急性冠脈綜合征觀察與護理

非Q波【愈后差，死亡率高）急性冠脈綜合征觀察與護理（1）2006-12-2603:20:07作者：heartweb來源：心臟病信息網(wǎng)瀏覽次

數(shù)：178非Q波【愈后差，死亡率高）急性冠脈綜合征觀察與護理（1）Heartweb^根據(jù)病情，為病人制定活動與休息計劃，并監(jiān)督執(zhí)行，久病臥床的病人，逐步增加活動量，以活動時不感胸悶、胸痛為宜，并注意病情變化。Heartwtb-定義急性冠脈綜合征是包括不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一組病癥。為便于快速診斷和正確的治療，建議根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和心電圖將急性綜和征病人分為ST段抬高的和ST段不抬高的急性冠脈綜合征。此類疾病是由冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊引起，處理應(yīng)積極，應(yīng)做靜脈溶栓或介入治療。臨床表現(xiàn)主訴非外傷性胸疼或劇烈上腹痛并伴有典型的心肌缺血或心肌梗死：胸骨后壓榨性疼痛；伴呼吸困難；伴惡心和/或嘔吐；伴出汗；若出現(xiàn)這些癥狀，則做靜態(tài)ECG。特殊考慮女性有非典型性胸痛與癥狀者多于男性；糖尿病患者因自主神經(jīng)功能異常，可以有不典型癥狀；老年患者可以有全身乏力、卒中、暈厥或神志變化等不典型癥不穩(wěn)定型心絞痛：指介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床狀態(tài)。1）初發(fā)型心絞痛：指病人過去未發(fā)生過心絞痛和心肌梗塞，而現(xiàn)在發(fā)生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛，時間尚在1?2個月內(nèi)。有過穩(wěn)定型心絞痛。本類型心絞痛發(fā)作時，病人表情焦慮，皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低，心率可正常、增快或減慢。病人休息時心電圖50%以上屬正常，疼痛發(fā)作時心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。2）惡化型心絞痛：指原來有穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化，病人的痛閾逐步下降，于是輕體力活動或情緒激動即能引起發(fā)作，發(fā)作次數(shù)增加，疼痛程度劇烈，發(fā)作時間延長，可超過10分鐘，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消失。發(fā)作時心電圖ST段明顯壓低與T波倒置，但發(fā)作后又恢復(fù)，且不出現(xiàn)心肌梗死的變化。

3）自發(fā)性心絞痛：心絞痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯變化，與勞累性心絞痛相比，疼痛持續(xù)時間一般較長，程度較重，且不易為硝酸甘油有所緩解。加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級表現(xiàn)I級"一艘體力活動不引起心稅痛"例如行走和上樓。費力、快速或長時間用力才引起的心絞痛。II級§.日常體力活動稍受限制％行走或快步上樓、登高、坂后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、暗緒激動發(fā)作心蛟痛、或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。以一般速度在一般條件下平地步行200~400m以上的距離或上一層以上的樓梯時受F窟III綴“日常體力活動明顯登限七以一般速度在一般條件下平堤步行1頁"|0口皿或上一層樓梯時受限口IV綴總不能無癥狀地進行任何體力活動％怵息時即可出現(xiàn)心絞痛綜合癥.HeartwekH期心肌梗死癥：隨梗死面積的大小、部位、發(fā)展速度和原來心臟的功能情況等輕重不同。1）疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但常發(fā)生于安靜或睡眠時，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時間可長達數(shù)小時或數(shù)天，休息或含硝酸甘油片多不能緩解，病人常煩躁不安、出汗、恐懼，有瀕死感。2）全身癥狀：主要是發(fā)熱、伴有心動過速、白細胞增高和血沉增快等一一由壞死物質(zhì)吸收所引起。3）胃腸道癥狀：約1/3有疼痛的病人，在發(fā)作早期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)；腸脹氣也不少見；重癥者可發(fā)生呃逆。4）心律失常：以室性心律失常為最多，尤其是室早：如頻發(fā)室早（5次/分），成對出現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為多源性或RonT時，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。5）低血壓和休克：疼痛緩解而收縮壓低于（80mnHg），病人煩躁不安，面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少（V20ml/h）、神志遲鈍、甚至昏厥。6）心力衰竭：主要是急性左心衰，病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等，嚴重者可發(fā)生肺水腫或進而發(fā)生右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫痛和水腫等。右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。

