神經(jīng)病學(xué)-神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)課件

第一章緒論復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院桂永浩神經(jīng)病學(xué)第一章復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)-神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)課件

第二十四章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)

首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院

中國康復(fù)研究中心張通宋魯平杜曉霞

第二十四章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)

首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院概述第一節(jié)神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)和臨床意義第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)評定第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療第四節(jié)常見繼發(fā)障礙的康復(fù)治療

神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)概述神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)1.神經(jīng)康復(fù)學(xué)的理論基礎(chǔ)和臨床意義2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致主要功能障礙的功能評定3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)原則和主要功能障礙的康復(fù)方法4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見繼發(fā)障礙的康復(fù)治療主要學(xué)習(xí)內(nèi)容1.神經(jīng)康復(fù)學(xué)的理論基礎(chǔ)和臨床意義主要學(xué)習(xí)內(nèi)容5.熟悉言語功能和吞咽功能的評定及康復(fù)治療6.熟悉神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見繼發(fā)障礙的康復(fù)治療7.了解認(rèn)知、心理、情感障礙的評定和康復(fù)治療8.了解國際功能、殘疾和健康分類（ICF）的概念及主要內(nèi)容主要學(xué)習(xí)內(nèi)容5.熟悉言語功能和吞咽功能的評定及康復(fù)治療主要學(xué)習(xí)內(nèi)容1.掌握運(yùn)動和感覺功能的評定以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)原則2.掌握腦損傷后偏癱和脊髓損傷后截癱的康復(fù)治療3.熟悉神經(jīng)康復(fù)學(xué)的理論基礎(chǔ)4.熟悉步態(tài)分析和平衡功能評定學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握運(yùn)動和感覺功能的評定以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)原則學(xué)習(xí)目第一節(jié)神經(jīng)康復(fù)理論基礎(chǔ)第一節(jié)神經(jīng)康復(fù)理論基礎(chǔ)大腦可塑性（plasticity）神經(jīng)系統(tǒng)可調(diào)節(jié)、可修飾和可塑造的狀態(tài)腦功能在損傷后可以進(jìn)行重組結(jié)構(gòu)可塑性功能可塑性：又稱為功能重組（functionalreorganization）神經(jīng)可塑性和功能重組大腦可塑性（plasticity）神經(jīng)可塑性和功能重組遠(yuǎn)隔功能抑制（diaschisis）又稱神經(jīng)功能聯(lián)系不能CNS遭破壞時，與此部位有聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部分功能暫時停止，經(jīng)過一段時間后功能又可重新恢復(fù)遠(yuǎn)隔功能消除的可能機(jī)制失神經(jīng)超敏感（denervationsupersensitivity）代償性發(fā)芽（compensatorysprouting））神經(jīng)可塑性和功能重組遠(yuǎn)隔功能抑制（diaschisis）神經(jīng)可塑性和功能重組突觸調(diào)控(synapsemodulation)神經(jīng)元連接的選擇是神經(jīng)發(fā)育的基本策略之一，對生理上不起作用的突觸強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)控CNS損傷后，通過潛在突觸活化或增加環(huán)路內(nèi)突觸強(qiáng)度實現(xiàn)功能性重組神經(jīng)干細(xì)胞增殖

(neuralstemcellproliferation)成年CNS中神經(jīng)干細(xì)胞終生具有發(fā)育成神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的潛能，以適應(yīng)病理變化的需要神經(jīng)可塑性和功能重組突觸調(diào)控(synapsemodulation)神經(jīng)可塑性和分子水平

習(xí)慣化、敏感化和條件化具有各自分子可塑性基礎(chǔ)與細(xì)胞內(nèi)鈣離子活動、NMDA受體、基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)與蛋白質(zhì)合成等有關(guān)豐富環(huán)境刺激多感官刺激、運(yùn)動和社交可引起神經(jīng)可塑性與神經(jīng)生長因子、離子型谷氨酸受體及早期即刻基因變化有關(guān)神經(jīng)可塑性和功能重組分子水平神經(jīng)可塑性和功能重組發(fā)芽（sprouting）未損傷神經(jīng)元軸索發(fā)芽走向損傷區(qū)以代替退變軸索恢復(fù)已失去的功能并建立新的連接替代學(xué)說（substitutiontheory）某一損傷區(qū)所喪失的功能被相應(yīng)未受損皮質(zhì)區(qū)替代為神經(jīng)功能代償原則的基礎(chǔ)兩種形式：病灶周圍組織替代和對側(cè)半球替代神經(jīng)可塑性和功能重組發(fā)芽（sprouting）神經(jīng)可塑性和功能重組功能神經(jīng)影像改變功能神經(jīng)影像技術(shù)迅速發(fā)展，全面有力的證實了運(yùn)動、感覺、語言和認(rèn)知等方面可塑性神經(jīng)可塑性和功能重組功能神經(jīng)影像改變神經(jīng)可塑性和功能重組運(yùn)動技能學(xué)習(xí)的三階段理論認(rèn)知階段

(cognitivestage)——初期定向階段特征：動作慢常出錯、視覺與運(yùn)動不協(xié)調(diào)任務(wù)：建立動作正確表象、防止錯誤和多余動作要領(lǐng)：示范簡短清楚，將注意引到動作技術(shù)結(jié)構(gòu)上聯(lián)系階段(associativestage)——中期模仿階段特征：動作加快、運(yùn)動明晰、視覺與動作協(xié)調(diào)任務(wù)：將局部個別動作形成初級連貫動作系統(tǒng)要領(lǐng)：自行糾錯，減少動作時停頓，維持注意運(yùn)動技能學(xué)習(xí)相關(guān)理論運(yùn)動技能學(xué)習(xí)的三階段理論運(yùn)動技能學(xué)習(xí)相關(guān)理論運(yùn)動技能學(xué)習(xí)的三階段理論自動化階段(autonomousstage)——運(yùn)動技能熟練階段特征：動作快速準(zhǔn)確、運(yùn)用自如、近乎自動化任務(wù)：動覺控制代替視覺控制，形成動作聯(lián)鎖要領(lǐng)：鞏固正確動作技能，提高適應(yīng)性

運(yùn)動技能學(xué)習(xí)相關(guān)理論運(yùn)動技能學(xué)習(xí)的三階段理論運(yùn)動技能學(xué)習(xí)相關(guān)理論閉環(huán)控制系統(tǒng)(closed-loopcontrolsystem)：在沒有環(huán)境變化時，完全依賴內(nèi)部肌肉反饋，與頭腦中的預(yù)期狀態(tài)進(jìn)行比較和修改，控制運(yùn)動的狀態(tài)開環(huán)控制系統(tǒng)(open-loopcontrolsystem)：在各種變化環(huán)境中，僅受頭腦中動作程序控制，不使用反饋信息，沒有覺察和糾錯機(jī)制的運(yùn)動狀態(tài)閉環(huán)和開環(huán)控制系統(tǒng)閉環(huán)控制系統(tǒng)(closed-loopcontrolsys反饋（feedback）將各種相關(guān)信息提供給CNS，進(jìn)行運(yùn)動前編碼和運(yùn)動中糾正偏差，控制運(yùn)動達(dá)到既定目標(biāo)前饋（feedforward)根據(jù)感覺信息精確計算出運(yùn)動指令，預(yù)先控制動作反饋和前饋理論反饋（feedback）反饋和前饋理論主觀上：對康復(fù)認(rèn)識不足早期靜養(yǎng)、照料過度，活動少，導(dǎo)致廢用綜合征客觀上：缺乏康復(fù)知識急于求成，過多過度訓(xùn)練，導(dǎo)致過用綜合征手法粗暴，超出解剖生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致誤用綜合征

神經(jīng)康復(fù)目前現(xiàn)狀主觀上：對康復(fù)認(rèn)識不足神經(jīng)康復(fù)目前現(xiàn)狀疾病急性期預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，避免臥床后的廢用綜合征疾病恢復(fù)期發(fā)揮自身潛力，功能代償訓(xùn)練，降低殘疾程度疾病后期家庭及社區(qū)持續(xù)鞏固性或職業(yè)康復(fù)、居家改造等

