消化科肝性腦病課件

肝性腦病護(hù)理查房余曉玉肝性腦病護(hù)理查房1概念

肝性腦病是由于急、慢性肝病或各種原因的門(mén)－體分流所引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神方面的異常。臨床表現(xiàn)可以是僅僅用智力測(cè)驗(yàn)或電生理檢測(cè)方法才能檢測(cè)到的輕微異常，也可表現(xiàn)為行為異常、意識(shí)障礙，甚至昏迷。概念肝性腦病是由于急、慢性肝病或各種原因的門(mén)－體分流所引2匯報(bào)病史患者陳多華，女，70歲，住院號(hào)96417，于2015年6月11日15時(shí)入院。主訴反復(fù)神志恍惚4天，測(cè)T36.5P65R19BP120/80。患者近4天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)神志恍惚，納差，無(wú)惡心嘔吐及嘔血，無(wú)便血及黑便，無(wú)腹痛腹瀉及粘液膿血便，來(lái)我院就診，門(mén)診擬“肝硬化，肝性腦病”收入院。既往史：患者原有“肝硬化門(mén)脈高壓”史7年，2014年4月我院介入科行經(jīng)皮下腔靜脈造影術(shù)和下腔靜脈成形術(shù)，否認(rèn)高血壓，冠心病，哮喘等病史，否認(rèn)外傷，手術(shù)，輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。匯報(bào)病史患者陳多華，女，70歲，住院號(hào)96417，于20153誘發(fā)因素上消化道出血，出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨，引起血氨升高，從而促發(fā)肝性腦病。大量排鉀利尿和腹腔放液，導(dǎo)致代謝性堿中毒，促使NH3通過(guò)血-腦屏障，產(chǎn)生毒性作用。高蛋白質(zhì)飲食。感染、便秘、外科手術(shù)、腹瀉、藥物的不恰當(dāng)使用:安眠藥、鎮(zhèn)靜、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，腦組織缺氧可降低腦對(duì)氨的耐受性。誘發(fā)因素上消化道出血，出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作4發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)血氨升高是肝性腦病重要發(fā)病機(jī)制。肝功能衰竭時(shí)，肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門(mén)體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)人體循環(huán)，使血氨增高。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)。氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)。發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)血氨升高是肝性腦病重要發(fā)病機(jī)制。肝功能衰5消化科肝性腦病課件6消化科肝性腦病課件7實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常、凝血功能異常：往往只反映肝細(xì)胞的功能狀態(tài)。如酶疸分離、高膽紅素、低血蛋白血癥、膽堿酯酶活性降低以及血清膽固醇降低等，均不能說(shuō)明肝性腦病的嚴(yán)重程度。血生化檢查如發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可促進(jìn)并加重肝性腦病。腎功能（肌酐、尿素氮）檢查如異常僅預(yù)示即將或已發(fā)生腎功能衰竭。近年有人認(rèn)為動(dòng)態(tài)觀察血清褪黑素水平對(duì)于預(yù)測(cè)、診斷肝性腦病的發(fā)生和判斷病情變化有重要參考價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常、凝血功能異常：往往只反映肝細(xì)胞的功能狀8實(shí)驗(yàn)室檢查血氨測(cè)定：約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者較少。但血氨升高，并不一定出現(xiàn)肝性腦病，所以血氨濃度升高，對(duì)診斷具有一定的參考意義，對(duì)指導(dǎo)治療也有參考意義。如測(cè)定動(dòng)脈血氨濃度升高比靜脈血氨更有意義。血漿氨基酸測(cè)定：若支鏈氨基酸濃度降低，芳香族氨基酸（特別是色氨酸）濃度增高，兩者比例倒置，在慢性型更明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查血氨測(cè)定：約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加，9護(hù)理診斷思維過(guò)程改變與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)。意識(shí)模糊與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。照顧者角色困難與病人意識(shí)障礙，照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)護(hù)理診斷思維過(guò)程改變與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。10護(hù)理措施一般護(hù)理避免各種誘發(fā)因素：禁止給病人應(yīng)用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實(shí)需要可用地西泮、撲爾敏等，但用量宜小。防止感染。防止大量進(jìn)液或輸液：避免快速利尿和大量放腹水。保持大便通暢目的：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。方法：可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉，可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸，忌用肥皂水灌腸。護(hù)理措施一般護(hù)理11護(hù)理措施飲食護(hù)理：

