小兒骶管麻醉課件

小兒麻醉

小兒麻醉1小兒：出生～12歲

新生兒：1個(gè)月以內(nèi)嬰兒：1個(gè)月～l歲幼兒：2～3歲兒童：4～12歲新生兒、幼兒時(shí)期各項(xiàng)生理功能都發(fā)生迅速變化，與成人差別大，至學(xué)齡兒童差別減小熟悉小兒解剖、生理特點(diǎn)，應(yīng)用相應(yīng)的麻醉方法和適合小兒的設(shè)備，使小兒在麻醉期間能處于生理內(nèi)環(huán)境恒定的狀態(tài)小兒：出生～12歲

新生兒：1個(gè)月以內(nèi)2解剖生理特點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)(Pulmonarysystem)

嬰兒頭大、頸短、舌大，上呼吸道較狹窄，分泌物較多，易引起呼吸道阻塞喉頭位置高，C3-4（成人C5-6）喉頭最狹窄部位：嬰兒—環(huán)狀軟骨；6歲后—聲門呼吸節(jié)律不規(guī)則，各種形式的呼吸均可出現(xiàn)。胸廓不穩(wěn)定，膈肌位置高，呼吸肌力量薄弱，容易呼吸抑制解剖生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)3循環(huán)系統(tǒng)(Cardiovascularsystem)新生兒由于卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合，心室作功明顯增加心肌收縮性肌群發(fā)育差，心室順應(yīng)性較低，每搏量較小新生兒和嬰兒有心力衰竭傾向心臟對(duì)容量負(fù)荷敏感，對(duì)后負(fù)荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依賴性循環(huán)系統(tǒng)(Cardiovascularsystem)新生兒4測(cè)量血壓袖帶要合適：上臂長(zhǎng)度的2／3。袖帶寬，血壓讀數(shù)低；袖帶窄，讀數(shù)高6個(gè)月以下嬰兒，如脈搏慢于100次／min，注意有無(wú)缺氧、迷走神經(jīng)反射或深麻醉，應(yīng)減淺麻醉，糾正缺氧，用阿托品治療，必要時(shí)暫停手術(shù)循環(huán)系統(tǒng)(Cardiovascularsystem)測(cè)量血壓袖帶要合適：上臂長(zhǎng)度的2／3。袖帶寬，血壓讀數(shù)低；5表1.小兒心血管資料

收縮壓脈搏心臟指數(shù)血紅蛋白氧耗量血容量mmHgBpmL/min.m2g/dLml/kg.minml/kg早產(chǎn)兒50150

100新生兒651302.5176856月901202.0115801歲951202.0125805歲95903.712.567512歲120804.313370表1.小兒心血管資料收縮壓脈搏心臟指數(shù)血紅蛋白氧耗量血容量6神經(jīng)系統(tǒng)

(Nervoussystem)

新生兒已有傳導(dǎo)痛覺(jué)的神經(jīng)末梢，外周神經(jīng)與脊髓背角有交通支，中樞神經(jīng)系髓鞘已發(fā)育完全已確認(rèn)：新生兒能感知疼痛，對(duì)傷害性刺激有應(yīng)激反應(yīng)，故新生兒應(yīng)和成人一樣，手術(shù)時(shí)要采取完善的麻醉鎮(zhèn)痛措施神經(jīng)系統(tǒng)

(Nervoussystem)新生兒已有傳導(dǎo)痛7肝腎和胃腸系統(tǒng)

(Liver,kidneysandgastrointestinalsystem)

新生兒肝功能發(fā)育未全，藥物的酶誘導(dǎo)作用不足。隨年齡的增長(zhǎng)代謝藥物的能力迅速增加。對(duì)藥物的結(jié)合能力差，致新生兒黃疽；降解反應(yīng)減少，清除半衰期延長(zhǎng)腎功能發(fā)育不全，2歲時(shí)達(dá)成人水平。吸收鈉的能力低。對(duì)葡萄糖、氨基酸、鉀等的吸收也少。對(duì)液體過(guò)量或脫水耐受性低胃液pH呈堿性。吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)能力4～5個(gè)月才發(fā)育完全，故新生兒出現(xiàn)胃食管反流的發(fā)生率高肝腎和胃腸系統(tǒng)

(Liver,kidneysandga8體液平衡和代謝

(Balanceofbodyfluidandmetabolism)

細(xì)胞外液占體重比例大：成人20％，小兒30％，新生兒35％～40％。易脫水。嬰兒脫水5天，細(xì)胞外液即空虛（成人10天）氧耗量高，麻醉期間應(yīng)常規(guī)吸氧。小兒對(duì)禁食及液體限制耐受性差，故術(shù)前禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短，術(shù)中適當(dāng)輸注葡萄糖小兒基礎(chǔ)代謝高，細(xì)胞外液比例大，效應(yīng)器官的反應(yīng)遲鈍，常需較大劑量的藥物，易出現(xiàn)用藥過(guò)量及毒性反應(yīng)。麻醉時(shí)應(yīng)控制藥量體液平衡和代謝

(Balanceofbodyfluid9體溫調(diào)節(jié)

(Thermoregulation)新生兒體溫易下降：調(diào)節(jié)機(jī)制不全，易散熱。體溫低全麻易深，呼吸循環(huán)抑制；麻醉蘇醒延遲，肺部并發(fā)癥，硬腫癥，故應(yīng)保溫6個(gè)月以上小兒體溫有升高傾向，誘因有術(shù)前發(fā)熱、脫水、環(huán)境溫度升高，應(yīng)用膽堿能抑制藥、手術(shù)單覆蓋過(guò)多以及呼吸道阻塞等。體溫高，氧耗量高，易缺氧，體溫過(guò)高可驚厥術(shù)前發(fā)熱，輸液，抗生素。急診先麻醉再降溫

體溫調(diào)節(jié)

(Thermoregulation)新生兒體溫易下10藥理特點(diǎn)

(Characterofpharmacology)

新生兒應(yīng)用水溶性藥物分布容積大，需較大劑量以達(dá)到需要的血藥濃度。新生兒及嬰兒脂肪及肌肉相對(duì)較少，應(yīng)用依賴再分布而終止其作用的藥物（如硫噴妥鈉、芬太尼），作用時(shí)間延長(zhǎng)。腎小球?yàn)V過(guò)率低，影響藥物的排泄MAC隨年齡改變，麻醉藥需要量：早產(chǎn)兒<足月新生兒<年長(zhǎng)兒和成人<嬰兒。小兒對(duì)吸入麻醉藥的吸收快，麻醉誘導(dǎo)迅速，易過(guò)量藥理特點(diǎn)

(Characterofpharmacolog11術(shù)前準(zhǔn)備與用藥

(Preoperativepreparationandpremedication)

麻醉前訪視：了解病史，麻醉手術(shù)史，家族史。與預(yù)計(jì)體重[年齡（歲）X2＋8kg]比較，了解病兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)。查體：牙齒，扁桃體，心肺功能及有無(wú)發(fā)熱、貧血、脫水等?；?yàn)：有無(wú)低血糖、低血鈣及鉀鈉，凝血障礙。肛溫>38oC，Hb<8g／dL，上呼吸道炎癥，嚴(yán)重心肺功能不全等，擇期手術(shù)應(yīng)延期。了解手術(shù)的范圍和體位，出血量小兒不易合作，部位麻醉也應(yīng)按全麻準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備與用藥

