血液通路課件

血液通路

Bloodaccess

血液通路

Bloodacce1一、概念

血液透析需把患者血液引出體外，經(jīng)過(guò)透析器或其它凈化裝置，再回到體內(nèi)去。該通路稱血液通路。 建立一條穩(wěn)定可靠的血液通路是順利進(jìn)行血液透析的基本保證。一、概念2二、血液通路的分類及標(biāo)準(zhǔn)（1）（一）分類：

1.臨時(shí)性（1）直接動(dòng)靜脈穿刺（2）動(dòng)靜脈外瘺（已淘汰）（3）中心靜脈插管2.半永久性：帶Cuff的中心靜脈插管3.永久性（1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（2）移植血管內(nèi)瘺二、血液通路的分類及標(biāo)準(zhǔn)（1）（一）分類：3二、血液通路的分類及標(biāo)準(zhǔn)（2）（二）標(biāo)準(zhǔn)：1.透析血流量充分150~500ml/min，自然流量500~800ml/min2.安全3.迅速：尤其指臨時(shí)性血液通路4.盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局部缺血，不加重心負(fù)荷5.長(zhǎng)期通暢率高，尤指永久性血液通路6.盡量不影響病人活動(dòng)7.皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位二、血液通路的分類及標(biāo)準(zhǔn)（2）（二）標(biāo)準(zhǔn)：4三、動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)：1.血腫2.血流量不足3.血管破壞4.疼痛優(yōu)點(diǎn)：1.迅速2.簡(jiǎn)單適應(yīng)癥：1.急性中毒2.急性心衰3.急性高血鉀三、動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)：5四、動(dòng)靜脈外瘺（1）是血液通路發(fā)展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）外瘺管的組成：尖端插管、外瘺管、連接管建立外瘺的部位：

1.前臂內(nèi)側(cè)腕關(guān)節(jié)上方3~5cm2.下肢踝關(guān)節(jié)上方5~10cm3.足背動(dòng)靜脈四、動(dòng)靜脈外瘺（1）是血液通路發(fā)展的里程碑（1960，Qui6四、動(dòng)靜脈外瘺（2）手術(shù)方法：略缺點(diǎn)（并發(fā)癥）：1.破壞血管2.血栓形成3.出血4.感染5.長(zhǎng)期通暢率低優(yōu)點(diǎn)：血流充分，連接方便四、動(dòng)靜脈外瘺（2）手術(shù)方法：略7五、中心靜脈插管“Seldinger技術(shù)”特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、迅速、安全常用插管部位：1.股靜脈（**）2.頸內(nèi)靜脈（***）3.鎖骨下靜脈（*）五、中心靜脈插管“Seldinger技術(shù)”8股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈保留時(shí)間2周 ?(數(shù)周)6周活動(dòng)受限受限 不受限 不受限透析地點(diǎn)住院 可門診 可門診技術(shù)難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑亍⑤^輕、血?dú)庑仂o脈狹窄

感染率高 低 低血流量低 較高

高

股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較 9中心靜脈插管導(dǎo)管類型1.單針雙腔導(dǎo)管2.帶Cuff的單針雙腔導(dǎo)管3.抗生素鑲嵌導(dǎo)管4.Tesio導(dǎo)管5.AshSplit導(dǎo)管中心靜脈插管導(dǎo)管類型1.單針雙腔導(dǎo)管10中心靜脈插管并發(fā)癥處理（1）

1.血流量不足旋轉(zhuǎn)180o動(dòng)靜脈互換溶栓換管原因：血栓形成、打折預(yù)防：肝素封管結(jié)合定期溶栓、熟練插管操作2.纖維油套形成回血正常，引血困難，靜脈造影發(fā)現(xiàn)溶栓（尿激酶2萬(wàn)n/h×6）

