手術(shù)部位感染的預(yù)防控制課件

手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制SSI是外科醫(yī)生的“災(zāi)難”！SSI是外科醫(yī)生的“災(zāi)難”！SSI更是患者的“災(zāi)難”！安徽宿州眼球事件[事件回放]2005年12月11日安徽省宿州市立醫(yī)院眼科為10位患者做白內(nèi)障手術(shù)，次日上午，10位患者相繼出現(xiàn)眼部腫瘤等感染表現(xiàn)，17日，9日患者相繼實施單眼眼球摘除手術(shù)。[深度調(diào)查]1、無菌手術(shù)室與污染手術(shù)是混用！2、手術(shù)器械未做到一人一用一滅菌！3、連臺手術(shù)時間短，不能保證滅菌時間！4、采用浸泡法消毒，導(dǎo)致器械污染！5、操作過程存在污染！SSI更是患者的“災(zāi)難”！安徽宿州眼球事件SSI更是患者的“災(zāi)難”！1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當做20%的稀釋200倍供手術(shù)室使用，致使292例手術(shù)，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。2007年，某醫(yī)院手術(shù)縫合線被污染，使用同種縫合線的21例手術(shù)患者發(fā)生切口感染。2016年，伊能靜，美國，二胎剖腹產(chǎn)，術(shù)后切口感染。SSI更是患者的“災(zāi)難”！1998年4月至5SSI患者與非SSI患者比較死亡率ICU時間住院天數(shù)增加1倍增加7.5天增加60%40%~60%SSI可預(yù)防!SSI患者與非SSI患者比較死亡率ICU時間住院天數(shù)增加1倍培訓(xùn)要點外科手術(shù)部位感染（SSI）概述外科手術(shù)部位感染防控要點培訓(xùn)要點外科手術(shù)部位感染（SSI）概述外科手術(shù)部位感染防控要=外科手術(shù)部位感染什么是SSI≠切口感染占外科病人感染的38%占醫(yī)院感染的14%~16%SurgicalSiteInfection=外科手術(shù)部位感染什么是SSI≠切口感染占外科病人感染的38切口淺部組織感染切口深部組織感染器官/腔隙感染皮膚皮下組織深部組織器官/腔隙組織SSI的分類切口淺部切口深部器官/腔隙皮膚皮下組織深部組織器官/腔隙組織切口深層19.34%器官腔隙6.99%切口淺層73.67%ABCABCSSI的發(fā)病現(xiàn)狀切口深層19.34%器官腔隙6.99%切口淺層73.67%A病人皮膚50%手術(shù)器械10%手術(shù)人員35%空氣5%細菌的來源病人皮膚50%手術(shù)器械10%手術(shù)人員35%空氣5%細菌的來源致病菌與SSI導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣污染手術(shù)部位是前提SSI的危險=細菌污染劑量×毒性患者抵抗力致病菌與SSI導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣污染手術(shù)部位是前提S手術(shù)傷口有異物或壞死組織污染的縫合絲線10萬個細菌/克200個細菌/克100個細菌/克SSI發(fā)病機制新觀點手術(shù)傷口有異物或壞死組織污染的縫合絲線10萬個細菌/克200結(jié)論異物或壞死組織遠比細菌危險！結(jié)論異物或壞死組織遠比細菌危險！SSI致病菌排行榜金黃色葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌（CNS）陰性桿菌厭氧菌鏈球菌12345SSI致病菌排行榜金黃色葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌（CNS感染的影響因素—患者方面肥胖年齡營養(yǎng)狀況免疫功能健康狀況感染的影響因素—患者方面肥胖年齡感染的影響因素—手術(shù)方面術(shù)前住院時間、手術(shù)持續(xù)時間備皮方式及時間手術(shù)部位皮膚消毒手術(shù)室環(huán)境手術(shù)器械的滅菌手術(shù)過程的無菌操作預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物感染的影響因素—手術(shù)方面術(shù)前住院時間、手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)切口的分類—中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》1類2類4類3類清潔切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者清潔-污染切口手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如切口無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

手術(shù)切口的分類—中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指手術(shù)切口分類與SSI的相關(guān)性1.5%~4.2%清潔＜10%清潔污染10%~20%污染20%~40%感染國家清潔切口感染率控制標準≤1.5%手術(shù)切口分類與SSI的相關(guān)性手術(shù)切口分類與SSI的相關(guān)性1.5%~4.2%清潔＜10%清

