高職護(hù)理類課件-藥理學(xué)課件25第二十五章 呼吸系統(tǒng)藥理

第二十五章呼吸系統(tǒng)藥理12【學(xué)習(xí)目標(biāo)】領(lǐng)會(huì)常用鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥的作用機(jī)制和分類。識(shí)別臨床常用的平喘藥的藥理作用、臨床應(yīng)用及常見的不良反應(yīng)；呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床癥狀是咳、痰、喘，三者往往同時(shí)存在并相互促進(jìn)。這些癥狀若長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且嚴(yán)重時(shí)還會(huì)危及患者生命，因此，在進(jìn)行對(duì)因治療時(shí)還應(yīng)及時(shí)使用平喘藥、鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥進(jìn)行對(duì)癥治療以迅速控制癥狀。第一節(jié)鎮(zhèn)咳藥咳嗽系一種保護(hù)性、防御性的反射作用，同時(shí)也是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀表現(xiàn)。輕度、不頻繁的咳嗽有利于排出痰液或者呼吸道的異物，一般來(lái)說(shuō)不要使用鎮(zhèn)咳藥，可以自行緩解。但是有痰而嚴(yán)重的咳嗽或者強(qiáng)烈無(wú)痰的咳嗽，會(huì)給患者帶來(lái)疲勞和痛苦、影響其休息、消耗其體力和精力，引起其他疾病和合并癥，因此，應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥進(jìn)行及時(shí)治療是完全必要的。目前，臨床上常用的鎮(zhèn)咳藥可分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和外周性鎮(zhèn)咳藥兩種。一、中樞性鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥可分為依賴性和非依賴性鎮(zhèn)咳藥兩種。前者如可待因，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)大，但由于具有依賴性，屬于麻醉藥品管理范疇。非依賴性鎮(zhèn)咳藥如右美沙芬等是目前臨床上廣泛使用、品種較多的藥物?？纱颍–odeine，甲基嗎啡）【體內(nèi)過(guò)程】口服后易吸收，其生物利用度是40%~70%，主要分布于肺、肝、腎和胰。本品易于透過(guò)血腦屏障，又能透過(guò)胎盤?！舅幚碜饔谩靠纱?qū)ρ铀璧目人灾袠杏羞x擇性地直接抑制作用，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速。作用持續(xù)時(shí)間鎮(zhèn)咳為4~6小時(shí)，鎮(zhèn)痛為4小時(shí)。其鎮(zhèn)咳作用約為嗎啡的1/4，還有鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/12~1/7。【臨床用途】可待因用于其他鎮(zhèn)咳藥治療無(wú)效的劇烈無(wú)痰的頻繁干咳，用于中度以上的疼痛的鎮(zhèn)痛，尤其適用于胸膜炎干咳伴隨胸痛患者?！静涣挤磻?yīng)】可待因偶有惡心、嘔吐、便秘、眩暈等副作用，過(guò)量可產(chǎn)生興奮、煩躁不安和呼吸抑制，小兒用量過(guò)大可致驚厥。長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐受性和依賴性。多痰粘稠的患者禁用。右美沙芬（Dextromethorphan，右甲嗎喃）【藥理作用及用途】右美沙芬為人工合成的嗎啡衍生物，鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或較強(qiáng)、起效快，但無(wú)鎮(zhèn)痛作用，無(wú)依賴性和耐受性。治療量對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用，適用于上呼吸道感染、急慢性支氣管炎等所致的咳嗽及干咳。常與抗組胺藥合用?！静涣挤磻?yīng)】右美沙芬不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、口干、便秘、惡心、嘔吐興奮和精神錯(cuò)亂等。如過(guò)量可以導(dǎo)致死亡或者其它副作用，應(yīng)予重視。孕婦、哮喘、肝病及痰多者慎用。噴托維林（Pentoxyverine，咳必清）【藥理作用】噴托維林是一種兼有中樞及外周鎮(zhèn)咳作用的藥物，對(duì)咳嗽中樞有直接的抑制作用，鎮(zhèn)咳作用約為可待因的1/3，但無(wú)成癮性，并有局部麻醉作用以及阿托品樣作用。【臨床用途】噴托維林用于上呼吸道感染所致的干咳、陣咳、小兒百日咳等。常與祛痰藥合用?！静涣挤磻?yīng)】噴托維林不良反應(yīng)輕，偶有頭暈、惡心、口干、便秘等副作用，故青光眼、前列腺肥大、多痰患者禁用。二、外周性鎮(zhèn)咳藥苯佐那酯（Benzonatate，退嗽）

