干姜黃芩黃連人參湯、麻黃升麻湯

干姜黃芩黃連人參湯1359．傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。2上熱下寒證傷寒，一個外感病，本，是原來，原來是個什么證候呢？是虛寒性的下利。這個病的來路，原本來自于虛寒性的下利，醫(yī)復(fù)吐下之，醫(yī)生反而用了催吐和瀉下的方法，這就造成了寒格，就是寒邪的阻隔，寒邪阻隔于中焦，上面有嘔吐，下面有下利，更逆吐下，就是使吐下更逆，也就是使吐下更嚴重。這個時候，我們首先想到的，下利肯定是虛寒性的，而這個嘔吐呢，也很可能是胃寒的嘔吐，如果是虛寒性的下利，又伴有胃寒的嘔吐的話，那么嘔吐的臨床表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)是什么呢？應(yīng)當(dāng)是朝食暮吐，暮食朝吐。這就是脾胃虛寒，上下皆寒的證候，這時候用什么方子治療？下寒的下利，脾寒的下利，我們用理中湯。上面胃寒的嘔吐，我們加丁香和吳茱萸，溫胃散寒，降逆止嘔，這方子叫什么？叫丁萸理中湯。是《醫(yī)宗金鑒》的一張名方。用于治療脾胃兩寒的嘔吐和下利。3朝食暮吐，暮食朝吐，我們以前多次提到過，這是胃家虛寒，腐熟無權(quán)的一種表現(xiàn)。可是我們現(xiàn)在看到的這個病人，他是若食入口即吐，他是隨吃隨吐，因此這就不是胃寒，而是胃熱，火性急，熱性的下利。火性急，暴注下迫，所以就有里急，胃熱氣逆的嘔吐，火性急，火性上炎，所以隨吃隨吐。所以現(xiàn)在看到的359條，張仲景所描述的這個病案，下面是虛寒性的下利，毫無問題，由于寒邪阻隔在中焦，上熱不得下達，而出現(xiàn)了胃熱氣逆的嘔吐，這就形成了上熱下寒證，就不能用丁萸理中湯了，那就用干姜黃芩黃連人參湯來治療。干姜黃芩黃連人參湯，它是用黃芩、黃連來清胃熱，這兩個藥也是苦的，苦可以降，清胃熱降胃氣，治嘔吐；用干姜和人參，這正是半個理中湯，或者說是半個四君子湯，不過四君子湯是后世的方子，它益脾氣、溫脾陽、散下寒，是個很好的清胃溫脾、清上溫下的一張方子。這又是寒熱并用，攻補兼施的代表方。41.《注解傷寒論》：食入口即吐，謂之寒格；更復(fù)吐下，則重虛而死，是更逆吐下。與干姜黃芩黃連人參湯以通寒格。辛以散之，甘以緩之，干姜、人參之甘辛以補正氣；苦以泄之，黃連、黃芩之苦以通寒格。2.《醫(yī)方考》：中氣既虛且寒，便惡谷氣，故食入口即吐。入口即吐者，猶未下咽之謂也。用干姜之辛熱，可以散寒；用人參之甘溫，可以補虛；復(fù)用芩、連之苦寒者，所以假之從寒而通格也。3.《傷寒本旨》：食入口即吐者，阻在上脘，陰陽不相交通，故以干姜、芩、連寒熱并用，通其陰陽，辛苦開泄以降濁；人參補正而升清，則中宮和而吐利可5干姜黃芩黃連人參湯方干姜黃芩黃連人參各三兩上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服6干姜黃芩黃連人參湯證醫(yī)案一

鄭某，女，45歲。素體弱多病，或失眠，或腰痛，口不離藥。今年盛夏之際，突然嘔吐，自以為暑濕為患，服藿香正氣膠囊不見好轉(zhuǎn)。兩日內(nèi)水谷不入，入則即吐。觀其面色萎黃少華，形體瘦削，神氣疲憊不堪，舌紅少津，苔薄而微黃。切其脈，滑數(shù)無力。診其腹，腹壁薄弱，腹肌攣急，心下、臍周俱無壓痛。《素問·至真要大論》云：“諸逆沖上，皆屬于火”，“諸嘔吐酸，皆屬于熱。”本案脈癥相參，顯非暑濕所致。詢知口苦思冷，小便短赤，大便干秘。且舌紅苔黃，脈象滑數(shù)，一派胃火熾盛癥狀躍然眼前，此中虛而胃熱也。治宜苦寒直折，清降胃火，然吐勢如此之盛，須防服藥格拒不納。先賢有熱見熱親之對策，若衣偽裝混入敵營者，為瞞天過海之計也。擬干姜黃芩黃連人參湯：干姜4.5g

