腦出血指南課件

2014中國(guó)急性腦出血診治指南解讀

2014中國(guó)急性腦出血診治指南解讀

NEnglJMed2001;344(19):1450–146025%35-40%10-15%5%5-10%NEnglJMed2001;344(19):14503中國(guó)和西方住院卒中疾病構(gòu)成腦出血是西方人的3倍Stroke,2011.42(12):p.3651-4.CNSNeurosciTher,2012.18(9):p.773-80.3中國(guó)和西方住院卒中疾病構(gòu)成腦出血是西方人的3倍Stroke缺血與出血預(yù)后不同缺血與出血預(yù)后不同院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。院前處理中華神經(jīng)科雜志2015;4vol(48)院前處理中華神經(jīng)科雜志2015;4vol(48)腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。診斷與評(píng)估腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、出血針對(duì)性治療控制血腫擴(kuò)大止血藥物血壓管理7出血針對(duì)性治療控制血腫擴(kuò)大止血藥物血壓管理7抑制血腫擴(kuò)大的治療措施止血活化凝血因子VII(rFVIIa)臨床試驗(yàn)：FAST其他止血藥物止血環(huán)酸（英國(guó)，進(jìn)行中）降壓INTERACTATTACHICD-ADAPT8抑制血腫擴(kuò)大的治療措施止血活化凝血因子VII(rFVIIa)2.0hoursafteronset6.5hoursafteronset抑制血腫擴(kuò)大是治療靶點(diǎn)2.0hoursafteronset6.5hoursHELP-ICH研究：造影劑外滲（點(diǎn)樣征）

預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良Stroke.201142:3441-3446HELP-ICH研究：造影劑外滲（點(diǎn)樣征）

預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)臨床注冊(cè)：“點(diǎn)征陽(yáng)性”的止血干預(yù)研究臨床注冊(cè)：“點(diǎn)征陽(yáng)性”的止血干預(yù)研究（4）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”（spotsign）有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志2015;4vol(48)中華神經(jīng)科雜志2015;4vol(48)腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。腦出血的治療內(nèi)科治療（一）血壓管理（二）血糖管理（三）藥物治療（四）病因治療（五）其他（六）并發(fā)癥治療外科治療（一）腦實(shí)質(zhì)出血（二）腦室出血（三）腦積水中華神經(jīng)科雜志2015;4vol(48)腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為2009年——重新開(kāi)始卒中急性期80％患者血壓超過(guò)140/90mmHg，對(duì)于急性卒中指南不推薦常規(guī)降低血壓治療。從2003-2009年為止，已經(jīng)進(jìn)行了多項(xiàng)急性卒中降壓的研究，盡管大多數(shù)是小規(guī)模和實(shí)驗(yàn)室終點(diǎn)的研究，但是至少有人相信急性期降壓沒(méi)有想像中的壞處，相反可能會(huì)有好處。2009年——重新開(kāi)始卒中急性期80％患者血壓超過(guò)140/92009年發(fā)表急性期卒中血壓控制的CHHIPS試驗(yàn)，研究選用發(fā)病12h內(nèi)的出血或缺血性卒中，當(dāng)收縮壓（SBP）>160mmHg給予降壓治療。發(fā)現(xiàn)拉貝諾爾和賴諾普利在卒中急性期有效降低血壓，不增加嚴(yán)重不良事件。使用拉貝諾爾和賴諾普利在卒中早期降低血壓似乎可以降低死亡率，降低致殘。但是樣本量小，需在大樣本中進(jìn)一步證實(shí)。2009年發(fā)表急性期卒中血壓控制的CHHIPS試驗(yàn)，研究選用2011年——苦澀的證據(jù)長(zhǎng)期降壓治療是減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑。然而，卒中急性期是否需要降壓治療尚有很大爭(zhēng)議！坎地沙坦急性卒中研究（SCAST），入組基線平均血壓是171/90mmHg。治療7天，相比安慰劑組平均血壓152/84mmHg，坎地沙坦治療組血壓顯著平均降至147/82mmHg(P<0.001)。6個(gè)月時(shí)坎地沙坦治療組的功能結(jié)局不如安慰劑組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究提示對(duì)于血壓升高的急性卒中患者，沒(méi)有顯示使用坎地沙坦（ARB）降壓治療的指征，相反證據(jù)顯示其有害作用。2011年——苦澀的證據(jù)長(zhǎng)期降壓治療是減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)INTERACT2研究方案概要來(lái)自INTERACT1