苯佐那酯系局部麻醉藥丁卡因的衍生物，因其局麻作用較強(qiáng)，屬于局麻性末梢鎮(zhèn)咳藥。能夠顯著地抑制肺部牽張感受器及感覺(jué)神經(jīng)末梢，阻斷咳嗽反射的傳入沖動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。中樞鎮(zhèn)咳作用較弱。優(yōu)點(diǎn)是不抑制呼吸，適用于急性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎等引起的干咳或陣咳。可有輕度的頭暈、嗜睡、眩暈、胸悶、口干，偶有皮疹、鼻塞等不良反應(yīng)。多痰者禁用。注意服用時(shí)不要咬碎藥丸。苯丙哌林（Benproperine，咳快好）

苯丙哌林系非依賴性鎮(zhèn)咳藥，兼有外周與中樞鎮(zhèn)咳作用，對(duì)咳嗽中樞和肺及胸膜的牽張感受器都有抑制作用，尚有對(duì)平滑肌的松弛作用，其鎮(zhèn)咳作用比可待因強(qiáng)2~4倍。不引起便秘，也不抑制呼吸。適用于刺激性干咳以及各種原因引起的陣咳。不良反應(yīng)比較輕，偶有頭暈、乏力、口干、食欲不振、胸悶或皮疹等，對(duì)該藥過(guò)敏者禁用，孕婦慎用，服用時(shí)不要咬碎藥片。第二節(jié)祛痰藥一、惡心性祛痰藥氯化銨（Ammoniumchloride）【藥理作用及用途】氯化銨口服后能夠刺激胃粘膜，引起輕度惡心，反射性地引起呼吸道腺體分泌增加使痰液變稀。另外，少量被吸收入血后，可經(jīng)呼吸道粘膜排出，因滲透壓的因素而帶出水分，稀釋痰液，使痰液易于咳出。氯化銨用于急性呼吸道感染而痰液粘稠不易咳出患者，常與其它藥物制成復(fù)方制劑使用。

氯化銨系偏酸性鹽，口服吸收能酸化體液和尿液，用于治療堿血癥或者用于酸化尿液?！静涣挤磻?yīng)】氯化銨空腹服用對(duì)胃有刺激作用，引起惡心、嘔吐、胃部不適等，應(yīng)餐后服用?？诜^(guò)量可引起酸中毒。嚴(yán)重的肝、腎功能不良患者以及潰瘍病患者慎用。愈創(chuàng)甘油醚（Cuaifensin）

愈創(chuàng)甘油醚經(jīng)口服給藥后，能夠刺激胃粘膜，反射性地引起支氣管分泌增加，從而達(dá)到較強(qiáng)的祛痰作用。此外，還有較弱的消毒防腐作用，可減輕痰液的惡臭味。適用于慢性支氣管炎的多痰咳嗽，支氣管擴(kuò)張等。不良反應(yīng)少見，偶有胃腸不適、嗜睡等。二、黏痰溶解藥溴己新（Bromhexine,溴己胺、必嗽平）【藥理作用】溴己新為半合成的鴨嘴花堿衍生物，系黏痰溶解劑，能使痰中的黏多糖纖維素或黏蛋白裂解，抑制黏多糖的合成，降低痰液黏度。作用于氣管、支氣管腺體的黏液細(xì)胞，使之分泌黏滯性較低的黏蛋白，降低痰液的黏稠性，使黏痰減少，還可剌激胃黏膜，使呼吸道的腺體分泌增加，痰液變稀，易于咳出?！九R床用途】溴己新用于慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張、矽肺等有白色黏痰又不易咯出的患者?！静涣挤磻?yīng)】溴己新的不良反應(yīng)是偶見惡心、胃部不適等，潰瘍病及肝功能不全患者慎用。標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油