神經(jīng)康復(fù)的必要性疾病急性期神經(jīng)康復(fù)的必要性第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)評定第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)評定康復(fù)評定又稱功能評定在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中康復(fù)評定貫穿于治療的全過程是神經(jīng)康復(fù)治療過程中非常重要的內(nèi)容在臨床檢查基礎(chǔ)上對功能狀態(tài)及其水平進(jìn)行客觀、定性和/或定量描述對結(jié)果作出合理解釋康復(fù)評定康復(fù)評定又稱功能評定康復(fù)評定一、運(yùn)動、感覺功能障礙的評定一、運(yùn)動、感覺功能障礙的評定肢體癱瘓恢復(fù)的兩種模式：周圍性癱瘓時運(yùn)動恢復(fù)呈直線的“量”變中樞性癱瘓時受張力影響呈“拋物線”形“質(zhì)”變運(yùn)動功能評定肢體癱瘓恢復(fù)的兩種模式：運(yùn)動功能評定周圍性癱瘓采用Lovett徒手肌力評定（mannualmuscletest,MMT）徒手肌力評定5級能抗重力及最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動4級能抗重力及輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動3級不施加阻力，能抗肢體重力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動2級解除重力的影響，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動1級可觸及肌肉的收縮，但不能引起關(guān)節(jié)的活動0級不能觸及肌肉的收縮運(yùn)動功能評定周圍性癱瘓采用Lovett徒手肌力評定（mannualmu中樞性癱瘓的運(yùn)動功能采用Brunnstrom分期評定Brunnstrom分期評定1期肢體無隨意運(yùn)動，腱反射減弱或消失2期肢體出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，肌張力開始增高3期肢體可隨意發(fā)起共同運(yùn)動，肌痙攣達(dá)高峰4期肢體脫離共同運(yùn)動，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動，肌痙攣開始減弱5期肢體分離運(yùn)動充分，肌痙攣明顯減弱6期運(yùn)動正?；蚪咏＿\(yùn)動功能評定中樞性癱瘓的運(yùn)動功能采用Brunnstrom分期評定Brun痙攣（spasticity）定義：速度依賴性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射異常評定方法：改良Ashworth分級量表運(yùn)動功能評定痙攣（spasticity）運(yùn)動功能評定痙攣（spasticity）Ashworth分級量表0級肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力1級肌張力輕微增加，被動關(guān)節(jié)活動時，在終末出現(xiàn)阻力或突然卡住，然后阻力消失或僅有極小阻力1+級肌張力輕度增加，被動關(guān)節(jié)活動到一半后出現(xiàn)阻力或卡住，如繼續(xù)被動活動關(guān)節(jié)則始終有小阻力2級肌張力明顯增加，做被動關(guān)節(jié)活動時，大部分范圍內(nèi)均有肌張力增加，但仍可容易地活動受累的關(guān)節(jié)3級肌張力顯著增加，做被動關(guān)節(jié)活動時全范圍內(nèi)有困難4級肌張力高度增加，關(guān)節(jié)僵直于某一位置上，不能活動運(yùn)動功能評定痙攣（spasticity）Ashworth分級量表0級肌張關(guān)節(jié)活動度評定（rangeofmotion,ROM）定義：指關(guān)節(jié)運(yùn)動時所通過的運(yùn)動弧評定方法：目測法、量角器、直尺、卷尺測量、電子測角器、二維或三維運(yùn)動分析系統(tǒng)運(yùn)動功能評定關(guān)節(jié)活動度評定（rangeofmotion,ROM）淺感覺（痛、溫、觸覺）深感覺（音叉振動覺、位置覺和運(yùn)動覺）皮層復(fù)合覺（圖形覺、重量覺、兩點(diǎn)辨別覺等）

主觀對比法：與健側(cè)（10分）相比，患側(cè)或病變部位的得分0分：感覺缺失1-3分：重度減退4-6分：中度減退7-9分：輕度減退感覺障礙評定淺感覺（痛、溫、觸覺）感覺障礙評定定義：不同環(huán)境和情況下保持身體對線和維持身體直立姿勢的能力評定：兩種體位（坐位和站立）下靜態(tài)平衡（一級平衡）自動態(tài)平衡（二級平衡）他動態(tài)平衡（三級平衡）

平衡（balance）功能評定定義：不同環(huán)境和情況下保持身體對線和維持身體直立姿勢的能力評定方法非儀器評定法—量表法Fugl-Meyer平衡功能評定量表Berg平衡量表儀器法—平衡儀測試法通過系統(tǒng)控制和分離各種感覺信息的輸入評定軀體感覺、視覺、前庭系統(tǒng)對平衡的作用與影響評估跌倒風(fēng)險

平衡（balance）功能評定評定方法平衡（balance）功能評定分析目的

判斷步態(tài)異常的性質(zhì)及程度矯正異常步態(tài)觀察步行訓(xùn)練的療效步行周期定義：從一側(cè)足跟著地起到該側(cè)足跟再次著地的時間分兩個階段：站立相又稱支撐相和邁步相亦稱擺動相步態(tài)分析分析目的步態(tài)分析站立相：為足底與地面接觸的時期

開始著地、預(yù)承重期、站立中期、站立末期和擺動前期邁步相：支撐腿離開地面向前擺動的時期擺動初期、擺動中期和擺動末期

矢狀面觀察步態(tài)周期各時相身體位置步態(tài)分析站立相：為足底與地面接觸的時期步態(tài)分析分析方法——定性分析臨床中常用的步態(tài)檢查方法：目測法分析方法——定量分析（1）時空參數(shù)分析：應(yīng)用足底開關(guān)、視頻系統(tǒng)、壓力感受器等時間測量：步頻、步速、時相比等距離測量：步長、跨步長、步寬、足偏角步態(tài)分析分析方法——定性分析步態(tài)分析分析方法——定量分析運(yùn)動學(xué)分析直接測量技術(shù)：電子關(guān)節(jié)角度計成像測量技術(shù)：紅外光攝像技術(shù)和數(shù)字視頻技術(shù)研究各關(guān)節(jié)在運(yùn)動中的位置、角度、速度和加速度動力學(xué)分析三維測力系統(tǒng)：測力平臺、信號放大器和計算機(jī)數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)分析地反力、關(guān)節(jié)力矩、人體重心、肌肉活動等步態(tài)分析分析方法——定量分析步態(tài)分析二、言語障礙的評定二、言語障礙的評定失語癥的定義大腦言語功能區(qū)、補(bǔ)充區(qū)及其聯(lián)系纖維的局部損傷口語和（或）書面語的理解、表達(dá)過程的信號處理受損失語癥的測查主要針對聽、說、讀、寫4個方面包括表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀及書寫6項內(nèi)容失語癥的評定失語癥的定義失語癥的評定失語癥診斷簡易流程

失語癥的評定失語癥診斷簡易流程失語癥的評定常用檢查方法波士頓診斷性失語癥檢查（bostondiagnosticaphasiaexamination,BDAE）西方失語癥成套測驗（westernaphasiabattery,WAB）漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查（chinarehabilitationresearchcenteraphasiaexamination,CRRCAE）失語癥的評定常用檢查方法失語癥的評定定義神經(jīng)源性的言語運(yùn)動損害發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變所致表現(xiàn)為言語肌肉運(yùn)動的緩慢、無力、不精確或不協(xié)調(diào)分類：六大類

痙攣型、弛緩型、共濟(jì)失調(diào)型、多動型、少動型和混合型構(gòu)音障礙的評定定義構(gòu)音障礙的評定評定構(gòu)音器官的測查肺（呼吸情況）、喉、面部及口部肌肉、硬腭、腭咽功能和下頜反射構(gòu)音的測查會話、單詞、音節(jié)復(fù)述、文章、構(gòu)音類似運(yùn)動構(gòu)音障礙的評定評定構(gòu)音障礙的評定三、認(rèn)知、心理、精神障礙的評定三、認(rèn)知、心理、精神障礙的評定認(rèn)知障礙的類型：

