宇文老師復(fù)件課件

瘢痕子宮妊娠相關(guān)問題

宇文賢瘢痕子宮妊娠相關(guān)問題宇文賢瘢痕子宮產(chǎn)生于下列外科手術(shù)之后剖宮產(chǎn)術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)宮腔鏡下縱膈切除術(shù)子宮角部切除術(shù)子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)子宮成形術(shù)一、瘢痕子宮產(chǎn)生的原因瘢痕子宮產(chǎn)生于下列外科手術(shù)之后一、瘢痕子宮產(chǎn)生的原因（一）剖宮產(chǎn)術(shù)1.是瘢痕子宮產(chǎn)生的最主要原因。自20世紀(jì)90年代以來，我國剖宮產(chǎn)率呈直線上升，遠(yuǎn)高于80年代以前，更高于發(fā)達(dá)國家。2010年WHO報道我國的剖宮產(chǎn)率為46.2%，不僅如此，我國個別地區(qū)剖宮產(chǎn)率高達(dá)90%，分析還顯示其中非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)（即產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)者）約占70-80%。一、瘢痕子宮產(chǎn)生的原因（一）剖宮產(chǎn)術(shù)一、瘢痕子宮產(chǎn)生的原因我省剖宮產(chǎn)率仍處于上升階段。（1）全省分娩方式構(gòu)成（2008-2010年）全省分娩方式構(gòu)成年度分娩總數(shù)自然分娩率（%）剖宮產(chǎn)率（%）陰道助產(chǎn)率（%）2008年21823841.1757.291.052009年21163336.8362.290.82010年21155133.4365.980.58統(tǒng)計(jì)顯示，三年間剖宮產(chǎn)率仍以每年5%的速度升高；而自然分娩及陰道助產(chǎn)率則下降。2010年我省剖宮產(chǎn)人數(shù)約為139623人，即已成為瘢痕子宮。我省剖宮產(chǎn)率仍處于上升階段。年度分娩總數(shù)自然分娩率（%）剖宮（2）死亡產(chǎn)婦分娩方式構(gòu)成（2008-2010年）死亡產(chǎn)婦分娩方式構(gòu)成年度死亡總數(shù)（/10萬）自然分娩率（%）剖宮產(chǎn)率（%）陰道分娩率（%）2008年41（28.68）35.9058.975.132009年32（27.12）31.2565.623.132010年34（28.50）20.5979.410

三年間我省死亡產(chǎn)婦分娩方式構(gòu)成剖宮產(chǎn)率逐年升高，2010年已近80%；提高剖宮產(chǎn)率并未使孕產(chǎn)婦死亡率下降。自然分娩率逐年下降，2010年已降至20.59%；陰道助產(chǎn)率逐年下降，2010年已降至0。（2）死亡產(chǎn)婦分娩方式構(gòu)成年度死亡總數(shù)（/10萬）自然分娩率（3）各市（州）分娩方式構(gòu)成市（州）自然分娩率剖宮產(chǎn)率陰道助產(chǎn)率孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）活產(chǎn)數(shù)長春市25.3374.250.3325.1541340吉林市18.7180.490.5010.4228776四平市33.5866.200.2225.9027029遼源市30.6769.290.0446.668573通化市25.5574.520.1260.9512226白山市46.1953.180.6183.747165松原市24.2074.351.4521.0328388白城市19.0280.940.0529.0511146延邊市32.8945.781.3321.07142372010年各市（州）分娩方式構(gòu)成（%）各市（州）每年增加多少瘢痕子宮？（根據(jù)各市（州）活產(chǎn)數(shù)及剖宮產(chǎn)率計(jì)算）（3）各市（州）分娩方式構(gòu)成市（州）自然分娩率剖宮產(chǎn)率陰道助(4)各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩方式構(gòu)成

分娩方式年份機(jī)構(gòu)自然分娩（%）剖宮產(chǎn)（%）陰道助產(chǎn)（%）2008年2009年2010年2008年2009年2010年2008年2009年2010年省級醫(yī)院23.1722.0423.3575.8377.1476.060.860.80.58市級醫(yī)院30.8326.8026.2766.7572.0072.930.831.090.69縣級醫(yī)院43.8340.1636.7354.8359.0862.691.600.570.37鄉(xiāng)級醫(yī)院54.6348.5243.3643.2450.3455.912.071.010.34個體醫(yī)院29.5526.6523.5269.9873.1576.380.370.050.05（2008-2010年）各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩方式構(gòu)成

(4)各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩方式構(gòu)成分娩方式自然分娩（%）剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)生的醫(yī)院？

三年間省市級醫(yī)院剖宮產(chǎn)率居高不下，（縣）鄉(xiāng)級醫(yī)院持續(xù)上升，個體醫(yī)院為最高。

瘢痕子宮產(chǎn)生的醫(yī)院？（5）發(fā)達(dá)國家的現(xiàn)狀發(fā)達(dá)國家在20世紀(jì)80年代后期已努力將CS率降到合理水平：瑞典、挪威＜15%日本＜10%美國11%（孕產(chǎn)婦死亡率7.7/10萬）

2000年美國婦產(chǎn)科分會提出了繼續(xù)降低CS率的具體目標(biāo)：1.≥37孕周單胎頭位，初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率≤15.5%；2.≥37孕周單胎頭位，以往有過一次下段橫切口剖宮產(chǎn)史，再次妊娠的陰道分娩率≥37%。目前我國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時仍以ERCS為主。孕產(chǎn)婦死亡率圍產(chǎn)兒死亡率之低居世界領(lǐng)先地位。（5）發(fā)達(dá)國家的現(xiàn)狀孕產(chǎn)婦死亡率之低居世界領(lǐng)先地位。（6）我國政府的態(tài)度及措施

