圍術(shù)期嚴(yán)重心律失常的防治

關(guān)于圍術(shù)期嚴(yán)重心律失常的防治第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日概念●圍手術(shù)期：是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的時(shí)間（包括術(shù)后并發(fā)癥恢復(fù)）第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●心律失常：心臟激動(dòng)起源或傳導(dǎo)不正常，引起整個(gè)或部分心臟活動(dòng)變得過(guò)快、過(guò)慢或不規(guī)則，或各部分的激動(dòng)順序發(fā)生紊亂，引起心跳速率或節(jié)律發(fā)生改變●嚴(yán)重心律失常：指各種原因所致的突發(fā)的、緊急的嚴(yán)重心律紊亂或原有的心律失常進(jìn)一步加重與惡化，可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至對(duì)患者生命構(gòu)成威脅第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日心律失常病因●術(shù)前已存在

▲瓣膜?。憾獍辏款潱疑纤伲笫掖螅倚?/p>

▲冠心?。菏以缱畛Ｒ?jiàn)，右冠－過(guò)緩或阻滯

▲先心：Ebstein－預(yù)激綜合征，嚴(yán)重肺高壓－室性第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●神經(jīng)體液

▲兒茶酚胺：增自律性、應(yīng)激性、傳導(dǎo)性▲組胺：心肌富含組胺，H1－傳導(dǎo)阻滯，H2－異位心律（缺血、魚(yú)精、某些肌松藥→組胺增加）▲自主N紊亂：

＊興奮交感N→過(guò)速（淺麻、低糖、插管、鋸胸骨）

＊興奮副交感N→異位心律、過(guò)緩（切心包、拉胸腔、探查）

第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●電解質(zhì)紊亂

▲低鉀：自律性高→異位或折返（低溫鉀入細(xì)胞內(nèi)、血稀釋、利尿、堿中毒）

▲高鉀：過(guò)緩、阻滯、停搏（大量停搏液、長(zhǎng)期保鉀利尿及血管轉(zhuǎn)化酶抑劑、補(bǔ)過(guò)量）

▲低鎂：快速心率（Mg2+

增加細(xì)胞膜Na+—K+—ATP酶活性，減少細(xì)胞內(nèi)K+丟失及Ca2+的積聚，穩(wěn)定細(xì)胞膜及室顫閾）（攝入不足、利尿、胰島素、缺氧）●溫度

▲低溫:＜30℃,過(guò)緩，低起搏點(diǎn)活躍。＜20℃，室顫▲高溫:過(guò)速，室性第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●心肌缺血及再灌注損傷：各種心律失常

▲缺血范圍大

▲缺血區(qū)酸性物多

▲缺血后ATP少，Na+—K+—ATP酶失調(diào)

▲自由基增加，細(xì)胞受損

▲室顫閾低

▲局部心肌傳導(dǎo)阻滯，形成折返激動(dòng)▲心肌缺血對(duì)α腎上腺受體敏感增加第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●麻醉藥▲氟烷：增強(qiáng)兒茶酚胺作用▲司可林：竇緩、室速、停搏

（異氟醚、七氟醚、維庫(kù)溴銨影響輕微）●機(jī)械刺激：手術(shù)操作、負(fù)壓吸引心包引流管●漏電第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日心律失常分類●激動(dòng)起源失常：

▲

竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、心律不齊、停搏、竇房阻滯

▲異位心律失常：

＊被動(dòng)性：

●逸搏：房性、結(jié)性、室性

●異位心律：房性、結(jié)性、室性

第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日＊主動(dòng)性：

●期前收縮：房性、結(jié)性、室性

●異位心律

●陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：房性、結(jié)性、室性

●撲動(dòng)與顫動(dòng)：房性、室性；

●“非陣發(fā)性”心動(dòng)過(guò)速：結(jié)性、室性

●并行心律：房性、結(jié)性、室性

第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●激動(dòng)傳導(dǎo)失常：

▲生理性傳導(dǎo)阻滯----干擾與脫節(jié)：房性、結(jié)性、室性

▲病理性傳導(dǎo)阻滯：

＊竇房阻滯

＊房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯

＊房室傳導(dǎo)阻滯：●第一度房室傳導(dǎo)阻滯●第二度房室傳導(dǎo)阻滯●第三度(完全性)房室傳導(dǎo)阻滯

第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日

＊室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：●完全性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：左束支、右束支●不完全性束支傳導(dǎo)阻滯

▲傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激癥候群第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防●預(yù)防誘因：吸煙、酗酒、過(guò)勞、緊張、激動(dòng)、暴飲暴食、消化不良、發(fā)燒、低溫

●降低應(yīng)激反應(yīng)▲穩(wěn)定情緒：精神因素中尤其緊張的情緒易誘發(fā)心律失常▲減少刺激：尤期各種操作性治療要輕柔（麻醉誘導(dǎo)、氣管插管及撥管、術(shù)中探查及治療等）▲平穩(wěn)的深麻醉第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡●合理用藥：▲慎對(duì)不利藥物：魚(yú)精蛋白、氟烷、司可林▲抗心律失常藥：個(gè)體化用藥，藥后觀察，盡量少用藥（抗心律失常藥易導(dǎo)致心律失常）●保護(hù)心臟▲注意術(shù)前合并易至心律失常的心臟病▲保護(hù)心肌氧供平衡