定向、注意、記憶障礙、失算癥執(zhí)行功能障礙（思維障礙）知覺障礙（軀體構(gòu)像障礙、空間關(guān)系障礙、失認(rèn)、失用癥）評定量表：簡明智能狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）量表和韋氏智力量表(WechslerIntelligenceScale)等認(rèn)知障礙的評定認(rèn)知障礙的類型：認(rèn)知障礙的評定定義：運(yùn)用心理學(xué)理論和方法，對患者心理狀況（即認(rèn)知功能、情緒、行為和人格等方面）進(jìn)行量化、描述和診斷方法：觀察法、訪談法、主觀標(biāo)尺法、心理測驗法心理障礙的評定定義：運(yùn)用心理學(xué)理論和方法，對患者心理狀況（即認(rèn)知功能、情緒評定內(nèi)容：知、情、意三方面認(rèn)知活動障礙：感知障礙（錯覺、幻覺、感知覺綜合障礙）、思維障礙（思維的形式、內(nèi)容、邏輯和屬性）、注意力障礙、記憶力障礙、智能障礙、自知力障礙情感活動障礙：情感高漲、情感低落、欣快、情感脆弱、焦慮、情感爆發(fā)、易激惹意志行為障礙：意志缺乏、減退和矛盾等；行為興奮、木僵、違拗、刻板動作、模仿動作、強(qiáng)迫動作等精神障礙的評定評定內(nèi)容：知、情、意三方面精神障礙的評定

四、吞咽障礙的評定四、吞咽障礙的評定吞咽障礙分5類：認(rèn)知期障礙、準(zhǔn)備期障礙、口腔期障礙、咽期障礙、食管期障礙吞咽障礙的評定：臨床評價：飲水試驗（waterswallowtest）器械檢查：視頻X線透視吞咽檢查（VFSS）是目前國際上公認(rèn)的吞咽功能評價的金標(biāo)準(zhǔn)吞咽障礙的分類和評定吞咽障礙分5類：認(rèn)知期障礙、準(zhǔn)備期障礙、口腔期障礙、五、日常生活活動能力的評定五、日常生活活動能力的評定提問法、觀察法量表法改良Barthel指數(shù)（modifiedBarthelIndex,mBI）包括進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移、修飾、洗澡、大小便控制、上廁所、行走、上下樓梯l0項內(nèi)容功能獨(dú)立性評定（functionalindependencemeasure,FIM）包括生活自理、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、運(yùn)動、交流和社會認(rèn)知6方面共18項（13項運(yùn)動性ADL和5項認(rèn)知性ADL）ADL評定方法提問法、觀察法ADL評定方法六、國際功能、殘疾和健康分類六、國際功能、殘疾和健康分類《國際功能、殘疾和健康分類》（InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF）一種設(shè)計用于不同學(xué)科和領(lǐng)域的多目的性的分類兩部分內(nèi)容功能和殘疾：身體功能和結(jié)構(gòu)、活動和參與背景性因素：環(huán)境因素、個人因素國際功能、殘疾和健康分類《國際功能、殘疾和健康分類》（InternationalC第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療盡早開始：生命體征平穩(wěn)48小時后主動參與：調(diào)動主觀能動性全面康復(fù)：藥物治療+康復(fù)方法循序漸進(jìn)：康復(fù)訓(xùn)練量、體力和耐力逐漸增加持之以恒：長期堅持不懈神經(jīng)康復(fù)的原則盡早開始：生命體征平穩(wěn)48小時后神經(jīng)康復(fù)的原則

一、腦損傷后偏癱康復(fù)一、腦損傷后偏癱康復(fù)最常用方法：運(yùn)動療法和作業(yè)療法

腦損傷后偏癱康復(fù)最常用方法：運(yùn)動療法和作業(yè)療法腦損傷后偏癱康復(fù)傳統(tǒng)運(yùn)動療法：維持關(guān)節(jié)活動范圍、增強(qiáng)肌力和耐力、改善平衡神經(jīng)生理學(xué)方法：Bobath療法、Brunnstrom療法、Rood療法PNF（本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法）新運(yùn)動療法技術(shù)：運(yùn)動再學(xué)習(xí)方法（MRP）、強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動療法（CIMT）減重步行訓(xùn)練（BWSTT）、運(yùn)動想象療法（

motor

imagery

）

、虛擬現(xiàn)實技術(shù)（virtualreality）

運(yùn)動療法傳統(tǒng)運(yùn)動療法：運(yùn)動療法ADL訓(xùn)練：如吃飯、穿衣、移動、洗澡、如廁等家務(wù)活動訓(xùn)練：烹調(diào)、備餐、洗衣、家具布置等

創(chuàng)造性技能訓(xùn)練：木工、紡織、打字、繪畫等文體活動：舞蹈、棋藝、演奏樂器或球類活動等作業(yè)性訓(xùn)練：改善肢體（尤其上肢）活動能力心理作業(yè)訓(xùn)練：輕松有趣的消遣性活動作業(yè)療法ADL訓(xùn)練：如吃飯、穿衣、移動、洗澡、如廁等作業(yè)療法抗痙攣體位：健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位體位變換：2小時轉(zhuǎn)換一次，減少仰臥位（過渡）關(guān)節(jié)被動運(yùn)動：先健側(cè)后患側(cè)、從近端到遠(yuǎn)端頻率：各關(guān)節(jié)及各方位2～3次，一天兩次上肢自我主動輔助訓(xùn)練：Bobath握手

急性期康復(fù)治療的內(nèi)容抗痙攣體位：健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位急性期康復(fù)治療的內(nèi)容急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—健側(cè)臥位急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—健側(cè)臥位抗痙攣體位—健側(cè)臥位急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—健側(cè)臥位急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—患側(cè)臥位急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—患側(cè)臥位急性期康復(fù)方法床上訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練站起訓(xùn)練站立平衡訓(xùn)練步行訓(xùn)練上肢及手功能訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容床上訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容床上訓(xùn)練翻身、上下左右移動身軀腰背肌、腹肌和呼吸肌訓(xùn)練伸髖訓(xùn)練（橋式運(yùn)動）上下肢運(yùn)動ADL訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練：先靜態(tài)，后動態(tài)長坐位（早期）、端坐位（為主）軀干側(cè)屈、前屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動

恢復(fù)期的康復(fù)治療方法床上訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療方法站起訓(xùn)練雙足著地、Bobath握手、向前充分伸展身體前傾、抬臀、伸展膝關(guān)節(jié)站立平衡訓(xùn)練：先靜態(tài)再動態(tài)髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)伸訓(xùn)練身體重心運(yùn)動訓(xùn)練患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練

恢復(fù)期的康復(fù)治療方法站起訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療方法步行訓(xùn)練：扶持下步行平衡杠內(nèi)行走獨(dú)自行走站立相：伸髖、膝關(guān)節(jié)屈伸、踏步、骨盆前移等擺動相：膝關(guān)節(jié)屈曲控制、邁步、行走上下臺階：健腿先上、患腿先下上肢及手功能訓(xùn)練：上肢、手運(yùn)動控制及肌肉牽拉訓(xùn)練注意：限制健肢代償活動、必要時利手轉(zhuǎn)換

恢復(fù)期的康復(fù)治療方法步行訓(xùn)練：扶持下步行平衡杠內(nèi)行走獨(dú)自行走恢復(fù)期的康復(fù)維持性康復(fù)訓(xùn)練，防止功能退化適時使用輔助器具以補(bǔ)償患肢功能患肢功能恢復(fù)很差者，充分發(fā)揮健側(cè)的代償功能對家庭、社會環(huán)境做必要改造重視職業(yè)、社會、心理康復(fù)后遺癥期的康復(fù)治療內(nèi)容維持性康復(fù)訓(xùn)練，防止功能退化后遺癥期的康復(fù)治療內(nèi)容二、脊髓損傷后截癱的康復(fù)治療二、脊髓損傷后截癱的康復(fù)治療體位：保持肢體功能位防止肌腱及關(guān)節(jié)攣縮呼吸及排痰訓(xùn)練：體位變換：關(guān)節(jié)被動活動坐起訓(xùn)練站起訓(xùn)練急性期康復(fù)治療內(nèi)容體位：保持肢體功能位防止肌腱及關(guān)節(jié)攣縮急性期康復(fù)治療內(nèi)容呼吸及排痰訓(xùn)練腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力訓(xùn)練震動、叩擊、輔助咳嗽技術(shù)體位排痰訓(xùn)練體位變換定時變換體位、2小時一次