(Preoperativepreparat12表2.小兒術(shù)前禁食時(shí)（h）

固體食物、牛奶糖水、果汁6個(gè)月以下426～36個(gè)月63＞36個(gè)月83表2.小兒術(shù)前禁食時(shí)（h）

固體食物、牛奶糖水、果汁6個(gè)月以13麻醉前用藥目的：鎮(zhèn)靜，抑制呼吸道分泌，阻斷迷走神經(jīng)反射、減少全麻藥用量1歲以上小兒，可加用鎮(zhèn)痛藥，目前常以咪達(dá)唑侖0.05mg／kg、阿托品0.02mg／kg及氯胺酮3～4mg／kg混合后肌注，可獲得滿意鎮(zhèn)靜效果大兒童或急診，可用咪達(dá)唑侖0.05mg／kg或氯胺酮0.5～1mg／kg靜注注意:（1）新生兒不用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑（2）一歲內(nèi)的小兒禁用杜冷丁麻醉前用藥目的：鎮(zhèn)靜，抑制呼吸道分泌，阻斷迷走神經(jīng)反射、減少14麻醉方法全麻是最常用的方法，除小手術(shù)可在面罩緊閉法吸入麻醉、靜脈或肌肉麻醉下完成外，較大手術(shù)應(yīng)氣管內(nèi)麻醉部位麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、臂叢阻滯及其他神經(jīng)阻滯）在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用有增多趨勢(shì)麻醉方法15全身麻醉

(Generalanesthesia)

常用藥物：氟烷(Halothane)：短小手術(shù)、吸入麻醉誘導(dǎo)、氣道管理困難及哮喘病兒。缺點(diǎn)起效慢、維持時(shí)間長(zhǎng)、器官毒性可能增加。肥胖小兒、使用酶誘導(dǎo)藥、近期接受過(guò)氟烷麻醉者相對(duì)禁忌。心肌對(duì)兒茶酚胺類藥應(yīng)激性增加。恩氟烷(Enflurane)：適于哮喘病兒。缺點(diǎn)是引起面頸部和四肢肌肉震顫，甚至抽搐，腦電圖出現(xiàn)棘波，應(yīng)盡量保持淺麻醉，少用控制呼吸全身麻醉

(Generalanesthesia)

常16常用藥物異氟烷(Isoflurane)：麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快，肝腎毒性小。對(duì)呼吸道有刺激性，引起咳嗽、屏氣，甚至出現(xiàn)喉或支氣管痙攣，不直單獨(dú)用于小兒麻醉誘導(dǎo)七氟烷(Sevoflurane)：誘導(dǎo)及蘇醒更迅速。適于麻醉誘導(dǎo)及維持。與鈉石灰相互作用可產(chǎn)生腎毒性產(chǎn)物，低流量緊閉麻醉應(yīng)注意。肝腎功能不全、顱內(nèi)高壓、惡性高熱易感病兒、肥胖小兒應(yīng)慎用或不用常用藥物異氟烷(Isoflurane)：麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快，肝17地氟烷(Desflurane)：血／氣分配系數(shù)僅0.42，誘導(dǎo)及蘇醒更快。麻醉效能低。吸入麻醉藥中體內(nèi)代謝最少的。快速吸入高濃度時(shí)，因交感神經(jīng)系激活，偶爾可出現(xiàn)高血壓及心動(dòng)過(guò)速常用藥物地氟烷(Desflurane)：血／氣分配系數(shù)僅0.42，誘18氯胺酮(Ketamine)：鎮(zhèn)痛。分泌物增加。淺表小手術(shù)、全麻誘導(dǎo)。暫時(shí)性心血管興奮作用喉反射有抑制，飽胃者不用。新生兒或6個(gè)月以下嬰兒可發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)嚴(yán)密觀察、處理。麻醉時(shí)給氧，監(jiān)測(cè)SpO2休克及低心排量小兒用氯胺酮，負(fù)性心肌肌力作用，血壓下降，甚至心跳驟停。增高顱內(nèi)壓。惡心嘔吐發(fā)生率高，最好與咪達(dá)唑侖或地西洋合用常用藥物氯胺酮(Ketamine)：鎮(zhèn)痛。分泌物增加。淺表小手術(shù)、全19丙泊酚(Propofol)：起效快而平順。劑量2.5~3mg／kg方能達(dá)誘導(dǎo)效果。呼吸抑制作用，劑量有關(guān)，2.5mg／kg靜注20％病兒有呼吸暫停。直接抑制心肌。降低顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓蘇醒快且腦功能恢復(fù)完善。惡心嘔吐發(fā)生率低，適于小兒門診手術(shù)及某些診斷性檢查的麻醉缺點(diǎn)：注射痛（33％~50％），藥液中加人利多卡因0.2mg／kg可減輕注射痛。無(wú)鎮(zhèn)痛作用常用藥物丙泊酚(Propofol)：起效快而平順。劑量2.5~3mg20討論：

小兒丙泊酚臨床應(yīng)用價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)

使用丙泊酚的問(wèn)題：治療嚴(yán)重驚厥，但仍有可能誘發(fā)驚厥。有癲癇史的兒童慎用。適用于喉罩通氣的病人。術(shù)后患兒可耐受喉罩至蘇醒丙泊酚輸注綜合癥（PropofolInfusionSydrome,PIS）長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致PIS，包括肝脾腫大、代謝性酸中毒、高脂血癥、心跳驟停等。易發(fā)生在上呼吸道感染需要人工通氣及需要長(zhǎng)時(shí)間（＞60小時(shí)）大劑量鎮(zhèn)靜的兒童討論：

小兒丙泊酚臨床應(yīng)用價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)

使用丙泊酚的問(wèn)題：治療21丙泊酚輸注綜合癥（PIS）

病例報(bào)道：1990年首次報(bào)道一名假膜性喉炎患兒在使用了丙泊酚（10mg/kg／h）、嗎啡和潘庫(kù)溴胺，連續(xù)鎮(zhèn)靜四天后出現(xiàn)心臟衰竭、低血壓和肝腫大1992年五例接受丙泊酚注射的兒童死亡，年齡從4周到6歲，平均注射速度7~10mg/kg／h（66~115h）英國(guó)藥品安全委員會(huì)及生產(chǎn)廠家發(fā)出丙泊酚不可用于小兒長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜的警告丙泊酚輸注綜合癥（PIS）

病例報(bào)道：1990年首次報(bào)道一22肌肉松弛藥

（Musclerelaxants）琥珀膽堿（Succinylcholine）：易產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩，血鉀升高，嚴(yán)重?zé)齻?、截癱患兒禁用潘庫(kù)溴銨（Pancuronium）：可引起心率增快，宜與芬太尼配合應(yīng)用阿曲庫(kù)銨（Atracurium）：體溫37oC和pH7.4生理狀態(tài)下體內(nèi)自行降解（Hoffmann效應(yīng)），由血漿膽堿酯酶水解。大劑量可使組胺釋放維庫(kù)溴銨（Vecuronium）：無(wú)明顯心血管作用。自膽汁排出，腎功能不全患兒可用肌肉松弛藥

（Musclerelaxants）23米庫(kù)氯銨（Mivacurium）：新合成短效，對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)影響，由血漿膽堿酯酶水解。可望替代琥珀膽堿。氣管插管0.2mg／kg羅庫(kù)溴銨（Rocuronium）：血壓輕度增高，心率可加快，無(wú)組膠釋放。0.3～0.6mg／kg，維持20～24分鐘哌庫(kù)溴銨（Pipecuronium）：維持肌松90分鐘。對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)影響，適于心血管手術(shù)肌肉松弛藥

（Musclerelaxants）米庫(kù)氯銨（Mivacurium）：新合成短效，對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)24部位麻醉

(Regionalanesthesia)

局麻(Localanesthesia)：門診小手術(shù)，0.5％普魯卡因或0.5％利多卡因，一次最大劑量分別不超過(guò)8mg/kg和5mg/kg，以防逾量中毒脊麻(Spinalanesthesia)：適于5歲以上,下腹及下肢手術(shù)。穿刺點(diǎn)：L3-4。小兒循環(huán)系代償能力較大，但如麻醉平面超過(guò)T4，可血壓降低；呼吸抑制，惡心嘔吐。局麻藥劑量可按體重、年齡或脊柱長(zhǎng)度（第7頸椎棘突至骶裂孔距離）計(jì)算部位麻醉