昏迷者應(yīng)忌食蛋白質(zhì)，鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖供給熱

量，清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，最好給予植物性

蛋白如豆制品；顯著腹水者鈉量應(yīng)限制在250mg／d；

應(yīng)盡量少給予脂肪類(lèi)物質(zhì)，脂肪可延緩胃的排空。病情觀察：生命體征、神志、水、電解質(zhì)和酸堿平衡等。護(hù)理措施飲食護(hù)理：12護(hù)理措施意識(shí)混亂病人的護(hù)理躁動(dòng)不安者需床擋，必要時(shí)宜用保護(hù)帶，以防墜床；昏迷病人的護(hù)理保證病人呼吸道通暢；對(duì)有腦水腫病人：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護(hù)腦細(xì)胞功能。護(hù)理措施意識(shí)混亂病人的護(hù)理13護(hù)理措施藥物護(hù)理谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：腎衰竭時(shí)—慎用或禁用谷氨酸鉀；腦水腫時(shí)--慎用或禁用谷氨酸鈉。靜脈注射精氨酸速度不宜過(guò)快，以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等副作用。服用乳果糖以調(diào)節(jié)到每天排便2～3次，大便pH以5～6為宜。護(hù)理措施14健康教育病人意識(shí)清醒后，應(yīng)及時(shí)向病人及家屬介紹肝性

腦病的病因及誘發(fā)因素。教給他預(yù)防肝性腦病的措施，如合理的飲食，

不濫用傷肝藥物，保持大便通暢，避免各種感染，

戒煙酒等。教給家屬如何識(shí)別病情變化，特別是思維過(guò)程變化、性格行為異常、睡眠障礙等異?，F(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，以及早治療。健康教育病人意識(shí)清醒后，應(yīng)及時(shí)向病人及家屬介紹肝性15謝謝大家消化科肝性腦病課件16肝性腦病護(hù)理查房余曉玉肝性腦病護(hù)理查房17概念