第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日幾種嚴(yán)重心律失常治療●心動(dòng)過(guò)緩：▲心率＜40次/min，心排血量定減少▲處理：阿托品0.5～1.0mgiv，若HR不升，再1mg，伴血壓下降同時(shí)用麻黃素10～15mg，必要時(shí)異丙腎5～10ug/次第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●心動(dòng)過(guò)速：▲心率150～180次/min，小兒180～200次/min，心排血量定減少（舒張期短）▲處理：＊艾司洛爾0.5mg/kg或異搏定1～2mgiv，伴心衰加西地蘭0.2～0.4mg＊低血容量：擴(kuò)容(不用艾司洛爾)第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速▲心率快血壓低：去氧腎5～10mg（血壓高后反射的減慢心率）▲血壓不低：艾司洛爾0.5mg/kg或異搏定5～10mgiv第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日▲心臟大心功不全但不合并WPW：＊首選胺碘酮先150mg/10miniv，然后1mg/min6h，最后0.5mg/min維持＊西地蘭0.2～0.4mg＋艾司絡(luò)爾30～50mgiv慢▲預(yù)激綜合征（WPW）并室上速：

＊胺碘酮75～150mg/20ml，分3次，iv

5～10min/次

＊

A型WPW：忌用西地蘭和異搏定

＊電復(fù)律＋腺苷：胸外同步100～150WS＋腺苷6mgiv快，1～2min可重復(fù)（腺苷是內(nèi)生性嘌呤核苷，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)，室上速最常見(jiàn)是房室結(jié)內(nèi)折返，腺苷可終止之）第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●房撲與房顫（AF）▲

F波代P波，大F為房撲，小f為房顫▲

AF室率＞100＜180次/min：西地蘭0.4釋后iv或胺碘酮、艾司絡(luò)爾、異搏定（方法同上）▲

AF室率＞180次/min，并血流動(dòng)力學(xué)障礙：胸外同步電復(fù)律100～150WS第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●室性早搏▲包括頻發(fā)性（＞5次/min）、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性▲利多卡因（首選）1～2mg/kgiv,5min可重復(fù)，或1～4mg/min，最大800～1500mg/24h，有傳導(dǎo)阻滯慎用或不用

第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日▲慢心律（美西律）：100～200mg釋后iv5min，5～10min后可重復(fù)半量▲低鉀或洋地黃中毒：補(bǔ)鉀鎂，停洋地黃▲利多卡因無(wú)效：胺碘酮3～5mg/kgiv第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（室速）▲連續(xù)＞3次室早，心率100＞次/min▲利多卡因（首選）：1～2mg/kgiv

第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日▲慢心律（美西律）：同上▲普魯卡因酰胺：25～50mg/min，直至轉(zhuǎn)竇性或總量1g為止▲苯妥英鈉：100mgiv

5～10min，限量150～250mg，洋地黃中毒特有效第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日▲普萘洛爾＊病因與交感N－腎上腺素有關(guān)效好＊

2～3mg/次iv＊心衰、低血壓、哮喘禁用▲電復(fù)律＊室率＞200次/min，有室顫危險(xiǎn)＊同步復(fù)律＊胸外：100～200WS＊胸內(nèi)：成人5～20小兒3～5WS第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●尖端扭轉(zhuǎn)型室速▲惡性，QRS波尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，多伴QT延長(zhǎng)，與低鉀、鎂、藥物有關(guān)，常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死▲低鉀補(bǔ)鉀鎂，伴QT延長(zhǎng)用異丙1ug/min開(kāi)始，使心率100～120次/min（心率快可減輕其心肌復(fù)極不均）

▲不合并傳導(dǎo)阻滯：利多卡因▲伴高度阻滯：起搏器，忌用Ia類（普魯卡因酰胺）和Ic類（普羅帕酮）第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●室撲與室顫（VF）▲心室內(nèi)很多區(qū)域同時(shí)不同程度除極和復(fù)極

第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日▲緊急除顫，30S內(nèi)行非同步，胸外（200～360WS）胸內(nèi)（成人5～30小兒1～5WS▲藥物：同時(shí)iv付腎1mg或（和）利多卡因1～2mg/kg

5～10min重復(fù)，或溴芐胺5mg/kg

NaHCO31～2ml/kg(提室顫閾）第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日▲除顫失敗：＊

CPR的ABC

2min＊

iv付腎使細(xì)顫變粗顫＊

NaHCO3提室顫閾＊糾正不利除顫因素：心肌缺血、低鉀、低溫、低血壓、酸、頑固異位興奮灶＊再行除顫第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯▲心率＜50次/min或影響血流動(dòng)力學(xué)▲阿托品1～2mgiv，或異丙5～10ug/次或0.01～0.05ug/（kg·min）▲激素：炎癥、水腫、缺血▲備起搏器第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯▲異丙5～10ug/次，重復(fù)1～2/次，0.01～0.05ug/（kg·min）維持▲低血壓：升壓藥▲緊急起搏第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●交界區(qū)逸搏節(jié)律▲

ECG長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)緩慢均勻QRS波，30～50次/min，無(wú)P波或逆轉(zhuǎn)型，R－R＜0.11S▲多自行恢復(fù)，時(shí)間長(zhǎng)可按傳導(dǎo)阻滯處理第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日●雙束支、三分支傳導(dǎo)阻滯：起搏器第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日電擊復(fù)律適應(yīng)證●同步電擊復(fù)律▲心房纖顫▲心房撲動(dòng)▲室上性心動(dòng)過(guò)速▲室性心動(dòng)過(guò)速▲預(yù)激綜合征伴發(fā)的心動(dòng)過(guò)速▲心電圖無(wú)法辨別的快速異位節(jié)律●非同步除顫：室顫的絕對(duì)緊急適應(yīng)證第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日心臟起搏器適應(yīng)癥

●高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿－斯綜合征

●完全性或不完全性三束支和雙束支阻滯伴間歇或陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯

●二度Ⅱ型房室