黃芩6g

黃連6g

黨參10g囑令頻頻飲之，僅進一劑，嘔吐便止。按：王冰云：“食入即吐，是有火也?！苯窨诳嗨祭洌殉啾愀?，舌紅苔黃，脈象滑數(shù)，皆屬胃熱沖逆之證，故而飲食藥品難以下咽。本方清熱止嘔，對中虛熱甚，或寒熱相雜，熱甚于寒者，甚為相宜。黃連理中湯為治虛寒性嘔吐。服溫?zé)崴幐窬懿患{之方，適宜于寒熱夾雜，寒甚于熱者。可相參而體會之。

7俞長榮醫(yī)案白葉鄉(xiāng)林某，五十歲，患胃病已久。近來時常嘔吐，胸間痞悶，一見食物便產(chǎn)生惡心感，有時勉強進食少許，有時食下即嘔，口微燥，大便溏泄，日兩三次，脈虛數(shù)。我予干姜黃芩黃連人參湯。處方：人參15克，北干姜9克，黃芩6克，黃連：4．5克。水煎；煎后待稍涼時分四次服。服1劑后，嘔惡泄瀉均愈。因病者中寒為本，上熱為標(biāo)；現(xiàn)標(biāo)已愈，應(yīng)扶其本。乃仿照《內(nèi)經(jīng)》“寒淫于內(nèi)，治以甘熱’’之旨，囑病者生姜、紅棗各一斤，切碎和搗，于每日三餐蒸飯時，量取一酒盞置米上蒸熟，飯后服食。取生姜辛熱散寒和胃氣，大棗甘溫健脾補中，置米上蒸熟，是取得谷氣而養(yǎng)中土。服一療程(即盡兩斤姜棗)后，胃病幾瘥大半，食欲大振。后病又照法服用一療程，胃病因而獲愈。按語本證屬上熱下寒，如單用苦寒，必致下泄更甚；單用辛熱'必致口燥、嘔吐增劇。因此只宜寒熱、苦辛并用，調(diào)和其上下陰陽。又因素來胃虛，且脈虛弱，故以潞黨參甘溫為君，扶其中氣。藥液不冷不熱分作四次服，是含“少少以和之’’之意。因胸間痞悶熱格，如果頓服，慮藥被拒不入。8治療小兒秋季腹瀉

李××，男，２歲；于１９９３年９月４日來院住院治療．住院號１３２５，主癥發(fā)熱、腹瀉嘔吐，已兩天，大便呈黃水樣便，一日２０多次，有時噴射狀，進食則吐，極渴，小便１日未解。體檢Ｔ３８℃、面色蒼白、精神萎靡、皮膚彈性差，兩眼眶和前因顯著凹陷、唇干、哭淚少、呼吸深長，咽（－）心音略低鈍、膚軟、肝（－）、脾（－）肛周顯紅，指紋紅、舌質(zhì)尖紅苔白，大便鏡檢脂肪球（－）白細胞０－３。診斷：嬰兒腹瀉，合并重度脫水，給液體２００毫升患兒仍嘔吐、腹瀉，給中藥干姜３ｇ，黃芩４ｇ，黃連３ｇ，苡米５ｇ，黨參６ｇ，車前子３ｇ。水煎分３次服，日三次，第二天嘔吐止，腹瀉日４次，第二天按原方１劑而愈。