僅限于切口涉及的皮膚及皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)，并具有下述兩條之一者即可做出臨床診斷：1、表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物2、臨床醫(yī)生診斷的表淺切口感染；病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上細菌培養(yǎng)陽性。表淺手術(shù)切口感染SSI的診斷—衛(wèi)生部2001年頒布《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》僅限于切口涉及的皮膚及皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后

無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染，并具有下述四條之一即可做出臨床診斷：1、從深部切口引流或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。2、自然裂開或由外科醫(yī)生打開的切口，有膿性分泌物或發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。3、再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù)。4、臨床醫(yī)生診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細菌培養(yǎng)陽性。深部手術(shù)切口感染SSI的診斷—衛(wèi)生部2001年頒布《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物（如人工心臟瓣

無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下述三條之一即可做出臨床診斷。1、引流或穿刺有膿液2、再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官（或腔隙）感染的證據(jù)。3、由臨床醫(yī)生診斷的器官（或腔隙）感染。病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，細菌培養(yǎng)陽性器官或腔隙感染SSI的診斷—衛(wèi)生部2001年頒布《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生SSI診斷的相關(guān)說明淺部深部都感染＝深部感染經(jīng)切口引流鎖止的器官腔隙感染（不需手術(shù)）=深部感染外科手術(shù)切口≠創(chuàng)口感染細菌培養(yǎng)陰性≠沒有感染切口針眼輕微炎癥≠SSI切口脂肪液化≠SSI局限的刺傷切口感染≠SSI外陰切開術(shù)切口感染≠SSISSI診斷的相關(guān)說明淺部深部都感染＝深部感染經(jīng)切口引流鎖止的SSI診斷的相關(guān)說明切口脂肪液化≠SSI常見于肥胖患者或脂肪豐富的部位，表現(xiàn)為切口愈合不良，中央出現(xiàn)黃色滲液，其中有脂肪滴及少許壞死組織；局部沒有明顯紅腫等炎癥反應(yīng)；滲液鏡檢有大量脂肪顆粒；培養(yǎng)無細菌生長；場均檢查正常。切口感染則局部有紅腫熱痛或有膿性分泌物，分泌物常規(guī)檢查以白細胞為主，細菌培養(yǎng)也可能有陽性結(jié)果。SSI診斷的相關(guān)說明切口脂肪液化≠SSI常見手術(shù)部位感染標本的采集辦法及注意事項常規(guī)染色檢查細菌培養(yǎng)注意事項1、無菌鹽水棉簽擦拭切口表面兩邊，以去除表面污染菌；

2、在用生理鹽水的無菌棉簽取分泌物放入無菌試管中；3、塞上試管塞，及時送檢1、無菌鹽水棉簽擦拭切口表面兩遍，以去除表面污染菌；

2、再用生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁1、干燥、結(jié)痂傷口不做培養(yǎng)，除非有滲出物；2、標本應(yīng)在1小時內(nèi)送往實驗室，厭氧菌培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢；3、不能用干棉簽取樣；4、厭氧菌培養(yǎng)時，要取深部標本而不能只擦拭表面。手術(shù)部位感染標本的采集辦法及注意事項常規(guī)染色檢查細菌培養(yǎng)注意培訓(xùn)要點外科手術(shù)部位感染防控要點外科手術(shù)部位感染（SSI）概述培訓(xùn)要點外科手術(shù)部位感染防控要點外科手術(shù)部位感染（SSI）概SSI的防控目標減少微生物暴露A降低微生物毒力或耐藥性B為組織修復(fù)和愈合創(chuàng)造理想的微環(huán)境C提高宿主的抵抗力DPK敵我SSI的防控目標ABCDPK敵我SSI的術(shù)前防控

1、盡量縮短患者術(shù)前住院時間

2、有效控制糖尿病患者的血糖水平

3、正確準備手術(shù)部位皮膚

4、正確預(yù)防使用抗菌藥物

5、手術(shù)人員要嚴格進行外科手消毒

6、重視患者術(shù)前的抵抗力SSI的術(shù)前防控1、盡量縮短患者術(shù)前住院時間2、SSI的術(shù)前防控盡量縮短患者術(shù)前住院時間

