非計劃性拔管的原因與護理課件

非計劃性拔管的原因與護理措施重癥監(jiān)護室(ICU)是以救治各類危重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的綜合診療體系

，非計劃性拔管（UEX）是指插管脫落或未經醫(yī)護人員同意病人將插管拔除，包括醫(yī)護人員操作不當引起。非計劃性拔管的原因與護理措施重癥監(jiān)護室(ICU)是以救治1ICU病人由于病情危重常需要在體內留置多根導管，以保證治療的需要。但導管的意外拔除已成為ICU中常見問題，或是由于病人的有意拔除或是護理過程中的意外脫出所致。意外拔管后需要重新置管的病人病死率達25%，插管重置率明顯高于計劃性拔管的病人，由10%上升至61%。

ICU病人由于病情危重常需要在體內留置多根導管，以保證治療2管道維系著患者的生命，一旦發(fā)生UEX，可能造成損傷、延長住院天數(shù)、增加患者花費，甚至導致死亡。由于UEX是導致病死率、發(fā)病率增高的風險因素，并且和醫(yī)療資源的利用密切相關，因此，充分了解非計劃性拔管的原因，積極尋求有效的護理干預措施，以確保病人的生命安全，對ICU的護理工作具有重要意義。管道維系著患者的生命，一旦發(fā)生UEX，可能造成損傷、延長3一、非計劃性拔管的原因

1、置管不適病人因各種插管持續(xù)束縛而被迫臥床，并由此產生種種不適，如氣管插管、胃管所致的咽部腫痛、惡心；氣管插管或氣管切開后病人存在暫時性語言障礙，自己的想法及身體的不適無法與醫(yī)護人員交流從而使病人產生一種被封閉、被控制的感覺，因而出現(xiàn)煩躁、悲觀、絕望、不配合治療護理，甚至自行拔除各種管道。一、非計劃性拔管的原因

1、置管不適病人因各種插管持續(xù)42、與置管方式及種類有關在非計劃拔管中氣管插管、胃管重置率高，中心靜脈導管重置頻數(shù)低。意外脫管的幾率：胃管>氣管插管>靜脈插管>尿管>引流管。經鼻氣管插管與經口氣管插管相比，前者非計劃性拔管發(fā)生率明顯低于后者，可能是因為前者導致的不適感輕于后者。2、與置管方式及種類有關在非計劃拔管中氣管插管、胃管重置53、導管固定方式欠妥目前臨床常規(guī)采用的各種導管固定方法為膠帶纏繞、扁布帶打結、透明貼、縫線固定。但胃管、經口氣管插管的導管固定貼或膠帶易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；扁布帶固定胃管、氣管插管時常因病人頭頸部活動而變得松脫；氣管插管氣囊漏氣、充氣不足、放氣期間易在外力作用下致導管脫落；中心靜脈插管、引流管未用縫線固定，以至病人活動時在較強的外力作用下脫出。3、導管固定方式欠妥目前臨床常規(guī)采用的各種導管固定方法為膠64、未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑有資料表明未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高。如氣管插管病人因導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫、失聲而感到恐懼，頭頸部活動受限及護患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。大手術病人術后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導管不適等原因處于躁動狀態(tài)，易自行拔管。4、未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑有資料表明未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的75、未采取適當有效的肢體約束ICU病人可以因各種原因導致意識障礙，煩躁不安而無意識的拔管

。對有拔管傾向的病人，如術后麻醉未清醒、言語表達不清的高齡病人、對留置導管極不耐受者，未采取適當有效的肢體約束，限制病人活動，從而導致非計劃性拔管的發(fā)生。5、未采取適當有效的肢體約束ICU病人可以因各種原因8

6、健康宣教不到位ICU病人因病情較重，護士往往忽視對病人的健康教育，病人對全身各種管道的意義認識不足。因而缺乏對自身所置管道的自我保護意識，常因不適自行拔管或自我活動時不慎意外脫管。7、巡視不到位從非計劃性拔管發(fā)生的班次看，多發(fā)生于工作忙、人員少的中午及夜班，與護理人員的年齡幾乎無關。主要因值班護士忙于治療等工作或對于睡眠狀態(tài)的病人主動巡視不夠所致。6、健康宣教不到位ICU病人因病情較重，護士往往忽視98、護理操作不當護士在進行護理操作時未妥善固定好導管。如進行口腔護理或翻身更換體位時，動作過猛致使導管被牽拉過度而脫出。9、自行拔管人群的年齡特點從非計劃性拔管的年齡分布看，多見于高齡病人。多種侵入性置管對ICU老年病人軀體、心靈是一種創(chuàng)傷性打擊。由于老年人的情緒不穩(wěn)定，固執(zhí)和缺乏適應性等，影響其對問題的理解能力，以致易發(fā)生非計劃性拔管。同時高齡病人循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺氧，在醒—睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性高，產生一過性認識混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為。8、護理操作不當護士在進行護理操作時未妥善固定好導管。如1010、發(fā)生自行拔管時間特點發(fā)生于夜間的計劃外拔管率高于白天。夜間迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，SpO2