(MyrtolStandardizedEntericCapsules，吉諾通)【藥理作用】標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油可重建上、下呼吸道的黏液纖毛清除系統(tǒng)的清除功能，從而稀化和堿化黏液，增強(qiáng)黏液纖毛運(yùn)動(dòng)，黏液移動(dòng)速度顯著增加，促進(jìn)痰液排出。此外，尚有抗炎作用，能通過(guò)減輕支氣管粘膜腫脹而起到舒張支氣管的作用，對(duì)細(xì)菌和真菌亦具有殺菌作用，并能消除呼吸時(shí)的惡臭氣味，使呼吸有清新感受。【臨床用途】標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油臨床上適用于治療急、慢性支氣管炎痰多患者，也適用于支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、矽肺等痰多患者?！静涣挤磻?yīng)】標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油的不良反應(yīng)極少，偶有的胃腸道不適或原有的腎結(jié)石和膽結(jié)石的移動(dòng)。過(guò)敏反應(yīng)少見，如皮疹、面部浮腫、呼吸困難和循環(huán)障礙。軟膠囊不可打開或嚼破后服用。對(duì)本品過(guò)敏者禁用。第三節(jié)平喘藥哮喘是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性呼吸道炎癥。在易感者中此種炎癥可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，但可部分地自然緩解或經(jīng)治療緩解。平喘藥主要是一類能緩解哮喘癥狀的藥物，常用藥物有以下五類：①茶堿類；②腎上腺素受體激動(dòng)藥；③M受體阻斷藥；④肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥；⑤腎上腺皮質(zhì)激素。一、茶堿類

茶堿是茶中所含的白色不定形的結(jié)晶狀生物堿，為甲基黃嘌呤類衍生物，具有松弛平滑肌、興奮心肌以及利尿的作用。臨床上較為常用的有氨茶堿、二羥丙茶堿、膽茶堿、茶堿乙醇胺和思普菲林等。氨茶堿（Aminophylline）

氨茶堿是臨床使用多年且國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的茶堿與乙二胺的復(fù)鹽制劑，其中乙二胺能增強(qiáng)藥效。【體內(nèi)過(guò)程】氨茶堿口服給藥能迅速被吸收，在體內(nèi)氨茶堿釋放出茶堿，后者的蛋白結(jié)合率為60％，半衰期為3~9小時(shí)，在體內(nèi)的代謝有個(gè)體差異?？崭?fàn)顟B(tài)下口服本品，在2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，大部分以代謝產(chǎn)物形式通過(guò)腎排出,10％以原形排出?！舅幚碜饔谩堪辈鑹A對(duì)呼吸道平滑肌有直接松弛作用，其作用機(jī)理比較復(fù)雜，過(guò)去認(rèn)為通過(guò)抑制磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量提高所致。近來(lái)實(shí)驗(yàn)認(rèn)為茶堿的支氣管擴(kuò)張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結(jié)果，此外，茶堿是嘌呤受體拮抗劑，能對(duì)抗腺嘌呤等對(duì)呼吸道的收縮作用。茶堿能增強(qiáng)膈肌收縮力，尤其在膈肌收縮無(wú)力時(shí)作用更顯著，因此有益于改善呼吸功能。

氨茶堿還有一定的免疫調(diào)節(jié)、抗炎作用，以及強(qiáng)心利尿的功效。【臨床應(yīng)用】本藥適用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、慢性阻塞性肺?。–OPD）等，以緩解喘息癥狀。由于口服吸收良好，因此臨床上有多種緩控釋制劑供選擇，必要時(shí)還可靜脈給藥?！静涣挤磻?yīng)】1.氨茶堿的安全范圍窄，超量應(yīng)用易導(dǎo)致癲癇發(fā)作或潛在致死性心律失常，因此必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。2.氨茶堿堿性較高，局部刺激性大，口服易致惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸道反應(yīng)，宜飯后服用。3.尚有中樞興奮作用，治療量引起煩躁不安、失眠等，大劑量給藥可引起頭痛、譫妄以致驚厥等反應(yīng)。膽茶堿(CholineTheophylline)

膽茶堿為茶堿與膽堿的等分子化合物，其作用與氨茶堿相似，有松弛支氣管及血管平滑肌、強(qiáng)心與利尿作用?？诜昭杆?，對(duì)胃粘膜刺激性較小，作用時(shí)間亦較長(zhǎng)。主要用于支氣管哮喘，也用于心絞痛、膽絞痛及心源性哮喘等。二羥丙茶堿(Diprophylline,甘油茶堿)