取栓導(dǎo)管換管中心靜脈插管并發(fā)癥處理（1）11中心靜脈插管并發(fā)癥處理（2）3.感染肝素抗生素封管、靜脈用抗生素3天無(wú)效換管或拔管預(yù)防：無(wú)菌操作，換藥3次/周，縮短留置時(shí)間4.插管過(guò)程不順利或誤傷動(dòng)脈推遲透析或無(wú)肝素透析中心靜脈插管并發(fā)癥處理（2）3.感染肝素抗生素封12

六、半永久性帶Cuff的中心靜脈插管適應(yīng)癥：1.等待自體內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺成熟2.需血透，但不能行內(nèi)瘺成形者3.行血透等待腎移植4.心血管疾病明顯，不能耐受內(nèi)瘺分流5.每日透析患者使用壽命：1年50%六、半永久性帶Cuff的中心靜脈插管適應(yīng)癥：13七、動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺（1）

常用血管：橈動(dòng)脈-頭靜脈（標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺）、橈動(dòng)脈-肘前靜脈、脛后動(dòng)脈-大隱靜脈、肱動(dòng)脈-肘前靜脈、尺動(dòng)脈-貴要靜脈、足背動(dòng)脈-足背靜脈、股動(dòng)脈分支-大隱靜脈

七、動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺（1）

常用血管：14七、動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺（2）吻合方式：連續(xù)或間斷外翻式縫合，

用7-0~10-0血管縫合線。術(shù)式：1.端-端吻合2.端-側(cè)吻合3.側(cè)-側(cè)吻合最常用術(shù)式：端-側(cè)吻合血管選擇原則：