診斷ST段抬高的急性冠脈綜合征：缺血性胸痛＞30分鐘，服硝酸甘油不緩解，心電圖至少2個肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2mv或相鄰2個以上的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mv。ST段不抬高的急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定性心絞痛的診斷：初發(fā)勞力性心絞痛或者惡化勞力性心絞痛，可有心肌缺血的客觀證據(jù)：胸痛伴ST段壓低＞0.05mv，或出現(xiàn)與胸痛相關(guān)的T波變化，或倒置T波偽改善既往冠狀動脈造影明確了冠心病的診斷既往患急性心肌梗死：行PTCA或主動脈一冠狀動脈旁路移植手術(shù)一簡稱冠脈搭橋術(shù)（CABG）TnT或TnI增高：ST段不抬高的心肌梗死與不穩(wěn)定性心絞痛的區(qū)別在于CK-MB增高是否大于或等于正常上限的2倍、TnT增高（＞0.1ng/mL）。治療心絞痛休息：發(fā)作時立即休息，一般病人在停止活動后癥狀即可消除；藥物治療；介入治療：經(jīng)皮冠狀動脈重建（PCI）；手術(shù)治療：主動脈冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG），簡稱冠脈搭橋術(shù)；運動鍛煉療法：謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進心肌血管側(cè)枝循環(huán)的發(fā)展，提高體力的耐受量，改善癥狀。標(biāo)準(zhǔn)：心率＜100次/分。心肌梗塞一般治療及藥物治療溶栓：再灌注心?。罕M早應(yīng)用溶栓的藥物以恢復(fù)心肌再灌注，挽救頻死的心肌或縮小心梗的范圍，保護心室功能，并消除疼痛溶栓再通指標(biāo)（臨床）：1、溶栓開始后2h內(nèi)胸痛明顯減輕或消失2、溶栓開始后2h內(nèi)心電圖ST段在抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)迅速下移＞50%3、溶栓開始后2?3h內(nèi)出現(xiàn)，與胸痛緩解和（或）ST下降相一致的再灌注心律失常。如加速的室性自主心律，下壁梗死新出現(xiàn)的竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等。4、酶峰前移，即CK—MB峰值提前至距發(fā)病14h以內(nèi)，或總的CK提前至16h以內(nèi)。5、單獨具備1或3不能作為再通標(biāo)準(zhǔn)。介入治療：經(jīng)皮冠狀動脈重建（PCI）——評價溶栓再通的金指標(biāo)TIMI分級（下圖）。做冠造動脈血流達到timi—m級時，證明溶栓再通。TM-0緘冠脈完全瞧，搜死相關(guān)的病翅端無造影劑通過。IM—I級病翅端有部分造影劑通過病變，但搜死相關(guān)血管充盈不完全，無砌的潘主。IM—n級病翅端有造影壽過，并完全充盈梗曲相關(guān)血管打旦造影壽說盈辯E空速度慢于正常冠狀動脈，灌注不充始:。梗琳目美動脈的充盈和君左速度正常，有充分的潘主。Heartweb-I.Net手術(shù)治療：主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG），簡稱冠脈搭橋術(shù)。護理心絞痛疼痛的處理：1）觀察病人心絞痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及疼痛規(guī)律2）病人心絞痛時，協(xié)助立即臥床休息，停止活動。予硝酸甘油0.6mg?1.2mg口含，觀察心絞痛能否緩解。3）心絞痛劇烈、持續(xù)不緩解時，按醫(yī)囑靜點硝酸甘油，使用鎮(zhèn)痛劑，做全導(dǎo)心電圖，心電監(jiān)測觀察心肌缺血改變，警惕急性心肌梗死的發(fā)生。4）安慰病人，消除緊張不安感，醫(yī)護人員守候病人床邊，增加其安全感。活動指導(dǎo)：根據(jù)病情，為病人制定活動與休息計劃，并監(jiān)督執(zhí)行，久病臥床的病人，逐步增加活動量，以活動時不感胸悶、胸痛為宜，并注意病情變化。根據(jù)病人心絞痛發(fā)作規(guī)律，可于活動前用硝酸甘油藥物預(yù)防發(fā)作，告知病人避免劇烈運動和突然改變體位，以防勞累和體位性低血壓誘發(fā)心絞痛，鼓勵病人適當(dāng)活動，促進活動興趣與動機，做有利于心血管系統(tǒng)的鍛煉，如：散步，太極拳等。如何預(yù)防心絞痛發(fā)作：1）調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律地進行活動和鍛煉，避免勞累。2）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進食清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，少食多餐，避免過飽；肥胖者需限制飲食熱量。3）禁煙、酒、濃茶、咖啡及刺激性食物，以防冠狀動脈痙攣，加重心肌缺血缺氧。4）保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動和緊張。5）保持大便通暢，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物。6）避免寒冷刺激，注意保暖。7）治療可加重心絞痛的疾病，如：高血壓、糖尿病、心衰、貧血、心律失常。8）告知病人心絞痛的癥狀為胸骨后疼痛，可發(fā)射到左上臂、頸、胸，胸痛為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。9）提供病人用藥的書面資料，指導(dǎo)病人正確服藥。服用硝酸甘油需注意：隨身攜帶；心絞痛發(fā)作時舌下含服1-2片，不要吞服；硝酸甘油片劑有效期為半年；含硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血壓改變；硝酸甘油裝入棕色瓶內(nèi)避光，防治受潮。心肌梗塞生命體征的觀察：監(jiān)測血壓、脈搏、脈壓、心率、律、尿量、出入量；自理問!—一滿足病人的生活需要，協(xié)助進食、水；大便等?；顒又笇?dǎo)：根據(jù)梗塞面積的大小、有無并發(fā)癥而定。一般情況下：第天：絕對臥床休息；第2、3天：床上活動，搖高床頭坐起，可自己進食；第3、4天：下地、床邊活動，以不疲勞為宜；第1-2周：逐步增加活動，可在室外走廊散步，上廁所保證病人充足的睡眠；心?；謴?fù)期，不要過量限制活動；保證病人安全。解除恐懼心理：1）使病人熟悉環(huán)境并介紹監(jiān)護系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。2）搶救危重病人時注意遮擋，減少不良刺激。3）介紹治療成功的病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。4）護理工作中應(yīng)從容、鎮(zhèn)定、避免緊張、慌亂。5）解除病人的痛苦，安慰病人，關(guān)心病人，如：握住病人的手。6）允許病人說話、呻吟，提供表達情感的機會。防止便秘：1）安排合適的排便時間及允許的排便的體位。2）向病人及家屬強調(diào)預(yù)防便秘的重要性和有效性。3）合理安排飲食，建議進食高纖維素飲食，保證入量（根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行）。4）在床上排便時，可用大便軟化劑及腹部按摩等。5）排便時不要太用力，可在排便時呼氣，必要時在監(jiān)護下排便，防止病情變化。心力衰竭的護理：誘因：上感、勞累、情緒激動、感染、不適當(dāng)?shù)幕顒?）若突然出現(xiàn)急性左心衰，應(yīng)立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腳下垂，給予高流量儲氧面罩吸氧。2）嚴密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等，準(zhǔn)確記錄特護及出入量。