由CT/MRI證實(shí)為急性自發(fā)性腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)收縮壓：150-220mmHg無(wú)治療禁忌證住院的患者體征、

NIHSS、GCS

和BP超過(guò)7天以上強(qiáng)化降壓組

SBP<140mmHg標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組指南SBP<180mmHgR17用改良Rankin量表（mRS)獨(dú)立評(píng)定第90天的結(jié)果2800例樣本量得到90%統(tǒng)計(jì)效能，結(jié)果中絕對(duì)下降7%（相對(duì)14%）(標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組與強(qiáng)化降壓組比較：50%vs.43%)AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.

ArimaH,etal.Hypertension.2010;56(5):852-858.標(biāo)準(zhǔn)治療方案：由醫(yī)生選擇當(dāng)?shù)孬@得的降壓藥物進(jìn)行靜脈給藥(IV)INTERACT2研究方案概要由CT/MRI證實(shí)為急性自發(fā)INTERACTII主要結(jié)局

在可以確定主要轉(zhuǎn)歸的2794名參與者中，1412名接受指南建議治療的參與者中有785名（55.6%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件，相比之下，1382名接受強(qiáng)化治療參與者中有719名（52.0%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件[強(qiáng)化治療組比值比為

0.87，95%可信區(qū)間（CI）

0.75～1.01，P＝0.06]。兩組死亡率為無(wú)差異。52.0%55.6%比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)

P=0.06(N=1399)(N=1430)主要臨床終點(diǎn)

90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS3-6)有序分析顯示強(qiáng)化治療組改良蘭金量表得分顯著降低（較嚴(yán)重殘疾的比值比

0.87，95%CI

0.77～1.00，P＝0.04）。18.8%16.6%19.0%

8.0%0123456強(qiáng)化降壓組嚴(yán)重殘疾死亡殘疾但尚可能獨(dú)立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組關(guān)鍵次要臨床終點(diǎn)

mRS評(píng)分(0-6)的序列回歸分析偏移比值比=0.87(95%可信區(qū)間：0.77-1.00);P=0.04AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.INTERACTII主要結(jié)局

在可以確定主要轉(zhuǎn)歸的279INTERACTII研究

腦出血急性期的強(qiáng)化降壓治療試驗(yàn)開(kāi)放的盲法終點(diǎn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入來(lái)自21個(gè)國(guó)家144家醫(yī)院的2839例在發(fā)作6小時(shí)內(nèi)且SBP升至150-220mmHg區(qū)間的腦出血患者隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)SBP＜140mmHg，治療的下限為130mmHg）和指南推薦“標(biāo)準(zhǔn)”降壓組（目標(biāo)SBP＜180mmHg）結(jié)果涵蓋了90天改良Rankin評(píng)分的所有7種軀體功能ArimaH,etal.Neurology.2015;84(5):464-71.2015年2月INTERACTII研究

腦出血急性期的強(qiáng)化降壓治療試驗(yàn)INTERACTII事后分析

腦出血最佳血壓目標(biāo)國(guó)際多中心，開(kāi)放、終點(diǎn)盲法，隨機(jī)對(duì)照研究強(qiáng)化降壓<140mmHg和標(biāo)準(zhǔn)降壓<180mmHg前期研究發(fā)現(xiàn)腦出血早期迅速降壓的益處該事后分析按照不同血壓分為個(gè)亞組探討腦出血后最佳血壓目標(biāo)Neurology?2015;84:464–471INTERACTII事后分析

