醫(yī)療安全事件管理制度培訓(xùn)課件

醫(yī)療安全（不良）事件管理制度

老年精神科曾默認識不良事件管理是護理部的事！不良事件管理是護士長的事！護士的自我管理才能發(fā)揮重要作用！

安全重于泰山患者安全是患者就醫(yī)時的基本要求，滿足患者安全要求是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)，也是醫(yī)院應(yīng)給予患者和社會的承諾。醫(yī)院醫(yī)療工作千頭萬緒，但是只要抓住了安全，就抓住了根本。

主要內(nèi)容背景不良事件定義分類報告流程如何防范背景：世界性的一場運動從20世紀90年代開始，國內(nèi)外就有一批關(guān)于患者不安全因素的報告，這些研究證明醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)療中的不安全因素是客觀存在的，但有些經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的努力是可以減少和避免的。

美國1999年，美國出版的《人皆有錯》一文中指出：美國每年死于醫(yī)療失誤的人數(shù)約4.4-9.8萬人，國民死因分析中排名第8位。美國哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導(dǎo)致暫時性失能，14%的異常事件導(dǎo)致死亡。

歐洲歐洲醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查委員會2000年估計：在歐洲的醫(yī)院，每10個患者就有1個患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害以及與醫(yī)療護理相關(guān)的不良后果。

中國據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年因為藥物不良反應(yīng)而住院治療的患者在500萬人次，約19.2萬人因此而死亡，構(gòu)成嚴重不良反應(yīng)者占13%。

中國我國三級醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右，全國73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)象；59.6%的醫(yī)院發(fā)生過因患者對治療結(jié)果不滿意，圍攻、威脅院長的情況；76.6%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者及家屬在診療結(jié)束后拒絕出院不交住院費現(xiàn)象；61.8%的二級醫(yī)院發(fā)生過患者去世?；颊呒覍僭卺t(yī)院擺設(shè)花圈、設(shè)靈堂等現(xiàn)象。