盡量縮短患者術(shù)前住院時間為1~2天可減少在等待手術(shù)期間院內(nèi)固有致病菌定制與病人的機會。當然擇期手術(shù)患者應(yīng)當盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)SSI的術(shù)前防控盡量縮短患者術(shù)前住院時間盡量縮SSI的術(shù)前防控有效控制糖尿病患者的血糖水平

圍手術(shù)期血糖控制在8mmol/L。血糖正常的患者，不但SSI風險更低，而且中風，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血及死亡的風險均更低。SSI的術(shù)前防控有效控制糖尿病患者的血糖水平圍SSI的術(shù)前防控正確準備手術(shù)部位皮膚

1、手術(shù)區(qū)域無需備皮時，不備皮比剃刀剃毛更利于降低SSI；2、備皮和手術(shù)間隔越長，感染率越高；術(shù)前備皮應(yīng)當在手術(shù)當日，最好是進入手術(shù)室前即刻進行；3、除非切口周圍的毛發(fā)干擾手術(shù)操作，數(shù)錢盡量不要去除毛發(fā)，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當使用不損傷皮膚的方法。4、術(shù)前消毒沐浴可以降低皮膚的菌落數(shù)量，通常主張術(shù)前2~3天開始消毒沐浴。SSI的術(shù)前防控正確準備手術(shù)部位皮膚1、手術(shù)區(qū)SSI的術(shù)前防控正確預(yù)防使用抗菌藥物

1、正確的預(yù)防性使用抗生素可以有效降低SSI的發(fā)生率；2、抗生素不能替代精細的手術(shù)操作；3、【給藥途徑】大部分為靜脈輸注；

4、【給藥時間】應(yīng)在皮膚、粘膜切開前0.5~1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。SSI的術(shù)前防控正確預(yù)防使用抗菌藥物1、正確的SSI的術(shù)前防控

5、【給藥療程】預(yù)防用藥時間為24小時；污染手術(shù)必要時延長至48小時，過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。

當手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者出血量大于1500mL,術(shù)中應(yīng)該追加一次。6、【給藥選擇】手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。SSI的術(shù)前防控5、【給藥療程】預(yù)防用藥時間為SSI的術(shù)前防控重視患者術(shù)前的抵抗力高血糖、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血及機體潛在的感染病灶，均可增加術(shù)后感染的機會，術(shù)前應(yīng)予積極糾正，使患者處于最佳狀態(tài)。SSI的術(shù)前防控重視患者術(shù)前的抵抗力高血糖、營SSI的術(shù)前防控

1、空氣、環(huán)境表面方面要求

2、保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平

3、嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生防范

4、良好的手術(shù)技術(shù)以減少損傷、出血、缺血、壞死

5、術(shù)中保持患者體位舒適、體溫正常，防止低體溫

6、科學(xué)、有效地放置引流SSI的術(shù)前防控1、空氣、環(huán)境表面方面要求2、保SSI的術(shù)中防控空氣、環(huán)境表面方面要求

減少人員數(shù)量，減少人員流動，保持正壓通氣，保持環(huán)境清潔，控制特殊人群。健康成人走動時，每分鐘脫落約5000個帶菌皮屑；人員增加5名，微生物數(shù)量會增加15倍。SSI的術(shù)中防控空氣、環(huán)境表面方面要求減少人員SSI的術(shù)中防控預(yù)防術(shù)中低體溫

【低體溫的不良作用】切口感染；寒戰(zhàn)和熱不適感；心肌缺血和心功能紊亂；凝血異常；藥效延長或發(fā)生改變；死亡率增加；麻醉蘇醒延遲?！拘g(shù)中保溫措施】適宜的室溫；保溫裝備；保溫毯等；沖洗鹽水加溫至37℃；盡量縮短手術(shù)時間SSI的術(shù)中防控預(yù)防術(shù)中低體溫【低體溫的不良作SSI的術(shù)中防控科學(xué)、有效的放置引流

1、不應(yīng)常規(guī)使用引流來預(yù)防SSI的發(fā)生；2、引流首選密閉負壓引流；3、盡早拔除引流；4、盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行只管引流；5、確保引流充分。SSI的術(shù)中防控科學(xué)、有效的放置引流1、不應(yīng)常SSI的術(shù)后防控