1.先遠(yuǎn)后近2.先左后右3.先橈后尺

4.先上肢后下肢5.先自身血管后移植血管

6.由一般到特殊

七、動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺（2）吻合方式：連續(xù)或間斷外翻式縫合，

15八、鼻咽窩內(nèi)瘺（1）手術(shù)方法同標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺血管：橈動(dòng)脈-頭靜脈延伸支優(yōu)點(diǎn)：1.手術(shù)創(chuàng)傷小2.術(shù)后浮腫、疼痛輕3.不易竊血4.對(duì)心血管影響小5.穿刺范圍大6.一旦閉塞可行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺7.術(shù)后3~7天即可使用八、鼻咽窩內(nèi)瘺（1）手術(shù)方法同標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺16八、鼻咽窩內(nèi)瘺（2）缺點(diǎn)：1.吻合口動(dòng)脈瘤時(shí)：腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，切除時(shí)難度大，易損傷橈神經(jīng)2.個(gè)別病例：該處血管較細(xì)，術(shù)野小、動(dòng)脈深、手術(shù)難度大，通暢率與常規(guī)內(nèi)瘺相同八、鼻咽窩內(nèi)瘺（2）缺點(diǎn)：17九、移植血管內(nèi)瘺（1）適應(yīng)癥：1.自身相鄰血管相距較遠(yuǎn)或由于反復(fù)制作內(nèi)瘺使血管耗竭2.由于糖尿病、周圍血管病、牛皮癬等使自身血管嚴(yán)重破壞3.原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋4.為適應(yīng)高效透析或高流量透析而采用牛動(dòng)脈或人工血管建立高流量?jī)?nèi)瘺九、移植血管內(nèi)瘺（1）18九、移植血管內(nèi)瘺（2）移植血管種類：1.自體血管：大隱靜脈2.同種異體血管：尸體大隱靜脈、股動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、胎盤臍動(dòng)脈3.異種血管：牛頸動(dòng)脈4.人工血管：PTFE九、移植血管內(nèi)瘺（2）移植血管種類：19九、移植血管內(nèi)瘺（3）主要術(shù)式：1.“J”型（直橋式）2.“U”型（襻型）主要并發(fā)癥：1.感染2.血栓形成3.術(shù)后浮腫九、移植血管內(nèi)瘺（3）主要術(shù)式：1.“J”型（直橋式）20十、內(nèi)瘺并發(fā)癥1.狹窄2.血栓形成3.肢端浮腫與缺血4.假性動(dòng)脈瘤5.感染十、內(nèi)瘺并發(fā)癥1.狹窄21十一、內(nèi)瘺狹窄表現(xiàn)體檢肢端腫脹，吻合口部位搏動(dòng)及震顫性質(zhì)變化透析時(shí)穿刺困難，管路易凝血，拔針后出血時(shí)間延長(zhǎng)透析時(shí)靜脈壓、動(dòng)脈負(fù)壓超聲顯示內(nèi)瘺血流量尿素再循環(huán)>10%（雙針?lè)ǎ┭茉煊笆?、?nèi)瘺狹窄表現(xiàn)體檢肢端腫脹，吻合口部位搏動(dòng)及震顫性質(zhì)變化22十二、內(nèi)瘺非血栓性狹窄的處理PTA，PTA+支架外科修復(fù)術(shù)十二、內(nèi)瘺非血栓性狹窄的處理PTA，PTA+支架23十三、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的處理取栓導(dǎo)管取栓外科手術(shù)取栓取栓+PTA十三、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的處理取栓導(dǎo)管取栓24DOQI血管通路指南DOQI血管通路指南25指南1建立永久性通路前的診斷評(píng)估術(shù)前應(yīng)進(jìn)行靜脈造影或其他影象學(xué)診斷對(duì)肥胖患者前臂靜脈位置的定位可用上肢靜脈超聲檢查的方法對(duì)中心靜脈插管或安裝心臟起搏器的患者尤其要注意中心靜脈的開(kāi)放情況。指南1建立永久性通路前的診斷評(píng)估術(shù)前應(yīng)進(jìn)行靜脈造影或其他26指南2永久性血管通路的選擇建立自身內(nèi)瘺應(yīng)是首選通路選擇內(nèi)瘺主要根據(jù)臨床和影象學(xué)檢查特點(diǎn)內(nèi)瘺的狹窄或血栓形成主要需手術(shù)處理，而移植物狹窄或血栓形成主要介入治療指南2永久性血管通路的選擇建立自身內(nèi)瘺應(yīng)是首選通路27指南3急性血透通路盡可能避免使用非隧道（急性）導(dǎo)管隧道導(dǎo)管：頸內(nèi)、頸外靜脈首選，其次為股靜脈，再次鎖骨下靜脈僅需一次透析者，常選股靜脈導(dǎo)管，透析結(jié)束即拔除。指南3急性血透通路盡可能避免使用非隧道（急性）導(dǎo)管28指南4建立血管通路的時(shí)機(jī)當(dāng)肌酐清除率25ml/min，估計(jì)一年之內(nèi)需要透析者，應(yīng)安排血管通路手術(shù)。由于腎臟病進(jìn)展的不可預(yù)測(cè)性，應(yīng)盡早建立血管通路移植血管能否提早至8-12周？能否帶來(lái)早期狹窄指南4建立血管通路的時(shí)機(jī)當(dāng)肌酐清除率25ml/min，29指南5通路的成熟對(duì)PTFE移植血管，建議4-5周后開(kāi)始穿刺，以避免隧道血腫和移植物感染自身瘺的成熟指標(biāo)：內(nèi)瘺靜脈長(zhǎng)度>8cm直徑>5mm血流量>600ml/min指南5通路的成熟對(duì)PTFE移植血管，建議4-5周后開(kāi)始穿30指南8監(jiān)測(cè)透析A-V移植物

狹窄用透析充分性指標(biāo)間接評(píng)價(jià)血管通路的功能不可解釋的KT/V下降需進(jìn)行尿素再循環(huán)研究25%尿素動(dòng)力指標(biāo)的下降與血管通路功能不全相關(guān)DOQI認(rèn)為監(jiān)測(cè)重點(diǎn)是血管通路內(nèi)血流量、靜態(tài)下通路內(nèi)壓力、動(dòng)態(tài)下靜脈壓力用超聲法測(cè)定血流量<600ml/min，應(yīng)行介入造影檢查，明確狹窄的部位和嚴(yán)重性指南8監(jiān)測(cè)透析A-V移植物

