不良事件分析整改匯總

2014年7月醫(yī)療不良事件分析整改匯總今年我院質(zhì)控處調(diào)查全院7月份醫(yī)療不良事件，經(jīng)質(zhì)控處匯總結(jié)果如下：藥學(xué)部14起、護(hù)理部51起、醫(yī)務(wù)處15例、院感處4起、保衛(wèi)處4起、設(shè)備處0起、信息處1起、門診部0起、后勤處0起。共計89起。根據(jù)醫(yī)療事件SH9分法其中：1級0起，II級25起（藥學(xué)部14起、護(hù)理部5起及醫(yī)務(wù)處6起），III級55起（護(hù)理部46起，醫(yī)務(wù)處9起）W級9起（信息處1起，院感處4起及保衛(wèi)處4起）（見表1）。不良事件分類：1類，共45例（26例護(hù)理部，5例醫(yī)務(wù)處及14例藥學(xué)部）；2類，共8例（2例護(hù)理部，2例醫(yī)務(wù)處及4例保衛(wèi)處）；3類，共0例；4類，共21例（18例護(hù)理部及3例醫(yī)務(wù)部）；5類，共2例，（2例醫(yī)務(wù)處）；6類，共5例（5例護(hù)理部）；7類，共5例（院感處4例，醫(yī)務(wù)處1例）；8類，共0例；9類，（2例醫(yī)務(wù)處及1例信息處）；10類，共0例。非以上所列內(nèi)容則注明是其他情況（見表2）。存在原因如下：1、查對制度落實(shí)不到位、患者安全意識不足、宣教巡視不到位、醫(yī)護(hù)人員缺乏自我防護(hù)意識、未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度有關(guān)等。2、藥物不良反應(yīng)、科室管理不到位、無積極檢查隱患的意識；3、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作不認(rèn)真、服務(wù)態(tài)度不好，業(yè)務(wù)水平有待提高。4、設(shè)備故障及其他因素。發(fā)生不良事件最多的部門是護(hù)理部，原因是由于查對制度落實(shí)不到位、宣教巡視不到位有關(guān)所導(dǎo)致的不良事件。其中以皮膚護(hù)理不良事件為最多（18例），其次是醫(yī)務(wù)處，共15例，原因有1、員工因素；2、藥物相關(guān)；3、器材設(shè)備；4、患者因素；5其他因素。針對上述問題，建議采取以下整改措施：一、嚴(yán)格執(zhí)行各項關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責(zé)，積極實(shí)行14項核心制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，

表1.我院7月份調(diào)查科室醫(yī)療不良事件分級（單位：起）部門I級(%)II級III級W級總計藥學(xué)部0(0.00)14(15.73)0(0.00)0(0.00)14(15.73)護(hù)理部0(0.00)5(5.62)46(51.69)0(0.00)51(57.30)醫(yī)務(wù)處0(0.00)6(6.74)9(10.11)0(0.00)15(16.85)院感處0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)4(4.49)保衛(wèi)處0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)4(4.49)設(shè)備處0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)信息處0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(1.12)1(1.12)門診部0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)后勤處0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)總計0(0.00)25(28.09)55(61.80)9(10.11)89(100.00)

表2我院7月份調(diào)查科室醫(yī)療不良事件分類(單位：起)部門1類(%)2類(%)3類(%)4類(%)5類(%)6類(%)7類(%)8類(%)9類(%)10類(%)總計(%)不良治療事意外事件醫(yī)患溝通事飲食皮膚護(hù)不良輔助檢管道護(hù)理不職業(yè)暴漏公共設(shè)施事醫(yī)療設(shè)備器供應(yīng)室不良件件理不良事件查事件良事件件械事件事件藥學(xué)部14(15.73)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)14(15.73)護(hù)理部26(29.21)2(2.25)0(0.00)18(20.22)0(0.00)5(5.62)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)51(57.30)醫(yī)務(wù)處5(5.62)2(2.25)0(0.00)3(3.37)2(2.25)0(0.00)1(1.12)0(0.00)2(2.25)0(0.00)15(16.85)院感處0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)保衛(wèi)處0(0.00)4(4.49)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(4.49)設(shè)備處0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)信息處0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)1(1.12)0(0.00)1(1.12)門診部0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)后勤處0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)0(0.00)