1、醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當進行手衛(wèi)生。

2、為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則及換藥流程。

3、術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管

4、定時觀察手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)及時進行微生物培養(yǎng)，及時診斷、治療和監(jiān)測。SSI的術(shù)后防控1、醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或更換手術(shù)醫(yī)學(xué)不是萬能，敬畏之心長存醫(yī)學(xué)不是萬能，敬畏之心長存觀念比能力重要，有眼界才有境界觀念比能力重要，有眼界才有境界手術(shù)部位感染的預(yù)防控制課件規(guī)范教學(xué)查房細則

規(guī)范教學(xué)查房細則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實施記錄，且記錄內(nèi)容詳實：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動

及時了解和掌握學(xué)員的臨床實踐教學(xué)效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時了解和掌握學(xué)員的臨床實踐教學(xué)效果、知識

對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查病例要求：具在教學(xué)價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求病例要求：具在教學(xué)價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻、資料。c:準備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準備時間：與醫(yī)療查房時間錯開，總時長45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級醫(yī)生查房前準備時間：與醫(yī)療查房②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動態(tài)③病人準備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準備②主持者查房前準備教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進出病房順序：按職稱高低依次進出。站位：教學(xué)查房流程床頭ABCDA：主查醫(yī)生B匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語言流利、表達精練、重點突出，時間約6～10分鐘。

補充材料：主治醫(yī)師補充住院醫(yī)師匯報中的不足，提出該病例的難點、疑點及需解決的問題。教學(xué)查房流程匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包括患規(guī)范查房：主持醫(yī)師按醫(yī)療規(guī)范進行查房，時間15-20分鐘。⑴根據(jù)病史中的不足予以補充詢問。⑵對患者進行重點突出的查體，檢查過程注意手法規(guī)范；現(xiàn)場閱讀、分析有關(guān)的輔助診斷檢查，如心電圖、X線檢查、CT檢查等。⑶檢查病案書寫情況，糾正病案中書寫存在的問題⑷對下級醫(yī)師提出問題并糾正、解答。⑸向病人做好病情解釋和安慰工作，并適當進行健康教育。體現(xiàn)人文關(guān)懷。教學(xué)查房流程規(guī)范查房：教學(xué)查房流程討論：回示教室討論，時間25分鐘左右。要求：

⑴緊密圍繞本次教學(xué)查房目的。⑵必須緊扣病人情況進行分析、討論。⑶以問題為中心，結(jié)合“三基”進行啟發(fā)式教學(xué)，注意臨床思維培養(yǎng)。⑷注意理論聯(lián)系實際，突出重點難點、條理清晰。⑸結(jié)合病例，適當介紹基礎(chǔ)理論及新進展。（可借助幻燈片）⑹注意調(diào)動下級醫(yī)師主動參與查房，活躍教學(xué)氣氛，各級醫(yī)師的發(fā)言要語言流利，精練清晰，主動熱烈。