狹窄用透析充分性指標(biāo)間接評(píng)價(jià)31指南9并發(fā)癥處理術(shù)后血管和神經(jīng)并發(fā)癥多見(jiàn)于糖尿病患者術(shù)后肢體遠(yuǎn)端灌注的監(jiān)測(cè)常采用脈搏氧化儀脈搏氧化儀讀數(shù)低的高?；颊咝枳≡河^察肢體缺血的患者可采用綁扎血管通路的方法以緩解癥狀指南9并發(fā)癥處理術(shù)后血管和神經(jīng)并發(fā)癥多見(jiàn)于糖尿病患者32指南10無(wú)血栓狹窄的處理介入血管造影早期發(fā)現(xiàn)和早期治療狹窄，不僅有助于預(yù)防血栓形成，而且可提高透析效率。進(jìn)行侵入性治療（血管成形術(shù)）的指征：

*存在不正常的臨床表現(xiàn)或監(jiān)測(cè)參數(shù)：如手臂腫脹；移植血管內(nèi)血流量下降

*血管造影顯示>50%狹窄>20%的患者存在動(dòng)脈病變，單純糾正靜脈狹窄不一定能改善血流量指南10無(wú)血栓狹窄的處理介入血管造影早期發(fā)現(xiàn)和早期治療狹33指南11中心靜脈狹窄的治療血管支架僅用于選擇性病例

可復(fù)原的中心靜脈狹窄手術(shù)難以糾正的病變血管重建手術(shù)有禁忌血管支架與傳統(tǒng)血管成形術(shù)相比，并未顯示更優(yōu)的血管開(kāi)放率對(duì)血管支架用于靜脈吻合和外周靜脈的狹窄持保守意見(jiàn)指南11中心靜脈狹窄的治療血管支架僅用于選擇性病例

34指南12移植血管血栓和狹窄的處理PTFE移植血管一旦懷疑血栓形成，建議當(dāng)日行血管造影術(shù)介入取栓不成功，應(yīng)計(jì)劃手術(shù)處理，同時(shí)放置透析導(dǎo)管C臂技術(shù)使介入取栓術(shù)與手術(shù)切開(kāi)干預(yù)準(zhǔn)備能同時(shí)進(jìn)行。指南12移植血管血栓和狹窄的處理PTFE移植血管一旦懷疑血栓35指南13隧道導(dǎo)管功能不全的治療DOQI定義：血流量<300ml/min從臨床、需干預(yù)處理的角度定義：

<250ml/min熒光檢查導(dǎo)管行徑位置造影檢查發(fā)現(xiàn)纖維鞘或管周血栓導(dǎo)管遠(yuǎn)端或側(cè)方孔血栓堵塞是主要原因刷取技術(shù)?？汕宄ㄋ槠?，恢復(fù)再通若刷取不成功或?qū)Ч芄δ懿蝗l繁發(fā)生，應(yīng)從原路置入導(dǎo)絲更換導(dǎo)管指南13隧道導(dǎo)管功能不全的治療DOQI定義：血流量<30036指南14隧道導(dǎo)管感染的治療導(dǎo)管出口部位的感染：局部護(hù)理、外用抗生素DOQI建議血培養(yǎng)（+）應(yīng)拔管，實(shí)踐中有困難對(duì)血管衰竭的穩(wěn)定患者，可試行4周抗生素方案救治導(dǎo)管不穩(wěn)定或持續(xù)感染或金葡菌感染，立即拔管指南14隧道導(dǎo)管感染的治療導(dǎo)管出口部位的感染：局部護(hù)理、外37指南15自身內(nèi)瘺的血管瘤內(nèi)瘺的血管瘤樣擴(kuò)張常與遠(yuǎn)端靜脈狹窄有關(guān)大口徑靜脈上網(wǎng)絡(luò)樣局灶狹窄病變常規(guī)血管造影不易發(fā)現(xiàn)可用充氣的血管成形氣囊以發(fā)現(xiàn)隱匿的狹窄病變糾正遠(yuǎn)端靜脈的狹窄，可阻止血管瘤的擴(kuò)大，改善內(nèi)瘺血流量指南15自身內(nèi)瘺的血管瘤內(nèi)瘺的血管瘤樣擴(kuò)張常與遠(yuǎn)端靜脈38謝謝！謝謝！39