2011年6月23日，我國衛(wèi)生部印發(fā)的文件《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》第三章第十二條（三），鼓勵陰道分娩，在具備醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施剖宮產(chǎn)。明確了政府的態(tài)度。陰道分娩包括自然分娩和陰道助產(chǎn)。政府是持鼓勵態(tài)度的。各級助產(chǎn)人員在工作中，應(yīng)如何鼓勵陰道分娩，首先要全面提高產(chǎn)科質(zhì)量，改變服務(wù)模式，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，正確繪制產(chǎn)程圖，盡早發(fā)現(xiàn)識別難產(chǎn)，及時正確處理；（6）我國政府的態(tài)度及措施

提高陰道助產(chǎn)率我省陰道助產(chǎn)技術(shù)在基本產(chǎn)科服務(wù)中利用率最低。2010年我省各級助產(chǎn)單位陰道助產(chǎn)率均<1%。陰道助產(chǎn)是WHO規(guī)定的基本產(chǎn)科急救決定性措施之一，并認(rèn)為陰道助產(chǎn)在減少母兒發(fā)病率和死亡率中有重要作用的成熟技術(shù)。為此，必須提高認(rèn)識，加強(qiáng)最有效的、一對一的技術(shù)培訓(xùn)。提高陰道助產(chǎn)率的同時才能進(jìn)一步促進(jìn)自然分娩和降低剖宮產(chǎn)率；

嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征

《在具備醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施剖宮產(chǎn)》，必須依據(jù)嚴(yán)格充分，同時還須正確對待瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇，提高其自然分娩率。提高陰道助產(chǎn)率我省陰道助產(chǎn)技術(shù)在基本產(chǎn)科服（二）應(yīng)重視的其他手術(shù)

1.子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，部分子宮肌瘤患者伴發(fā)不育癥或流產(chǎn)，需要手術(shù)剔除肌瘤，解決生育問題。近年來隨著腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）的廣泛開展，并且有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，患者接受程度明顯提高，導(dǎo)致目前臨床上存在著子宮肌瘤過度治療的趨勢。2.殘角子宮切除術(shù)殘角子宮是一種子宮畸形，多與發(fā)育較好的単角子宮不相通，在非孕期切除殘角子宮和同側(cè)的輸卵管。殘角子宮妊娠一經(jīng)診斷應(yīng)行殘角子宮及其同側(cè)輸卵管切除術(shù)。3.子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)4.宮腔鏡下子宮手術(shù)（二）應(yīng)重視的其他手術(shù)二、瘢痕子宮妊娠對母嬰的影響（一）對孕產(chǎn)婦的影響子宮破裂前置胎盤胎盤植入胎盤早剝剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）產(chǎn)后出血（二）對胎兒的影響

1.分娩時間更早

2.新生兒體重更小，且易發(fā)生小于胎齡兒

3.更易發(fā)生死胎

4.易發(fā)生死產(chǎn)二、瘢痕子宮妊娠對母嬰的影響（一）對孕產(chǎn)婦的影響（二）對胎兒（三）瘢痕子宮與子宮破裂瘢痕子宮婦女再次妊娠時子宮破裂很少發(fā)生，且多發(fā)生在分娩期，直接威脅母兒生命的卻是嚴(yán)重的并發(fā)癥。孕早期—剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，孕中晚期—胎盤并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝及產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著增加。胎盤功能障礙導(dǎo)致胎兒窘迫（FGR）和產(chǎn)前死產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)率顯著增加。（三）瘢痕子宮與子宮破裂

子宮破裂1.瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂的發(fā)生率一次剖宮產(chǎn)者再次妊娠發(fā)生率＜1%，大多數(shù)發(fā)生在分娩過程中，但其發(fā)生風(fēng)險是有1次陰道分娩者的37.4倍。子宮破裂2.子宮破裂發(fā)生的高危時期剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時取瘢痕子宮做病理檢查，顯示僅有少數(shù)病例子宮切口瘢痕肌肉化，大部分病理的瘢痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普通增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，其間有眾多的纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。2.子宮破裂發(fā)生的高危時期

剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后瘢痕肌肉化的程度越來越差，并隨術(shù)后再孕時間的延長，而逐漸退化，瘢痕肌肉組織也明顯失去了彈性。

不是愈長愈好，終生的影響。故剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年，是子宮切口愈合的最佳時期，即發(fā)生子宮破裂風(fēng)險相對最小的時期。剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)3.子宮切口愈合的影響因素影響因素很多，且個體差異也很大。（1）全身營養(yǎng)狀況如孕期出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、嚴(yán)重組織水腫、低蛋白血癥等均可影響切口愈合。（2）首次手術(shù)是否有感染如有感染，切口不能Ⅰ期愈合，切口瘢痕大，彈性差則易裂開。3.子宮切口愈合的影響因素（3）前次手術(shù)的術(shù)式不同，形成的瘢痕也不同剖宮產(chǎn)術(shù)式分為古典及子宮下段剖宮產(chǎn)；下段切口有橫斷切口、縱切口等不同。這些不同使切口愈合效果都是不一樣的，形成的瘢痕也不同，以下段橫切口愈合效果最佳。（4）前次手術(shù)縫合過程是否按解剖關(guān)系，使切口邊緣整齊對合，縫合適度，局部血運(yùn)好，切口愈合更好。（3）前次手術(shù)的術(shù)式不同，形成的瘢痕也不同（5）子宮切口的縫合方式（單層還是雙層、鎖邊）剖宮產(chǎn)時切口的縫合方式對下次妊娠時（特別是UBAC時）子宮破裂的影響目前尚不清楚。有學(xué)者報道，與雙層縫合相比，單層縫合后再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險增加將近4倍，另有報道增加8倍。推測可能與單層縫合不能使蛻膜與蛻膜、肌層與肌層很好對合，而第二層縫合能進(jìn)一步對合子宮肌層。（5）子宮切口的縫合方式（單層還是雙層、鎖邊）三、瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇

重新認(rèn)識和評價“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的格言（1916年Graigin格言）。瘢痕子宮再次妊娠分娩，子宮破裂危險性增加0.27%，圍生兒死亡增加0.14%，子宮切除增加0.3%，同時，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)又是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素。因此，應(yīng)嚴(yán)格第一次剖宮產(chǎn)指征。三、瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇重新認(rèn)識和評價“一次美國婦產(chǎn)科學(xué)會研究表明，有剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)中，子宮古典切口或T形切口者，子宮破裂率為4%-9%，子宮下段縱切口者，子宮破裂率為1%-7%，子宮下段橫切口者，子宮破裂率為0.1%-1.5%。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式的廣泛應(yīng)用，使子宮破裂已很少發(fā)生。1996年WHO，UNICEF等國際組織在全球掀起了愛母行動，其中，要求剖宮產(chǎn)史孕婦陰道分娩率≥60%。對曾有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史的孕婦，無試產(chǎn)禁忌癥，在對母兒風(fēng)險評估后，應(yīng)給予試產(chǎn)機(jī)會。美國婦產(chǎn)科學(xué)會研究表明，有剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)中1、VBAC的適應(yīng)癥（1）前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，最好采用雙層縫合，且術(shù)后切口愈合好，無感染；（2）前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又無新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，此次妊娠具有陰道分娩條件；（3）無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；（4）超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度≥3mm以上;（5）此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2～3年；（6）患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊，征得產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)；（7）醫(yī)院具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。（一）關(guān)于VBAC1、VBAC的適應(yīng)癥（一）關(guān)于VBAC2、VBAC的禁忌癥（1）前次剖宮產(chǎn)為古典式子宮切口，“Ｔ”形子宮切口、子宮下段縱形切口或切口不詳者；（2）前次剖宮產(chǎn)指征依然存在或本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征；（3）有不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥；（4）超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著；（5）前次雖為子宮下段剖宮產(chǎn)，但切口有撕裂，愈合欠佳，術(shù)后有感染史或有子宮破裂史；（6）產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)；（7）不具備急診搶救患者的條件（應(yīng)及時轉(zhuǎn)診）。2、VBAC的禁忌癥3、VBAC對母嬰的影響