教學(xué)查房流程討論：回示教室討論，時間25分鐘左右。要求：教學(xué)查房流程主持醫(yī)師小結(jié)：2-5分鐘⑴總結(jié)本次教學(xué)查房是否達到預(yù)期的目標。⑵點評醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)，提出改進意見。⑶根據(jù)需要，提出問題、布置思考題和指定參考資料。宣布本次教學(xué)查房結(jié)束教學(xué)查房流程主持醫(yī)師小結(jié)：2-5分鐘教學(xué)查房流程注意保護病人隱私主持老師應(yīng)言傳身教，體恤病人，培養(yǎng)學(xué)生樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。下級醫(yī)師積極提問，氣氛活躍。及時書寫查房記錄。注意事項注意保護病人隱私注意事項手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制SSI是外科醫(yī)生的“災(zāi)難”！SSI是外科醫(yī)生的“災(zāi)難”！SSI更是患者的“災(zāi)難”！安徽宿州眼球事件[事件回放]2005年12月11日安徽省宿州市立醫(yī)院眼科為10位患者做白內(nèi)障手術(shù)，次日上午，10位患者相繼出現(xiàn)眼部腫瘤等感染表現(xiàn)，17日，9日患者相繼實施單眼眼球摘除手術(shù)。[深度調(diào)查]1、無菌手術(shù)室與污染手術(shù)是混用！2、手術(shù)器械未做到一人一用一滅菌！3、連臺手術(shù)時間短，不能保證滅菌時間！4、采用浸泡法消毒，導(dǎo)致器械污染！5、操作過程存在污染！SSI更是患者的“災(zāi)難”！安徽宿州眼球事件SSI更是患者的“災(zāi)難”！1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當做20%的稀釋200倍供手術(shù)室使用，致使292例手術(shù)，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。2007年，某醫(yī)院手術(shù)縫合線被污染，使用同種縫合線的21例手術(shù)患者發(fā)生切口感染。2016年，伊能靜，美國，二胎剖腹產(chǎn)，術(shù)后切口感染。SSI更是患者的“災(zāi)難”！1998年4月至5SSI患者與非SSI患者比較死亡率ICU時間住院天數(shù)增加1倍增加7.5天增加60%40%~60%SSI可預(yù)防!SSI患者與非SSI患者比較死亡率ICU時間住院天數(shù)增加1倍培訓(xùn)要點外科手術(shù)部位感染（SSI）概述外科手術(shù)部位感染防控要點培訓(xùn)要點外科手術(shù)部位感染（SSI）概述外科手術(shù)部位感染防控要=外科手術(shù)部位感染什么是SSI≠切口感染占外科病人感染的38%占醫(yī)院感染的14%~16%SurgicalSiteInfection=外科手術(shù)部位感染什么是SSI≠切口感染占外科病人感染的38切口淺部組織感染切口深部組織感染器官/腔隙感染皮膚皮下組織深部組織器官/腔隙組織SSI的分類切口淺部切口深部器官/腔隙皮膚皮下組織深部組織器官/腔隙組織切口深層19.34%器官腔隙6.99%切口淺層73.67%ABCABCSSI的發(fā)病現(xiàn)狀切口深層19.34%器官腔隙6.99%切口淺層73.67%A病人皮膚50%手術(shù)器械10%手術(shù)人員35%空氣5%細菌的來源病人皮膚50%手術(shù)器械10%手術(shù)人員35%空氣5%細菌的來源致病菌與SSI導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣污染手術(shù)部位是前提SSI的危險=細菌污染劑量×毒性患者抵抗力致病菌與SSI導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣污染手術(shù)部位是前提S手術(shù)傷口有異物或壞死組織污染的縫合絲線10萬個細菌/克200個細菌/克100個細菌/克SSI發(fā)病機制新觀點手術(shù)傷口有異物或壞死組織污染的縫合絲線10萬個細菌/克200結(jié)論異物或壞死組織遠比細菌危險！結(jié)論異物或壞死組織遠比細菌危險！SSI致病菌排行榜金黃色葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌（CNS）陰性桿菌厭氧菌鏈球菌12345SSI致病菌排行榜金黃色葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌（CNS感染的影響因素—患者方面肥胖年齡營養(yǎng)狀況免疫功能健康狀況感染的影響因素—患者方面肥胖年齡感染的影響因素—手術(shù)方面術(shù)前住院時間、手術(shù)持續(xù)時間備皮方式及時間手術(shù)部位皮膚消毒手術(shù)室環(huán)境手術(shù)器械的滅菌手術(shù)過程的無菌操作預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物感染的影響因素—手術(shù)方面術(shù)前住院時間、手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)切口的分類—中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南》1類2類4類3類清潔切口手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者污染切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）者清潔-污染切口手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如切口無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)感染切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)

手術(shù)切口的分類—中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《外科手術(shù)部位感染預(yù)防指手術(shù)切口分類與SSI的相關(guān)性1.5%~4.2%清潔＜10%清潔污染10%~20%污染20%~40%感染國家清潔切口感染率控制標準≤1.5%手術(shù)切口分類與SSI的相關(guān)性手術(shù)切口分類與SSI的相關(guān)性1.5%~4.2%清潔＜10%清

僅限于切口涉及的皮膚及皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)，并具有下述兩條之一者即可做出臨床診斷：1、表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物2、臨床醫(yī)生診斷的表淺切口感染；病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上細菌培養(yǎng)陽性。表淺手術(shù)切口感染SSI的診斷—衛(wèi)生部2001年頒布《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》僅限于切口涉及的皮膚及皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后

無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物（如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關(guān)節(jié)等）術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織（深筋膜和肌肉）的感染，并具有下述四條之一即可做出臨床診斷：1、從深部切口引流或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。2、自然裂開或由外科醫(yī)生打開的切口，有膿性分泌物或發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。3、再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其他感染證據(jù)。4、臨床醫(yī)生診斷的深部切口感染。病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細菌培養(yǎng)陽性。深部手術(shù)切口感染SSI的診斷—衛(wèi)生部2001年頒布《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》無植入物手術(shù)后30天內(nèi)、有植入物（如人工心臟瓣

