患者十大 安全目標

認真落實住院患者十大安全目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性目標二：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查目標四：嚴格執(zhí)行“手衛(wèi)生”規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標五：規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全目標六：建立輔助科室檢查“危急值”報告制度目標七：防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標九：主動上報醫(yī)療安全不良事件目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，提高患者對醫(yī)療服務質(zhì)量和安全的滿意度目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性主控部門：醫(yī)務科護理部目的：通過嚴格執(zhí)行查對制度，以提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。正確識別患者身份的要求：1腕帶管理：由各護理單元落實、護理部督導。（1）住院患者、急診患者、門診輸液患者均需佩戴識別身份的腕帶。（2）住院患者佩帶粉色腕帶，需注明患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號等信息，急診患者按病情嚴重程度分危重、急癥、非急癥，危重患者使用紅色腕帶、急癥使用黃色腕帶、非急診使用綠色腕帶。腕帶需注明患者姓名、性別、年齡、科別、床號。門診輸液病人配戴藍色腕帶，需注明患者姓名、性別、年齡、科別等信息。急診昏迷、神志不清的無名氏患者佩戴的“腕帶”，標記為“無名氏+大寫字母”作為臨時姓名。2識別方法（1）院內(nèi)所有場所都應使用經(jīng)身份證或戶口本準確證實的“姓名”和“出生年月”兩種方法識別患者身份。（2）對實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶，；作為操作前、用藥前、輸血前診療活動時識別患者的一種必備的手段。（3）在重癥監(jiān)護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前診療活動時識別患者的一種必備的手段。3在以下情況必須嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份：（1）在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前。（2）臨床科室、手術室、藥房、血庫、檢驗中心、醫(yī)技檢查科室等任何與患者有關的診療活動。醫(yī)保病人：醫(yī)?？ǎㄏ嗥磺逦鷷r需核對身份證）；農(nóng)合病人：農(nóng)合卡+身份證或戶口本+紙質(zhì)（電子）轉診單；自費病人：身份證或戶口本。目標二：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通做到正確執(zhí)行醫(yī)囑主控部門：醫(yī)務科目的：建立醫(yī)務人員之間的有效溝通程序，確保在緊急、特殊情況下對患者做出正確的處置，以減少在信息傳遞過程中的差錯?？陬^醫(yī)囑執(zhí)行管理規(guī)定2.1.1醫(yī)院原則上不主張使用口頭醫(yī)囑，僅在患者病情緊急需立即處理和搶救時才允許執(zhí)行醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑。2.1.2執(zhí)行口頭醫(yī)囑時要求：a）醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行護士應立即復述口頭醫(yī)囑內(nèi)容，用藥需經(jīng)雙人核對，執(zhí)行前再次復述，得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行。b）口頭醫(yī)囑執(zhí)行后記錄至《護理記錄單》中。c）執(zhí)行護士保留空安瓿至搶救結束后，再次核對確保無誤。d）醫(yī)生于搶救結束后立即補開書面醫(yī)囑。處理危急值的醫(yī)囑管理臨床輔助科室向病區(qū)電話通知患者相關檢查的危急值，管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接到通知后，口頭復核匯報的數(shù)值，得到對方的確認后，在《危急值登記本》中準確的記錄患者識別信息，檢查結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤，根據(jù)危急值的臨床意義，開出醫(yī)囑，對患者采取有效措施進行處理，并及時在病程中記錄。3.KPI值：3.1搶救醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行率=100%,計算公式：搶救醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行率=搶救醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行例數(shù)/每月抽查搶救醫(yī)囑例數(shù)X100%。3.2危急值分析率＞90%，計算公式：危急值分析率=實際病程分析病例數(shù)/每月抽查危急值報告病例數(shù)X100%。目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查主控部門：醫(yī)務科、手術科室定義：手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行確認的工作。管理制度2.1.3外科手術醫(yī)師一根據(jù)?？剖中g方式確定常規(guī)手術部位。如遇雙臟器、多部位行選擇側（患側）手術的患者則在手術部位切皮處做體表標記，統(tǒng)一用記號筆標示、在擬做切口的兩端及中間用“+”標注，并行術前訪視，主動邀請患者參與認定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實施錯誤的手術。體表標記需在手術鋪巾時仍然清晰可見。a）麻醉實施前，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士按《手術安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡），手術方式、手術部位與標示、知情同意、麻醉安全檢查、皮膚準備、靜脈通路建立、過敏史、抗菌藥皮試結果、術前備血等其它內(nèi)容。