較清醒時低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。大部分病人是在睡眠狀態(tài)，無意識將胃管拔除，醒后對自行拔管行為不知。譫妄是引起病人自行拔管的重要因素。原因在于譫妄狀態(tài)的病人清醒期與譫妄期交替出現(xiàn)，晝輕夜重，而夜班護士忽視其拔管傾向而未進行有效約束，導致病人自行拔管。10、發(fā)生自行拔管時間特點發(fā)生于夜間的計劃外拔管率高于白111、相關知識的培訓是降低意外拔管率行之有效的方法

。①認知培訓：意外拔管的概念、常見的意外拔管原因、意外拔管的危害；②評估技巧培訓：病人意識狀態(tài)的評估，病人意志力的評估，病人以往經歷的評估(是否有過插管，是否發(fā)生過意外拔管)，危重病人常見的心理需求評估；③護理對策培訓：導管固定技巧，護患溝通技巧，鎮(zhèn)靜劑的應用，意外拔管后病情的正確評估及應急處理常規(guī)。二、護理措施

1、相關知識的培訓是降低意外拔管率行之有效的方法。①認122、意外脫管危險因素的評估評估病人的意識狀況、管道固定情況、耐受程度，不同部位置管對病人的影響，并采取相應的護理措施。如對于氣管插管的病人，從增加病人舒適角度做好幾個方面的護理：妥善固定氣管導管，吸痰時動作輕柔，促進與病人溝通，經常為病人濕潤口腔黏膜，協(xié)助病人采取舒適體位，肢體約束得當，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。對于留置胃管的病人做好口腔護理，經常濕潤口唇黏膜，觀察胃管有無在咽部打折，保持通暢。協(xié)助病人活動時，妥善固定，減少牽拉所致的咽喉部刺激癥狀。采用“Y”型寬膠布鼻梁固定胃管，順應胃管置入方向，呈自然狀態(tài)，使胃管所致的不適程度降低

。

2、意外脫管危險因素的評估評估病人的意識狀況、管道固定情133、選擇適當有效的導管固定方法對于氣管插管、胃管比較實用的固定方法是在膠布固定的基礎上另加系帶1條，長度依據(jù)病人頭顱大小，繞過枕后沿乳突或耳廓上在插管上系緊，再環(huán)繞1圈～2圈打結，松緊以可容納1指左右推動插管不滑動為宜，采用此方法意外脫管率明顯降低。導尿管的固定采用生理鹽水充滿氣囊比注入空氣不易脫管，還可以在大腿內側使用膠布加固尿管，防止氣囊塌癟所致脫管。3、選擇適當有效的導管固定方法對于氣管插管、胃管比較實用144、合理使用鎮(zhèn)靜劑對需長期留置氣管插管的病人及術后留置各種導管躁動病人，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑(如丙泊芬、咪唑安定)，可以減輕病人的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。5、及時有效的肢體約束護理人員應在充分評估置管病人耐受程度的基礎上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的病人在缺乏監(jiān)管時給予肢體約束，并經常檢查其可靠性。變換體位及特殊檢查需松脫約束時應扶持雙手，以防意外拔管。

4、合理使用鎮(zhèn)靜劑對需長期留置氣管插管的病人及術后留置15

6、加強心理護理與宣教對于意識清楚的病人，應加強宣傳教育，講解其所置導管的意義及脫管的危害，床上活動的注意事項。老年病人情緒變化無常，置管不適使病人處于易激惹狀態(tài)，有效的觸摸能安撫病人的情緒。氣管插管或氣管切開的病人有語言障礙，應多與病人溝通，加強心理護理。對有插管或使用呼吸機的病人經常提出的問題如冷或熱、呼吸費力、疼痛、大小便、臥位不適、胸悶等，對病人進行詢問，以點頭或搖頭表示是與不是。也可將病人常見問題做成文字卡片或圖案卡片拿給病人看，指出是與不是。在夜間護理人員少的情況下，在清醒病人伸手可及的位置放置呼叫器。據(jù)報道音樂療法具有良好的心理治療作用，因此，給病情穩(wěn)定、清醒的置管病人聽一些曲調舒緩的音樂，以減少其恐懼焦慮心理，減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低自行拔管的幾率。6、加強心理護理與宣教對于意識清楚的病人，應加強宣傳教育167、規(guī)范護理操作程序