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血液通路

Bloodacce40一、概念

血液透析需把患者血液引出體外，經(jīng)過(guò)透析器或其它凈化裝置，再回到體內(nèi)去。該通路稱血液通路。 建立一條穩(wěn)定可靠的血液通路是順利進(jìn)行血液透析的基本保證。一、概念41二、血液通路的分類及標(biāo)準(zhǔn)（1）（一）分類：

1.臨時(shí)性（1）直接動(dòng)靜脈穿刺（2）動(dòng)靜脈外瘺（已淘汰）（3）中心靜脈插管2.半永久性：帶Cuff的中心靜脈插管3.永久性（1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（2）移植血管內(nèi)瘺二、血液通路的分類及標(biāo)準(zhǔn)（1）（一）分類：42二、血液通路的分類及標(biāo)準(zhǔn)（2）（二）標(biāo)準(zhǔn)：1.透析血流量充分150~500ml/min，自然流量500~800ml/min2.安全3.迅速：尤其指臨時(shí)性血液通路4.盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局部缺血，不加重心負(fù)荷5.長(zhǎng)期通暢率高，尤指永久性血液通路6.盡量不影響病人活動(dòng)7.皮下動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要求有足夠的穿刺部位二、血液通路的分類及標(biāo)準(zhǔn)（2）（二）標(biāo)準(zhǔn)：43三、動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)：1.血腫2.血流量不足3.血管破壞4.疼痛優(yōu)點(diǎn)：1.迅速2.簡(jiǎn)單適應(yīng)癥：1.急性中毒2.急性心衰3.急性高血鉀三、動(dòng)靜脈直接穿刺缺點(diǎn)：44四、動(dòng)靜脈外瘺（1）是血液通路發(fā)展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）外瘺管的組成：尖端插管、外瘺管、連接管建立外瘺的部位：

1.前臂內(nèi)側(cè)腕關(guān)節(jié)上方3~5cm2.下肢踝關(guān)節(jié)上方5~10cm3.足背動(dòng)靜脈四、動(dòng)靜脈外瘺（1）是血液通路發(fā)展的里程碑（1960，Qui45四、動(dòng)靜脈外瘺（2）手術(shù)方法：略缺點(diǎn)（并發(fā)癥）：1.破壞血管2.血栓形成3.出血4.感染5.長(zhǎng)期通暢率低優(yōu)點(diǎn)：血流充分，連接方便四、動(dòng)靜脈外瘺（2）手術(shù)方法：略46五、中心靜脈插管“Seldinger技術(shù)”特點(diǎn)：簡(jiǎn)單、迅速、安全常用插管部位：1.股靜脈（**）2.頸內(nèi)靜脈（***）3.鎖骨下靜脈（*）五、中心靜脈插管“Seldinger技術(shù)”47股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較

股靜脈鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈保留時(shí)間2周 ?(數(shù)周)6周活動(dòng)受限受限 不受限 不受限透析地點(diǎn)住院 可門診 可門診技術(shù)難度易 難 中等并發(fā)癥輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑亍⑤^輕、血?dú)庑仂o脈狹窄

感染率高 低 低血流量低 較高

高

股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較 48中心靜脈插管導(dǎo)管類型1.單針雙腔導(dǎo)管2.帶Cuff的單針雙腔導(dǎo)管3.抗生素鑲嵌導(dǎo)管4.Tesio導(dǎo)管5.AshSplit導(dǎo)管中心靜脈插管導(dǎo)管類型1.單針雙腔導(dǎo)管49中心靜脈插管并發(fā)癥處理（1）

