型肝炎87急性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)伴有肝性腦病的肝衰竭。急性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)伴有肝性腦病88亞急性重型肝炎起病在2~24周出現(xiàn)肝衰竭癥狀亞急性重型肝炎起病在2~24周出現(xiàn)肝衰竭癥狀89慢性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

在慢性肝病基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退達(dá)到重肝診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)在慢性肝病基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減90亞急性、慢性重型肝炎的分類根據(jù)病情可分為早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本條件(SB、出血傾向、癥狀),未出現(xiàn)肝性腦病和腹水.PTA＞30%亞急性、慢性重型肝炎的分類根據(jù)病情可分為早、中、晚三期91亞急性、慢性重型肝炎的分類中期：符合肝衰竭的基本條件,

有輕度≤Ⅱ

。肝性腦病、有腹水,有出血傾向20%＜PTA≤30%亞急性、慢性重型肝炎的分類92亞急性、慢性重型肝炎的分類晚期：符合肝衰竭的基本條件,有≥Ⅱ

?以上肝性腦病，腦水腫,嚴(yán)重并發(fā)癥，有MODS或MOF.PTA≤20%

亞急性、慢性重型肝炎的分類93有些所謂急性或亞急性重型肝炎，實(shí)際上是在靜息的慢性乙型肝炎或慢性無(wú)癥狀HBV感染基礎(chǔ)上的病毒再活動(dòng)(reactivation)而引起，即所謂AonC(acuteonchronic)。再活動(dòng)指HBV復(fù)制由低水平轉(zhuǎn)為高水平，或因重疊其他肝炎病毒而激發(fā)，或接受免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物治療或手術(shù)創(chuàng)傷，使原已靜息的病毒再次活躍復(fù)制，也可因病毒變異而自發(fā)活動(dòng)。

有些所謂急性或亞急性重型肝炎，實(shí)際上是在靜息的慢性乙型肝炎或94重型肝炎并發(fā)癥

出血：發(fā)生率41~75%，病死率

10~65%腦水腫和肝性腦病：急重肝腦水腫發(fā)生率可達(dá)80%繼發(fā)感染：肺部感染、SBP及敗血癥肝腎綜合征:發(fā)生率41.95~79.2%

重型肝炎并發(fā)癥出血：發(fā)生率41~75%，病死率95重型肝炎的西醫(yī)治療治療原則◆早診斷、早治療

◆綜合治療(包括藥物、人工肝支持系統(tǒng)及肝移植等)◆積極防治各種并發(fā)癥

重型肝炎的西醫(yī)治療治療原則◆早診斷、96重型肝炎的治療模式

內(nèi)科綜合治療人工肝支持系統(tǒng)肝移植重型肝炎的治療模式內(nèi)97國(guó)內(nèi)報(bào)道病死率1974年為80%1975年為65%1980年為55%全國(guó)重型肝炎攻關(guān)組七五期間收治的453例，病死率43.27%國(guó)內(nèi)報(bào)道病死率1974年為80%98內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)治療促進(jìn)肝細(xì)胞再生免疫調(diào)節(jié)抗病毒治療免疫抑制劑內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)治療99ICU監(jiān)護(hù)保證足夠熱量少量多次輸注新鮮血漿或全血有腹水、腦水腫及浮腫者，以低鹽(1g/天)維持水電解質(zhì)平衡腸道清潔劑及口服乳果糖

基礎(chǔ)治療ICU監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)治療100促肝細(xì)胞再生1.促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素：120μg/d×4~8周對(duì)重型肝炎的總臨床效果:顯效34.0%;有效44.4%;無(wú)效21.6%;總有效78.4%

促肝細(xì)胞再生101促肝細(xì)胞再生2.前列腺素E1：20μg-40μg/d×1~2周機(jī)制：抑制TNFα、IL-1、IL-2合成改善肝臟循環(huán)促肝細(xì)胞再生2.前列腺素E1：20μg-40μg/d×1102干擾素拉米夫啶，阿德福韋等磷甲酸鈉(foscarnet)等其他類抗病毒治療干擾素抗病毒治療103國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效地抗HBV藥物干擾素類普通干擾素a聚乙二醇干擾素a核苷（酸）類似物拉米夫定阿德福韋(賀維力)恩替卡韋國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效地抗HBV藥物干擾素類104失代償期乙型肝炎肝硬化患者治療指征為HBVDNA陽(yáng)性，ALT正?；蛏?。治療目標(biāo)是通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，但抗病毒治療本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，屬禁忌證(Ⅱ)。在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類藥物(II-2)。失代償期乙型肝炎肝硬化患者105n=27 n=22 n=17Baseline 52 104白蛋白中位數(shù)(g/dL)膽紅素中位數(shù)(mg/dL)43.532.51.5221Perrilloetal.Hepatology2001賀普丁?改善ESLD患者的肝功能治療周數(shù)n=27 n=22 n=17Base106賀普丁?治療提高終末期肝病病人的生存率HistoricalComparisons13245020406010080LamivudineindecompensatedCHB1Cirrhosis2Decompensatedcirrhosis314%55%70%Patientssurviving(%)YearsPerrilloetal.,20011,