(Regionalanesthesia)

局麻(25硬膜外阻滯(Epiduralanesthesia)：常用藥物：0.7％～1.5％利多卡因，8~10mg／kg。0.1％~0.2％布比卡因，1.5~2mg／kg。0.1％~0.2％丁卡因，1.2～1.5mg/kg。計(jì)算總量后先注入總量的1／4，作為試驗(yàn)劑量，5分鐘后無(wú)脊麻征象再注入剩余量輔助藥的用量必須控制，防呼吸循環(huán)并發(fā)癥全麻與硬膜外阻滯復(fù)合應(yīng)用使小兒硬膜外阻滯的應(yīng)用指征擴(kuò)大至胸腹部大手術(shù)部位麻醉

(Regionalanesthesia)

硬膜外阻滯(Epiduralanesthesia)：常用藥26小兒硬膜外穿刺層次與硬膜外判定指標(biāo)與成人的不同之處

1、小兒皮膚至硬脊膜外腔的距離較短，黃韌帶較薄，負(fù)壓又不明顯，判斷穿刺的成功多憑落空感。

2、小兒脊柱平直，硬膜外腔脂肪組織，淋巴管及血管叢較豐富，腔內(nèi)間隙較小。而脂肪組織較為疏松，有利于藥液擴(kuò)散，麻醉平面容易升高，故穿刺點(diǎn)以腰段為宜。（偏低）3、小兒硬脊膜外腔神經(jīng)干細(xì)，鞘膜薄，較成人的麻醉作用出現(xiàn)為快，所以誘導(dǎo)時(shí)間很短。

小兒硬膜外穿刺層次與硬膜外判定指標(biāo)與成人的不同之處

27硬膜外阻滯藥量與濃度應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、范圍以及患兒年齡、體重、脊柱長(zhǎng)度等因素而決定。利多卡因8—10mg/kg，的卡因0.4mg/kg，布比卡因2—2.5mg/kg。（1）用藥濃度按年齡選擇：（利多卡因）未成熟兒1歲內(nèi)1-55-1010-140.5%0.8-1%1-1.2%1.2-1.5%1.5%（2）用藥容量根據(jù)患兒身長(zhǎng)、體重計(jì)算2+[體重（kg）－3]/5+[脊柱長(zhǎng)度（C7－S5的cm數(shù)）－20]/5硬膜外阻滯藥量與濃度應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、范圍以及患兒年齡、體重、28硬膜外阻滯適應(yīng)癥：適用于任何年齡的小兒，包括未成熟兒的腹部手術(shù)，尤其對(duì)合并有其它合并癥的患兒，都顯示出它的優(yōu)點(diǎn)。禁忌癥：僅限于休克的病例。并發(fā)癥及處理：同成人，但更應(yīng)注意2點(diǎn)：1、小兒硬膜外穿刺時(shí)易出血，尤其是用質(zhì)地較硬的導(dǎo)管容易損傷血管引起局麻藥中毒。2、因小兒從皮膚至硬膜外腔的距離較短，如穿刺者不熟練，容易穿破硬膜，尤其在單次注藥時(shí)，藥量大易造成全脊麻。

硬膜外阻滯適應(yīng)癥：適用于任何年齡的小兒，包括未成熟兒的腹部手29適應(yīng)癥3歲以上小兒腹部以下手術(shù)（包括下肢及會(huì)陰部手術(shù)）禁忌癥（1）局部感染；（2）脊椎或脊髓疾患；（3）嚴(yán)重貧血心臟病、休克；（4）6個(gè)月以下禁用，2歲以內(nèi)不用。

并發(fā)癥腰麻后并發(fā)癥少，頭痛及尿潴留的發(fā)生率均未超過(guò)1%。（與成人不同之特點(diǎn)）腰麻適應(yīng)癥腰麻30腰麻方法與過(guò)程

取側(cè)臥位,不合作小兒先行基礎(chǔ)麻醉，肌注硫噴妥鈉或氯胺酮，年齡較大患兒可以清醒操作。穿刺部位：L3—4或L4—5間隙，注藥時(shí)間15—20秒（緩慢）3—5分鐘固定。小兒循環(huán)功能良好，有較大的代償能力，血液動(dòng)力維持較平穩(wěn)，很少給升壓藥。

腰麻方法與過(guò)程

取側(cè)臥位,不合作小兒先行基礎(chǔ)麻醉，肌注硫噴妥31表3.小兒蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用藥劑量

丁卡因布比卡因利多卡因體重（mg/kg）0.20.22年齡（mg／歲）0.80.88脊柱長(zhǎng)度（mg/cm）0.150.12～0.150.8表3.小兒蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用藥劑量

丁卡因布比卡因利多卡因體32具有操作簡(jiǎn)單、安全性大、效果確切、肌松滿意、并發(fā)癥少、且易于管理。小兒骶管容積很小，僅為1-5毫升（新生兒骶管與硬脊膜外腔相通，僅有少量的疏松脂肪結(jié)締組織充填其間，內(nèi)容比較空虛。適應(yīng)癥：6歲以內(nèi)小兒腹部、下肢及會(huì)陰部的手術(shù)，新生兒幽門環(huán)切。骶管麻醉

具有操作簡(jiǎn)單、安全性大、效果確切、肌松滿意、并發(fā)癥少、且易于33穿刺方法：基礎(chǔ)麻醉后（肌注）左側(cè)臥位，于骶裂孔凹陷明顯處，（三角區(qū)）用7號(hào)針頭斜45度，進(jìn)針為針頭的2/3，當(dāng)穿刺針通過(guò)骶尾韌帶時(shí)有較明顯的阻力消失感，進(jìn)入骶腔后回吸無(wú)血液或腦積液即可注入藥液。藥量及濃度：（同硬膜外）利多卡因8-10mg/kg加1：20萬(wàn)腎上腺素可維持2小時(shí)。骶管麻醉

穿刺方法：骶管麻醉

34周圍神經(jīng)刺激器：使神經(jīng)阻滯效果提高臂叢神經(jīng)阻滯：小兒上肢手術(shù)，腋路法常用，在腋動(dòng)脈上緣或下緣進(jìn)針，穿刺針與腋動(dòng)脈一致擺動(dòng)時(shí)，針已進(jìn)入腋鞘，注入1％利多卡因8～10mg／kg，加腎上腺素。防注入血管內(nèi)。適用于急診飽食小兒。也可選用肌間溝阻滯，進(jìn)針后通過(guò)周圍神經(jīng)刺激器測(cè)定相應(yīng)的肌顫搐部位，即使小兒在基礎(chǔ)麻醉下，也可正確定位，提高阻滯成功率部位麻醉

(Regionalanesthesia)

周圍神經(jīng)刺激器：使神經(jīng)阻滯效果提高部位麻醉

(Regiona35適應(yīng)癥：1配合局部浸潤(rùn)麻醉及局部N阻滯的短小手術(shù)；2配合腰麻及硬膜外阻滯；3拆換石膏或較長(zhǎng)時(shí)間換藥；4用于抗破傷風(fēng)之痙攣；5作全身麻醉前之基礎(chǔ)麻醉。

基礎(chǔ)麻醉

適應(yīng)癥：基礎(chǔ)麻醉

36禁忌癥：

1）上呼吸道感染，肺部感染；2）腸梗阻腹脹未經(jīng)減壓患兒（飽食后）；3）嚴(yán)重貧血，心臟病患兒慎用；4）3個(gè)月以內(nèi)嬰兒及Ⅲ度營(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重脫水，休克患兒不用；5）口腔，下頜或痙攣縮及頸部手術(shù)，易引起喉痙攣者；6）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷的患兒；7）肛門手術(shù)（直腸喉反射）?；A(chǔ)麻醉