孕婦存在產(chǎn)程中發(fā)生子宮破裂的潛在風(fēng)險。有學(xué)者認(rèn)為子宮破裂早期唯一共同的征象是突發(fā)的長時間的胎心率過緩，故胎心異常是子宮破裂最常見的征象。其他還有陰道流血，宮頸擴(kuò)張停滯、子宮形態(tài)不規(guī)則及瘢痕壓痛、產(chǎn)道撕裂等。對胎兒的影響主要取決于子宮破裂程度及伴隨出血量的多少。一般而言，子宮下段橫切口瘢痕發(fā)生子宮破裂多為不完全性子宮破裂，出血緩慢，常不伴有胎兒窘迫，新生兒感染率與正常陰道分娩兒無明顯差異，VBAC并不增加新生兒發(fā)病率。3、VBAC對母嬰的影響4、剖宮產(chǎn)后妊娠TOL剖宮產(chǎn)后再次妊娠ＴＯＬ的成功率為５０～８５％。與ERCS相比，ＴＯＬ產(chǎn)婦發(fā)生子宮切除，發(fā)熱，血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險明顯降低，且產(chǎn)婦出血較少，住院時間縮短，產(chǎn)后恢復(fù)較快。新生兒呼吸系統(tǒng)患病率較低。4、剖宮產(chǎn)后妊娠TOL剖宮產(chǎn)后ＴO(shè)Ｌ的產(chǎn)前準(zhǔn)備評估和討論應(yīng)包括以下問題（１）既往子宮切口記錄最理想的情況是有詳細(xì)的前次剖宮產(chǎn)子宮切口的位置和類型的記錄。若不能獲得記錄，那么前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕應(yīng)視為不祥。在產(chǎn)前記錄或表格中，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)清楚地表明并確認(rèn)此次妊娠有無VBAC禁忌癥。如有子宮切開術(shù)或肌瘤剔除術(shù)病史，也應(yīng)詳細(xì)地描述。剖宮產(chǎn)后ＴO(shè)Ｌ的產(chǎn)前準(zhǔn)備（２）醫(yī)院的設(shè)施和技術(shù)水平對于有剖宮產(chǎn)史的ＴO(shè)Ｌ產(chǎn)婦，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)建議產(chǎn)婦到能夠開展急診剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)院待產(chǎn)。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)制定詳細(xì)的VBAC臨床規(guī)范，并建立多學(xué)科（如產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科等）協(xié)助專家組。ＴO(shè)Ｌ過程中，產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒一旦出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)在３０分鐘內(nèi)，迅速調(diào)動所有人員和設(shè)備，并討論是否需行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。如所在的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)不能開展急診剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)建議產(chǎn)婦立即轉(zhuǎn)診。（２）醫(yī)院的設(shè)施和技術(shù)水平（３）產(chǎn)婦監(jiān)測應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，尤其要注意子宮破裂的前兆癥狀，（如腹痛――突發(fā)或持續(xù)性腹痛；陰道流血；子宮瘢痕附近壓痛；胎心異常或消失等），發(fā)現(xiàn)異常盡早處理。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)程延長或停滯時，陰道試產(chǎn)的失敗率和子宮破裂的發(fā)生率將顯著升高。另外，硬膜外麻醉并不是ＴO(shè)Ｌ的禁忌癥。（３）產(chǎn)婦監(jiān)測（４）胎心監(jiān)測子宮破裂早期胎心監(jiān)測顯示突發(fā)嚴(yán)重的，與子宮收縮無關(guān)的胎心率下降。因此建議對所有剖宮產(chǎn)后ＴO(shè)Ｌ的產(chǎn)婦進(jìn)行連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。（４）胎心監(jiān)測（二）關(guān)于選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（ERCS）１、再次剖宮產(chǎn)切口位置的選擇（1）選擇原子宮瘢痕切口，可因原瘢痕組織增生，質(zhì)脆硬，易向兩側(cè)撕裂且不易愈合。（2）選擇原子宮瘢痕下方切口，可因肌層更菲薄，甚至有的還缺損，因此易發(fā)生裂傷，而且還直接影響子宮收縮，引起產(chǎn)后出血，切口越低越易傷及血管，發(fā)生大出血。（3）選擇原子宮瘢痕上方切口，即可避開粘連，又可避免因處理粘連帶來的損傷出血，及避免下推膀胱減少膀胱的損傷。（二）關(guān)于選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（ERCS）2、再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥（1）盆腹腔粘連①嚴(yán)重粘連者開腹困難或暴露不清子宮下段，因剝離粘連導(dǎo)致出血多、手術(shù)困難，手術(shù)時間延長。②由于粘連嚴(yán)重造成解剖關(guān)系不清，術(shù)中易發(fā)生器官損傷，最常見的是膀胱損傷。2、再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥（2）產(chǎn)后出血出血原因①子宮下段瘢痕處肌肉菲薄，甚至消失，失去了原來的組織結(jié)構(gòu)，不僅局部而且會影響整體的子宮收縮力，導(dǎo)致縮宮素的總量增加，產(chǎn)后出血的發(fā)生率增高，甚至由于大出血而切除子宮或死亡。②胎盤早剝及前置胎盤發(fā)生率升高，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生。預(yù)防措施①對于子宮下段菲薄者可切除原瘢痕再行縫合；②增加縮宮素用量；③積極預(yù)防產(chǎn)后出血，術(shù)中可預(yù)防性常規(guī)用卡前列素或者宮腔紗條填塞止血等方法，嚴(yán)密觀察陰道出血量，以便及時處理。（2）產(chǎn)后出血（3）術(shù)后發(fā)熱，切口愈合不良及惡露時間過長等并發(fā)癥。由此可見，再次剖宮產(chǎn)并非完全是安全有效的分娩方式，再次剖宮產(chǎn)引發(fā)的諸多并發(fā)癥應(yīng)引起全體助產(chǎn)人員及產(chǎn)婦的重視，共同努力，將風(fēng)險降到最低，以提高產(chǎn)科理想結(jié)局。（3）術(shù)后發(fā)熱，切口愈合不良及惡露時間過長等并發(fā)癥。病歷摘要呂某25歲孕2產(chǎn)2產(chǎn)檢5次孕40+2周先天性聾啞人中度貧血（HGB80g/l）分娩時間:2011-3-1723：58分娩地點(diǎn):同仁醫(yī)院（私立醫(yī)院）死亡時間：2011-3-187：35死亡地點(diǎn)：轉(zhuǎn)診途中病歷摘要呂某25歲孕2產(chǎn)2產(chǎn)檢5次

2011-3-1711:00因下腹墜痛2小時入院。入院檢查：一般狀態(tài)尚可，BP100/70mmHg，T：36.7℃，P：80次/分，R：20次/分，輕度貧血貌。足月腹型，下腹部上中可見一10厘米橫型手術(shù)瘢痕，宮高３３cm,腹圍100cm,LOA,未觸及宮縮，胎心140次/分，骨盆內(nèi)外側(cè)量各徑線均正常，內(nèi)診宮頸容受50%，宮口開大0.5cm,胎膜未破，S-5。2011-3-1711:00因下腹墜痛

B超檢查：晚期妊娠，單胎頭位，臍帶繞頸兩周。血常規(guī)：血紅蛋白：80g/L。明確臨床診斷：2胎1產(chǎn)，孕40+2周，頭位待產(chǎn)，瘢痕子宮，中度貧血。（B超未檢查子宮瘢痕情況，原因？）B超檢查：晚期妊娠，單胎頭位，臍帶繞頸兩周。血

考慮孕婦為先天聾啞人，經(jīng)陰道分娩無法配合醫(yī)生，且為瘢痕子宮，建議行剖宮產(chǎn)。孕婦于3月17日22時自覺下腹墜痛，查不規(guī)律宮縮，胎心142次/分，于23時58分在局麻下行低頸式剖宮產(chǎn)術(shù)，胎盤大面積粘連，手取胎盤完整，但子宮收縮欠佳，胎盤剝離面廣泛性出血。