無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染，并具有下述三條之一即可做出臨床診斷。1、引流或穿刺有膿液2、再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官（或腔隙）感染的證據(jù)。3、由臨床醫(yī)生診斷的器官（或腔隙）感染。病原學(xué)診斷在臨床診斷基礎(chǔ)上，細菌培養(yǎng)陽性器官或腔隙感染SSI的診斷—衛(wèi)生部2001年頒布《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》無植入物手術(shù)后30天、有植入物手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生SSI診斷的相關(guān)說明淺部深部都感染＝深部感染經(jīng)切口引流鎖止的器官腔隙感染（不需手術(shù)）=深部感染外科手術(shù)切口≠創(chuàng)口感染細菌培養(yǎng)陰性≠沒有感染切口針眼輕微炎癥≠SSI切口脂肪液化≠SSI局限的刺傷切口感染≠SSI外陰切開術(shù)切口感染≠SSISSI診斷的相關(guān)說明淺部深部都感染＝深部感染經(jīng)切口引流鎖止的SSI診斷的相關(guān)說明切口脂肪液化≠SSI常見于肥胖患者或脂肪豐富的部位，表現(xiàn)為切口愈合不良，中央出現(xiàn)黃色滲液，其中有脂肪滴及少許壞死組織；局部沒有明顯紅腫等炎癥反應(yīng)；滲液鏡檢有大量脂肪顆粒；培養(yǎng)無細菌生長；場均檢查正常。切口感染則局部有紅腫熱痛或有膿性分泌物，分泌物常規(guī)檢查以白細胞為主，細菌培養(yǎng)也可能有陽性結(jié)果。SSI診斷的相關(guān)說明切口脂肪液化≠SSI常見手術(shù)部位感染標本的采集辦法及注意事項常規(guī)染色檢查細菌培養(yǎng)注意事項1、無菌鹽水棉簽擦拭切口表面兩邊，以去除表面污染菌；

2、在用生理鹽水的無菌棉簽取分泌物放入無菌試管中；3、塞上試管塞，及時送檢1、無菌鹽水棉簽擦拭切口表面兩遍，以去除表面污染菌；

2、再用生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁1、干燥、結(jié)痂傷口不做培養(yǎng)，除非有滲出物；2、標本應(yīng)在1小時內(nèi)送往實驗室，厭氧菌培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢；3、不能用干棉簽取樣；4、厭氧菌培養(yǎng)時，要取深部標本而不能只擦拭表面。手術(shù)部位感染標本的采集辦法及注意事項常規(guī)染色檢查細菌培養(yǎng)注意培訓(xùn)要點外科手術(shù)部位感染防控要點外科手術(shù)部位感染（SSI）概述培訓(xùn)要點外科手術(shù)部位感染防控要點外科手術(shù)部位感染（SSI）概SSI的防控目標減少微生物暴露A降低微生物毒力或耐藥性B為組織修復(fù)和愈合創(chuàng)造理想的微環(huán)境C提高宿主的抵抗力DPK敵我SSI的防控目標ABCDPK敵我SSI的術(shù)前防控

1、盡量縮短患者術(shù)前住院時間

2、有效控制糖尿病患者的血糖水平

3、正確準備手術(shù)部位皮膚

4、正確預(yù)防使用抗菌藥物

5、手術(shù)人員要嚴格進行外科手消毒

6、重視患者術(shù)前的抵抗力SSI的術(shù)前防控1、盡量縮短患者術(shù)前住院時間2、SSI的術(shù)前防控盡量縮短患者術(shù)前住院時間

盡量縮短患者術(shù)前住院時間為1~2天可減少在等待手術(shù)期間院內(nèi)固有致病菌定制與病人的機會。當然擇期手術(shù)患者應(yīng)當盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)SSI的術(shù)前防控盡量縮短患者術(shù)前住院時間盡量縮SSI的術(shù)前防控有效控制糖尿病患者的血糖水平

圍手術(shù)期血糖控制在8mmol/L。血糖正常的患者，不但SSI風險更低，而且中風，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血及死亡的風險均更低。SSI的術(shù)前防控有效控制糖尿病患者的血糖水平圍SSI的術(shù)前防控正確準備手術(shù)部位皮膚