腦出血最佳血壓目標(biāo)國(guó)際多中心腦出血強(qiáng)化降壓最佳的血壓目標(biāo)值為130-139mmHg超急性期(1-24小時(shí))：強(qiáng)化降低SBP至130-140mmHg改善90天時(shí)軀體功能ArimaH,etal.Neurology.2015;84(5):464-71.急性期(2-7天)：強(qiáng)化降低SBP至130-140mmHg改善90天時(shí)軀體功能結(jié)果顯示：早期強(qiáng)化降壓（目標(biāo)收縮壓[SBP]＜140mmHg）在致死率及嚴(yán)重不良反應(yīng)方面的安全性。雖然在死亡主要結(jié)局或重度殘疾方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但關(guān)鍵二次有序分析和改良Rankin量表（mRS），顯示出強(qiáng)化降壓治療后功能結(jié)局的改善腦出血強(qiáng)化降壓最佳的血壓目標(biāo)值為130-139mmHg超急性INTERACTII事后分析

腦出血血壓變異性與預(yù)后的關(guān)系LancetNeurol2014;13:364–73INTERACTII本身為RCT研究，事后分析為隊(duì)列研究發(fā)病6h內(nèi)SBP介于150-220mmHg的自發(fā)性腦出血患者INTERACTII研究顯示早期降壓治療能夠改善預(yù)后但是4h內(nèi)和4-6h接受治療的患者預(yù)后沒(méi)有差異提示除了降壓本身，其他降壓方面的因素也很重要本文探討了血壓變異和預(yù)后之間的關(guān)系INTERACTII事后分析

腦出血血壓變異性與預(yù)后的關(guān)INTERACTII

SBP變異能夠預(yù)測(cè)腦出血不良預(yù)后LancetNeurol2014;13:364–73AssociationbetweenquintilesofSDofsystolicbloodpressureanddeathormajordisabilityat90daysINTERACTII

SBP變異能夠預(yù)測(cè)腦出血不良預(yù)后LaINTERACTII研究結(jié)論在全部基線SBP水平范圍內(nèi)，強(qiáng)化降壓是有益的，且130-139mmHg的目標(biāo)SBP可能令腦出血急性期病人獲益最大，包括超急性期（1-24小時(shí)）和急性期（2-7日）兩階段。該項(xiàng)研究為卒中患者強(qiáng)化降壓治療的效果提供了I級(jí)證據(jù)，且強(qiáng)化降壓對(duì)軀體功能的影響不受基線血壓水平的影響。ArimaH,etal.Neurology.2015;84(5):464-71.INTERACTII研究結(jié)論在全部基線SBP水平范圍內(nèi)，ICHADAPT：腦出血急性降低動(dòng)脈壓試驗(yàn)ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.75例自發(fā)性腦出血患者的基線SBP＞150mmHg，發(fā)病后24h內(nèi)隨機(jī)分配為降壓目標(biāo)SBP＜150mmHg組與SBP＜180mmHg組，隨機(jī)化后2hCT灌注成像，主要終點(diǎn)為血腫周?chē)X組織1厘米內(nèi)的相對(duì)腦血流量(rCBF)＜150mmHg組基線SBP：182±20mmHg＜180mmHg組基線SBP：184±25mmHgP=0.60＜150mmHg組治療2h后SBP：140±19mmHg＜180mmHg組治療2h后SBP：162±12mmHgP＜0.001P=0.19血腫周?chē)鄬?duì)腦血流量1201301401501601701801902000153045607590105120時(shí)間(分)收縮壓(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg*****：各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較具有顯著差異結(jié)果：強(qiáng)化降壓并不影響血腫周?chē)鄬?duì)腦血流量ICHADAPT：腦出血急性降低動(dòng)脈壓試驗(yàn)ButcherICHADAPT研究顯示，ICH后強(qiáng)化快速降壓與血腫外周rCBF變化無(wú)相關(guān)性結(jié)論：ICH后快速BP降低不減少血腫周?chē)X組織的CBF，這些生理數(shù)據(jù)支持ICH后急性和積極降壓的安全性線性回歸分析顯示，無(wú)論SBP＜150mmHg或＜180mmHg，均與血腫外周相對(duì)腦血流量變化無(wú)相關(guān)性1.21.00.20.0-150-100-50050收縮壓變化(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg＜150mmHg＜180mmHgSBP＜150mmHg與rCBF相關(guān)性：R=0.00005；95%CI，-0.001to0.001SBP＜180mmHg與rCBF相關(guān)性：R=0.000；95%CI，-0.001to0.001ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.ICHADAPT研究顯示，ICH后強(qiáng)化快速降壓與血腫外周rICHADAPT研究事后分析