3）遵醫(yī)囑給予利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治療。心源性休克的護理：1）嚴密觀察病人的神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。2）觀察病人末梢循環(huán)情況，如：皮膚溫度、濕度、色澤；注意保暖。3）保持靜脈通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時調(diào)整輸液速度。4）主動脈球囊反搏（IABP）術(shù)的護理：注意導(dǎo)管的位置，傷口有無出血、滲血，足背動脈搏動情況，護士要觀察IABP儀上反搏曲線的情況，如有異常立即通知醫(yī)生。主動脈球囊反搏（IABP）的原理心跳驟停的護理：1）減少引起心跳驟停的危險因素：如：心律失常、激動、勞累、飽餐等。2）如出現(xiàn)心跳驟停。立即搶救（胸外按壓、人工呼吸），并迅速通知醫(yī)生。3）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。4）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。5）保證呼吸道通暢，氣管插管或呼吸機輔助呼吸。6）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。經(jīng)皮冠狀動脈重建（PCI）術(shù)的護理1）生命體征的觀察：監(jiān)測病人的神志、心率（律）、有創(chuàng)血壓、脈搏波動的情況。2）觀察病人的出入量情況，尤其要觀察病人的尿量，囑病人術(shù)后多飲水（500ml?600ml），目的是多排尿（＞1000ml），這樣可以將體內(nèi)的造影劑排出。3）觀察股動脈傷口處有無出血、滲血，定時沖股動脈鞘管，保持其通暢。4）根據(jù)血APTT值調(diào)節(jié)病人的肝素用量，一般情況下肝素用量才1000u/24h（48ml/24h），護士要觀察病人的牙齦、皮膚有無出血，尤其要觀察針眼處有無出血，觀察病人尿的顏色，如有異常做尿常規(guī)的檢測，必要時作便潛血的檢測。5）術(shù)后護士要觀察病人的雙側(cè)足背動脈搏動情況