基礎(chǔ)麻醉

37注意事項(xiàng)：

1注藥后，麻醉者不能離開(kāi)病兒；2保持氣道通暢注意胃液反流，即時(shí)吸痰；3嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓的變化（年齡越小呼吸抑制越多見(jiàn)）；4遇有喉痙攣者除即時(shí)吸痰外，要加壓給O2，如不緩解可分次給小量冬眠合劑，必要時(shí)給琥珀酰膽堿（肌松劑），行氣管插管。5術(shù)后轉(zhuǎn)送過(guò)程中及回到病房，注意應(yīng)仰臥位或頭側(cè)臥位，以保持呼吸道通暢?；A(chǔ)麻醉

基礎(chǔ)麻醉

38全麻裝置4歲以上或體重>15kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C(jī)。但嬰幼兒（體重<15kg，或年齡<3歲），需特殊裝置循環(huán)緊閉法。部件改換：小兒螺紋管，小儲(chǔ)氣囊，呼吸器內(nèi)用小兒風(fēng)箱。部分重復(fù)吸入，Bain系統(tǒng)。長(zhǎng)1.5m塑料螺紋管，內(nèi)有輸氧及麻醉氣體管—雙管同軸系統(tǒng)。氣流量每分鐘100ml／kg，≧3.5L／min全麻裝置4歲以上或體重>15kg的患兒通常可使用成人型麻醉機(jī)39氣管內(nèi)麻醉和麻醉裝置氣管插管并發(fā)癥:插管損傷、喉水腫、導(dǎo)管阻塞、拔管喉痙攣等。預(yù)防喉水腫：①選用合適大小的導(dǎo)管；②導(dǎo)管嚴(yán)格消毒；③避免導(dǎo)管與氣管粘膜摩擦；④疑有喉水腫者，局部用麻黃堿及地塞米松噴霧，靜注地塞米松氣管導(dǎo)管選擇:Cole公式,導(dǎo)管口徑（F）＝年齡（歲）＋18導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）＝病兒年齡（歲）/4＋4.0經(jīng)口插管深度（cm）=年齡（歲）／2十10~12氣管內(nèi)麻醉和麻醉裝置氣管插管并發(fā)癥:插管損傷、喉水腫、導(dǎo)管阻401插管時(shí)兒頭不必過(guò)度后仰，一般不用管芯，或?qū)Ч苘洉r(shí)僅用細(xì)管芯。2操作要盡量輕巧，小兒喉頭最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，聲門下覆蓋著疏松結(jié)締組織，粘膜脆弱，容易發(fā)生副損傷造成水腫，這也是小兒氣管插管較嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管插管

1插管時(shí)兒頭不必過(guò)度后仰，一般不用管芯，或?qū)Ч苘洉r(shí)僅用細(xì)413小兒總氣管短，內(nèi)經(jīng)細(xì)，導(dǎo)管的插入深度及內(nèi)經(jīng)必須合適，因聲門至隆突的距離在新生兒僅4cm，所以插入深度通常以導(dǎo)管前端將超過(guò)胸骨緣為宜。4小嬰兒幽門肥大需特殊準(zhǔn)備，術(shù)前胃內(nèi)可滯留100毫升以上的胃液。麻醉前應(yīng)用胃管抽吸，以免誤吸。氣管插管

3小兒總氣管短，內(nèi)經(jīng)細(xì)，導(dǎo)管的插入深度及內(nèi)經(jīng)必須合適，因42喉罩

(Laryngealmaskairway,LMA)Brain設(shè)計(jì)，導(dǎo)管尖端接一卵圓形扁平罩，罩周圍有充氣囊，稱喉罩通氣道。盲探法插至咽喉部，覆蓋聲門，充氣后在喉周圍形成密閉圈，既可自主呼吸，也可正壓通氣與氣管插管比較，刺激小，不引起嗆咳，特別適用于自主呼吸下行眼、耳鼻短小手術(shù)。小兒用2號(hào)或2.5號(hào)，新生兒用1號(hào)。腸梗阻、俯臥位手術(shù)病兒禁用有報(bào)道嬰幼兒LMA氣道梗阻發(fā)生率高，慎用喉罩

(Laryngealmaskairway,LMA43監(jiān)測(cè)及管理

(Monitoringandmanagement)

中等以上手術(shù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：麻醉過(guò)程中麻醉醫(yī)師必須始終在場(chǎng)觀察呼吸動(dòng)度、口唇黏膜、皮膚顏色心電圖注意：除因缺氧、迷走神經(jīng)反射引起的心動(dòng)過(guò)緩?fù)?，嬰幼兒麻醉期間出現(xiàn)的心律失常很少需要藥物治療監(jiān)測(cè)及管理

(Monitoringandmanageme44血壓及心率、脈搏氧飽和度（SpO2），心前區(qū)放聽(tīng)診器或食道聽(tīng)診器可聽(tīng)心率、心律及呼吸音呼氣末CO2、體溫、尿量有條件：潮氣量、呼吸道阻力、肌松程度、血?dú)夥治觥４笫中g(shù)橈動(dòng)脈測(cè)壓及CVP監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)及管理

(Monitoringandmanagement)

血壓及心率、脈搏氧飽和度（SpO2），心前區(qū)放聽(tīng)診器或食道45輸血輸液(四二一法則）

(Intravenousfluidandtransfusiontherapy)

輸液包括：①正常維持輸液量:補(bǔ)充24h代謝需要量。第一個(gè)10kg，100ml／kg；第二個(gè)10kg，50ml／kg；第三個(gè)10kg，25ml／kg②失液量=禁食時(shí)間每小時(shí)需要量。手術(shù)第1h補(bǔ)給1／2，第2、3h各補(bǔ)1／4③麻醉引起的失液量:與麻醉方法有關(guān)，緊閉裝置液體喪失少，無(wú)重復(fù)吸入呼吸道失液多④手術(shù)所致失液量:創(chuàng)傷及出血，細(xì)胞外液丟失；轉(zhuǎn)移至第三間隙：按手術(shù)小2、中4、大6ml／（kg·h）補(bǔ)液輸血輸液(四二一法則）

(Intravenousfluid46輸液成分：術(shù)前缺液量及第三間隙液體喪失用平衡液補(bǔ)充，每小時(shí)維持輸液量用5％葡萄糖液，緩慢靜滴（微泵最好）。小兒輸液安全界限較小，易引起輸液過(guò)量或不足。術(shù)中嚴(yán)密觀察動(dòng)、靜脈壓及尿量，調(diào)整輸液量注意失血量，還考慮失血占血容量比值。<10％，不輸血；＞14％，輸紅細(xì)胞懸液；10％~14％，酌情定是否輸血?？杉佑媚z體液輸血輸液

(Intravenousfluidandtransfusiontherapy)

輸液成分：術(shù)前缺液量及第三間隙液體喪失用平衡液補(bǔ)充，每小時(shí)維47麻醉并發(fā)癥及處理

并發(fā)癥有關(guān)因素：①麻醉前準(zhǔn)備不足：如對(duì)術(shù)前高熱、上呼吸道感染等未作適當(dāng)處理②麻醉器械準(zhǔn)備不足③麻醉方法選擇不當(dāng)或藥物逾量：長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，氯胺酮常超量。硬膜外阻滯局麻藥或輔助藥量過(guò)多，毒性反應(yīng)或呼吸循環(huán)抑制④麻醉期間觀察及監(jiān)測(cè)不夠⑤輸液輸血不當(dāng)：輸血輸液逾量引起的并發(fā)癥比輸液不足更多見(jiàn)麻醉并發(fā)癥及處理并發(fā)癥有關(guān)因素：48呼吸系統(tǒng)