降壓治療對(duì)不同部位腦CBF的影響Stroke.2014;45:2894-2899.75例腦出血患者，隨機(jī)分組SBP<150mmHg(39)或<180mmHg(36)隨機(jī)2h進(jìn)行CTP檢查腦缺血和梗死的閾值分別定義為<18和<12ml/100g/min比較兩組內(nèi)外分水嶺和血腫周?chē)毖肮Ｋ荔w積的比例ICHADAPT研究事后分析

降壓治療對(duì)不同部位腦CBF的ICHADAPT:降壓不會(huì)增加分水嶺或血腫周?chē)凸嘧Ⅲw積的比例Stroke.2014;45:2894-2899.ICHADAPT:降壓不會(huì)增加分水嶺或血腫周?chē)凸嘧Ⅲw積的血壓管理：推薦意見(jiàn)（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2014中國(guó)急性腦出血指南-血壓管理中華神經(jīng)科雜志2015;4vol(48)血壓管理：推薦意見(jiàn)2014中國(guó)急性腦出血指南-血壓管理中華韓國(guó)原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實(shí)踐指南2014：對(duì)于急性腦出血患者，當(dāng)收縮壓為150-220mmHg時(shí)，收縮壓或許可以在1小時(shí)內(nèi)安全地降至140mmHg以下（A級(jí)推薦，Ib級(jí)證據(jù)）歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，行強(qiáng)化降壓（降壓目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者。美國(guó)AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對(duì)于收縮壓在150-220mmHg之間、無(wú)急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)），并有利于改善功能預(yù)后（IIa類；B級(jí)證據(jù)；對(duì)先前的指南進(jìn)行修訂）。其他國(guó)家指南降壓治療推薦其他國(guó)家指南降壓治療推薦血糖管理推薦意見(jiàn)：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：（1）血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。腦出血的治療-內(nèi)科治療血糖管理腦出血的治療-內(nèi)科治療藥物治療神經(jīng)保護(hù)劑自發(fā)性腦出血6h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但未改善臨床預(yù)后；鐵鰲合劑的療效有待進(jìn)一步臨床研究；部分神經(jīng)保護(hù)劑：如依達(dá)拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對(duì)改善出血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失評(píng)分起到了積極作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對(duì)照的高質(zhì)量RCT研究報(bào)告；中藥制劑中藥制劑在我國(guó)也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進(jìn)一步證實(shí)。腦出血的治療-內(nèi)科治療藥物治療腦出血的治療-內(nèi)科治療并發(fā)癥治療顱內(nèi)壓增高的處理推薦意見(jiàn)：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。腦出血的治療-內(nèi)科治療腦出血的治療-內(nèi)科治療癇性發(fā)作推薦意見(jiàn)：（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。腦出血的治療-內(nèi)科治療癇性發(fā)作腦出血的治療-內(nèi)科治療深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治推薦意見(jiàn)：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。腦出血的治療-內(nèi)科治療深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治腦出血的治療-內(nèi)科治療腦出血后抗凝預(yù)防DVT美國(guó)現(xiàn)狀2007AHA指南推薦腦出血后1-4天以及出血停止后可以抗凝肝素或低分子肝素（Iib，B）本研究利用Premier數(shù)據(jù)庫(kù)探討美國(guó)抗凝預(yù)防DVT現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)16.5%患者住院期間使用了預(yù)防性抗凝治療其中近一半的患者在2天內(nèi)使用了預(yù)防性抗凝治療Stroke.2015;46:369-375腦出血后抗凝預(yù)防DVT美國(guó)現(xiàn)狀2007AHA指南推薦腦出血后腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見(jiàn)：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無(wú)選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于腦葉出血超過(guò)30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。腦出血的治療-外科治療腦實(shí)質(zhì)出血腦出血的治療-外科治療（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。腦出血的治療-外科治療（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCS≥9分外科干預(yù)：CLEARIII--腦室出血清除試驗(yàn)外科干預(yù)：CLEARIII--腦室出血清除試驗(yàn)主要終點(diǎn)結(jié)局主要終點(diǎn)結(jié)局主要結(jié)局以下幾種情況獲益更多：IVH》20ml結(jié)局獲益更多IVH血腫體積清除多者2條管路者主要結(jié)局總結(jié)急性腦出血需要緊急評(píng)估與干預(yù)的急癥控制血壓及預(yù)防早期血腫擴(kuò)大可能改善預(yù)后并發(fā)癥的控制至關(guān)重要目前不常規(guī)推薦外科手術(shù)總結(jié)急性腦出血需要緊急評(píng)估與干預(yù)的急癥謝謝國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心謝謝國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心2014中國(guó)急性腦出血診治指南解讀