急性期康復(fù)治療方法呼吸及排痰訓(xùn)練急性期康復(fù)治療方法關(guān)節(jié)被動活動：從近端到遠(yuǎn)端、雙側(cè)動作應(yīng)輕柔緩慢各軸向生理活動范圍內(nèi)2～3次，一天兩次坐起訓(xùn)練：骨折穩(wěn)定或骨折充分內(nèi)固定搖床30度開始，長坐位、逐步抬高床頭角度站起訓(xùn)練：脊柱穩(wěn)定或佩戴腰圍等電動起立床20度開始，角度漸增

急性期康復(fù)治療方法關(guān)節(jié)被動活動：從近端到遠(yuǎn)端、雙側(cè)急性期康復(fù)治療方法物理治療肌力訓(xùn)練墊上運(yùn)動訓(xùn)練坐位訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練輪椅訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容物理治療恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容步行訓(xùn)練日常生活活動能力的訓(xùn)練矯形器的應(yīng)用恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容步行訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容物理治療蠟療、功能性電刺激、超短波和紫外線等肌力訓(xùn)練目標(biāo)：肌力達(dá)到3級以上方法：助力運(yùn)動、主動運(yùn)動和抗阻運(yùn)動重點(diǎn)：背闊肌、內(nèi)收肌、上肢肌肉和腹肌墊上運(yùn)動訓(xùn)練翻身、牽伸、墊上支撐和墊上移動

恢復(fù)期的康復(fù)治療方法物理治療恢復(fù)期的康復(fù)治療方法坐位訓(xùn)練：先靜態(tài)后動態(tài)早期長坐位，后期端坐位軀干側(cè)屈、前屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：床與輪椅、輪椅與坐便器、輪椅與汽車之間轉(zhuǎn)移輪椅訓(xùn)練：脊柱穩(wěn)定、能獨(dú)立坐15分鐘以上輪椅上平衡訓(xùn)練和輪椅操作訓(xùn)練

恢復(fù)期的康復(fù)治療方法坐位訓(xùn)練：先靜態(tài)后動態(tài)恢復(fù)期的康復(fù)治療方法步行訓(xùn)練：先平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練，后拐杖步行訓(xùn)練目標(biāo)：T6-T12

：治療性步行：戴骨盆托髖膝踝足矯形器雙腋拐短暫步行L1-L3：

家庭性步行：戴髖膝踝足矯形器室內(nèi)行走距離少于900mL4以下：社區(qū)性步行：戴踝足矯形器可上下樓，連續(xù)行走900m以上

恢復(fù)期的康復(fù)治療方法步行訓(xùn)練：先平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練，后拐杖步行訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療ADL訓(xùn)練：C7是判斷ADL是否自理的關(guān)鍵水平C7以下：完全自理C7水平：基本自理C5-C6

：部分自理C4以上：完全不能自理矯形器的應(yīng)用下胸段脊髓損傷：帶骨盆托的髖膝踝足矯形器腰脊髓損傷：膝踝足矯形器恢復(fù)期的康復(fù)治療方法ADL訓(xùn)練：C7是判斷ADL是否自理的關(guān)鍵水平恢復(fù)期的康復(fù)治三、言語障礙的康復(fù)治療三、言語障礙的康復(fù)治療失語癥：最大限度地改善患者的語言能力和交流能力回歸家庭和社會構(gòu)音障礙：促進(jìn)發(fā)聲言語能力重獲構(gòu)音運(yùn)動功能

言語障礙康復(fù)目標(biāo)失語癥：言語障礙康復(fù)目標(biāo)實用交流能力訓(xùn)練原則重視常用、傳遞性和實用交流、調(diào)整交流策略Schuell刺激法利用強(qiáng)的聽覺刺激和多途徑適當(dāng)?shù)恼Z言刺激反復(fù)利用感覺刺激、刺激應(yīng)引出反應(yīng)正確反應(yīng)要強(qiáng)化并矯正刺激失語癥的康復(fù)治療方法實用交流能力訓(xùn)練原則失語癥的康復(fù)治療方法代償手段的利用和訓(xùn)練重癥失語患者，上述訓(xùn)練無效時，考慮代償方法使用手勢語、圖畫和交流板進(jìn)行交流交流效果促進(jìn)(PACE)技術(shù)交換新的未知信息自由選擇交往手段平等分擔(dān)會話責(zé)任根據(jù)信息傳遞的成功度進(jìn)行反饋失語癥的康復(fù)治療方法代償手段的利用和訓(xùn)練失語癥的康復(fù)治療方法治療的側(cè)重點(diǎn)是針對異常的語言表現(xiàn)姿勢、肌張力、肌力和運(yùn)動協(xié)調(diào)的異常都會影響言語的

質(zhì)量按呼吸、喉、腭和腭咽區(qū)、舌體、舌尖、唇、下頜運(yùn)動等順序進(jìn)行訓(xùn)練首先分析這些結(jié)構(gòu)與言語產(chǎn)生的關(guān)系，決定治療從哪個環(huán)節(jié)開始及治療的先后順序隨著構(gòu)音運(yùn)動的改善，可以開始構(gòu)音訓(xùn)練

構(gòu)音障礙的康復(fù)治療治療的側(cè)重點(diǎn)是針對異常的語言表現(xiàn)構(gòu)音障礙的康復(fù)治療四、認(rèn)知、心理、情感障礙的康復(fù)治療四、認(rèn)知、心理、情感障礙的康復(fù)治療記憶訓(xùn)練：聯(lián)想法、背誦法、分解-聯(lián)合法、提示法定向力訓(xùn)練：日歷、名片、鐘表、黑板注意力訓(xùn)練：猜測游戲、刪除作業(yè)、數(shù)目順序等計算機(jī)輔助訓(xùn)練認(rèn)知功能障礙的康復(fù)治療記憶訓(xùn)練：聯(lián)想法、背誦法、分解-聯(lián)合法、提示法認(rèn)知功能障礙的目的：安全、充分、獨(dú)立地攝取足夠營養(yǎng)及水分方法：吞咽運(yùn)動訓(xùn)練：唇、下頜、舌、軟腭、聲帶閉合運(yùn)動感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練：冰刺激、舌體輔助運(yùn)動

攝食訓(xùn)練：食物性狀、一口量、進(jìn)食速度、吞咽輔助電刺激訓(xùn)練：神經(jīng)肌肉低頻電刺激、肌電生物反饋其他：球囊擴(kuò)張術(shù)、針灸治療、輔助用具、手術(shù)吞咽障礙的康復(fù)治療目的：安全、充分、獨(dú)立地攝取足夠營養(yǎng)及水分吞咽障礙的康復(fù)治療第四節(jié)常見繼發(fā)障礙的康復(fù)治療第四節(jié)常見繼發(fā)障礙的康復(fù)治療概念：肩關(guān)節(jié)半脫位（shouldersubluxation,SSL），又稱為盂肱關(guān)節(jié)半脫位（glenohumeral