b）手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士按上述方式核對患者身份、手術方式、手術部位與標識并確認風險預警等內(nèi)容，手術室護士陳述手術物品及儀器準備情況。c）患者離開手術室前，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士按上述方式共同檢查患者身份，實際手術方式，清點用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性，各種管道，確認患者去向等內(nèi)容。d）由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方檢查確認后分別簽名。e）手術確認必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。KPI值：手術患者安全核查合格率=100%，計算公式：手術患者安全核查合格率=手術患者安全核查合格人次/同期出院手術患者人次X100%。目標:嚴格執(zhí)行“手衛(wèi)生”規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標主控部門：控感科定義：手衛(wèi)生：為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手：醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。3.KPI值：洗手依從性計算公式：洗手依從性=觀察期間規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)/觀察期間執(zhí)行操作的總數(shù)X100%。1KPI值在每月的質(zhì)量分析報告中體現(xiàn)，每月上報醫(yī)務科。目標五：規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全主控部門：藥劑科KPI值：藥房高危藥品管理合格率=100%，計算公式：高危藥品管理合格率=高危藥品管理合格品種數(shù)/高危藥品總品種數(shù)X100%。目標六：建立輔助科室檢查“危急值”報告制度主控部門：檢驗科、影像科、功能科、病理科1.定義：危急值：所謂檢查“危急值”即當這種輔助檢查結果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到輔助檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會?！拔＜敝怠笔潜硎疚＜吧妮o助檢查結果。臨床輔助檢查中危急值的處理2.5.1當出現(xiàn)上述危急值時，應立即復查：①檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認樣本狀態(tài)（如無凝塊或無凝固，無溶血等）確認樣本采集是否符合要求；②詢問醫(yī)生該結果是否與病情相符；③無條件復查，必要時通知臨床科室重新采集樣本進行檢測或病人再次進行檢查。2.5.2再確認儀器設備。試劑、樣本等正常的情況下，若復查結果與第一次結果吻合，各輔助科室應本著急中之急，重中之重的原則，盡快發(fā)出報告，及時電話通知臨床，并在《輔助科室危急值結果登記本》上詳細記錄，記錄輔助檢查日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（到分鐘X報告人、備注等項目。電話報告給臨床醫(yī)生，醫(yī)生無法接聽電話時報告給科室，臨床科室要及時記錄。臨床醫(yī)生接到電話后首先考慮兩點：一是該結果是否與臨床癥狀相符；二是如果臨床癥狀不符，樣本的留取是否有問題，如需要則重留樣本，進行復查。a）達到該標準的輔助檢查項目通知臨床醫(yī)生前必須復查，確認檢測無誤后方可通知臨床醫(yī)生。3心肌損傷標志物一律按急診項目處理（30分鐘內(nèi)出報告），且急診科病人首次檢查結果須盡快電話通知臨床醫(yī)生。^血培養(yǎng)陽性報警后，立即做革蘭氏染色鏡檢，并及時把初出結果通知給臨床醫(yī)生。d）以上所有項目都必須做好詳細記錄，重要報告必須派專人來取，并簽字。e）輔助科室人員應積極同臨床取得聯(lián)系，注意觀察病人檢測項目測定值的變化，該復查及時通知臨床，及時復查。KPI值：3.1危急值登記合格率=100%，計算公式：危急值上報合格率二實際危急值上報合格例次/同期危急值人次X100%。3.2危急值處理及時率〉90%，計算公式：危急值處理及時率二報告起至15分鐘內(nèi)處理的例次/同期危急值報告例次X100%。4.3每月在《科室月質(zhì)量分析報告》中向醫(yī)務科上報監(jiān)控的危急值KPI和監(jiān)控情況。目標七：防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生KpI值：3.1住院期間跌倒事件發(fā)生率=住院期間發(fā)生跌倒事件總人次/出院人次X100%。3.2急診患者跌倒發(fā)生率，急診患者跌倒發(fā)生率二急診患者跌倒事件總人次/急診總人次X100%。目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生主控部門：護理部1.定義壓瘡：身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙等，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損及壞死。KPI值5.1住院患者壓瘡發(fā)生率＜0.6%，計算公式：住院患者壓瘡人數(shù)/住院患者人數(shù)X100%。5.2帶入壓瘡上報率=100%,計算公式：帶入壓瘡上報人數(shù)/帶入壓瘡人數(shù)X100%。目標九：主動上報醫(yī)療安全不良事件主控部門：醫(yī)務科、護理部1.定義：醫(yī)療安全不良事件（medicaladverseevent）：是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。2.1醫(yī)院鼓勵員工積極主動呈報醫(yī)療安全不良事件，遵循重在對事件根本原因的分析改進，而并非對當事人懲罰處理的原則，保證醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)提高，促進患者安全。2.2報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。2.3根據(jù)醫(yī)療安全不良事件的嚴重程度，劃分以下四個等級I級事件（警告事件），包括：II級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。