肝性腦病是由于急、慢性肝病或各種原因的門(mén)－體分流所引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神方面的異常。臨床表現(xiàn)可以是僅僅用智力測(cè)驗(yàn)或電生理檢測(cè)方法才能檢測(cè)到的輕微異常，也可表現(xiàn)為行為異常、意識(shí)障礙，甚至昏迷。概念肝性腦病是由于急、慢性肝病或各種原因的門(mén)－體分流所引18匯報(bào)病史患者陳多華，女，70歲，住院號(hào)96417，于2015年6月11日15時(shí)入院。主訴反復(fù)神志恍惚4天，測(cè)T36.5P65R19BP120/80。患者近4天無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)神志恍惚，納差，無(wú)惡心嘔吐及嘔血，無(wú)便血及黑便，無(wú)腹痛腹瀉及粘液膿血便，來(lái)我院就診，門(mén)診擬“肝硬化，肝性腦病”收入院。既往史：患者原有“肝硬化門(mén)脈高壓”史7年，2014年4月我院介入科行經(jīng)皮下腔靜脈造影術(shù)和下腔靜脈成形術(shù)，否認(rèn)高血壓，冠心病，哮喘等病史，否認(rèn)外傷，手術(shù)，輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。匯報(bào)病史患者陳多華，女，70歲，住院號(hào)96417，于201519誘發(fā)因素上消化道出血，出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨，引起血氨升高，從而促發(fā)肝性腦病。大量排鉀利尿和腹腔放液，導(dǎo)致代謝性堿中毒，促使NH3通過(guò)血-腦屏障，產(chǎn)生毒性作用。高蛋白質(zhì)飲食。感染、便秘、外科手術(shù)、腹瀉、藥物的不恰當(dāng)使用:安眠藥、鎮(zhèn)靜、麻醉藥等可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧，腦組織缺氧可降低腦對(duì)氨的耐受性。誘發(fā)因素上消化道出血，出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作20發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)血氨升高是肝性腦病重要發(fā)病機(jī)制。肝功能衰竭時(shí)，肝臟利用氨合成尿素的能力減退，而門(mén)體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)人體循環(huán)，使血氨增高。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)。氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)。發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)血氨升高是肝性腦病重要發(fā)病機(jī)制。肝功能衰21消化科肝性腦病課件22消化科肝性腦病課件23實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常、凝血功能異常：往往只反映肝細(xì)胞的功能狀態(tài)。如酶疸分離、高膽紅素、低血蛋白血癥、膽堿酯酶活性降低以及血清膽固醇降低等，均不能說(shuō)明肝性腦病的嚴(yán)重程度。血生化檢查如發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可促進(jìn)并加重肝性腦病。腎功能（肌酐、尿素氮）檢查如異常僅預(yù)示即將或已發(fā)生腎功能衰竭。近年有人認(rèn)為動(dòng)態(tài)觀察血清褪黑素水平對(duì)于預(yù)測(cè)、診斷肝性腦病的發(fā)生和判斷病情變化有重要參考價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常、凝血功能異常：往往只反映肝細(xì)胞的功能狀24實(shí)驗(yàn)室檢查血氨測(cè)定：約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者較少。但血氨升高，并不一定出現(xiàn)肝性腦病，所以血氨濃度升高，對(duì)診斷具有一定的參考意義，對(duì)指導(dǎo)治療也有參考意義。如測(cè)定動(dòng)脈血氨濃度升高比靜脈血氨更有意義。血漿氨基酸測(cè)定：若支鏈氨基酸濃度降低，芳香族氨基酸（特別是色氨酸）濃度增高，兩者比例倒置，在慢性型更明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查血氨測(cè)定：約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加，25護(hù)理診斷思維過(guò)程改變與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與肝性腦病致精神異常、煩躁不安有關(guān)。意識(shí)模糊與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。照顧者角色困難與病人意識(shí)障礙，照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)護(hù)理診斷思維過(guò)程改變與血氨增高、大腦處于抑制狀態(tài)有關(guān)。26護(hù)理措施一般護(hù)理避免各種誘發(fā)因素：禁止給病人應(yīng)用安眠藥和鎮(zhèn)靜藥物，如臨床確實(shí)需要可用地西泮、撲爾敏等，但用量宜小。防止感染。防止大量進(jìn)液或輸液：避免快速利尿和大量放腹水。保持大便通暢目的：大便通暢有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)。方法：可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉，可用生理鹽水或弱酸溶液灌腸，忌用肥皂水灌腸。護(hù)理措施一般護(hù)理27護(hù)理措施飲食護(hù)理：

昏迷者應(yīng)忌食蛋白質(zhì)，鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖供給熱

量，清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，最好給予植物性

蛋白如豆制品；顯著腹水者鈉量應(yīng)限制在250mg／d；

應(yīng)盡量少給予脂肪類(lèi)物質(zhì)，脂肪可延緩胃的排空。病情觀察：生命體征、神志、水、電解質(zhì)和酸堿平衡等。護(hù)理措施飲食護(hù)理：28護(hù)理措施意識(shí)混亂病人的護(hù)理躁動(dòng)不安者需床擋，必要時(shí)宜用保護(hù)帶，以防墜床；昏迷病人的護(hù)理保證病人呼吸道通暢；對(duì)有腦水腫病人：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，使腦細(xì)胞代謝降低，以保護(hù)腦細(xì)胞功能。護(hù)理措施意識(shí)混亂病人的護(hù)理29護(hù)理措施藥物護(hù)理谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：腎衰竭時(shí)—慎用或禁用谷氨酸鉀；腦水腫時(shí)--慎用或禁用谷氨酸鈉。靜脈注射精氨酸速度不宜過(guò)快，以免出現(xiàn)流涎、面色潮紅與嘔吐等副作用。服用乳果糖以調(diào)節(jié)到每天排便2～3次，大便pH