急救情況：立即給予按摩子宮，靜脈滴注縮宮素20單位，宮縮好轉(zhuǎn)，但胎盤剝離面出血仍較多，給予干紗布壓迫止血，急請丁副院長會診，查看后指示可吸收線8字縫合止血，仍無好轉(zhuǎn)。家屬同意后行子宮次全切除術(shù)，手術(shù)于3月18日1點(diǎn)45分結(jié)束。術(shù)中出血約2500ml。BP100-90/80-70mmHg,尿量200ml.(會診者不參加搶救嗎？)術(shù)后血壓不穩(wěn)定，持續(xù)在90-80/60-50mmHg，P:100-118次/分，R：20-25次/分，口唇及面色蒼白，考慮為失血性休克。給予補(bǔ)液，升壓藥，病情略好轉(zhuǎn)，血壓升至100/60mmHg.

2點(diǎn)30分，輸同型血1200ml,吸氧對癥治療，患者BP平穩(wěn)120-110/80-70mmHg,P:98次/分,呼吸平穩(wěn)。與5:00告知轉(zhuǎn)院。7:00到達(dá)市第一人民醫(yī)院，查體：BP:0mmHg,呼吸：０次，瞳孔散大，光反射消失。腹部膨隆。給予上呼吸機(jī)，電除顫及藥物搶救無效，宣布死亡轉(zhuǎn)診途中。

省級評審結(jié)果

死亡診斷主要影響因素三個延誤評審結(jié)果失血性休克胎盤粘連產(chǎn)后宮縮乏力（臨床診斷）凝血功能障礙？（推斷）私營醫(yī)院人員知識技能問題●孕期未治療中度貧血；●入院后未做任何準(zhǔn)備（輸血、人員）●急診剖宮產(chǎn)指征？手術(shù)時間不當(dāng)；●子宮切除術(shù)中出血2500ml,未輸血，出血性休克急救不到位；●病情稍平穩(wěn)，為什么急于轉(zhuǎn)診？●轉(zhuǎn)診途中時間過長，為什么未轉(zhuǎn)長春？醫(yī)療處理延誤可避免省級評審結(jié)果死亡診斷主要影響因素三個延誤評審結(jié)果失血性

謝謝！Thanks宇文老師復(fù)件課件瘢痕子宮妊娠相關(guān)問題

宇文賢瘢痕子宮妊娠相關(guān)問題宇文賢瘢痕子宮產(chǎn)生于下列外科手術(shù)之后剖宮產(chǎn)術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)宮腔鏡下縱膈切除術(shù)子宮角部切除術(shù)子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)子宮成形術(shù)一、瘢痕子宮產(chǎn)生的原因瘢痕子宮產(chǎn)生于下列外科手術(shù)之后一、瘢痕子宮產(chǎn)生的原因（一）剖宮產(chǎn)術(shù)1.是瘢痕子宮產(chǎn)生的最主要原因。自20世紀(jì)90年代以來，我國剖宮產(chǎn)率呈直線上升，遠(yuǎn)高于80年代以前，更高于發(fā)達(dá)國家。2010年WHO報道我國的剖宮產(chǎn)率為46.2%，不僅如此，我國個別地區(qū)剖宮產(chǎn)率高達(dá)90%，分析還顯示其中非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)（即產(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)者）約占70-80%。一、瘢痕子宮產(chǎn)生的原因（一）剖宮產(chǎn)術(shù)一、瘢痕子宮產(chǎn)生的原因我省剖宮產(chǎn)率仍處于上升階段。（1）全省分娩方式構(gòu)成（2008-2010年）全省分娩方式構(gòu)成年度分娩總數(shù)自然分娩率（%）剖宮產(chǎn)率（%）陰道助產(chǎn)率（%）2008年21823841.1757.291.052009年21163336.8362.290.82010年21155133.4365.980.58統(tǒng)計(jì)顯示，三年間剖宮產(chǎn)率仍以每年5%的速度升高；而自然分娩及陰道助產(chǎn)率則下降。2010年我省剖宮產(chǎn)人數(shù)約為139623人，即已成為瘢痕子宮。我省剖宮產(chǎn)率仍處于上升階段。年度分娩總數(shù)自然分娩率（%）剖宮（2）死亡產(chǎn)婦分娩方式構(gòu)成（2008-2010年）死亡產(chǎn)婦分娩方式構(gòu)成年度死亡總數(shù)（/10萬）自然分娩率（%）剖宮產(chǎn)率（%）陰道分娩率（%）2008年41（28.68）35.9058.975.132009年32（27.12）31.2565.623.132010年34（28.50）20.5979.410

三年間我省死亡產(chǎn)婦分娩方式構(gòu)成剖宮產(chǎn)率逐年升高，2010年已近80%；提高剖宮產(chǎn)率并未使孕產(chǎn)婦死亡率下降。自然分娩率逐年下降，2010年已降至20.59%；陰道助產(chǎn)率逐年下降，2010年已降至0。（2）死亡產(chǎn)婦分娩方式構(gòu)成年度死亡總數(shù)（/10萬）自然分娩率（3）各市（州）分娩方式構(gòu)成市（州）自然分娩率剖宮產(chǎn)率陰道助產(chǎn)率孕產(chǎn)婦死亡率（1/10萬）活產(chǎn)數(shù)長春市25.3374.250.3325.1541340吉林市18.7180.490.5010.4228776四平市33.5866.200.2225.9027029遼源市30.6769.290.0446.668573通化市25.5574.520.1260.9512226白山市46.1953.180.6183.747165松原市24.2074.351.4521.0328388白城市19.0280.940.0529.0511146延邊市32.8945.781.3321.07142372010年各市（州）分娩方式構(gòu)成（%）各市（州）每年增加多少瘢痕子宮？（根據(jù)各市（州）活產(chǎn)數(shù)及剖宮產(chǎn)率計(jì)算）（3）各市（州）分娩方式構(gòu)成市（州）自然分娩率剖宮產(chǎn)率陰道助(4)各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩方式構(gòu)成