1、手術(shù)區(qū)域無需備皮時，不備皮比剃刀剃毛更利于降低SSI；2、備皮和手術(shù)間隔越長，感染率越高；術(shù)前備皮應(yīng)當在手術(shù)當日，最好是進入手術(shù)室前即刻進行；3、除非切口周圍的毛發(fā)干擾手術(shù)操作，數(shù)錢盡量不要去除毛發(fā)，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當使用不損傷皮膚的方法。4、術(shù)前消毒沐浴可以降低皮膚的菌落數(shù)量，通常主張術(shù)前2~3天開始消毒沐浴。SSI的術(shù)前防控正確準備手術(shù)部位皮膚1、手術(shù)區(qū)SSI的術(shù)前防控正確預(yù)防使用抗菌藥物

1、正確的預(yù)防性使用抗生素可以有效降低SSI的發(fā)生率；2、抗生素不能替代精細的手術(shù)操作；3、【給藥途徑】大部分為靜脈輸注；

4、【給藥時間】應(yīng)在皮膚、粘膜切開前0.5~1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。SSI的術(shù)前防控正確預(yù)防使用抗菌藥物1、正確的SSI的術(shù)前防控

5、【給藥療程】預(yù)防用藥時間為24小時；污染手術(shù)必要時延長至48小時，過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。

當手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者出血量大于1500mL,術(shù)中應(yīng)該追加一次。6、【給藥選擇】手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。SSI的術(shù)前防控5、【給藥療程】預(yù)防用藥時間為SSI的術(shù)前防控重視患者術(shù)前的抵抗力高血糖、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血及機體潛在的感染病灶，均可增加術(shù)后感染的機會，術(shù)前應(yīng)予積極糾正，使患者處于最佳狀態(tài)。SSI的術(shù)前防控重視患者術(shù)前的抵抗力高血糖、營SSI的術(shù)前防控

1、空氣、環(huán)境表面方面要求

2、保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平

3、嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生防范

4、良好的手術(shù)技術(shù)以減少損傷、出血、缺血、壞死

5、術(shù)中保持患者體位舒適、體溫正常，防止低體溫

6、科學(xué)、有效地放置引流SSI的術(shù)前防控1、空氣、環(huán)境表面方面要求2、保SSI的術(shù)中防控空氣、環(huán)境表面方面要求

減少人員數(shù)量，減少人員流動，保持正壓通氣，保持環(huán)境清潔，控制特殊人群。健康成人走動時，每分鐘脫落約5000個帶菌皮屑；人員增加5名，微生物數(shù)量會增加15倍。SSI的術(shù)中防控空氣、環(huán)境表面方面要求減少人員SSI的術(shù)中防控預(yù)防術(shù)中低體溫

【低體溫的不良作用】切口感染；寒戰(zhàn)和熱不適感；心肌缺血和心功能紊亂；凝血異常；藥效延長或發(fā)生改變；死亡率增加；麻醉蘇醒延遲?！拘g(shù)中保溫措施】適宜的室溫；保溫裝備；保溫毯等；沖洗鹽水加溫至37℃；盡量縮短手術(shù)時間SSI的術(shù)中防控預(yù)防術(shù)中低體溫【低體溫的不良作SSI的術(shù)中防控科學(xué)、有效的放置引流

1、不應(yīng)常規(guī)使用引流來預(yù)防SSI的發(fā)生；2、引流首選密閉負壓引流；3、盡早拔除引流；4、盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行只管引流；5、確保引流充分。SSI的術(shù)中防控科學(xué)、有效的放置引流1、不應(yīng)常SSI的術(shù)后防控

1、醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當進行手衛(wèi)生。

2、為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則及換藥流程。

3、術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管

4、定時觀察手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)及時進行微生物培養(yǎng)，及時診斷、治療和監(jiān)測。SSI的術(shù)后防控1、醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或更換手術(shù)醫(yī)學(xué)不是萬能，敬畏之心長存醫(yī)學(xué)不是萬能，敬畏之心長存觀念比能力重要，有眼界才有境界觀念比能力重要，有眼界才有境界手術(shù)部位感染的預(yù)防控制課件規(guī)范教學(xué)查房細則

規(guī)范教學(xué)查房細則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實施記錄，且記錄內(nèi)容詳實：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動

及時了解和掌握學(xué)員的臨床實踐教學(xué)效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的及時了解和掌握學(xué)員的臨床實踐教學(xué)效果、知識

對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：