并發(fā)癥常見(jiàn)，呼吸抑制、氣道阻塞及氧供不足。處理:清除分泌物，輔助呼吸及增加氧供喉痙攣，多因淺麻醉下局部刺激（機(jī)械性或分泌物），嚴(yán)重行面罩加壓供氧扶助呼吸，如無(wú)效，氣管插管。支氣管痙攣時(shí)有喘鳴音，試用阿托品、氨茶堿或地塞米松靜注，未改善，用琥珀膽堿拔管喉痙攣，拔管時(shí)應(yīng)備好再插管的器械呼吸系統(tǒng)

并發(fā)癥常見(jiàn)，呼吸抑制、氣道阻塞及氧供不足。處理:清49循環(huán)系統(tǒng)較呼吸系少見(jiàn)。嬰兒應(yīng)用阿托品后心率可增快達(dá)180次／min，無(wú)不良后果心動(dòng)過(guò)緩在小兒麻醉時(shí)提示有危險(xiǎn)性因素。低氧血癥、迷走神經(jīng)刺激或心肌抑制。小兒對(duì)缺氧、失血等代償差，如未及時(shí)治療，可致心跳驟?！顕?yán)重并發(fā)癥。心跳驟停應(yīng)立即停止麻醉，胸外擠壓，靜注腎上腺素，氣管插管，純氧過(guò)度通氣循環(huán)系統(tǒng)較呼吸系少見(jiàn)。嬰兒應(yīng)用阿托品后心率可增快達(dá)180次／50非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）：安全劑量范圍大，不抑制呼吸。對(duì)乙酰氨基酚(acetaminophen)，常用量30mg/kg肛用麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，呼吸抑制。>6個(gè)月，近年認(rèn)為，<6個(gè)月小兒也可用嗎啡6歲以上合作的小兒，可用病人自控鎮(zhèn)痛（Patient-controlledanalgesia，PCA）

術(shù)后鎮(zhèn)痛新進(jìn)展非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）：安全劑量范圍大，不抑制呼吸51術(shù)后鎮(zhèn)痛新進(jìn)展硬膜外鎮(zhèn)痛：腹部大手術(shù)。單次給藥：?jiǎn)岱葎┝?.04～0.05mg／kg，加0.9％氯化鈉10ml。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，注意局麻藥毒性反應(yīng)。新生兒不宜在硬膜外使用阿片類藥骶管內(nèi)鎮(zhèn)痛：下腹部手術(shù)。單次注射，0.5~1ml/kg0.25％的布比卡因，合用阿片類藥物，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間周圍神經(jīng)阻滯：有時(shí)單獨(dú)用即可鎮(zhèn)痛表面局麻：恩納EMLA，包皮環(huán)切等疼痛術(shù)后鎮(zhèn)痛新進(jìn)展硬膜外鎮(zhèn)痛：腹部大手術(shù)。單次給藥：?jiǎn)岱葎┝?.52痛覺(jué)可被阻斷：非甾體類抗炎藥或阿片—外周感受器，降低敏感性；局麻藥在外周、硬膜外腔—傳入神經(jīng)；阿片—中樞的阿片受體腹部大手術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用多種方法—最佳鎮(zhèn)痛有效、安全的鎮(zhèn)痛有賴于嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及對(duì)疼痛的正確評(píng)價(jià)。根據(jù)病人及手術(shù)采取平衡鎮(zhèn)痛，是兒童鎮(zhèn)痛發(fā)展的趨勢(shì)術(shù)后鎮(zhèn)痛新進(jìn)展痛覺(jué)可被阻斷：非甾體類抗炎藥或阿片—外周感受器，降低敏感性；53小兒麻醉

小兒麻醉54小兒：出生～12歲

新生兒：1個(gè)月以內(nèi)嬰兒：1個(gè)月～l歲幼兒：2～3歲兒童：4～12歲新生兒、幼兒時(shí)期各項(xiàng)生理功能都發(fā)生迅速變化，與成人差別大，至學(xué)齡兒童差別減小熟悉小兒解剖、生理特點(diǎn)，應(yīng)用相應(yīng)的麻醉方法和適合小兒的設(shè)備，使小兒在麻醉期間能處于生理內(nèi)環(huán)境恒定的狀態(tài)小兒：出生～12歲

新生兒：1個(gè)月以內(nèi)55解剖生理特點(diǎn)

呼吸系統(tǒng)(Pulmonarysystem)

嬰兒頭大、頸短、舌大，上呼吸道較狹窄，分泌物較多，易引起呼吸道阻塞喉頭位置高，C3-4（成人C5-6）喉頭最狹窄部位：嬰兒—環(huán)狀軟骨；6歲后—聲門呼吸節(jié)律不規(guī)則，各種形式的呼吸均可出現(xiàn)。胸廓不穩(wěn)定，膈肌位置高，呼吸肌力量薄弱，容易呼吸抑制解剖生理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)56循環(huán)系統(tǒng)(Cardiovascularsystem)新生兒由于卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合，心室作功明顯增加心肌收縮性肌群發(fā)育差，心室順應(yīng)性較低，每搏量較小新生兒和嬰兒有心力衰竭傾向心臟對(duì)容量負(fù)荷敏感，對(duì)后負(fù)荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依賴性循環(huán)系統(tǒng)(Cardiovascularsystem)新生兒57測(cè)量血壓袖帶要合適：上臂長(zhǎng)度的2／3。袖帶寬，血壓讀數(shù)低；袖帶窄，讀數(shù)高6個(gè)月以下嬰兒，如脈搏慢于100次／min，注意有無(wú)缺氧、迷走神經(jīng)反射或深麻醉，應(yīng)減淺麻醉，糾正缺氧，用阿托品治療，必要時(shí)暫停手術(shù)循環(huán)系統(tǒng)(Cardiovascularsystem)測(cè)量血壓袖帶要合適：上臂長(zhǎng)度的2／3。袖帶寬，血壓讀數(shù)低；58表1.小兒心血管資料

收縮壓脈搏心臟指數(shù)血紅蛋白氧耗量血容量mmHgBpmL/min.m2g/dLml/kg.minml/kg早產(chǎn)兒50150

100新生兒651302.5176856月901202.0115801歲951202.0125805歲95903.712.567512歲120804.313370表1.小兒心血管資料收縮壓脈搏心臟指數(shù)血紅蛋白氧耗量血容量59神經(jīng)系統(tǒng)

(Nervoussystem)

新生兒已有傳導(dǎo)痛覺(jué)的神經(jīng)末梢，外周神經(jīng)與脊髓背角有交通支，中樞神經(jīng)系髓鞘已發(fā)育完全已確認(rèn)：新生兒能感知疼痛，對(duì)傷害性刺激有應(yīng)激反應(yīng)，故新生兒應(yīng)和成人一樣，手術(shù)時(shí)要采取完善的麻醉鎮(zhèn)痛措施神經(jīng)系統(tǒng)

(Nervoussystem)新生兒已有傳導(dǎo)痛60肝腎和胃腸系統(tǒng)

(Liver,kidneysandgastrointestinalsystem)

新生兒肝功能發(fā)育未全，藥物的酶誘導(dǎo)作用不足。隨年齡的增長(zhǎng)代謝藥物的能力迅速增加。對(duì)藥物的結(jié)合能力差，致新生兒黃疽；降解反應(yīng)減少，清除半衰期延長(zhǎng)腎功能發(fā)育不全，2歲時(shí)達(dá)成人水平。吸收鈉的能力低。對(duì)葡萄糖、氨基酸、鉀等的吸收也少。對(duì)液體過(guò)量或脫水耐受性低胃液pH呈堿性。吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)能力4～5個(gè)月才發(fā)育完全，故新生兒出現(xiàn)胃食管反流的發(fā)生率高肝腎和胃腸系統(tǒng)