分娩方式年份機(jī)構(gòu)自然分娩（%）剖宮產(chǎn)（%）陰道助產(chǎn)（%）2008年2009年2010年2008年2009年2010年2008年2009年2010年省級醫(yī)院23.1722.0423.3575.8377.1476.060.860.80.58市級醫(yī)院30.8326.8026.2766.7572.0072.930.831.090.69縣級醫(yī)院43.8340.1636.7354.8359.0862.691.600.570.37鄉(xiāng)級醫(yī)院54.6348.5243.3643.2450.3455.912.071.010.34個體醫(yī)院29.5526.6523.5269.9873.1576.380.370.050.05（2008-2010年）各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩方式構(gòu)成

(4)各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩方式構(gòu)成分娩方式自然分娩（%）剖宮產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)生的醫(yī)院？

三年間省市級醫(yī)院剖宮產(chǎn)率居高不下，（縣）鄉(xiāng)級醫(yī)院持續(xù)上升，個體醫(yī)院為最高。

瘢痕子宮產(chǎn)生的醫(yī)院？（5）發(fā)達(dá)國家的現(xiàn)狀發(fā)達(dá)國家在20世紀(jì)80年代后期已努力將CS率降到合理水平：瑞典、挪威＜15%日本＜10%美國11%（孕產(chǎn)婦死亡率7.7/10萬）

2000年美國婦產(chǎn)科分會提出了繼續(xù)降低CS率的具體目標(biāo)：1.≥37孕周單胎頭位，初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率≤15.5%；2.≥37孕周單胎頭位，以往有過一次下段橫切口剖宮產(chǎn)史，再次妊娠的陰道分娩率≥37%。目前我國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時仍以ERCS為主。孕產(chǎn)婦死亡率圍產(chǎn)兒死亡率之低居世界領(lǐng)先地位。（5）發(fā)達(dá)國家的現(xiàn)狀孕產(chǎn)婦死亡率之低居世界領(lǐng)先地位。（6）我國政府的態(tài)度及措施

2011年6月23日，我國衛(wèi)生部印發(fā)的文件《孕產(chǎn)期保健工作管理辦法》第三章第十二條（三），鼓勵陰道分娩，在具備醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施剖宮產(chǎn)。明確了政府的態(tài)度。陰道分娩包括自然分娩和陰道助產(chǎn)。政府是持鼓勵態(tài)度的。各級助產(chǎn)人員在工作中，應(yīng)如何鼓勵陰道分娩，首先要全面提高產(chǎn)科質(zhì)量，改變服務(wù)模式，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，正確繪制產(chǎn)程圖，盡早發(fā)現(xiàn)識別難產(chǎn)，及時正確處理；（6）我國政府的態(tài)度及措施

提高陰道助產(chǎn)率我省陰道助產(chǎn)技術(shù)在基本產(chǎn)科服務(wù)中利用率最低。2010年我省各級助產(chǎn)單位陰道助產(chǎn)率均<1%。陰道助產(chǎn)是WHO規(guī)定的基本產(chǎn)科急救決定性措施之一，并認(rèn)為陰道助產(chǎn)在減少母兒發(fā)病率和死亡率中有重要作用的成熟技術(shù)。為此，必須提高認(rèn)識，加強(qiáng)最有效的、一對一的技術(shù)培訓(xùn)。提高陰道助產(chǎn)率的同時才能進(jìn)一步促進(jìn)自然分娩和降低剖宮產(chǎn)率；

嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征

《在具備醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施剖宮產(chǎn)》，必須依據(jù)嚴(yán)格充分，同時還須正確對待瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇，提高其自然分娩率。提高陰道助產(chǎn)率我省陰道助產(chǎn)技術(shù)在基本產(chǎn)科服（二）應(yīng)重視的其他手術(shù)

1.子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，部分子宮肌瘤患者伴發(fā)不育癥或流產(chǎn)，需要手術(shù)剔除肌瘤，解決生育問題。近年來隨著腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）的廣泛開展，并且有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，患者接受程度明顯提高，導(dǎo)致目前臨床上存在著子宮肌瘤過度治療的趨勢。2.殘角子宮切除術(shù)殘角子宮是一種子宮畸形，多與發(fā)育較好的単角子宮不相通，在非孕期切除殘角子宮和同側(cè)的輸卵管。殘角子宮妊娠一經(jīng)診斷應(yīng)行殘角子宮及其同側(cè)輸卵管切除術(shù)。3.子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)4.宮腔鏡下子宮手術(shù)（二）應(yīng)重視的其他手術(shù)二、瘢痕子宮妊娠對母嬰的影響（一）對孕產(chǎn)婦的影響子宮破裂前置胎盤胎盤植入胎盤早剝剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）產(chǎn)后出血（二）對胎兒的影響