subluxation,GHS）弛緩期發(fā)生率60%-80%,多于病后1個月之內(nèi)發(fā)生誘因：肩關(guān)節(jié)自身解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定弛緩性癱瘓期肩關(guān)節(jié)固定結(jié)構(gòu)作用喪失患肢自身重力牽拉等肩關(guān)節(jié)半脫位概念：肩關(guān)節(jié)半脫位（shouldersubluxation臨床表現(xiàn)：早期可無不適，后期可明顯肩痛及肩關(guān)節(jié)活動受限診斷：肩峰與上肢肱骨之間可觸及凹陷肩正位片：肩峰與肱骨頭間隙大于14mm預(yù)防：弛緩期隨時保持肩胛骨正確位置治療：糾正肩胛骨位置刺激肩周起穩(wěn)定作用的肌肉活動或增加其張力肩關(guān)節(jié)半脫位臨床表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)半脫位臨床表現(xiàn)局部廢用：肌肉萎縮，肌力下降，骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)變形全身廢用：直立性低血壓、靜脈血栓形成、墜積性肺炎營養(yǎng)不良、高鈣尿癥、尿路感染、壓瘡焦慮、抑郁等廢用綜合征臨床表現(xiàn)廢用綜合征預(yù)防：應(yīng)盡量避免各種可引起腫脹的因素。治療：早期浮腫：向心纏線手指壓迫法、冰水浸泡法或冷溫水交替浸泡法適當(dāng)主動運(yùn)動或無痛范圍內(nèi)的被動關(guān)節(jié)活動局部外用藥物治療消腫止痛嚴(yán)重時可口服少量非甾體類解熱鎮(zhèn)痛劑肩手綜合征預(yù)防：應(yīng)盡量避免各種可引起腫脹的因素。肩手綜合征肩手綜合征(shoulderhandsyndrome，SHS)又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)障礙(reflexsympatheticdystrophy,RSD）臨床分期第一期（腫脹期）：患手突然腫脹，腕關(guān)節(jié)以下手背部柔軟膨隆，活動范圍明顯受限制第二期（疼痛期）：手及手指疼痛加重，常伴肩痛及運(yùn)動障礙，浮腫有所減輕第三期（攣縮期）：患手水腫和疼痛消失，肌肉萎縮，主動和被動活動受限，呈“鏟狀”手畸形肩手綜合征肩手綜合征(shoulderhandsyndrome，S廢用綜合征（disusesyndrome）定義：由于長期臥床不活動或活動量不足和刺激減少造成全身或局部生理功能衰退其中一些癥狀僅能部分逆轉(zhuǎn),明顯影響康復(fù)預(yù)后，加重殘疾廢用綜合征廢用綜合征（disusesyndrome）定義：廢用綜合征防治肌無力和肌萎縮：肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：最大肌力的20%～30%，每天半小時神經(jīng)肌肉電刺激可預(yù)防或減輕肌無力和肌萎縮關(guān)節(jié)攣縮：定時變換體位，保持良肢位自主或被動關(guān)節(jié)活動必要時可調(diào)式支具矯正廢用綜合征防治廢用綜合征防治骨質(zhì)疏松：負(fù)重站立、力量、耐久和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練肌肉等長、等張收縮直立性低血壓：病情平穩(wěn)后盡早開始坐位訓(xùn)練下肢、腹部用彈性繃帶健肢、軀干、頭部做阻力運(yùn)動睡眠時，上身略高于下身廢用綜合征防治廢用綜合征防治靜脈血栓形成：抬高下肢、用彈性繃帶促進(jìn)靜脈回流嚴(yán)重者可用抗凝劑如肝素和華法令以及阿司匹林必要時行手術(shù)治療精神、情緒及認(rèn)知的改變：多交流、參與社會活動趣味性和娛樂性治療廢用綜合征防治廢用綜合征過用綜合征（overusesyndrome）定義不科學(xué)訓(xùn)練：加強(qiáng)了異常模式不適當(dāng)加大訓(xùn)練強(qiáng)度：局部肌肉和關(guān)節(jié)損傷或身體疲勞不具備站立行走能力：強(qiáng)行練習(xí)“走路”引起患側(cè)下肢僵直，足跖屈內(nèi)翻骨盆代償將下肢向外劃弧線甩出：劃圈步態(tài)過用綜合癥過用綜合征（overusesyndrome）定義過用綜合癥定義：康復(fù)手法粗暴或方法不當(dāng)，造成關(guān)節(jié)肌肉損傷、骨折、異位骨化、肩部和髖部疼痛、痙攣加重、異常步態(tài)患肢過度或過多被動運(yùn)動，導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷防治：根據(jù)關(guān)節(jié)生理活動角度進(jìn)行關(guān)節(jié)被動活動頻率：每個關(guān)節(jié)3～5次；訓(xùn)練量：每日2次切忌粗暴過度過多的關(guān)節(jié)被動活動誤用綜合癥（misusesyndrome）定義：誤用綜合癥（misusesyndrome）神經(jīng)病學(xué)-神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)課件第一章緒論復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院桂永浩神經(jīng)病學(xué)第一章復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)-神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)課件

第二十四章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)

首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院

中國康復(fù)研究中心張通宋魯平杜曉霞

第二十四章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)

首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院概述第一節(jié)神經(jīng)康復(fù)的理論基礎(chǔ)和臨床意義第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)評定第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療第四節(jié)常見繼發(fā)障礙的康復(fù)治療

神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)概述神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)1.神經(jīng)康復(fù)學(xué)的理論基礎(chǔ)和臨床意義2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致主要功能障礙的功能評定3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)原則和主要功能障礙的康復(fù)方法4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見繼發(fā)障礙的康復(fù)治療主要學(xué)習(xí)內(nèi)容1.神經(jīng)康復(fù)學(xué)的理論基礎(chǔ)和臨床意義主要學(xué)習(xí)內(nèi)容5.熟悉言語功能和吞咽功能的評定及康復(fù)治療6.熟悉神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見繼發(fā)障礙的康復(fù)治療7.了解認(rèn)知、心理、情感障礙的評定和康復(fù)治療8.了解國際功能、殘疾和健康分類（ICF）的概念及主要內(nèi)容主要學(xué)習(xí)內(nèi)容5.熟悉言語功能和吞咽功能的評定及康復(fù)治療主要學(xué)習(xí)內(nèi)容1.掌握運(yùn)動和感覺功能的評定以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)原則2.掌握腦損傷后偏癱和脊髓損傷后截癱的康復(fù)治療3.熟悉神經(jīng)康復(fù)學(xué)的理論基礎(chǔ)4.熟悉步態(tài)分析和平衡功能評定學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握運(yùn)動和感覺功能的評定以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)原則學(xué)習(xí)目第一節(jié)神經(jīng)康復(fù)理論基礎(chǔ)第一節(jié)神經(jīng)康復(fù)理論基礎(chǔ)大腦可塑性（plasticity）神經(jīng)系統(tǒng)可調(diào)節(jié)、可修飾和可塑造的狀態(tài)腦功能在損傷后可以進(jìn)行重組結(jié)構(gòu)可塑性功能可塑性：又稱為功能重組（functionalreorganization）神經(jīng)可塑性和功能重組大腦可塑性（plasticity）神經(jīng)可塑性和功能重組遠(yuǎn)隔功能抑制（diaschisis）又稱神經(jīng)功能聯(lián)系不能CNS遭破壞時，與此部位有聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部分功能暫時停止，經(jīng)過一段時間后功能又可重新恢復(fù)遠(yuǎn)隔功能消除的可能機(jī)制失神經(jīng)超敏感（denervationsupersensitivity）代償性發(fā)芽（compensatorysprouting））神經(jīng)可塑性和功能重組遠(yuǎn)隔功能抑制（diaschisis）神經(jīng)可塑性和功能重組突觸調(diào)控(synapsemodulation)神經(jīng)元連接的選擇是神經(jīng)發(fā)育的基本策略之一，對生理上不起作用的突觸強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)控CNS損傷后，通過潛在突觸活化或增加環(huán)路內(nèi)突觸強(qiáng)度實現(xiàn)功能性重組神經(jīng)干細(xì)胞增殖

(neuralstemcellproliferation)成年CNS中神經(jīng)干細(xì)胞終生具有發(fā)育成神經(jīng)元或神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的潛能，以適應(yīng)病理變化的需要神經(jīng)可塑性和功能重組突觸調(diào)控(synapsemodulation)神經(jīng)可塑性和分子水平

習(xí)慣化、敏感化和條件化具有各自分子可塑性基礎(chǔ)與細(xì)胞內(nèi)鈣離子活動、NMDA受體、基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)與蛋白質(zhì)合成等有關(guān)豐富環(huán)境刺激多感官刺激、運(yùn)動和社交可引起神經(jīng)可塑性與神經(jīng)生長因子、離子型谷氨酸受體及早期即刻基因變化有關(guān)神經(jīng)可塑性和功能重組分子水平神經(jīng)可塑性和功能重組發(fā)芽（sprouting）未損傷神經(jīng)元軸索發(fā)芽走向損傷區(qū)以代替退變軸索恢復(fù)已失去的功能并建立新的連接替代學(xué)說（substitutiontheory）某一損傷區(qū)所喪失的功能被相應(yīng)未受損皮質(zhì)區(qū)替代為神經(jīng)功能代償原則的基礎(chǔ)兩種形式：病灶周圍組織替代和對側(cè)半球替代神經(jīng)可塑性和功能重組發(fā)芽（sprouting）神經(jīng)可塑性和功能重組功能神經(jīng)影像改變功能神經(jīng)影像技術(shù)迅速發(fā)展，全面有力的證實了運(yùn)動、感覺、語言和認(rèn)知等方面可塑性神經(jīng)可塑性和功能重組功能神經(jīng)影像改變神經(jīng)可塑性和功能重組運(yùn)動技能學(xué)習(xí)的三階段理論認(rèn)知階段