2014中國(guó)急性腦出血診治指南解讀

NEnglJMed2001;344(19):1450–146025%35-40%10-15%5%5-10%NEnglJMed2001;344(19):145046中國(guó)和西方住院卒中疾病構(gòu)成腦出血是西方人的3倍Stroke,2011.42(12):p.3651-4.CNSNeurosciTher,2012.18(9):p.773-80.3中國(guó)和西方住院卒中疾病構(gòu)成腦出血是西方人的3倍Stroke缺血與出血預(yù)后不同缺血與出血預(yù)后不同院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等。推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。院前處理中華神經(jīng)科雜志2015;4vol(48)院前處理中華神經(jīng)科雜志2015;4vol(48)腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)專科病房或神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。診斷與評(píng)估腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、出血針對(duì)性治療控制血腫擴(kuò)大止血藥物血壓管理50出血針對(duì)性治療控制血腫擴(kuò)大止血藥物血壓管理7抑制血腫擴(kuò)大的治療措施止血活化凝血因子VII(rFVIIa)臨床試驗(yàn)：FAST其他止血藥物止血環(huán)酸（英國(guó)，進(jìn)行中）降壓INTERACTATTACHICD-ADAPT51抑制血腫擴(kuò)大的治療措施止血活化凝血因子VII(rFVIIa)2.0hoursafteronset6.5hoursafteronset抑制血腫擴(kuò)大是治療靶點(diǎn)2.0hoursafteronset6.5hoursHELP-ICH研究：造影劑外滲（點(diǎn)樣征）

預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良Stroke.201142:3441-3446HELP-ICH研究：造影劑外滲（點(diǎn)樣征）

預(yù)測(cè)腦出血血腫擴(kuò)臨床注冊(cè)：“點(diǎn)征陽(yáng)性”的止血干預(yù)研究臨床注冊(cè)：“點(diǎn)征陽(yáng)性”的止血干預(yù)研究（4）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”（spotsign）有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。中華神經(jīng)科雜志2015;4vol(48)中華神經(jīng)科雜志2015;4vol(48)腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。腦出血的治療內(nèi)科治療（一）血壓管理（二）血糖管理（三）藥物治療（四）病因治療（五）其他（六）并發(fā)癥治療外科治療（一）腦實(shí)質(zhì)出血（二）腦室出血（三）腦積水中華神經(jīng)科雜志2015;4vol(48)腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為2009年——重新開(kāi)始卒中急性期80％患者血壓超過(guò)140/90mmHg，對(duì)于急性卒中指南不推薦常規(guī)降低血壓治療。從2003-2009年為止，已經(jīng)進(jìn)行了多項(xiàng)急性卒中降壓的研究，盡管大多數(shù)是小規(guī)模和實(shí)驗(yàn)室終點(diǎn)的研究，但是至少有人相信急性期降壓沒(méi)有想像中的壞處，相反可能會(huì)有好處。2009年——重新開(kāi)始卒中急性期80％患者血壓超過(guò)140/92009年發(fā)表急性期卒中血壓控制的CHHIPS試驗(yàn)，研究選用發(fā)病12h內(nèi)的出血或缺血性卒中，當(dāng)收縮壓（SBP）>160mmHg給予降壓治療。發(fā)現(xiàn)拉貝諾爾和賴諾普利在卒中急性期有效降低血壓，不增加嚴(yán)重不良事件。使用拉貝諾爾和賴諾普利在卒中早期降低血壓似乎可以降低死亡率，降低致殘。但是樣本量小，需在大樣本中進(jìn)一步證實(shí)。2009年發(fā)表急性期卒中血壓控制的CHHIPS試驗(yàn)，研究選用2011年——苦澀的證據(jù)長(zhǎng)期降壓治療是減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑。然而，卒中急性期是否需要降壓治療尚有很大爭(zhēng)議！坎地沙坦急性卒中研究（SCAST），入組基線平均血壓是171/90mmHg。治療7天，相比安慰劑組平均血壓152/84mmHg，坎地沙坦治療組血壓顯著平均降至147/82mmHg(P<0.001)。6個(gè)月時(shí)坎地沙坦治療組的功能結(jié)局不如安慰劑組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究提示對(duì)于血壓升高的急性卒中患者，沒(méi)有顯示使用坎地沙坦（ARB）降壓治療的指征，相反證據(jù)顯示其有害作用。2011年——苦澀的證據(jù)長(zhǎng)期降壓治療是減少卒中發(fā)生或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)INTERACT2研究方案概要來(lái)自INTERACT1