(Liver,kidneysandga61體液平衡和代謝

(Balanceofbodyfluidandmetabolism)

細(xì)胞外液占體重比例大：成人20％，小兒30％，新生兒35％～40％。易脫水。嬰兒脫水5天，細(xì)胞外液即空虛（成人10天）氧耗量高，麻醉期間應(yīng)常規(guī)吸氧。小兒對(duì)禁食及液體限制耐受性差，故術(shù)前禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短，術(shù)中適當(dāng)輸注葡萄糖小兒基礎(chǔ)代謝高，細(xì)胞外液比例大，效應(yīng)器官的反應(yīng)遲鈍，常需較大劑量的藥物，易出現(xiàn)用藥過(guò)量及毒性反應(yīng)。麻醉時(shí)應(yīng)控制藥量體液平衡和代謝

(Balanceofbodyfluid62體溫調(diào)節(jié)

(Thermoregulation)新生兒體溫易下降：調(diào)節(jié)機(jī)制不全，易散熱。體溫低全麻易深，呼吸循環(huán)抑制；麻醉蘇醒延遲，肺部并發(fā)癥，硬腫癥，故應(yīng)保溫6個(gè)月以上小兒體溫有升高傾向，誘因有術(shù)前發(fā)熱、脫水、環(huán)境溫度升高，應(yīng)用膽堿能抑制藥、手術(shù)單覆蓋過(guò)多以及呼吸道阻塞等。體溫高，氧耗量高，易缺氧，體溫過(guò)高可驚厥術(shù)前發(fā)熱，輸液，抗生素。急診先麻醉再降溫

體溫調(diào)節(jié)

(Thermoregulation)新生兒體溫易下63藥理特點(diǎn)

(Characterofpharmacology)

新生兒應(yīng)用水溶性藥物分布容積大，需較大劑量以達(dá)到需要的血藥濃度。新生兒及嬰兒脂肪及肌肉相對(duì)較少，應(yīng)用依賴再分布而終止其作用的藥物（如硫噴妥鈉、芬太尼），作用時(shí)間延長(zhǎng)。腎小球?yàn)V過(guò)率低，影響藥物的排泄MAC隨年齡改變，麻醉藥需要量：早產(chǎn)兒<足月新生兒<年長(zhǎng)兒和成人<嬰兒。小兒對(duì)吸入麻醉藥的吸收快，麻醉誘導(dǎo)迅速，易過(guò)量藥理特點(diǎn)

(Characterofpharmacolog64術(shù)前準(zhǔn)備與用藥

(Preoperativepreparationandpremedication)

麻醉前訪視：了解病史，麻醉手術(shù)史，家族史。與預(yù)計(jì)體重[年齡（歲）X2＋8kg]比較，了解病兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)。查體：牙齒，扁桃體，心肺功能及有無(wú)發(fā)熱、貧血、脫水等?；?yàn)：有無(wú)低血糖、低血鈣及鉀鈉，凝血障礙。肛溫>38oC，Hb<8g／dL，上呼吸道炎癥，嚴(yán)重心肺功能不全等，擇期手術(shù)應(yīng)延期。了解手術(shù)的范圍和體位，出血量小兒不易合作，部位麻醉也應(yīng)按全麻準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備與用藥

(Preoperativepreparat65表2.小兒術(shù)前禁食時(shí)（h）

固體食物、牛奶糖水、果汁6個(gè)月以下426～36個(gè)月63＞36個(gè)月83表2.小兒術(shù)前禁食時(shí)（h）

固體食物、牛奶糖水、果汁6個(gè)月以66麻醉前用藥目的：鎮(zhèn)靜，抑制呼吸道分泌，阻斷迷走神經(jīng)反射、減少全麻藥用量1歲以上小兒，可加用鎮(zhèn)痛藥，目前常以咪達(dá)唑侖0.05mg／kg、阿托品0.02mg／kg及氯胺酮3～4mg／kg混合后肌注，可獲得滿意鎮(zhèn)靜效果大兒童或急診，可用咪達(dá)唑侖0.05mg／kg或氯胺酮0.5～1mg／kg靜注注意:（1）新生兒不用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑（2）一歲內(nèi)的小兒禁用杜冷丁麻醉前用藥目的：鎮(zhèn)靜，抑制呼吸道分泌，阻斷迷走神經(jīng)反射、減少67麻醉方法全麻是最常用的方法，除小手術(shù)可在面罩緊閉法吸入麻醉、靜脈或肌肉麻醉下完成外，較大手術(shù)應(yīng)氣管內(nèi)麻醉部位麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、臂叢阻滯及其他神經(jīng)阻滯）在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用有增多趨勢(shì)麻醉方法68全身麻醉

(Generalanesthesia)

常用藥物：氟烷(Halothane)：短小手術(shù)、吸入麻醉誘導(dǎo)、氣道管理困難及哮喘病兒。缺點(diǎn)起效慢、維持時(shí)間長(zhǎng)、器官毒性可能增加。肥胖小兒、使用酶誘導(dǎo)藥、近期接受過(guò)氟烷麻醉者相對(duì)禁忌。心肌對(duì)兒茶酚胺類藥應(yīng)激性增加。恩氟烷(Enflurane)：適于哮喘病兒。缺點(diǎn)是引起面頸部和四肢肌肉震顫，甚至抽搐，腦電圖出現(xiàn)棘波，應(yīng)盡量保持淺麻醉，少用控制呼吸全身麻醉

(Generalanesthesia)

常69常用藥物異氟烷(Isoflurane)：麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快，肝腎毒性小。對(duì)呼吸道有刺激性，引起咳嗽、屏氣，甚至出現(xiàn)喉或支氣管痙攣，不直單獨(dú)用于小兒麻醉誘導(dǎo)七氟烷(Sevoflurane)：誘導(dǎo)及蘇醒更迅速。適于麻醉誘導(dǎo)及維持。與鈉石灰相互作用可產(chǎn)生腎毒性產(chǎn)物，低流量緊閉麻醉應(yīng)注意。肝腎功能不全、顱內(nèi)高壓、惡性高熱易感病兒、肥胖小兒應(yīng)慎用或不用常用藥物異氟烷(Isoflurane)：麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快，肝70地氟烷(Desflurane)：血／氣分配系數(shù)僅0.42，誘導(dǎo)及蘇醒更快。麻醉效能低。吸入麻醉藥中體內(nèi)代謝最少的?？焖傥敫邼舛葧r(shí)，因交感神經(jīng)系激活，偶爾可出現(xiàn)高血壓及心動(dòng)過(guò)速常用藥物地氟烷(Desflurane)：血／氣分配系數(shù)僅0.42，誘71氯胺酮(Ketamine)：鎮(zhèn)痛。分泌物增加。淺表小手術(shù)、全麻誘導(dǎo)。暫時(shí)性心血管興奮作用喉反射有抑制，飽胃者不用。新生兒或6個(gè)月以下嬰兒可發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)嚴(yán)密觀察、處理。麻醉時(shí)給氧，監(jiān)測(cè)SpO2休克及低心排量小兒用氯胺酮，負(fù)性心肌肌力作用，血壓下降，甚至心跳驟停。增高顱內(nèi)壓。惡心嘔吐發(fā)生率高，最好與咪達(dá)唑侖或地西洋合用常用藥物氯胺酮(Ketamine)：鎮(zhèn)痛。分泌物增加。淺表小手術(shù)、全72丙泊酚(Propofol)：起效快而平順。劑量2.5~3mg／kg方能達(dá)誘導(dǎo)效果。呼吸抑制作用，劑量有關(guān)，2.5mg／kg靜注20％病兒有呼吸暫停。直接抑制心肌。降低顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓蘇醒快且腦功能恢復(fù)完善。惡心嘔吐發(fā)生率低，適于小兒門診手術(shù)及某些診斷性檢查的麻醉缺點(diǎn)：注射痛（33％~50％），藥液中加人利多卡因0.2mg／kg可減輕注射痛。無(wú)鎮(zhèn)痛作用常用藥物丙泊酚(Propofol)：起效快而平順。劑量2.5~3mg73討論：