(cognitivestage)——初期定向階段特征：動作慢常出錯、視覺與運(yùn)動不協(xié)調(diào)任務(wù)：建立動作正確表象、防止錯誤和多余動作要領(lǐng)：示范簡短清楚，將注意引到動作技術(shù)結(jié)構(gòu)上聯(lián)系階段(associativestage)——中期模仿階段特征：動作加快、運(yùn)動明晰、視覺與動作協(xié)調(diào)任務(wù)：將局部個別動作形成初級連貫動作系統(tǒng)要領(lǐng)：自行糾錯，減少動作時停頓，維持注意運(yùn)動技能學(xué)習(xí)相關(guān)理論運(yùn)動技能學(xué)習(xí)的三階段理論運(yùn)動技能學(xué)習(xí)相關(guān)理論運(yùn)動技能學(xué)習(xí)的三階段理論自動化階段(autonomousstage)——運(yùn)動技能熟練階段特征：動作快速準(zhǔn)確、運(yùn)用自如、近乎自動化任務(wù)：動覺控制代替視覺控制，形成動作聯(lián)鎖要領(lǐng)：鞏固正確動作技能，提高適應(yīng)性

運(yùn)動技能學(xué)習(xí)相關(guān)理論運(yùn)動技能學(xué)習(xí)的三階段理論運(yùn)動技能學(xué)習(xí)相關(guān)理論閉環(huán)控制系統(tǒng)(closed-loopcontrolsystem)：在沒有環(huán)境變化時，完全依賴內(nèi)部肌肉反饋，與頭腦中的預(yù)期狀態(tài)進(jìn)行比較和修改，控制運(yùn)動的狀態(tài)開環(huán)控制系統(tǒng)(open-loopcontrolsystem)：在各種變化環(huán)境中，僅受頭腦中動作程序控制，不使用反饋信息，沒有覺察和糾錯機(jī)制的運(yùn)動狀態(tài)閉環(huán)和開環(huán)控制系統(tǒng)閉環(huán)控制系統(tǒng)(closed-loopcontrolsys反饋（feedback）將各種相關(guān)信息提供給CNS，進(jìn)行運(yùn)動前編碼和運(yùn)動中糾正偏差，控制運(yùn)動達(dá)到既定目標(biāo)前饋（feedforward)根據(jù)感覺信息精確計算出運(yùn)動指令，預(yù)先控制動作反饋和前饋理論反饋（feedback）反饋和前饋理論主觀上：對康復(fù)認(rèn)識不足早期靜養(yǎng)、照料過度，活動少，導(dǎo)致廢用綜合征客觀上：缺乏康復(fù)知識急于求成，過多過度訓(xùn)練，導(dǎo)致過用綜合征手法粗暴，超出解剖生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致誤用綜合征

神經(jīng)康復(fù)目前現(xiàn)狀主觀上：對康復(fù)認(rèn)識不足神經(jīng)康復(fù)目前現(xiàn)狀疾病急性期預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，避免臥床后的廢用綜合征疾病恢復(fù)期發(fā)揮自身潛力，功能代償訓(xùn)練，降低殘疾程度疾病后期家庭及社區(qū)持續(xù)鞏固性或職業(yè)康復(fù)、居家改造等

神經(jīng)康復(fù)的必要性疾病急性期神經(jīng)康復(fù)的必要性第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)評定第二節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)評定康復(fù)評定又稱功能評定在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中康復(fù)評定貫穿于治療的全過程是神經(jīng)康復(fù)治療過程中非常重要的內(nèi)容在臨床檢查基礎(chǔ)上對功能狀態(tài)及其水平進(jìn)行客觀、定性和/或定量描述對結(jié)果作出合理解釋康復(fù)評定康復(fù)評定又稱功能評定康復(fù)評定一、運(yùn)動、感覺功能障礙的評定一、運(yùn)動、感覺功能障礙的評定肢體癱瘓恢復(fù)的兩種模式：周圍性癱瘓時運(yùn)動恢復(fù)呈直線的“量”變中樞性癱瘓時受張力影響呈“拋物線”形“質(zhì)”變運(yùn)動功能評定肢體癱瘓恢復(fù)的兩種模式：運(yùn)動功能評定周圍性癱瘓采用Lovett徒手肌力評定（mannualmuscletest,MMT）徒手肌力評定5級能抗重力及最大阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動4級能抗重力及輕度阻力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動3級不施加阻力，能抗肢體重力，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動2級解除重力的影響，完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動1級可觸及肌肉的收縮，但不能引起關(guān)節(jié)的活動0級不能觸及肌肉的收縮運(yùn)動功能評定周圍性癱瘓采用Lovett徒手肌力評定（mannualmu中樞性癱瘓的運(yùn)動功能采用Brunnstrom分期評定Brunnstrom分期評定1期肢體無隨意運(yùn)動，腱反射減弱或消失2期肢體出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，肌張力開始增高3期肢體可隨意發(fā)起共同運(yùn)動，肌痙攣達(dá)高峰4期肢體脫離共同運(yùn)動，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動，肌痙攣開始減弱5期肢體分離運(yùn)動充分，肌痙攣明顯減弱6期運(yùn)動正?；蚪咏＿\(yùn)動功能評定中樞性癱瘓的運(yùn)動功能采用Brunnstrom分期評定Brun痙攣（spasticity）定義：速度依賴性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射異常評定方法：改良Ashworth分級量表運(yùn)動功能評定痙攣（spasticity）運(yùn)動功能評定痙攣（spasticity）Ashworth分級量表0級肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力1級肌張力輕微增加，被動關(guān)節(jié)活動時，在終末出現(xiàn)阻力或突然卡住，然后阻力消失或僅有極小阻力1+級肌張力輕度增加，被動關(guān)節(jié)活動到一半后出現(xiàn)阻力或卡住，如繼續(xù)被動活動關(guān)節(jié)則始終有小阻力2級肌張力明顯增加，做被動關(guān)節(jié)活動時，大部分范圍內(nèi)均有肌張力增加，但仍可容易地活動受累的關(guān)節(jié)3級肌張力顯著增加，做被動關(guān)節(jié)活動時全范圍內(nèi)有困難4級肌張力高度增加，關(guān)節(jié)僵直于某一位置上，不能活動運(yùn)動功能評定痙攣（spasticity）Ashworth分級量表0級肌張關(guān)節(jié)活動度評定（rangeofmotion,ROM）定義：指關(guān)節(jié)運(yùn)動時所通過的運(yùn)動弧評定方法：目測法、量角器、直尺、卷尺測量、電子測角器、二維或三維運(yùn)動分析系統(tǒng)運(yùn)動功能評定關(guān)節(jié)活動度評定（rangeofmotion,ROM）淺感覺（痛、溫、觸覺）深感覺（音叉振動覺、位置覺和運(yùn)動覺）皮層復(fù)合覺（圖形覺、重量覺、兩點(diǎn)辨別覺等）

主觀對比法：與健側(cè)（10分）相比，患側(cè)或病變部位的得分0分：感覺缺失1-3分：重度減退4-6分：中度減退7-9分：輕度減退感覺障礙評定淺感覺（痛、溫、觸覺）感覺障礙評定定義：不同環(huán)境和情況下保持身體對線和維持身體直立姿勢的能力評定：兩種體位（坐位和站立）下靜態(tài)平衡（一級平衡）自動態(tài)平衡（二級平衡）他動態(tài)平衡（三級平衡）