Weissbergetal.,19842,andDeJonghetal.,19923

賀普丁?治療提高終末期肝病病人的生存率Historical107賀普丁不僅可以持續(xù)抑制HBVDNA的復(fù)制，更重要的是由此可以改善肝臟組織學(xué)從而阻止疾病進(jìn)展急性感染

慢性攜帶者緩解慢性肝炎穩(wěn)定疾病進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡失代償性肝硬化(死亡)賀普丁不僅可以持續(xù)抑制HBVDNA的復(fù)制，更重要的是由此可108免疫治療免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法。對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月(II-3)。免疫治療免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一，但目前109免疫調(diào)節(jié)療法

●胸腺肽α-1(日達(dá)仙、基泰、邁普新等)

日達(dá)仙治療過(guò)程中AFP動(dòng)態(tài)改變(ng/L)治療中組別n治療前治療后1周3d7d15d

治療組24216±103407±3921215±5112916±1927

2103±1245對(duì)照組21232±128

266±254240±180306±289

257±293

趙英仁葉峰等陜西醫(yī)學(xué)雜志2004免疫調(diào)節(jié)療法●胸腺肽α-1(日達(dá)仙、110免疫抑制劑●糖皮質(zhì)激素：1.利少弊多

2.與抗病毒藥合用

3.缺乏多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究?！衩狗铀狨ィ荷刑幱谂R床研究階段免疫抑制劑●糖皮質(zhì)激素：1.利少弊多111其他抗病毒藥物及中藥治療

苦參素(氧化苦參堿)具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的確切療效尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國(guó)應(yīng)用廣泛，其抗病毒療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。其他抗病毒藥物及中藥治療

苦參素(氧化苦參堿)具有改善肝112人工肝血液凈化技術(shù)血漿置換（PE）、血液灌流、血液濾過(guò)、血液透析、血漿吸附等分子吸附循環(huán)系統(tǒng)(MARS)培養(yǎng)肝細(xì)胞型生物人工肝

混合型生物人工肝人工肝血液凈化技術(shù)血漿置換（PE）、血液灌流、血液濾過(guò)、血液113重癥肝炎的中西醫(yī)診斷及治療課件114重癥肝炎的中西醫(yī)診斷及治療課件115重癥肝炎的中西醫(yī)診斷及治療課件116肝移植原位肝移植（OLT）輔助肝移植（ALT）

﹡異位輔助性肝移植

﹡原位輔助性肝移植

肝移植原位肝移植（OLT）117肝移植標(biāo)準(zhǔn)

英國(guó)皇家學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)（非對(duì)乙酰氨基酚病因）：PT>100″或符合以下三條者（1）

年齡<10歲或>40

歲（2）

非甲非乙型肝炎，氟烷或藥物性（3）

從黃疸出現(xiàn)至II度昏迷

>7天（4）

PT>50″

（5）

T-Bil>300μmol/L。肝移植標(biāo)準(zhǔn)英國(guó)皇家學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)（非對(duì)乙酰氨基酚病因）：PT>118肝移植標(biāo)準(zhǔn)

Clichy標(biāo)準(zhǔn)：（北歐應(yīng)用較多）①昏迷或神志不清（相當(dāng)于肝性腦病3-4級(jí)）②V因子<20%(年齡<30歲)或V因子<30%(年齡>30歲)。肝移植標(biāo)準(zhǔn)Clichy標(biāo)準(zhǔn)：（北歐應(yīng)用較多）119肝移植標(biāo)準(zhǔn)2000年日本急性肝功衰竭研究會(huì)等提出的指征

1、

黃疸至腦病發(fā)生間期>14天；2、

腦病出現(xiàn)時(shí)TBil>20mg/dl；3、

腦病出現(xiàn)時(shí)CT肝容積<600cm3

；4、

經(jīng)3天肝輔助療法腦病未改善；以上4項(xiàng)符合3項(xiàng)者為肝移植適應(yīng)證。肝移植標(biāo)準(zhǔn)2000年日本急性肝功衰竭研究會(huì)等提出的指征120其它治療研究?jī)?nèi)毒素抗體：臨床療效和安全性有待進(jìn)一步探討細(xì)胞因子拮抗劑：可溶性CD14和LPS結(jié)合位點(diǎn)的單克隆抗體，目前正在研究中肝細(xì)胞移植肝組織工程其它治療研究?jī)?nèi)毒素抗體：臨床療效和安全性有待進(jìn)一步探討121并發(fā)癥的治療補(bǔ)充凝血因子應(yīng)用抑酸藥降低門脈壓局部止血藥等出血并發(fā)癥的治療補(bǔ)充凝血因子出血122并發(fā)癥的治療肝性腦病和腦水腫降低血氨、消除血中有毒物質(zhì)糾正氨基酸比例失衡、減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生脫水利尿，適度降低體溫