小兒丙泊酚臨床應(yīng)用價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)

使用丙泊酚的問(wèn)題：治療嚴(yán)重驚厥，但仍有可能誘發(fā)驚厥。有癲癇史的兒童慎用。適用于喉罩通氣的病人。術(shù)后患兒可耐受喉罩至蘇醒丙泊酚輸注綜合癥（PropofolInfusionSydrome,PIS）長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致PIS，包括肝脾腫大、代謝性酸中毒、高脂血癥、心跳驟停等。易發(fā)生在上呼吸道感染需要人工通氣及需要長(zhǎng)時(shí)間（＞60小時(shí)）大劑量鎮(zhèn)靜的兒童討論：

小兒丙泊酚臨床應(yīng)用價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)

使用丙泊酚的問(wèn)題：治療74丙泊酚輸注綜合癥（PIS）

病例報(bào)道：1990年首次報(bào)道一名假膜性喉炎患兒在使用了丙泊酚（10mg/kg／h）、嗎啡和潘庫(kù)溴胺，連續(xù)鎮(zhèn)靜四天后出現(xiàn)心臟衰竭、低血壓和肝腫大1992年五例接受丙泊酚注射的兒童死亡，年齡從4周到6歲，平均注射速度7~10mg/kg／h（66~115h）英國(guó)藥品安全委員會(huì)及生產(chǎn)廠家發(fā)出丙泊酚不可用于小兒長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜的警告丙泊酚輸注綜合癥（PIS）

病例報(bào)道：1990年首次報(bào)道一75肌肉松弛藥

（Musclerelaxants）琥珀膽堿（Succinylcholine）：易產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩，血鉀升高，嚴(yán)重?zé)齻?、截癱患兒禁用潘庫(kù)溴銨（Pancuronium）：可引起心率增快，宜與芬太尼配合應(yīng)用阿曲庫(kù)銨（Atracurium）：體溫37oC和pH7.4生理狀態(tài)下體內(nèi)自行降解（Hoffmann效應(yīng)），由血漿膽堿酯酶水解。大劑量可使組胺釋放維庫(kù)溴銨（Vecuronium）：無(wú)明顯心血管作用。自膽汁排出，腎功能不全患兒可用肌肉松弛藥

（Musclerelaxants）76米庫(kù)氯銨（Mivacurium）：新合成短效，對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)影響，由血漿膽堿酯酶水解?？赏娲昴憠A。氣管插管0.2mg／kg羅庫(kù)溴銨（Rocuronium）：血壓輕度增高，心率可加快，無(wú)組膠釋放。0.3～0.6mg／kg，維持20～24分鐘哌庫(kù)溴銨（Pipecuronium）：維持肌松90分鐘。對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)影響，適于心血管手術(shù)肌肉松弛藥

（Musclerelaxants）米庫(kù)氯銨（Mivacurium）：新合成短效，對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)77部位麻醉

(Regionalanesthesia)

局麻(Localanesthesia)：門診小手術(shù)，0.5％普魯卡因或0.5％利多卡因，一次最大劑量分別不超過(guò)8mg/kg和5mg/kg，以防逾量中毒脊麻(Spinalanesthesia)：適于5歲以上,下腹及下肢手術(shù)。穿刺點(diǎn)：L3-4。小兒循環(huán)系代償能力較大，但如麻醉平面超過(guò)T4，可血壓降低；呼吸抑制，惡心嘔吐。局麻藥劑量可按體重、年齡或脊柱長(zhǎng)度（第7頸椎棘突至骶裂孔距離）計(jì)算部位麻醉

(Regionalanesthesia)

局麻(78硬膜外阻滯(Epiduralanesthesia)：常用藥物：0.7％～1.5％利多卡因，8~10mg／kg。0.1％~0.2％布比卡因，1.5~2mg／kg。0.1％~0.2％丁卡因，1.2～1.5mg/kg。計(jì)算總量后先注入總量的1／4，作為試驗(yàn)劑量，5分鐘后無(wú)脊麻征象再注入剩余量輔助藥的用量必須控制，防呼吸循環(huán)并發(fā)癥全麻與硬膜外阻滯復(fù)合應(yīng)用使小兒硬膜外阻滯的應(yīng)用指征擴(kuò)大至胸腹部大手術(shù)部位麻醉

(Regionalanesthesia)

硬膜外阻滯(Epiduralanesthesia)：常用藥79小兒硬膜外穿刺層次與硬膜外判定指標(biāo)與成人的不同之處

1、小兒皮膚至硬脊膜外腔的距離較短，黃韌帶較薄，負(fù)壓又不明顯，判斷穿刺的成功多憑落空感。

2、小兒脊柱平直，硬膜外腔脂肪組織，淋巴管及血管叢較豐富，腔內(nèi)間隙較小。而脂肪組織較為疏松，有利于藥液擴(kuò)散，麻醉平面容易升高，故穿刺點(diǎn)以腰段為宜。（偏低）3、小兒硬脊膜外腔神經(jīng)干細(xì)，鞘膜薄，較成人的麻醉作用出現(xiàn)為快，所以誘導(dǎo)時(shí)間很短。

小兒硬膜外穿刺層次與硬膜外判定指標(biāo)與成人的不同之處

80硬膜外阻滯藥量與濃度應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、范圍以及患兒年齡、體重、脊柱長(zhǎng)度等因素而決定。利多卡因8—10mg/kg，的卡因0.4mg/kg，布比卡因2—2.5mg/kg。（1）用藥濃度按年齡選擇：（利多卡因）未成熟兒1歲內(nèi)1-55-1010-140.5%0.8-1%1-1.2%1.2-1.5%1.5%（2）用藥容量根據(jù)患兒身長(zhǎng)、體重計(jì)算2+[體重（kg）－3]/5+[脊柱長(zhǎng)度（C7－S5的cm數(shù)）－20]/5硬膜外阻滯藥量與濃度應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位、范圍以及患兒年齡、體重、81硬膜外阻滯適應(yīng)癥：適用于任何年齡的小兒，包括未成熟兒的腹部手術(shù)，尤其對(duì)合并有其它合并癥的患兒，都顯示出它的優(yōu)點(diǎn)。禁忌癥：僅限于休克的病例。并發(fā)癥及處理：同成人，但更應(yīng)注意2點(diǎn)：1、小兒硬膜外穿刺時(shí)易出血，尤其是用質(zhì)地較硬的導(dǎo)管容易損傷血管引起局麻藥中毒。2、因小兒從皮膚至硬膜外腔的距離較短，如穿刺者不熟練，容易穿破硬膜，尤其在單次注藥時(shí)，藥量大易造成全脊麻。

硬膜外阻滯適應(yīng)癥：適用于任何年齡的小兒，包括未成熟兒的腹部手82適應(yīng)癥3歲以上小兒腹部以下手術(shù)（包括下肢及會(huì)陰部手術(shù)）禁忌癥（1）局部感染；（2）脊椎或脊髓疾患；（3）嚴(yán)重貧血心臟病、休克；（4）6個(gè)月以下禁用，2歲以內(nèi)不用。

并發(fā)癥腰麻后并發(fā)癥少，頭痛及尿潴留的發(fā)生率均未超過(guò)1%。（與成人不同之特點(diǎn)）腰麻適應(yīng)癥腰麻83腰麻方法與過(guò)程