按：秋季腹瀉是一種病毒感染性腸炎，其病毒類型有多種，深秋陽氣漸衰，陰氣漸升，天氣變化異常，忽冷忽熱，小兒稚陰、稚陽，更易感觸，外寒侵襲致使體內(nèi)陰陽失調(diào)，使陰陽隔柜，形成上熱下寒，寒熱錯雜之證，形成吐利交作的病變，食入即吐為胃熱，完谷不化下利為腸寒，治以干姜黃芩黃連人參湯。9麻黃升麻湯357．傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。10下部脈：寸關(guān)尺之尺脈；足背部趺陽脈；太溪脈、足跟凹陷處。咽喉不利：咽喉疼痛，吞咽困難。11病機提要上熱下寒，正虛陽郁致厥傷寒病六七日，邪氣傳里，病至厥陰。當(dāng)屬上熱下寒之證。醫(yī)生不細審證情，只見其上熱，而妄用寒涼攻伐之品，必然導(dǎo)致正氣大傷，邪氣內(nèi)陷，陽郁不伸，上熱下寒之證更加嚴重，12下后津液損傷，陽氣內(nèi)郁，故寸脈沉而遲。陽虛氣抑，不達四末，故手足厥逆，下后陰陽兩傷，陰傷則熱郁熾而上灼，痹阻咽喉，灼傷絡(luò)脈，故咽喉不利，吐膿血，陽傷則脾更寒而氣下陷，故下部脈不至，下利不止。13正虛邪陷，肺熱脾寒，陰陽錯雜，治療甚為棘手，欲治其熱則礙寒，欲治其寒則礙熱，攻邪則傷正，扶正則助邪，故曰難治。14喻嘉言謂：“寸脈沉而遲，明是陽去入陰之故，非陽氣衰微可擬，故雖手足厥逆、下部脈不至、泄利不止，其不得為純陰無陽可知。況咽喉不利、唾膿血，又陽邪搏陰上逆之征驗，所以仲景特于陰中提出其陽，得汗出而錯雜之邪盡解也”。15發(fā)越郁陽，清上溫下麻黃升麻湯方麻黃二兩半(去節(jié))升麻一兩一分當(dāng)歸一兩一分知母十八銖黃芩十八銖葳蕤十八銖(一作菖蒲)芍藥六銖天門冬六銖(去心)桂枝六銖(去皮)茯苓六銖甘草六銖(炙)石膏六銖(碎，綿裹)白術(shù)六銖干姜六銖上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服。相去如炊三斗米頃，令盡，汗出愈。16麻黃升麻湯主之麻黃二兩半，合60銖。（六銖為一分，四分為一兩）

升麻、當(dāng)歸各一兩一分，合30銖；知母、黃芩、萎蕤各18銖；

天冬、芍藥、石膏、茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草、干姜各6銖。

方中四種用量的比例是10:5:3:1。

麻黃10份，取其浮散向外之勢，發(fā)越以“提陽”，復(fù)正氣之所欲為，為君。

升麻5份，《本經(jīng)》謂其“甘、平；主解百毒……”；《別錄》謂其“苦，微寒，無毒，主……風(fēng)腫諸毒，喉痛、口瘡”；《金匱》中治陰毒陽毒皆以之為主藥，證則皆有“咽喉痛”，可知此處升麻之用在解毒、治喉咽不利唾膿血。針對主要的兼證，應(yīng)為臣。

當(dāng)歸主“諸惡瘡瘍”（本經(jīng)）；“溫中止痛，除客血內(nèi)塞”（別錄）亦用至5份，蓋血分已傷，取其和血之用，同升麻共治咽喉之證，亦為臣。此二藥主治兼證而不礙君藥之發(fā)越，但于內(nèi)郁之邪熱尚不能制之而使不炎。

17知母“苦、寒，主……熱中，除邪氣”（本經(jīng)）。

黃芩“苦，平，主諸熱……惡瘡疽蝕”（本經(jīng)）。

葳蕤“主中風(fēng)暴熱，不能動搖，跌筋結(jié)肉，諸不足”（本經(jīng)·女萎）。

此三味寒以治熱，性皆沉降，可撤除邪熱使之不散發(fā)上炎為患。既與升、歸共治邪熱內(nèi)灼之喉咽水利唾膿血，又能兼顧其所導(dǎo)致的“諸不足”。共為佐。

苦寒以折熱，若藥簡量大，可攻專力顯，但其沉降之性亦顯，不利“提陽出陰”。故上三味各用3份，多用藥味、小制其量，使其各各稍顯沉降，終不能匯成一股大力而防礙君藥之發(fā)越“提陽”。

余下諸藥亦循此法，更是小制其量。天冬、芍藥、石膏仿知、芩、葳；術(shù)、姜、桂、苓、草是兼顧下利。但畢竟陽氣得以提出復(fù)其用，其下利可自止，故不必全仗藥力，且此組藥味稍重，又大不利于咽喉之治。18綜觀全方，君以麻黃，是一個突出的大勢力，但以升浮為用。次者治喉咽不利唾膿血，亦著力不少，但終以不妨礙發(fā)越“提陽”為要。此“難治”而曲折之治，恐不能盡切病機，故不妨以亂治亂，又派了一隊散兵，對各處不安定因素均加以看管，管治力量雖弱，但只要“壞分子”不進一步猖厥即可。藥需頻服，有急于“半日許令三服盡”，但求君藥速速召出“正規(guī)部隊”。一俟汗出，機體自身的管理系統(tǒng)被啟動，則愈矣。