制定有關導管護理操作的步驟流程及注意事項，在護理操作中嚴格遵守操作規(guī)程。由于夜間護理人員相對減少，光線暗淡等原因，護士給病人翻身時應注意技巧，防止不慎脫管。在病人易拔管的高危時段(23:00～02:00，06:00～08:00)增加巡視次數(shù)。ICU高技術的應用對病人產生的軀體和心理上的痛苦是相互影響，不能完全分開的，非計劃性拔管存在主客觀因素，護理人員應充分認識其危害性及對醫(yī)療護理質量的負面影響，積極尋求有效的護理干預措施，將非計劃性拔管率降到最低限度，以確保病人的生命安全，全面提高ICU危重病人的護理質量。7、規(guī)范護理操作程序制定有關導管護理操作的步驟流程及注意17非計劃性拔管的原因與護理措施重癥監(jiān)護室(ICU)是以救治各類危重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的綜合診療體系

，非計劃性拔管（UEX）是指插管脫落或未經醫(yī)護人員同意病人將插管拔除，包括醫(yī)護人員操作不當引起。非計劃性拔管的原因與護理措施重癥監(jiān)護室(ICU)是以救治18ICU病人由于病情危重常需要在體內留置多根導管，以保證治療的需要。但導管的意外拔除已成為ICU中常見問題，或是由于病人的有意拔除或是護理過程中的意外脫出所致。意外拔管后需要重新置管的病人病死率達25%，插管重置率明顯高于計劃性拔管的病人，由10%上升至61%。

ICU病人由于病情危重常需要在體內留置多根導管，以保證治療19管道維系著患者的生命，一旦發(fā)生UEX，可能造成損傷、延長住院天數(shù)、增加患者花費，甚至導致死亡。由于UEX是導致病死率、發(fā)病率增高的風險因素，并且和醫(yī)療資源的利用密切相關，因此，充分了解非計劃性拔管的原因，積極尋求有效的護理干預措施，以確保病人的生命安全，對ICU的護理工作具有重要意義。管道維系著患者的生命，一旦發(fā)生UEX，可能造成損傷、延長20一、非計劃性拔管的原因

1、置管不適病人因各種插管持續(xù)束縛而被迫臥床，并由此產生種種不適，如氣管插管、胃管所致的咽部腫痛、惡心；氣管插管或氣管切開后病人存在暫時性語言障礙，自己的想法及身體的不適無法與醫(yī)護人員交流從而使病人產生一種被封閉、被控制的感覺，因而出現(xiàn)煩躁、悲觀、絕望、不配合治療護理，甚至自行拔除各種管道。一、非計劃性拔管的原因

1、置管不適病人因各種插管持續(xù)212、與置管方式及種類有關在非計劃拔管中氣管插管、胃管重置率高，中心靜脈導管重置頻數(shù)低。意外脫管的幾率：胃管>氣管插管>靜脈插管>尿管>引流管。經鼻氣管插管與經口氣管插管相比，前者非計劃性拔管發(fā)生率明顯低于后者，可能是因為前者導致的不適感輕于后者。2、與置管方式及種類有關在非計劃拔管中氣管插管、胃管重置223、導管固定方式欠妥目前臨床常規(guī)采用的各種導管固定方法為膠帶纏繞、扁布帶打結、透明貼、縫線固定。但胃管、經口氣管插管的導管固定貼或膠帶易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；扁布帶固定胃管、氣管插管時常因病人頭頸部活動而變得松脫；氣管插管氣囊漏氣、充氣不足、放氣期間易在外力作用下致導管脫落；中心靜脈插管、引流管未用縫線固定，以至病人活動時在較強的外力作用下脫出。3、導管固定方式欠妥目前臨床常規(guī)采用的各種導管固定方法為膠234、未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑有資料表明未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的病人自行拔管率高。如氣管插管病人因導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫、失聲而感到恐懼，頭頸部活動受限及護患溝通障礙使某些需求得不到滿足，因此，難以接受和耐受氣道插管而自行拔管。大手術病人術后早期因麻醉未完全清醒、傷口疼痛、口咽干燥、留置導管不適等原因處于躁動狀態(tài)，易自行拔管。4、未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑有資料表明未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的245、未采取適當有效的肢體約束ICU病人可以因各種原因導致意識障礙，煩躁不安而無意識的拔管