由CT/MRI證實(shí)為急性自發(fā)性腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)收縮壓：150-220mmHg無(wú)治療禁忌證住院的患者體征、

NIHSS、GCS

和BP超過(guò)7天以上強(qiáng)化降壓組

SBP<140mmHg標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組指南SBP<180mmHgR60用改良Rankin量表（mRS)獨(dú)立評(píng)定第90天的結(jié)果2800例樣本量得到90%統(tǒng)計(jì)效能，結(jié)果中絕對(duì)下降7%（相對(duì)14%）(標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組與強(qiáng)化降壓組比較：50%vs.43%)AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391–399.

ArimaH,etal.Hypertension.2010;56(5):852-858.標(biāo)準(zhǔn)治療方案：由醫(yī)生選擇當(dāng)?shù)孬@得的降壓藥物進(jìn)行靜脈給藥(IV)INTERACT2研究方案概要由CT/MRI證實(shí)為急性自發(fā)INTERACTII主要結(jié)局

在可以確定主要轉(zhuǎn)歸的2794名參與者中，1412名接受指南建議治療的參與者中有785名（55.6%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件，相比之下，1382名接受強(qiáng)化治療參與者中有719名（52.0%）發(fā)生了主要轉(zhuǎn)歸事件[強(qiáng)化治療組比值比為

0.87，95%可信區(qū)間（CI）

0.75～1.01，P＝0.06]。兩組死亡率為無(wú)差異。52.0%55.6%比值比=0.87(95%CI：0.75-1.01)

P=0.06(N=1399)(N=1430)主要臨床終點(diǎn)

90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS3-6)有序分析顯示強(qiáng)化治療組改良蘭金量表得分顯著降低（較嚴(yán)重殘疾的比值比

0.87，95%CI

0.77～1.00，P＝0.04）。18.8%16.6%19.0%

8.0%0123456強(qiáng)化降壓組嚴(yán)重殘疾死亡殘疾但尚可能獨(dú)立生活18.7%15.9%18.1%6.0%21.1%8.1%12.0%7.6%標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組關(guān)鍵次要臨床終點(diǎn)

mRS評(píng)分(0-6)的序列回歸分析偏移比值比=0.87(95%可信區(qū)間：0.77-1.00);P=0.04AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.INTERACTII主要結(jié)局