由此觀之，此方證全在陽氣升降出入之用有異，似不可謂“肺中痰熱”、“肺熱脾寒”云云。

歌曰：麻黃升麻提陽方

苓桂術(shù)甘膏干姜

天冬芍一歸升五

芩知萎三麻十良19柯韻伯：其方味多而分量輕，重汗散而畏溫補，乃后世粗工之伎，必非仲景之方也。20麻黃升麻湯醫(yī)案一李夢如子，曾二次患喉痰，一次患溏瀉，治之愈。今復(fù)患寒熱病，歷十余日不退，邀余診，切脈未竟，已下利二次。頭痛，腹痛，骨節(jié)痛，喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血。六脈浮中兩按皆無，重按亦微緩，不能辨其至數(shù)?？诳市杷?，小便少。兩足少陰脈似有似無。診畢無法立方，且不明其病理，連擬排膿湯，黃連阿膠湯，苦酒湯，皆不愜意。復(fù)擬干姜黃連黃芩人參湯，終覺未妥。又改擬小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥。繼因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，復(fù)訊李父，病人曾出汗幾次?曰：始終無汗。曾服下劑否?曰：曾服瀉鹽三次，而至水瀉頻仍，脈忽變陰。余曰：得之矣，此麻黃升麻湯證也。21病人脈弱易動，素有喉痰，是下虛上熱體質(zhì)。新患太陽傷寒而誤下之，表邪不退，外熱內(nèi)陷，觸動喉痰舊疾，故喉間白腐，膿血交并。脾弱濕重之體，復(fù)因大下而成水瀉，水走大腸，故小便不利。上焦熱盛，故口渴。表邪未退，故寒熱頭痛，骨節(jié)痛各證仍在。熱閉于內(nèi)，故四肢厥冷。大下之后，氣血奔集于里，故陽脈沉弱；水液趨于下部，故陰脈亦閉歇。本方組成，有桂枝湯加麻黃，所以解表發(fā)汗，有苓、術(shù)、干姜化水，利小便，所以止利，用當(dāng)歸助其行血通脈，用黃芩、知母、石膏以消炎清熱，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛膿血，用天冬以清利痰膿。明日，即可照服此方。李終疑脈有敗征，恐不勝麻、桂之溫，欲加麗參。余曰：脈沉弱肢冷，是陽郁，非陽虛也。加參轉(zhuǎn)慮掣消炎解毒之肘，不如勿用，經(jīng)方以不加減為貴也。后果愈。（《陳遜齋醫(yī)案》）22麻黃升麻湯治久瀉·焦××，女，44歲，患泄瀉十余年，因久食糖渣而得之，雖經(jīng)多方診治，皆屬徒勞，己失去治療信心，近來溏泄日五、六行，晨起必入廁，否則失控，腹不痛，無下墜感，便無膿血，納尚可，咽痛，口微干，但飲水不多，時有烘熱感，手足發(fā)冷，查體豐面潮紅，苔白滿布，質(zhì)稍紅，咽部輕度充血，脈寸關(guān)滑，尺獨沉，大便常規(guī)（一），細菌培養(yǎng)（一），西醫(yī)診為無菌性腸炎，中醫(yī)診斷：脾弱胃強，上熱下寒之久泄。治用麻黃升麻湯，干姜易為炮姜炭20克、天冬易麥冬10克，三劑。藥后，日泄3次，已見效，將炮姜增至30克，疊進近40劑，10余年沉疴痼疾，竟一舉治愈，喜出望外，感激之至，3月隨訪，亦無復(fù)發(fā)。（和貴章·麻黃升麻湯治久瀉·湖北中醫(yī)雜志，1986（3）：36）23寒熱并用，攻補兼施方小結(jié)(1)瀉心湯類。

半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯。

它們是寒熱并用，攻補兼施，但是偏于和中消痞。那么多方子都是寒熱并用，攻補兼施，你得把握它的一個特點呀！我們就從這些方子中的特點，來學(xué)習(xí)他的組方思路。(2)

烏梅丸，我們剛剛學(xué)過的。它是寒熱并用，攻補兼施，偏于酸收驅(qū)蛔。

它有偏于和的，有偏于收的。實際上是在調(diào)整氣的運動。(3)

干姜黃芩黃連人參湯，也就是我們現(xiàn)在正講的這個方子，它是偏于苦降止嘔。因為它的特點是食入口即吐，隨