。對有拔管傾向的病人，如術后麻醉未清醒、言語表達不清的高齡病人、對留置導管極不耐受者，未采取適當有效的肢體約束，限制病人活動，從而導致非計劃性拔管的發(fā)生。5、未采取適當有效的肢體約束ICU病人可以因各種原因25

6、健康宣教不到位ICU病人因病情較重，護士往往忽視對病人的健康教育，病人對全身各種管道的意義認識不足。因而缺乏對自身所置管道的自我保護意識，常因不適自行拔管或自我活動時不慎意外脫管。7、巡視不到位從非計劃性拔管發(fā)生的班次看，多發(fā)生于工作忙、人員少的中午及夜班，與護理人員的年齡幾乎無關。主要因值班護士忙于治療等工作或對于睡眠狀態(tài)的病人主動巡視不夠所致。6、健康宣教不到位ICU病人因病情較重，護士往往忽視268、護理操作不當護士在進行護理操作時未妥善固定好導管。如進行口腔護理或翻身更換體位時，動作過猛致使導管被牽拉過度而脫出。9、自行拔管人群的年齡特點從非計劃性拔管的年齡分布看，多見于高齡病人。多種侵入性置管對ICU老年病人軀體、心靈是一種創(chuàng)傷性打擊。由于老年人的情緒不穩(wěn)定，固執(zhí)和缺乏適應性等，影響其對問題的理解能力，以致易發(fā)生非計劃性拔管。同時高齡病人循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺氧，在醒—睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性高，產生一過性認識混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為。8、護理操作不當護士在進行護理操作時未妥善固定好導管。如2710、發(fā)生自行拔管時間特點發(fā)生于夜間的計劃外拔管率高于白天。夜間迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，SpO2

較清醒時低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。大部分病人是在睡眠狀態(tài)，無意識將胃管拔除，醒后對自行拔管行為不知。譫妄是引起病人自行拔管的重要因素。原因在于譫妄狀態(tài)的病人清醒期與譫妄期交替出現(xiàn)，晝輕夜重，而夜班護士忽視其拔管傾向而未進行有效約束，導致病人自行拔管。10、發(fā)生自行拔管時間特點發(fā)生于夜間的計劃外拔管率高于白281、相關知識的培訓是降低意外拔管率行之有效的方法

。①認知培訓：意外拔管的概念、常見的意外拔管原因、意外拔管的危害；②評估技巧培訓：病人意識狀態(tài)的評估，病人意志力的評估，病人以往經歷的評估(是否有過插管，是否發(fā)生過意外拔管)，危重病人常見的心理需求評估；③護理對策培訓：導管固定技巧，護患溝通技巧，鎮(zhèn)靜劑的應用，意外拔管后病情的正確評估及應急處理常規(guī)。二、護理措施

1、相關知識的培訓是降低意外拔管率行之有效的方法。①認292、意外脫管危險因素的評估評估病人的意識狀況、管道固定情況、耐受程度，不同部位置管對病人的影響，并采取相應的護理措施。如對于氣管插管的病人，從增加病人舒適角度做好幾個方面的護理：妥善固定氣管導管，吸痰時動作輕柔，促進與病人溝通，經常為病人濕潤口腔黏膜，協(xié)助病人采取舒適體位，肢體約束得當，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。對于留置胃管的病人做好口腔護理，經常濕潤口唇黏膜，觀察胃管有無在咽部打折，保持通暢。協(xié)助病人活動時，妥善固定，減少牽拉所致的咽喉部刺激癥狀。采用“Y”型寬膠布鼻梁固定胃管，順應胃管置入方向，呈自然狀態(tài)，使胃管所致的不適程度降低

。

2、意外脫管危險因素的評估評估病人的意識狀況、管道固定情303、選擇適當有效的導管固定方法對于氣管插管、胃管比較實用的固定方法是在膠布固定的基礎上另加系帶1條，長度依據(jù)病人頭顱大小，繞過枕后沿乳突或耳廓上在插管上系緊，再環(huán)繞1圈～2圈打結，松緊以可容納1指左右推動插管不滑動為宜，采用此方法意外脫管率明顯降低。導尿管的固定采用生理鹽水充滿氣囊比注入空氣不易脫管，還可以在大腿內側使用膠布加固尿管，防止氣囊塌癟所致脫管。3、選擇適當有效的導管固定方法對于氣管插管、胃管比較實用314、合理使用鎮(zhèn)靜劑對需長期留置氣管插管的病人及術后留置各種導管躁動病人，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑(如丙泊芬、咪唑安定)，可以減輕病人的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。5、及時有效的肢體約束護理人員應在充分評估置管病人耐受程度的基礎上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的病人在缺乏監(jiān)管時給予肢體約束，