平衡（balance）功能評定定義：不同環(huán)境和情況下保持身體對線和維持身體直立姿勢的能力評定方法非儀器評定法—量表法Fugl-Meyer平衡功能評定量表Berg平衡量表儀器法—平衡儀測試法通過系統(tǒng)控制和分離各種感覺信息的輸入評定軀體感覺、視覺、前庭系統(tǒng)對平衡的作用與影響評估跌倒風(fēng)險

平衡（balance）功能評定評定方法平衡（balance）功能評定分析目的

判斷步態(tài)異常的性質(zhì)及程度矯正異常步態(tài)觀察步行訓(xùn)練的療效步行周期定義：從一側(cè)足跟著地起到該側(cè)足跟再次著地的時間分兩個階段：站立相又稱支撐相和邁步相亦稱擺動相步態(tài)分析分析目的步態(tài)分析站立相：為足底與地面接觸的時期

開始著地、預(yù)承重期、站立中期、站立末期和擺動前期邁步相：支撐腿離開地面向前擺動的時期擺動初期、擺動中期和擺動末期

矢狀面觀察步態(tài)周期各時相身體位置步態(tài)分析站立相：為足底與地面接觸的時期步態(tài)分析分析方法——定性分析臨床中常用的步態(tài)檢查方法：目測法分析方法——定量分析（1）時空參數(shù)分析：應(yīng)用足底開關(guān)、視頻系統(tǒng)、壓力感受器等時間測量：步頻、步速、時相比等距離測量：步長、跨步長、步寬、足偏角步態(tài)分析分析方法——定性分析步態(tài)分析分析方法——定量分析運(yùn)動學(xué)分析直接測量技術(shù)：電子關(guān)節(jié)角度計成像測量技術(shù)：紅外光攝像技術(shù)和數(shù)字視頻技術(shù)研究各關(guān)節(jié)在運(yùn)動中的位置、角度、速度和加速度動力學(xué)分析三維測力系統(tǒng)：測力平臺、信號放大器和計算機(jī)數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)分析地反力、關(guān)節(jié)力矩、人體重心、肌肉活動等步態(tài)分析分析方法——定量分析步態(tài)分析二、言語障礙的評定二、言語障礙的評定失語癥的定義大腦言語功能區(qū)、補(bǔ)充區(qū)及其聯(lián)系纖維的局部損傷口語和（或）書面語的理解、表達(dá)過程的信號處理受損失語癥的測查主要針對聽、說、讀、寫4個方面包括表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀及書寫6項內(nèi)容失語癥的評定失語癥的定義失語癥的評定失語癥診斷簡易流程

失語癥的評定失語癥診斷簡易流程失語癥的評定常用檢查方法波士頓診斷性失語癥檢查（bostondiagnosticaphasiaexamination,BDAE）西方失語癥成套測驗（westernaphasiabattery,WAB）漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查（chinarehabilitationresearchcenteraphasiaexamination,CRRCAE）失語癥的評定常用檢查方法失語癥的評定定義神經(jīng)源性的言語運(yùn)動損害發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變所致表現(xiàn)為言語肌肉運(yùn)動的緩慢、無力、不精確或不協(xié)調(diào)分類：六大類

痙攣型、弛緩型、共濟(jì)失調(diào)型、多動型、少動型和混合型構(gòu)音障礙的評定定義構(gòu)音障礙的評定評定構(gòu)音器官的測查肺（呼吸情況）、喉、面部及口部肌肉、硬腭、腭咽功能和下頜反射構(gòu)音的測查會話、單詞、音節(jié)復(fù)述、文章、構(gòu)音類似運(yùn)動構(gòu)音障礙的評定評定構(gòu)音障礙的評定三、認(rèn)知、心理、精神障礙的評定三、認(rèn)知、心理、精神障礙的評定認(rèn)知障礙的類型：

定向、注意、記憶障礙、失算癥執(zhí)行功能障礙（思維障礙）知覺障礙（軀體構(gòu)像障礙、空間關(guān)系障礙、失認(rèn)、失用癥）評定量表：簡明智能狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）量表和韋氏智力量表(WechslerIntelligenceScale)等認(rèn)知障礙的評定認(rèn)知障礙的類型：認(rèn)知障礙的評定定義：運(yùn)用心理學(xué)理論和方法，對患者心理狀況（即認(rèn)知功能、情緒、行為和人格等方面）進(jìn)行量化、描述和診斷方法：觀察法、訪談法、主觀標(biāo)尺法、心理測驗法心理障礙的評定定義：運(yùn)用心理學(xué)理論和方法，對患者心理狀況（即認(rèn)知功能、情緒評定內(nèi)容：知、情、意三方面認(rèn)知活動障礙：感知障礙（錯覺、幻覺、感知覺綜合障礙）、思維障礙（思維的形式、內(nèi)容、邏輯和屬性）、注意力障礙、記憶力障礙、智能障礙、自知力障礙情感活動障礙：情感高漲、情感低落、欣快、情感脆弱、焦慮、情感爆發(fā)、易激惹意志行為障礙：意志缺乏、減退和矛盾等；行為興奮、木僵、違拗、刻板動作、模仿動作、強(qiáng)迫動作等精神障礙的評定評定內(nèi)容：知、情、意三方面精神障礙的評定

四、吞咽障礙的評定四、吞咽障礙的評定吞咽障礙分5類：認(rèn)知期障礙、準(zhǔn)備期障礙、口腔期障礙、咽期障礙、食管期障礙吞咽障礙的評定：臨床評價：飲水試驗（waterswallowtest）器械檢查：視頻X線透視吞咽檢查（VFSS）是目前國際上公認(rèn)的吞咽功能評價的金標(biāo)準(zhǔn)吞咽障礙的分類和評定吞咽障礙分5類：認(rèn)知期障礙、準(zhǔn)備期障礙、口腔期障礙、五、日常生活活動能力的評定五、日常生活活動能力的評定提問法、觀察法量表法改良Barthel指數(shù)（modifiedBarthelIndex,mBI）包括進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移、修飾、洗澡、大小便控制、上廁所、行走、上下樓梯l0項內(nèi)容功能獨(dú)立性評定（functionalindependencemeasure,FIM）包括生活自理、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、運(yùn)動、交流和社會認(rèn)知6方面共18項（13項運(yùn)動性ADL和5項認(rèn)知性ADL）ADL評定方法提問法、觀察法ADL評定方法六、國際功能、殘疾和健康分類六、國際功能、殘疾和健康分類《國際功能、殘疾和健康分類》（InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF）一種設(shè)計用于不同學(xué)科和領(lǐng)域的多目的性的分類兩部分內(nèi)容功能和殘疾：身體功能和結(jié)構(gòu)、活動和參與背景性因素：環(huán)境因素、個人因素國際功能、殘疾和健康分類《國際功能、殘疾和健康分類》（InternationalC第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療盡早開始：生命體征平穩(wěn)48小時后主動參與：調(diào)動主觀能動性全面康復(fù)：藥物治療+康復(fù)方法循序漸進(jìn)：康復(fù)訓(xùn)練量、體力和耐力逐漸增加持之以恒：長期堅持不懈神經(jīng)康復(fù)的原則盡早開始：生命體征平穩(wěn)48小時后神經(jīng)康復(fù)的原則

一、腦損傷后偏癱康復(fù)一、腦損傷后偏癱康復(fù)最常用方法：運(yùn)動療法和作業(yè)療法

腦損傷后偏癱康復(fù)最常用方法：運(yùn)動療法和作業(yè)療法腦損傷后偏癱康復(fù)傳統(tǒng)運(yùn)動療法：維持關(guān)節(jié)活動范圍、增強(qiáng)肌力和耐力、改善平衡神經(jīng)生理學(xué)方法：Bobath療法、Brunnstrom療法、Rood療法PNF（本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法）新運(yùn)動療法技術(shù)：運(yùn)動再學(xué)習(xí)方法（MRP）、強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動療法（CIMT）減重步行訓(xùn)練（BWSTT）、運(yùn)動想象療法（

motor

imagery

）

、虛擬現(xiàn)實技術(shù)（virtualreality）

運(yùn)動療法傳統(tǒng)運(yùn)動療法：運(yùn)動療法ADL訓(xùn)練：如吃飯、穿衣、移動、洗澡、如廁等家務(wù)活動訓(xùn)練：烹調(diào)、備餐、洗衣、家具布置等