面臨挑戰(zhàn)我國患者安全工作面臨的挑戰(zhàn)醫(yī)院管理理念的進步患者自主意識的提高患者安全問題引起WHO及眾多國家義務(wù)界的高度重視醫(yī)院等級評審要求，核心條款1232004年5月，第第57屆世界界衛(wèi)生生大會會審議議并通通過關(guān)關(guān)于病病人安安全工工作的的進展展報告告及建建議書書，提提出成成立世世界患患者安安全國國際聯(lián)聯(lián)盟。。世界患患者安安全聯(lián)聯(lián)盟自自2007年10月發(fā)起起“全全球患患者安安全挑挑戰(zhàn)””行動動。同同年11月，我我國衛(wèi)衛(wèi)生部部副部部長黃黃潔夫夫代表表中國國政府府參加加“全全球患患者安安全倡倡議活活動””啟動動儀式式。2006年10月中國國醫(yī)院院協(xié)會會參考考美國國醫(yī)療療行業(yè)業(yè)協(xié)會會推出出《2007患者安安全目目標》，后續(xù)續(xù)推出出2008-2011年《患者安安全目目標》。背景沿沿革患者安安全十十大目目標目標七七：防防范減減少患患者跌跌倒目標三三：手手術(shù)核核查目標四四：手手衛(wèi)生生，防防院感感目標二二：醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員之之間有有效溝溝通目標六六：危危急值值報告告目標一一：查查對和和身份份識別別目標八八：防防范與與減少少壓瘡瘡目標九九：主主動報報告醫(yī)醫(yī)療安安全不不良事事件目標五五：提提高用用藥安安全目標十十：鼓鼓勵患患者參參與醫(yī)醫(yī)療安安全目的和和重要要意義義目的：：保障障患者者安全全，提提高醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，，減少少負擔擔。意義：：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和和醫(yī)療療安全全全面質(zhì)質(zhì)量管管理日常管管理突出預(yù)預(yù)防定義醫(yī)療安安全不不良事事件：：是指指臨床床診療療活動動中以以及醫(yī)醫(yī)院運運行過過程中中，任任何可可能影影響病病人的的診療療結(jié)果果、增增加病病人的的痛苦苦和負負擔并并可能能引發(fā)發(fā)醫(yī)療療糾紛紛或醫(yī)醫(yī)療事事故，，以及及影響響醫(yī)療療工作作的正正常運運行和和醫(yī)務(wù)務(wù)人員員人身身安全全的因因素和和事件件。醫(yī)療安安全不不良事事件類類型醫(yī)療安安全不不良事事件（（誤診診、誤誤治、、診療療記錄錄不當當、未未告知知、信信息傳傳遞錯錯誤））護理安安全不不良事事件（（用藥藥錯誤誤、跌跌倒、、走失失、院院內(nèi)壓壓瘡、、管道道脫落落、操操作不不當、、標本本錯誤誤、執(zhí)執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑錯錯誤等等等））感染相相關(guān)不不良事事件（（爆發(fā)發(fā)、嚴嚴重及及特殊殊感染染）藥品安安全不不良事事件器械設(shè)設(shè)備安安全不不良事事件設(shè)施安安全不不良事事件（（行政政后勤勤）服務(wù)及及風(fēng)紀紀安全全不良良事件件（醫(yī)醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風(fēng)））安全不不良事事件（（治安安事件件也屬屬行政政后勤勤）醫(yī)療安安全不不良事事件類類型Ⅰ級生物因因素發(fā)生了了事實實，但但未造造成任任何損損害或或有輕輕微后后果而而不需需要處處理可可完全全康復(fù)復(fù)因診療療活動動而非非基本本本身身造成成的機機體與與功能能損害害造成不不良后后果心理因因素未造成成后果果非預(yù)期期死亡亡、或或非疾疾病進進展過過程中中造成成永久久性功功能喪喪失Ⅳ級Ⅲ級Ⅱ級隱患事事件警告事事件及時發(fā)發(fā)現(xiàn)錯錯誤未未形成成事實實醫(yī)療安安全不不良事事件分分級注意：：Ⅰ級最嚴嚴重，，Ⅳ級最輕輕微。。報告原原則強制報報告：：Ⅰ、Ⅱ級事件件屬于于強制制報告告范疇疇。非強制制報告告：Ⅲ、Ⅳ級事件件屬于于非強強制報報告。。原則：：自愿愿性、、保密密性、、非懲懲罰性性、公公開性性。報告形形式電話（（緊急急情況況）書面網(wǎng)絡(luò)報告流流程一般不不良事事件（（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級）：：當事人人主主管或或值班班補補救救措施施填填表表職職能部部門（（醫(yī)務(wù)務(wù)科、、護理理部、、質(zhì)控控科））嚴重不良事事件（Ⅰ級）：當事人主主管或或值班緊緊急救治填填表職能部門主主管院院領(lǐng)導(dǎo)后續(xù)處理：：職能部門調(diào)調(diào)查與科室室溝通組組織質(zhì)量管管理委員會會分析/措施反反饋當事事科室職職能科室室追蹤改進進情況匯總報告、、反饋，科科室組織學(xué)學(xué)習(xí)改進。。