在可以確定主要轉(zhuǎn)歸的279INTERACTII研究

腦出血急性期的強(qiáng)化降壓治療試驗(yàn)開(kāi)放的盲法終點(diǎn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入來(lái)自21個(gè)國(guó)家144家醫(yī)院的2839例在發(fā)作6小時(shí)內(nèi)且SBP升至150-220mmHg區(qū)間的腦出血患者隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)SBP＜140mmHg，治療的下限為130mmHg）和指南推薦“標(biāo)準(zhǔn)”降壓組（目標(biāo)SBP＜180mmHg）結(jié)果涵蓋了90天改良Rankin評(píng)分的所有7種軀體功能ArimaH,etal.Neurology.2015;84(5):464-71.2015年2月INTERACTII研究

腦出血急性期的強(qiáng)化降壓治療試驗(yàn)INTERACTII事后分析

腦出血最佳血壓目標(biāo)國(guó)際多中心，開(kāi)放、終點(diǎn)盲法，隨機(jī)對(duì)照研究強(qiáng)化降壓<140mmHg和標(biāo)準(zhǔn)降壓<180mmHg前期研究發(fā)現(xiàn)腦出血早期迅速降壓的益處該事后分析按照不同血壓分為個(gè)亞組探討腦出血后最佳血壓目標(biāo)Neurology?2015;84:464–471INTERACTII事后分析

腦出血最佳血壓目標(biāo)國(guó)際多中心腦出血強(qiáng)化降壓最佳的血壓目標(biāo)值為130-139mmHg超急性期(1-24小時(shí))：強(qiáng)化降低SBP至130-140mmHg改善90天時(shí)軀體功能ArimaH,etal.Neurology.2015;84(5):464-71.急性期(2-7天)：強(qiáng)化降低SBP至130-140mmHg改善90天時(shí)軀體功能結(jié)果顯示：早期強(qiáng)化降壓（目標(biāo)收縮壓[SBP]＜140mmHg）在致死率及嚴(yán)重不良反應(yīng)方面的安全性。雖然在死亡主要結(jié)局或重度殘疾方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但關(guān)鍵二次有序分析和改良Rankin量表（mRS），顯示出強(qiáng)化降壓治療后功能結(jié)局的改善腦出血強(qiáng)化降壓最佳的血壓目標(biāo)值為130-139mmHg超急性INTERACTII事后分析

腦出血血壓變異性與預(yù)后的關(guān)系LancetNeurol2014;13:364–73INTERACTII本身為RCT研究，事后分析為隊(duì)列研究發(fā)病6h內(nèi)SBP介于150-220mmHg的自發(fā)性腦出血患者INTERACTII研究顯示早期降壓治療能夠改善預(yù)后但是4h內(nèi)和4-6h接受治療的患者預(yù)后沒(méi)有差異提示除了降壓本身，其他降壓方面的因素也很重要本文探討了血壓變異和預(yù)后之間的關(guān)系INTERACTII事后分析

腦出血血壓變異性與預(yù)后的關(guān)INTERACTII

SBP變異能夠預(yù)測(cè)腦出血不良預(yù)后LancetNeurol2014;13:364–73AssociationbetweenquintilesofSDofsystolicbloodpressureanddeathormajordisabilityat90daysINTERACTII