1.血流量不足旋轉(zhuǎn)180o動(dòng)靜脈互換溶栓換管原因：血栓形成、打折預(yù)防：肝素封管結(jié)合定期溶栓、熟練插管操作2.纖維油套形成回血正常，引血困難，靜脈造影發(fā)現(xiàn)溶栓（尿激酶2萬(wàn)n/h×6）

取栓導(dǎo)管換管中心靜脈插管并發(fā)癥處理（1）50中心靜脈插管并發(fā)癥處理（2）3.感染肝素抗生素封管、靜脈用抗生素3天無(wú)效換管或拔管預(yù)防：無(wú)菌操作，換藥3次/周，縮短留置時(shí)間4.插管過(guò)程不順利或誤傷動(dòng)脈推遲透析或無(wú)肝素透析中心靜脈插管并發(fā)癥處理（2）3.感染肝素抗生素封51

六、半永久性帶Cuff的中心靜脈插管適應(yīng)癥：1.等待自體內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺成熟2.需血透，但不能行內(nèi)瘺成形者3.行血透等待腎移植4.心血管疾病明顯，不能耐受內(nèi)瘺分流5.每日透析患者使用壽命：1年50%六、半永久性帶Cuff的中心靜脈插管適應(yīng)癥：52七、動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺（1）

常用血管：橈動(dòng)脈-頭靜脈（標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺）、橈動(dòng)脈-肘前靜脈、脛后動(dòng)脈-大隱靜脈、肱動(dòng)脈-肘前靜脈、尺動(dòng)脈-貴要靜脈、足背動(dòng)脈-足背靜脈、股動(dòng)脈分支-大隱靜脈

七、動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺（1）

常用血管：53七、動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺（2）吻合方式：連續(xù)或間斷外翻式縫合，

用7-0~10-0血管縫合線。術(shù)式：1.端-端吻合2.端-側(cè)吻合3.側(cè)-側(cè)吻合最常用術(shù)式：端-側(cè)吻合血管選擇原則：