報告時間Ⅰ、Ⅱ級不良事件件：24小時以內(nèi)（（我院規(guī)定定）Ⅲ、Ⅳ級不良事件件：24-72小時以內(nèi)（（我院規(guī)定定）不良事件報報告激勵機機制我院護理不良事事件由于技術(shù)、、服務(wù)、管管理等方面面的失誤所所出現(xiàn)的不不在計劃中中的、未預(yù)預(yù)計到的或或不希望發(fā)發(fā)生的事件件。包括：給藥藥錯誤、治治療不及時時、針刺傷傷、壓瘡、、燙傷、跌跌倒、墜床床、藥物外外滲、管道道滑脫、標標本錯誤、、手術(shù)患者者部位錯誤誤、手術(shù)器器械遺留在在體內(nèi)等等等。發(fā)生護理不不良事件的的原因管理體系、、工作流程程環(huán)境人儀器設(shè)備不良事件的的發(fā)生是多多因素的結(jié)結(jié)果，既有有人為因素素又有系統(tǒng)統(tǒng)因素。護理人員：：事情繁雜執(zhí)行職責(zé)制制度流于形形式專業(yè)理論、、技術(shù)水平平不遵守操作作規(guī)程責(zé)任心，粗粗心溝通不良防范護理不不良事件非懲罰性人人參與持續(xù)動態(tài)雙雙向檢查1+3質(zhì)量管理模模式：發(fā)現(xiàn)現(xiàn)一個問題題，找到一一個根本原原因，完善善或建立一一套制度和和流程，分分享一批人人。傳統(tǒng)觀點：：管理者持““個人觀””看待與解解決不良事事件，由于于個人原因因如遺忘、、粗心大意意等引起，，防范對策策為點名批批評、通報報、懲罰等等。存在弊端：：個人問題與與整個系統(tǒng)統(tǒng)隔離，導(dǎo)導(dǎo)致不良事事件的隱瞞瞞，不能分分享經(jīng)驗。。構(gòu)建良性安安全文化----傳統(tǒng)觀存在在的缺陷構(gòu)建良性安安全文化----傳統(tǒng)觀存在在的缺陷將個人行為為與組織系系統(tǒng)割裂開開來忽略了了：“最好的人人也會犯錯錯”“相同的錯錯誤多次發(fā)發(fā)生”僅僅責(zé)備當當事人，形形成“責(zé)備備文化”氛氛圍阻礙了更為為安全行為為的追求阻礙了系統(tǒng)統(tǒng)對差錯的的防范構(gòu)建良性安安全文化----用系統(tǒng)觀看看待不良事事件醫(yī)療機構(gòu)的的安全性問問題：傳統(tǒng)觀點：：病人花錢錢看病，醫(yī)醫(yī)生就應(yīng)該該把病治好好，不能出出問題?，F(xiàn)代觀點：：在高危技技術(shù)時代，，異常事件件是絕大多多數(shù)活動中中固有的甚甚至不可避避免的。犯了錯誤的的人是否該該受罰？傳統(tǒng)：不應(yīng)應(yīng)該犯錯，，犯錯是可可恥的，應(yīng)應(yīng)該受罰現(xiàn)代：批評評和責(zé)備個個人對整個個系統(tǒng)的改改進沒有任任何作用。。錯誤會此此起彼伏，，不利于防防范醫(yī)務(wù)人員能能不能犯錯錯誤？傳統(tǒng)：不應(yīng)應(yīng)該不不允允許現(xiàn)代：是人人都會犯錯錯，醫(yī)務(wù)人人員也不例例外病人安全與與不小心的的問題傳統(tǒng)：病人人安全就是是醫(yī)務(wù)人員員不小心造造成的現(xiàn)代：據(jù)調(diào)調(diào)查，95%的錯誤不是是因為不小小心或不夠夠注意而發(fā)發(fā)生的，而而是系統(tǒng)本本身存在的的問題。構(gòu)建良性安安全文化----用系統(tǒng)觀看看待不良事事件護理安全反反思：錯誤的原因因主要在于于系統(tǒng)的問問題，而非非人的非正正常行為人們犯錯誤誤在所難免免，即使是是在最優(yōu)秀秀的組織里里“錯誤人人人皆有-----創(chuàng)建一個安安全的保健健系統(tǒng)”（（美國醫(yī)學(xué)學(xué)研究所1999年11月的報告））構(gòu)建良性安安全文化----用系統(tǒng)觀看看待不良事事件事故的發(fā)生生是多重錯錯誤或疏漏漏接連發(fā)生生的結(jié)果：：如：用藥錯錯誤：核對對錯誤、執(zhí)執(zhí)行錯誤、、擺藥錯誤誤、放置錯錯誤。構(gòu)建良性安安全文化----用系統(tǒng)觀看看待不良事事件因此：由于于護理工作作的復(fù)雜性性，多種因因素影響差差錯的發(fā)生生，既有人人為因素，，也有系統(tǒng)統(tǒng)因素。當當出現(xiàn)護理理差錯時，，必須綜合合考慮，運運用個人觀觀、系統(tǒng)觀觀兩種方法法對護理差差錯事件進進行分析與與處理。構(gòu)建良性安安全文化----用系統(tǒng)觀看看待不良事事件改變護理管管理理念處理原則：：對事不對人人人誰無過？？過而能改改，善莫大大焉沒有人愿意意故意犯錯錯絕大多數(shù)差差錯產(chǎn)生的的根本原因因是潛伏在在醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)的組織結(jié)結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)統(tǒng)過程中的的安全隱患患先從系統(tǒng)與與流程上尋尋找問題、、解決問題題、預(yù)防再再次發(fā)生重視每一件件小事，透透過小事預(yù)預(yù)防大問題