SBP變異能夠預(yù)測(cè)腦出血不良預(yù)后LaINTERACTII研究結(jié)論在全部基線SBP水平范圍內(nèi)，強(qiáng)化降壓是有益的，且130-139mmHg的目標(biāo)SBP可能令腦出血急性期病人獲益最大，包括超急性期（1-24小時(shí)）和急性期（2-7日）兩階段。該項(xiàng)研究為卒中患者強(qiáng)化降壓治療的效果提供了I級(jí)證據(jù)，且強(qiáng)化降壓對(duì)軀體功能的影響不受基線血壓水平的影響。ArimaH,etal.Neurology.2015;84(5):464-71.INTERACTII研究結(jié)論在全部基線SBP水平范圍內(nèi)，ICHADAPT：腦出血急性降低動(dòng)脈壓試驗(yàn)ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.75例自發(fā)性腦出血患者的基線SBP＞150mmHg，發(fā)病后24h內(nèi)隨機(jī)分配為降壓目標(biāo)SBP＜150mmHg組與SBP＜180mmHg組，隨機(jī)化后2hCT灌注成像，主要終點(diǎn)為血腫周?chē)X組織1厘米內(nèi)的相對(duì)腦血流量(rCBF)＜150mmHg組基線SBP：182±20mmHg＜180mmHg組基線SBP：184±25mmHgP=0.60＜150mmHg組治療2h后SBP：140±19mmHg＜180mmHg組治療2h后SBP：162±12mmHgP＜0.001P=0.19血腫周?chē)鄬?duì)腦血流量1201301401501601701801902000153045607590105120時(shí)間(分)收縮壓(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg*****：各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較具有顯著差異結(jié)果：強(qiáng)化降壓并不影響血腫周?chē)鄬?duì)腦血流量ICHADAPT：腦出血急性降低動(dòng)脈壓試驗(yàn)ButcherICHADAPT研究顯示，ICH后強(qiáng)化快速降壓與血腫外周rCBF變化無(wú)相關(guān)性結(jié)論：ICH后快速BP降低不減少血腫周?chē)X組織的CBF，這些生理數(shù)據(jù)支持ICH后急性和積極降壓的安全性線性回歸分析顯示，無(wú)論SBP＜150mmHg或＜180mmHg，均與血腫外周相對(duì)腦血流量變化無(wú)相關(guān)性1.21.00.20.0-150-100-50050收縮壓變化(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg＜150mmHg＜180mmHgSBP＜150mmHg與rCBF相關(guān)性：R=0.00005；95%CI，-0.001to0.001SBP＜180mmHg與rCBF相關(guān)性：R=0.000；95%CI，-0.001to0.001ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.ICHADAPT研究顯示，ICH后強(qiáng)化快速降壓與血腫外周rICHADAPT研究事后分析

降壓治療對(duì)不同部位腦CBF的影響Stroke.2014;45:2894-2899.75例腦出血患者，隨機(jī)分組SBP<150mmHg(39)或<180mmHg(36)隨機(jī)2h進(jìn)行CTP檢查腦缺血和梗死的閾值分別定義為<18和<12ml/100g/min比較兩組內(nèi)外分水嶺和血腫周?chē)毖肮Ｋ荔w積的比例ICHADAPT研究事后分析

降壓治療對(duì)不同部位腦CBF的ICHADAPT:降壓不會(huì)增加分水嶺或血腫周?chē)凸嘧Ⅲw積的比例Stroke.2014;45:2894-2899.ICHADAPT:降壓不會(huì)增加分水嶺或血腫周?chē)凸嘧Ⅲw積的血壓管理：推薦意見(jiàn)（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2014中國(guó)急性腦出血指南-血壓管理中華神經(jīng)科雜志2015;4vol(48)血壓管理：推薦意見(jiàn)2014中國(guó)急性腦出血指南-血壓管理中華韓國(guó)原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實(shí)踐指南2014：對(duì)于急性腦出血患者，當(dāng)收縮壓為150-220mmHg時(shí)，收縮壓或許可以在1小時(shí)內(nèi)安全地降至140mmHg以下（A級(jí)推薦，Ib級(jí)證據(jù)）歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，行強(qiáng)化降壓（降壓目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者。美國(guó)AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對(duì)于收縮壓在150-220mmHg之間、無(wú)急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)），并有利于改善功能預(yù)后（IIa類；B級(jí)證據(jù)；對(duì)先前的指南進(jìn)行修訂）。其他國(guó)家指南降壓治療推薦其他國(guó)家指南降壓治療推薦血糖管理推薦意見(jiàn)：血糖值可控制在7.7—10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：（1）血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。腦出血的治療-內(nèi)科治療血糖管理腦出血的治療-內(nèi)科治療藥物治療神經(jīng)保護(hù)劑自發(fā)性腦出血6h內(nèi)應(yīng)用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但未改善臨床預(yù)后；鐵鰲合劑的療效有待進(jìn)一步臨床研究；部分神經(jīng)保護(hù)劑：如依達(dá)拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對(duì)改善出血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失評(píng)分起到了積極作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對(duì)照的高質(zhì)量RCT研究報(bào)告；中藥制劑中藥制劑在我國(guó)也較多應(yīng)用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進(jìn)一步證實(shí)。腦出