二羥丙茶堿系由茶堿與一氯丙二醇在堿性溶液中縮合而制得的，平喘作用與氨茶堿相似，但二羥丙茶堿的pH值近中性，肌內(nèi)注射無(wú)疼痛。尤適用于伴有心動(dòng)過(guò)速的哮喘患者或者不能耐受氨茶堿治療的患者。二、腎上腺素受體激動(dòng)藥本類藥物系選擇性作用于β2受體的腎上腺素受體激動(dòng)藥，對(duì)β2受體有較強(qiáng)的興奮作用，對(duì)β1受體則無(wú)明顯作用，所以在常規(guī)給藥時(shí)很少產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。吸入性β2受體激動(dòng)劑是治療輕度哮喘患者（患者僅表現(xiàn)偶發(fā)間歇性哮喘癥狀）的首選用藥，也是劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的有效治療方法。β2受體激動(dòng)劑是強(qiáng)效的支氣管擴(kuò)張劑，能直接起到松弛支氣管平滑肌的作用。代表藥物有沙丁胺醇（舒喘靈）、克侖特羅、沙美特羅等。三、M受體阻斷藥抗膽堿藥一般沒(méi)有β2受體激動(dòng)藥效果明顯，它們主要是阻斷由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的氣道平滑肌收縮和粘液分泌。常用藥物有異丙托溴胺、溴化氧托品等。異丙托溴胺（IprotropineBromide，異丙阿托品）

異丙托溴胺對(duì)支氣管平滑肌有較高選擇性，松弛支氣管平滑肌作用較強(qiáng)，對(duì)呼吸道腺體和心血管系統(tǒng)的作用不明顯。用于防治支氣管哮喘和哮喘型慢性支氣管炎，與β2受體激動(dòng)劑合用可相互增強(qiáng)療效。異丙托溴胺起效緩慢，幾乎無(wú)不良反應(yīng)。四、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥色甘酸鈉（SodiumCromoglicate）

色甘酸鈉作用機(jī)制是能穩(wěn)定肥大細(xì)胞的細(xì)胞膜，阻止肥大細(xì)胞脫顆粒，從而抑制組胺、5-羥色胺等過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)的釋放，不是直接的支氣管擴(kuò)張劑，對(duì)炎性介質(zhì)也無(wú)拮抗作用，所以色甘酸鈉能阻斷速發(fā)性和遲發(fā)性哮喘的發(fā)作，但不能治療急性哮喘發(fā)作。色甘酸鈉起效慢，口服無(wú)效，只能微粉吸入或霧化吸入給藥。由于不易被吸收，因而不良反應(yīng)較少，僅為口苦感和輕度咽喉刺激癥。臨床上主要用于預(yù)防各種類型支氣管哮喘的發(fā)作，可以減少糖皮質(zhì)激素的用量。五、腎上腺皮質(zhì)激素哮喘的發(fā)作常常與近期接觸過(guò)敏原、吸入刺激性物質(zhì)所致支氣管超敏反應(yīng)及氣道黏膜炎癥有關(guān)，而糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎抗免疫作用，故其有較好的抗哮喘作用。對(duì)于每日需要吸入β2受體激動(dòng)劑一次以上的中、重度哮喘患者，吸入糖皮質(zhì)激素是首選用藥(吸入給藥，可在充分發(fā)揮糖皮質(zhì)激素在氣道內(nèi)的抗炎、抗過(guò)敏作用的同時(shí)，還避免了全身不良反應(yīng))。倍氯米松（Beclomethasone）

倍氯米松為地塞米松的衍生物，對(duì)防治支氣管哮喘有確切療效，幾乎無(wú)全身不良反應(yīng)，可長(zhǎng)期應(yīng)用。吸入給藥后，約有10％~25％在支氣管和肺部吸收，倍氯米松吸人劑對(duì)支氣管和肺組織有較高的特異性，其抗炎作用為口服地塞米松的500倍；同時(shí)由于本品吸入劑所用劑量極小，且進(jìn)人血液循環(huán)后在肝臟快速代謝滅活，故幾乎無(wú)全