創(chuàng)造性技能訓(xùn)練：木工、紡織、打字、繪畫等文體活動：舞蹈、棋藝、演奏樂器或球類活動等作業(yè)性訓(xùn)練：改善肢體（尤其上肢）活動能力心理作業(yè)訓(xùn)練：輕松有趣的消遣性活動作業(yè)療法ADL訓(xùn)練：如吃飯、穿衣、移動、洗澡、如廁等作業(yè)療法抗痙攣體位：健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位體位變換：2小時轉(zhuǎn)換一次，減少仰臥位（過渡）關(guān)節(jié)被動運(yùn)動：先健側(cè)后患側(cè)、從近端到遠(yuǎn)端頻率：各關(guān)節(jié)及各方位2～3次，一天兩次上肢自我主動輔助訓(xùn)練：Bobath握手

急性期康復(fù)治療的內(nèi)容抗痙攣體位：健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位急性期康復(fù)治療的內(nèi)容急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—健側(cè)臥位急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—健側(cè)臥位抗痙攣體位—健側(cè)臥位急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—健側(cè)臥位急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—患側(cè)臥位急性期康復(fù)方法抗痙攣體位—患側(cè)臥位急性期康復(fù)方法床上訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練站起訓(xùn)練站立平衡訓(xùn)練步行訓(xùn)練上肢及手功能訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容床上訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容床上訓(xùn)練翻身、上下左右移動身軀腰背肌、腹肌和呼吸肌訓(xùn)練伸髖訓(xùn)練（橋式運(yùn)動）上下肢運(yùn)動ADL訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練：先靜態(tài)，后動態(tài)長坐位（早期）、端坐位（為主）軀干側(cè)屈、前屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動

恢復(fù)期的康復(fù)治療方法床上訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療方法站起訓(xùn)練雙足著地、Bobath握手、向前充分伸展身體前傾、抬臀、伸展膝關(guān)節(jié)站立平衡訓(xùn)練：先靜態(tài)再動態(tài)髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)伸訓(xùn)練身體重心運(yùn)動訓(xùn)練患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練

恢復(fù)期的康復(fù)治療方法站起訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療方法步行訓(xùn)練：扶持下步行平衡杠內(nèi)行走獨(dú)自行走站立相：伸髖、膝關(guān)節(jié)屈伸、踏步、骨盆前移等擺動相：膝關(guān)節(jié)屈曲控制、邁步、行走上下臺階：健腿先上、患腿先下上肢及手功能訓(xùn)練：上肢、手運(yùn)動控制及肌肉牽拉訓(xùn)練注意：限制健肢代償活動、必要時利手轉(zhuǎn)換

恢復(fù)期的康復(fù)治療方法步行訓(xùn)練：扶持下步行平衡杠內(nèi)行走獨(dú)自行走恢復(fù)期的康復(fù)維持性康復(fù)訓(xùn)練，防止功能退化適時使用輔助器具以補(bǔ)償患肢功能患肢功能恢復(fù)很差者，充分發(fā)揮健側(cè)的代償功能對家庭、社會環(huán)境做必要改造重視職業(yè)、社會、心理康復(fù)后遺癥期的康復(fù)治療內(nèi)容維持性康復(fù)訓(xùn)練，防止功能退化后遺癥期的康復(fù)治療內(nèi)容二、脊髓損傷后截癱的康復(fù)治療二、脊髓損傷后截癱的康復(fù)治療體位：保持肢體功能位防止肌腱及關(guān)節(jié)攣縮呼吸及排痰訓(xùn)練：體位變換：關(guān)節(jié)被動活動坐起訓(xùn)練站起訓(xùn)練急性期康復(fù)治療內(nèi)容體位：保持肢體功能位防止肌腱及關(guān)節(jié)攣縮急性期康復(fù)治療內(nèi)容呼吸及排痰訓(xùn)練腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力訓(xùn)練震動、叩擊、輔助咳嗽技術(shù)體位排痰訓(xùn)練體位變換定時變換體位、2小時一次

急性期康復(fù)治療方法呼吸及排痰訓(xùn)練急性期康復(fù)治療方法關(guān)節(jié)被動活動：從近端到遠(yuǎn)端、雙側(cè)動作應(yīng)輕柔緩慢各軸向生理活動范圍內(nèi)2～3次，一天兩次坐起訓(xùn)練：骨折穩(wěn)定或骨折充分內(nèi)固定搖床30度開始，長坐位、逐步抬高床頭角度站起訓(xùn)練：脊柱穩(wěn)定或佩戴腰圍等電動起立床20度開始，角度漸增

急性期康復(fù)治療方法關(guān)節(jié)被動活動：從近端到遠(yuǎn)端、雙側(cè)急性期康復(fù)治療方法物理治療肌力訓(xùn)練墊上運(yùn)動訓(xùn)練坐位訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練輪椅訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容物理治療恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容步行訓(xùn)練日常生活活動能力的訓(xùn)練矯形器的應(yīng)用恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容步行訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療內(nèi)容物理治療蠟療、功能性電刺激、超短波和紫外線等肌力訓(xùn)練目標(biāo)：肌力達(dá)到3級以上方法：助力運(yùn)動、主動運(yùn)動和抗阻運(yùn)動重點(diǎn)：背闊肌、內(nèi)收肌、上肢肌肉和腹肌墊上運(yùn)動訓(xùn)練翻身、牽伸、墊上支撐和墊上移動

恢復(fù)期的康復(fù)治療方法物理治療恢復(fù)期的康復(fù)治療方法坐位訓(xùn)練：先靜態(tài)后動態(tài)早期長坐位，后期端坐位軀干側(cè)屈、前屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：床與輪椅、輪椅與坐便器、輪椅與汽車之間轉(zhuǎn)移輪椅訓(xùn)練：脊柱穩(wěn)定、能獨(dú)立坐15分鐘以上輪椅上平衡訓(xùn)練和輪椅操作訓(xùn)練

恢復(fù)期的康復(fù)治療方法坐位訓(xùn)練：先靜態(tài)后動態(tài)恢復(fù)期的康復(fù)治療方法步行訓(xùn)練：先平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練，后拐杖步行訓(xùn)練目標(biāo)：T6-T12

：治療性步行：戴骨盆托髖膝踝足矯形器雙腋拐短暫步行L1-L3：

家庭性步行：戴髖膝踝足矯形器室內(nèi)行走距離少于900mL4以下：社區(qū)性步行：戴踝足矯形器可上下樓，連續(xù)行走900m以上

恢復(fù)期的康復(fù)治療方法步行訓(xùn)練：先平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練，后拐杖步行訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)治療ADL訓(xùn)練：C7是判斷ADL是否自理的關(guān)鍵水平C7以下：完全自理C7水平：基本自理C5-C6

：部分自理C4以上：完全不能自理矯形器的應(yīng)用下胸段脊髓損傷：帶骨盆托的髖膝踝足矯形器腰脊髓損傷：膝踝足矯形器恢復(fù)期的康復(fù)治療方法ADL訓(xùn)練：C7是判斷ADL是否自理的關(guān)鍵水平恢復(fù)期的康復(fù)治三、言語障礙的康復(fù)治療三、言語障礙的康復(fù)治療失語癥：最大限度地改善患者的語言能力和交流能力回歸家庭和社會構(gòu)音障礙：促進(jìn)發(fā)聲言語能力重獲構(gòu)音運(yùn)動功能

言語障礙康復(fù)目標(biāo)失語癥：言語障礙康復(fù)目標(biāo)實用交流能力訓(xùn)練原則重視常用、傳遞性和實用交流、調(diào)整交流策略Schuell刺激法利用強(qiáng)的聽覺刺激和多途徑適當(dāng)?shù)恼Z言刺激反復(fù)利用感覺刺激、刺激應(yīng)引出反應(yīng)正確反應(yīng)要強(qiáng)化并矯正刺激失語癥的康復(fù)治療方法實用交流能力訓(xùn)練原則失語癥的康復(fù)治療方法代償手段的利用和訓(xùn)練