1.分娩時間更早

2.新生兒體重更小，且易發(fā)生小于胎齡兒

3.更易發(fā)生死胎

4.易發(fā)生死產(chǎn)二、瘢痕子宮妊娠對母嬰的影響（一）對孕產(chǎn)婦的影響（二）對胎兒（三）瘢痕子宮與子宮破裂瘢痕子宮婦女再次妊娠時子宮破裂很少發(fā)生，且多發(fā)生在分娩期，直接威脅母兒生命的卻是嚴(yán)重的并發(fā)癥。孕早期—剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，孕中晚期—胎盤并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝及產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著增加。胎盤功能障礙導(dǎo)致胎兒窘迫（FGR）和產(chǎn)前死產(chǎn)，再次剖宮產(chǎn)率顯著增加。（三）瘢痕子宮與子宮破裂

子宮破裂1.瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂的發(fā)生率一次剖宮產(chǎn)者再次妊娠發(fā)生率＜1%，大多數(shù)發(fā)生在分娩過程中，但其發(fā)生風(fēng)險是有1次陰道分娩者的37.4倍。子宮破裂2.子宮破裂發(fā)生的高危時期剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，再次剖宮產(chǎn)時取瘢痕子宮做病理檢查，顯示僅有少數(shù)病例子宮切口瘢痕肌肉化，大部分病理的瘢痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普通增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，其間有眾多的纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。2.子宮破裂發(fā)生的高危時期

剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后瘢痕肌肉化的程度越來越差，并隨術(shù)后再孕時間的延長，而逐漸退化，瘢痕肌肉組織也明顯失去了彈性。

不是愈長愈好，終生的影響。故剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年，是子宮切口愈合的最佳時期，即發(fā)生子宮破裂風(fēng)險相對最小的時期。剖宮產(chǎn)術(shù)后2-3年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)3.子宮切口愈合的影響因素影響因素很多，且個體差異也很大。（1）全身營養(yǎng)狀況如孕期出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、嚴(yán)重組織水腫、低蛋白血癥等均可影響切口愈合。（2）首次手術(shù)是否有感染如有感染，切口不能Ⅰ期愈合，切口瘢痕大，彈性差則易裂開。3.子宮切口愈合的影響因素（3）前次手術(shù)的術(shù)式不同，形成的瘢痕也不同剖宮產(chǎn)術(shù)式分為古典及子宮下段剖宮產(chǎn)；下段切口有橫斷切口、縱切口等不同。這些不同使切口愈合效果都是不一樣的，形成的瘢痕也不同，以下段橫切口愈合效果最佳。（4）前次手術(shù)縫合過程是否按解剖關(guān)系，使切口邊緣整齊對合，縫合適度，局部血運(yùn)好，切口愈合更好。（3）前次手術(shù)的術(shù)式不同，形成的瘢痕也不同（5）子宮切口的縫合方式（單層還是雙層、鎖邊）剖宮產(chǎn)時切口的縫合方式對下次妊娠時（特別是UBAC時）子宮破裂的影響目前尚不清楚。有學(xué)者報道，與雙層縫合相比，單層縫合后再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險增加將近4倍，另有報道增加8倍。推測可能與單層縫合不能使蛻膜與蛻膜、肌層與肌層很好對合，而第二層縫合能進(jìn)一步對合子宮肌層。（5）子宮切口的縫合方式（單層還是雙層、鎖邊）三、瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇

重新認(rèn)識和評價“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的格言（1916年Graigin格言）。瘢痕子宮再次妊娠分娩，子宮破裂危險性增加0.27%，圍生兒死亡增加0.14%，子宮切除增加0.3%，同時，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)又是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素。因此，應(yīng)嚴(yán)格第一次剖宮產(chǎn)指征。三、瘢痕子宮妊娠分娩方式選擇重新認(rèn)識和評價“一次美國婦產(chǎn)科學(xué)會研究表明，有剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)中，子宮古典切口或T形切口者，子宮破裂率為4%-9%，子宮下段縱切口者，子宮破裂率為1%-7%，子宮下段橫切口者，子宮破裂率為0.1%-1.5%。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式的廣泛應(yīng)用，使子宮破裂已很少發(fā)生。1996年WHO，UNICEF等國際組織在全球掀起了愛母行動，其中，要求剖宮產(chǎn)史孕婦陰道分娩率≥60%。對曾有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史的孕婦，無試產(chǎn)禁忌癥，在對母兒風(fēng)險評估后，應(yīng)給予試產(chǎn)機(jī)會。美國婦產(chǎn)科學(xué)會研究表明，有剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)中1、VBAC的適應(yīng)癥（1）前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，最好采用雙層縫合，且術(shù)后切口愈合好，無感染；（2）前次剖宮產(chǎn)指征不存在，又無新的剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，此次妊娠具有陰道分娩條件；（3）無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；（4）超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度≥3mm以上;（5）此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2～3年；（6）患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊，征得產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)；（7）醫(yī)院具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。（一）關(guān)于VBAC1、VBAC的適應(yīng)癥（一）關(guān)于VBAC2、VBAC的禁忌癥（1）前次剖宮產(chǎn)為古典式子宮切口，“Ｔ”形子宮切口、子宮下段縱形切口或切口不詳者；（2）前次剖宮產(chǎn)指征依然存在或本次妊娠存在明顯的剖宮產(chǎn)指征；（3）有不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥；（4）超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著；（5）前次雖為子宮下段剖宮產(chǎn)，但切口有撕裂，愈合欠佳，術(shù)后有感染史或有子宮破裂史；（6）產(chǎn)婦及家屬拒絕試產(chǎn)；（7）不具備急診搶救患者的條件（應(yīng)及時轉(zhuǎn)診）。2、VBAC的禁忌癥3、VBAC對母嬰的影響