取側(cè)臥位,不合作小兒先行基礎(chǔ)麻醉，肌注硫噴妥鈉或氯胺酮，年齡較大患兒可以清醒操作。穿刺部位：L3—4或L4—5間隙，注藥時(shí)間15—20秒（緩慢）3—5分鐘固定。小兒循環(huán)功能良好，有較大的代償能力，血液動(dòng)力維持較平穩(wěn)，很少給升壓藥。

腰麻方法與過(guò)程

取側(cè)臥位,不合作小兒先行基礎(chǔ)麻醉，肌注硫噴妥84表3.小兒蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用藥劑量

丁卡因布比卡因利多卡因體重（mg/kg）0.20.22年齡（mg／歲）0.80.88脊柱長(zhǎng)度（mg/cm）0.150.12～0.150.8表3.小兒蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用藥劑量

丁卡因布比卡因利多卡因體85具有操作簡(jiǎn)單、安全性大、效果確切、肌松滿意、并發(fā)癥少、且易于管理。小兒骶管容積很小，僅為1-5毫升（新生兒骶管與硬脊膜外腔相通，僅有少量的疏松脂肪結(jié)締組織充填其間，內(nèi)容比較空虛。適應(yīng)癥：6歲以內(nèi)小兒腹部、下肢及會(huì)陰部的手術(shù)，新生兒幽門環(huán)切。骶管麻醉

具有操作簡(jiǎn)單、安全性大、效果確切、肌松滿意、并發(fā)癥少、且易于86穿刺方法：基礎(chǔ)麻醉后（肌注）左側(cè)臥位，于骶裂孔凹陷明顯處，（三角區(qū)）用7號(hào)針頭斜45度，進(jìn)針為針頭的2/3，當(dāng)穿刺針通過(guò)骶尾韌帶時(shí)有較明顯的阻力消失感，進(jìn)入骶腔后回吸無(wú)血液或腦積液即可注入藥液。藥量及濃度：（同硬膜外）利多卡因8-10mg/kg加1：20萬(wàn)腎上腺素可維持2小時(shí)。骶管麻醉

穿刺方法：骶管麻醉

87周圍神經(jīng)刺激器：使神經(jīng)阻滯效果提高臂叢神經(jīng)阻滯：小兒上肢手術(shù)，腋路法常用，在腋動(dòng)脈上緣或下緣進(jìn)針，穿刺針與腋動(dòng)脈一致擺動(dòng)時(shí)，針已進(jìn)入腋鞘，注入1％利多卡因8～10mg／kg，加腎上腺素。防注入血管內(nèi)。適用于急診飽食小兒。也可選用肌間溝阻滯，進(jìn)針后通過(guò)周圍神經(jīng)刺激器測(cè)定相應(yīng)的肌顫搐部位，即使小兒在基礎(chǔ)麻醉下，也可正確定位，提高阻滯成功率部位麻醉

(Regionalanesthesia)

周圍神經(jīng)刺激器：使神經(jīng)阻滯效果提高部位麻醉

(Regiona88適應(yīng)癥：1配合局部浸潤(rùn)麻醉及局部N阻滯的短小手術(shù)；2配合腰麻及硬膜外阻滯；3拆換石膏或較長(zhǎng)時(shí)間換藥；4用于抗破傷風(fēng)之痙攣；5作全身麻醉前之基礎(chǔ)麻醉。

基礎(chǔ)麻醉

適應(yīng)癥：基礎(chǔ)麻醉

89禁忌癥：

1）上呼吸道感染，肺部感染；2）腸梗阻腹脹未經(jīng)減壓患兒（飽食后）；3）嚴(yán)重貧血，心臟病患兒慎用；4）3個(gè)月以內(nèi)嬰兒及Ⅲ度營(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重脫水，休克患兒不用；5）口腔，下頜或痙攣縮及頸部手術(shù)，易引起喉痙攣者；6）肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷的患兒；7）肛門手術(shù)（直腸喉反射）。基礎(chǔ)麻醉

基礎(chǔ)麻醉

90注意事項(xiàng)：

1注藥后，麻醉者不能離開(kāi)病兒；2保持氣道通暢注意胃液反流，即時(shí)吸痰；3嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓的變化（年齡越小呼吸抑制越多見(jiàn)）；4遇有喉痙攣者除即時(shí)吸痰外，要加壓給O2，如不緩解可分次給小量冬眠合劑，必要時(shí)給琥珀酰膽堿（肌松劑），行氣管插管。5術(shù)后轉(zhuǎn)送過(guò)程中及回到病房，注意應(yīng)仰臥位或頭側(cè)臥位，以保持呼吸道通暢。基礎(chǔ)麻醉

基礎(chǔ)麻醉

91全麻裝置4歲以上或體重>15kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C(jī)。但嬰幼兒（體重<15kg，或年齡<3歲），需特殊裝置循環(huán)緊閉法。部件改換：小兒螺紋管，小儲(chǔ)氣囊，呼吸器內(nèi)用小兒風(fēng)箱。部分重復(fù)吸入，Bain系統(tǒng)。長(zhǎng)1.5m塑料螺紋管，內(nèi)有輸氧及麻醉氣體管—雙管同軸系統(tǒng)。氣流量每分鐘100ml／kg，≧3.5L／min全麻裝置4歲以上或體重>15kg的患兒通?？墒褂贸扇诵吐樽頇C(jī)92氣管內(nèi)麻醉和麻醉裝置氣管插管并發(fā)癥:插管損傷、喉水腫、導(dǎo)管阻塞、拔管喉痙攣等。預(yù)防喉水腫：①選用合適大小的導(dǎo)管；②導(dǎo)管嚴(yán)格消毒；③避免導(dǎo)管與氣管粘膜摩擦；④疑有喉水腫者，局部用麻黃堿及地塞米松噴霧，靜注地塞米松氣管導(dǎo)管選擇:Cole公式,導(dǎo)管口徑（F）＝年齡（歲）＋18導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）＝病兒年齡（歲）/4＋4.0經(jīng)口插管深度（cm）=年齡（歲）／2十10~12氣管內(nèi)麻醉和麻醉裝置氣管插管并發(fā)癥:插管損傷、喉水腫、導(dǎo)管阻931插管時(shí)兒頭不必過(guò)度后仰，一般不用管芯，或?qū)Ч苘洉r(shí)僅用細(xì)管芯。2操作要盡量輕巧，小兒喉頭最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，聲門下覆蓋著疏松結(jié)締組織，粘膜脆弱，容易發(fā)生副損傷造成水腫，這也是小兒氣管插管較嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管插管

1插管時(shí)兒頭不必過(guò)度后仰，一般不用管芯，或?qū)Ч苘洉r(shí)僅用細(xì)943小兒總氣管短，內(nèi)經(jīng)細(xì)，導(dǎo)管的插入深度及內(nèi)經(jīng)必須合適，因聲門至隆突的距離在新生兒僅4cm，所以插入深度通常以導(dǎo)管前端將超過(guò)胸骨緣為宜。4小嬰兒幽門肥大需特殊準(zhǔn)備，術(shù)前胃內(nèi)可滯留100毫升以上的胃液。麻醉前應(yīng)用胃管抽吸，以免誤吸。氣管插管

3小兒總氣管短，內(nèi)經(jīng)細(xì)，導(dǎo)管的插入深度及內(nèi)經(jīng)必須合適，因95喉罩

(Laryngealmaskairway,LMA)Brain設(shè)計(jì)，導(dǎo)管尖端接一卵圓形扁平罩，罩周圍有充氣囊，稱喉罩通氣道。盲探法插至咽喉部，覆蓋聲門，充氣后在喉周圍形成密閉圈，既可自主呼吸，也可正壓通氣與氣管插管比較，刺激小，不引起嗆咳，特別適用于自主呼吸下行眼、耳鼻短小手術(shù)。小兒用2號(hào)或2.5號(hào)，新生兒用1號(hào)。腸梗阻、