并發(fā)癥的治療肝性腦病和腦水腫降低血氨、消除血中有毒物質(zhì)糾正氨123并發(fā)癥的治療肝性腦病和腦水腫谷氨酸鉀鈉的認(rèn)識(shí)已有40多年的歷史暫時(shí)性降低血氨不能改善腦組織內(nèi)的氨濃度可引起代謝性堿中毒加重腦水腫并發(fā)癥的治療肝性腦病和腦水腫谷氨酸鉀鈉的認(rèn)識(shí)已有40多年的歷124并發(fā)癥的治療肝腎綜合征重在預(yù)防

內(nèi)科治療效果差

肝移植可以提高生存率

并發(fā)癥的治療肝腎綜合征重在預(yù)防內(nèi)科治療效果差肝移植可以提125國(guó)外Gines等報(bào)道應(yīng)用特利加壓素(terlipressin0.5-2mg/4hiv)與白蛋白聯(lián)合靜脈滴注方法對(duì)9例肝腎綜合征患者治療9天后，有7例逆轉(zhuǎn)，包括血肌酐降至1.5mg/dl以下，血液循環(huán)改善，同時(shí)抑制了血管緊張素系統(tǒng)的活性。血漿置換加血液透析或?yàn)V過(guò)，對(duì)肝腎綜合征會(huì)有相當(dāng)療效。國(guó)外Gines等報(bào)道應(yīng)用特利加壓素(terlipressin126并發(fā)癥的治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥

氨基糖苷類有較強(qiáng)的腎毒性，不做首選

初期用藥時(shí)通常不需聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物并發(fā)癥的治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥氨基糖苷類有127并發(fā)癥的治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

腹腔穿刺注射給藥？抗感染療程一般推薦為3周,至少為2周

并發(fā)癥的治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹腔穿刺注射給藥？抗感染療程128中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)重型肝炎因發(fā)病急、病情重，以黃疸、神昏、出血等為主要表現(xiàn)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“急黃”、“瘟黃”、“血癥”范疇。

中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)重型肝炎因發(fā)病急、病情重，以黃疸、神昏、129中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)《傷寒論》114條：“太陽(yáng)病中風(fēng)，……，兩陽(yáng)相熏灼，其身發(fā)黃，……，陽(yáng)盛則欲衄，陰虛則小便難，……，或不大便，久則譫語(yǔ)，手足躁擾，捻衣摸床?！敝嗅t(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)《傷寒論》114條：“太陽(yáng)病中風(fēng)，……，130中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)《諸病源侯論?急黃侯》：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅樱首淙话l(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！敝嗅t(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)《諸病源侯論?急黃侯》：“脾胃有熱，谷氣131中醫(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)《沈氏尊生?黃疸》：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱瘟黃，殺人最急?！敝嗅t(yī)對(duì)重型肝炎的認(rèn)識(shí)《沈氏尊生?黃疸》：“又有天行疫癘，以致132病因疫毒濕熱痰濁瘀血病因疫毒133病機(jī)疫毒熾盛，灼津?yàn)樘?，痰熱互結(jié)，熏蒸肝膽，膽汁外溢導(dǎo)致黃疸。痰火蒙閉清竅，上擾神明，則神昏譫語(yǔ)；濕熱彌漫三焦，決瀆失司，則二便不利，腹大堅(jiān)滿；熱盛破血妄行則肌衄、齒衄、吐血、便血。濕濁、痰飲或瘀血郁閉體內(nèi)，肝膽疏泄不利，膽汁不循常道外溢則發(fā)黃，痰濁上蒙清竅則神昏。病機(jī)疫毒熾盛，灼津?yàn)樘?，痰熱互結(jié)，熏蒸肝膽，膽汁外溢導(dǎo)致黃疸134辨證施治

中醫(yī)根據(jù)重型肝炎的癥狀及舌脈主要分為：熱毒熾盛型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、濕濁蒙竅型、氣陰兩虛型。以下將分別論述：

辨證施治

中醫(yī)根據(jù)重型肝炎的癥狀及舌脈主要分為：熱毒熾盛型、135熱毒熾盛臨床表現(xiàn)：黃疸迅速加深，高熱煩渴，狂燥譫語(yǔ)，腹瀉腹?jié)M，嘔吐不食，大便干結(jié)，小便少，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。治則：清熱解毒涼血方藥：犀角地黃湯加減：水牛角、生地黃、丹皮、赤芍、茵陳、大黃等，同時(shí)可配服安宮牛黃丸或靜脈點(diǎn)滴醒腦靜注射液，如胃滿嘔吐難以口服者，可改為中藥灌腸。熱毒熾盛臨床表現(xiàn)：黃疸迅速加深，高熱煩渴，狂燥譫語(yǔ)，腹瀉腹?jié)M136濕熱內(nèi)蘊(yùn)

臨床表現(xiàn)：

身目重度黃染，腹?jié)M或腹脹大，小便不利，下肢浮腫，納差