III級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生的錯誤事件，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。IV級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實，也稱為近似錯誤。2.4.1醫(yī)療安全不良事件的類別：a）病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。b）不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。c）意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。d）輔助診查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。e）手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術中死亡、術中術后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。f）醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。g）醫(yī)技功能科檢查：包括復核檢查發(fā)現(xiàn)無療效，甚至發(fā)生與療效相反的異常醫(yī)療信息。h）其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。2.4.2醫(yī)療安全不良事件的標準包括醫(yī)療不良事件、護理不良事件、感染不良事件、藥品不良事件、器械不良事件、設施不良事件、服務及行風不良事件、安全不良事件。2.5醫(yī)療安全不良事件的呈報流程2.5.1不良事件的呈報流程：a）當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》（具體見附件），記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24~48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話報告職能科室，由其核實結果后再上報分管院領導。b）職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。c）涉及藥物不良反應、院內(nèi)感染、輸血反應的實行雙重填報。d）以上處理結果填寫《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》最后統(tǒng)一報醫(yī)務科。2.5.2醫(yī)療安全不良事件現(xiàn)場處理原則：2.6醫(yī)療安全不良事件的分析2.6.1所有上報定性的不良事件，各科室均應及時登記。2.6.2醫(yī)療、醫(yī)技科室登記至《醫(yī)療質(zhì)量記錄本》上，護理登記至《護理缺陷登記本》上。2.6.3各科室/部門均應及時對所定性的不良事件進行質(zhì)量安全討論，制定改進措施。重大意外事件、「II級事件＜1小時完成，111級事件＜2天完成。2.6.4相關職能部門將每月呈報的醫(yī)療安全不良事件在《科室月工作質(zhì)量分析報告》中進行匯總分析，報至醫(yī)務科，醫(yī)務科可隨時跟蹤查閱各科室的上報情況。2.7鼓勵機制2.7.1醫(yī)院根據(jù)主動上報的醫(yī)療不良事件的匯總數(shù)據(jù)，對積極上報相應職能部門，確認符合上報要求，并有改善價值與效果的事件，醫(yī)院給予相應的表揚與獎勵政策。3.KPI值南鄭縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告表患者姓名性別年齡地址家屬姓名電話與患者關系科室住院號床號主管醫(yī)師主管護士事件發(fā)生日期：—年—月—日—時—分報告日期：—年—月—日—時—分報告人：臨床診斷：事件發(fā)生場所：口急診口門診口住院部口醫(yī)技科室口行政后勤部門口其它事件經(jīng)過（可另加附頁）：導致事件的可能原因：科室對事件處理情況（提供補救措施或改善建議）：科室改進措施（主管部門督導相應科室負責人填寫）：科主任簽字：年月日不良事件類別：口醫(yī)療溝通事件：指醫(yī)護工作人員對患者所有已知病情口患者及其家屬依從性事件：患者及家屬不按照醫(yī)囑，

情況、診療措施、護理措施了解后，與病人及其家屬溝通，使病人及其家屬對病情、各種診療措施、護理措施、病情發(fā)展、費用、并發(fā)癥等涉及知情的事項了解。醫(yī)患雙方上述溝通不到位產(chǎn)生的事件?！醪∪速Y料辨識事件：因?qū)Σ∪速Y料辨認不清，導致的事件。包括認識病人錯誤，治療部位錯誤，治療時間錯誤，嚴重誤診、漏診等事件?！踽t(yī)療處置事件：指診斷、治療、護理操作中不當、不及時及意外事件。（除檢驗、儀器、耗材、藥物事件）?！跛幬锸录核幬锇l(fā)放、運送，及使用過程中不良事件?！跹褐破肥录貉褐破钒l(fā)放、運送及使用過程中不良事件。□設備儀器使用事件：設備故障，一次性耗材出現(xiàn)問題或者設備使用不當導致的不良事件?！鯔z驗及檢驗報告事件：病人送檢標本管理、試劑管理、檢驗報告發(fā)送管理過程中的事件。醫(yī)院規(guī)定，依從性差造成的事件?！踉簝?nèi)感染事件：院內(nèi)感染相關事件?！豕苍O施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關事件?！踽t(yī)患雙方?jīng)_突事件：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語、肢體沖突等件。□治安事件：非醫(yī)患雙方之間的治安事件：如盜竊，患方與第三方的治安事件?！跽`傷事件：診療過程中，醫(yī)護人員的意外傷害事件。如針刺、割傷、感染等?！醴穷A期事件：非預期診療措施、重返ICU、花費大幅超出預期，住院時間延長等。□不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導致的不良事件?！跗渌录?。不良事件的等級：口I級事件口II級事件口III級事件口V級事件不良后果：口無口有（請寫出）醫(yī)務科討論處理意見：科主任簽字：年月日□□□醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：I級事件（警告事件）一一非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。分三個級別：（1）一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。（2）重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致