孕婦存在產(chǎn)程中發(fā)生子宮破裂的潛在風(fēng)險。有學(xué)者認(rèn)為子宮破裂早期唯一共同的征象是突發(fā)的長時間的胎心率過緩，故胎心異常是子宮破裂最常見的征象。其他還有陰道流血，宮頸擴(kuò)張停滯、子宮形態(tài)不規(guī)則及瘢痕壓痛、產(chǎn)道撕裂等。對胎兒的影響主要取決于子宮破裂程度及伴隨出血量的多少。一般而言，子宮下段橫切口瘢痕發(fā)生子宮破裂多為不完全性子宮破裂，出血緩慢，常不伴有胎兒窘迫，新生兒感染率與正常陰道分娩兒無明顯差異，VBAC并不增加新生兒發(fā)病率。3、VBAC對母嬰的影響4、剖宮產(chǎn)后妊娠TOL剖宮產(chǎn)后再次妊娠ＴＯＬ的成功率為５０～８５％。與ERCS相比，ＴＯＬ產(chǎn)婦發(fā)生子宮切除，發(fā)熱，血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險明顯降低，且產(chǎn)婦出血較少，住院時間縮短，產(chǎn)后恢復(fù)較快。新生兒呼吸系統(tǒng)患病率較低。4、剖宮產(chǎn)后妊娠TOL剖宮產(chǎn)后ＴO(shè)Ｌ的產(chǎn)前準(zhǔn)備評估和討論應(yīng)包括以下問題（１）既往子宮切口記錄最理想的情況是有詳細(xì)的前次剖宮產(chǎn)子宮切口的位置和類型的記錄。若不能獲得記錄，那么前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕應(yīng)視為不祥。在產(chǎn)前記錄或表格中，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)清楚地表明并確認(rèn)此次妊娠有無VBAC禁忌癥。如有子宮切開術(shù)或肌瘤剔除術(shù)病史，也應(yīng)詳細(xì)地描述。剖宮產(chǎn)后ＴO(shè)Ｌ的產(chǎn)前準(zhǔn)備（２）醫(yī)院的設(shè)施和技術(shù)水平對于有剖宮產(chǎn)史的ＴO(shè)Ｌ產(chǎn)婦，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)建議產(chǎn)婦到能夠開展急診剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)院待產(chǎn)。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)制定詳細(xì)的VBAC臨床規(guī)范，并建立多學(xué)科（如產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科等）協(xié)助專家組。ＴO(shè)Ｌ過程中，產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒一旦出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)在３０分鐘內(nèi)，迅速調(diào)動所有人員和設(shè)備，并討論是否需行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。如所在的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)不能開展急診剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)建議產(chǎn)婦立即轉(zhuǎn)診。（２）醫(yī)院的設(shè)施和技術(shù)水平（３）產(chǎn)婦監(jiān)測應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，尤其要注意子宮破裂的前兆癥狀，（如腹痛――突發(fā)或持續(xù)性腹痛；陰道流血；子宮瘢痕附近壓痛；胎心異常或消失等），發(fā)現(xiàn)異常盡早處理。當(dāng)發(fā)生產(chǎn)程延長或停滯時，陰道試產(chǎn)的失敗率和子宮破裂的發(fā)生率將顯著升高。另外，硬膜外麻醉并不是ＴO(shè)Ｌ的禁忌癥。（３）產(chǎn)婦監(jiān)測（４）胎心監(jiān)測子宮破裂早期胎心監(jiān)測顯示突發(fā)嚴(yán)重的，與子宮收縮無關(guān)的胎心率下降。因此建議對所有剖宮產(chǎn)后ＴO(shè)Ｌ的產(chǎn)婦進(jìn)行連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)。（４）胎心監(jiān)測（二）關(guān)于選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（ERCS）１、再次剖宮產(chǎn)切口位置的選擇（1）選擇原子宮瘢痕切口，可因原瘢痕組織增生，質(zhì)脆硬，易向兩側(cè)撕裂且不易愈合。（2）選擇原子宮瘢痕下方切口，可因肌層更菲薄，甚至有的還缺損，因此易發(fā)生裂傷，而且還直接影響子宮收縮，引起產(chǎn)后出血，切口越低越易傷及血管，發(fā)生大出血。（3）選擇原子宮瘢痕上方切口，即可避開粘連，又可避免因處理粘連帶來的損傷出血，及避免下推膀胱減少膀胱的損傷。（二）關(guān)于選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（ERCS）2、再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥（1）盆腹腔粘連①嚴(yán)重粘連者開腹困難或暴露不清子宮下段，因剝離粘連導(dǎo)致出血多、手術(shù)困難，手術(shù)時間延長。②由于粘連嚴(yán)重造成解剖關(guān)系不清，術(shù)中易發(fā)生器官損傷，最常見的是膀胱損傷。2、再次剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥（2）產(chǎn)后出血出血原因①子宮下段瘢痕處肌肉菲薄，甚至消失，失去了原來的組織結(jié)構(gòu)，不僅局部而且會影響整體的子宮收縮力，導(dǎo)致縮宮素的總量增加，產(chǎn)后出血的發(fā)生率增高，甚至由于大出血而切除子宮或死亡。②胎盤早剝及前置胎盤發(fā)生率升高，增加產(chǎn)后出血的發(fā)生。預(yù)防措施①對于子宮下段菲薄者可切