1.先遠(yuǎn)后近2.先左后右3.先橈后尺

4.先上肢后下肢5.先自身血管后移植血管

6.由一般到特殊

七、動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺（2）吻合方式：連續(xù)或間斷外翻式縫合，

54八、鼻咽窩內(nèi)瘺（1）手術(shù)方法同標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺血管：橈動(dòng)脈-頭靜脈延伸支優(yōu)點(diǎn)：1.手術(shù)創(chuàng)傷小2.術(shù)后浮腫、疼痛輕3.不易竊血4.對(duì)心血管影響小5.穿刺范圍大6.一旦閉塞可行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺7.術(shù)后3~7天即可使用八、鼻咽窩內(nèi)瘺（1）手術(shù)方法同標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺55八、鼻咽窩內(nèi)瘺（2）缺點(diǎn)：1.吻合口動(dòng)脈瘤時(shí)：腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，切除時(shí)難度大，易損傷橈神經(jīng)2.個(gè)別病例：該處血管較細(xì)，術(shù)野小、動(dòng)脈深、手術(shù)難度大，通暢率與常規(guī)內(nèi)瘺相同八、鼻咽窩內(nèi)瘺（2）缺點(diǎn)：56九、移植血管內(nèi)瘺（1）適應(yīng)癥：1.自身相鄰血管相距較遠(yuǎn)或由于反復(fù)制作內(nèi)瘺使血管耗竭2.由于糖尿病、周圍血管病、牛皮癬等使自身血管嚴(yán)重破壞3.原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋4.為適應(yīng)高效透析或高流量透析而采用牛動(dòng)脈或人工血管建立高流量?jī)?nèi)瘺九、移植血管內(nèi)瘺（1）57九、移植血管內(nèi)瘺（2）移植血管種類：1.自體血管：大隱靜脈2.同種異體血管：尸體大隱靜脈、股動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、胎盤臍動(dòng)脈3.異種血管：牛頸動(dòng)脈4.人工血管：PTFE九、移植血管內(nèi)瘺（2）移植血管種類：58九、移植血管內(nèi)瘺（3）主要術(shù)式：1.“J”型（直橋式）2.“U”型（襻型）主要并發(fā)癥：1.感染2.血栓形成3.術(shù)后浮腫九、移植血管內(nèi)瘺（3）主要術(shù)式：1.“J”型（直橋式）59十、內(nèi)瘺并發(fā)癥1.狹窄2.血栓形成3.肢端浮腫與缺血4.假性動(dòng)脈瘤5.感染十、內(nèi)瘺并發(fā)癥1.狹窄60十一、內(nèi)瘺狹窄表現(xiàn)體檢肢端腫脹，吻合口部位搏動(dòng)及震顫性質(zhì)變化透析時(shí)穿刺困難，管路易凝血，拔針后出血時(shí)間延長(zhǎng)透析時(shí)靜脈壓、動(dòng)脈負(fù)壓超聲顯示內(nèi)瘺血流量尿素再循環(huán)>10%（雙針?lè)ǎ┭茉煊笆?、?nèi)瘺狹窄表現(xiàn)體檢肢端腫脹，吻合口部位搏動(dòng)及震顫性質(zhì)變化61十二、內(nèi)瘺非血栓性狹窄的處理PTA，PTA+支架外科修復(fù)術(shù)十二、內(nèi)瘺非血栓性狹窄的處理PTA，PTA+支架62十三、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的處理取栓導(dǎo)管取栓外科手術(shù)取栓取栓+PTA十三、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的處理取栓導(dǎo)管取栓63DOQI血管通路指南DOQI血管通路指南64指南1建立永久性通路前的診斷評(píng)估術(shù)前應(yīng)進(jìn)行靜脈造影或其他影象學(xué)診斷對(duì)肥胖患者前臂靜脈位置的定位可用上肢靜脈超聲檢查的方法對(duì)中心靜脈插管或安裝心臟起搏器的患者尤其要注意中心靜脈的開(kāi)放情況。指南1建立永久性通路前的診斷評(píng)估術(shù)前應(yīng)進(jìn)行靜脈造影或其他65指南2永久性血管通路的選擇建立自身內(nèi)瘺應(yīng)是首選通路選擇內(nèi)瘺主要根據(jù)臨床和影象學(xué)檢查特點(diǎn)內(nèi)瘺的狹窄或血栓形成主要需手術(shù)處理，而移植物狹窄或血栓形成主要介入治療指南2永久性血管通路的選擇建立自身內(nèi)瘺應(yīng)是首選通路66指南3急性血透通路盡可能避免使用非隧道（急性）導(dǎo)管隧道導(dǎo)管：頸內(nèi)、頸外靜脈首選，其次為股靜脈，再次鎖骨下靜脈僅需一次透析者，常選股靜脈導(dǎo)管，透析結(jié)束即拔除。指南3急性血透通路盡可能避免使用非隧道（急性）導(dǎo)管67指南4建立血管通路的時(shí)機(jī)當(dāng)肌酐清除率25ml/min，估計(jì)一年之內(nèi)需要透析者，應(yīng)安排血管通路手術(shù)。由于腎臟病進(jìn)展的不可預(yù)測(cè)性，應(yīng)盡早建立血管通路移植血管能否提早至8-12周？能否帶來(lái)早期狹窄指南4建立血管通路的時(shí)機(jī)當(dāng)肌酐清除率25ml/min，68指南5通路的成熟對(duì)PTFE移植血管，建議4-5周后開(kāi)始穿刺，以避免隧道血腫和移植物感染自身瘺的成熟指標(biāo)：內(nèi)瘺靜脈長(zhǎng)度>8cm直徑>5mm血流量>600ml/min指南5通路的成熟對(duì)PTFE移植血管，建議4-5周后開(kāi)始穿69指南8監(jiān)測(cè)透析A-V移植物

狹窄用透析充分性指標(biāo)間接評(píng)價(jià)血管通路的功能不可解釋的KT/V下降需進(jìn)行尿素再循環(huán)研究2