圍術期目標導向治療

關于圍術期目標導向治療第一頁，共四十頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)圍術期輸液方案限制性輸液方案固定量輸液方案第二頁，共四十頁，2022年，8月28日通過控制液體輸注速度和輸液量，保持機體血壓維持在一個能有效保障重要器官血供的較低水平范圍，使機體的代償機制和液體的復蘇作用都得到充分發(fā)揮，從而達到理想的復蘇效果第三頁，共四十頁，2022年，8月28日盡管可避免某些病人術中液體超負荷、降低圍術期并發(fā)癥，但常導致潛在的不易識別的低血容量，可能引起器官功能不全，特別是術后急性腎功能衰竭第四頁，共四十頁，2022年，8月28日短小手術術中液體應用超過1.5L改善術后轉歸以及大手術補液過多(>5-6L)危害術后轉歸雖可防止圍術期明顯的容量不足或過多，但未考慮手術病人的個體差異，不能達到圍術期理想的循環(huán)血容量狀態(tài)第五頁，共四十頁，2022年，8月28日目標導向液體治療(Goal-directedFluittherapy,GDFT)

概念：以血液動力學指標為補液目標，根據(jù)圍術期不斷變化的液體需求進行個體化補液，防止圍術期潛在的不易識別的的血容量不足或過量，進一步改善術后轉歸第六頁，共四十頁，2022年，8月28日GDT概念的提出

1967年Shoemaker發(fā)現(xiàn)，危重病的存活病例在心臟指數(shù)、機體供氧方面明顯高于死亡病例。提出了在危重病人中以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)為主要目標的治療：通過補液或使用血管活性藥物和供氧，將心臟指數(shù)（Cardiacindex,CI）及氧輸送量提高到一個超常狀態(tài),即CI>4.5L/(min·m2)，氧輸送量超過650ml/(min·m2)第七頁，共四十頁，2022年，8月28日SV:搏出量，一側心室在一次心搏中射出的血液量CO:每分輸出量，簡稱心輸出量。一側心室每分鐘射出的血液量CI：心指數(shù)，以單位體表面面積（m2）計算的心輸出量，正常成年人3.0~3.5L/（min.m2），可作為比較個體心功能的指標第八頁，共四十頁，2022年，8月28日GDT概念的提出1995年Gattinoni等在危重病人中使用目標導向性血液動力學治療（Goal-orientedhemodynamictherapy,GOHT)2001年Rivers等進行263例病例的臨床隨機對照試驗，結果顯示：早期EGT對于嚴重膿毒癥和膿毒性休克病人具有良好的意義。提出了早期目標導向治療（EGDT）的概念第九頁，共四十頁，2022年，8月28日危重病人維持超常態(tài)的主要目標

中心靜脈壓CVP8~12cmH2O平均動脈壓MAP65~90mmHg中心靜脈血氧飽和度ScvO2>70%尿量>0.5ml/(kg.h)第十頁，共四十頁，2022年，8月28日CVP:右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓，4~12cmH2O。在血量增加、全身靜脈收縮或因微動脈舒張而使外周靜脈壓升高時，CVP升高，輸液量不足時降低第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日混合靜脈血氧飽和度SvO2=動脈血氧飽和度-[氧消耗÷(1.34×心排出量×血紅蛋白量)]反映氧輸送及氧消耗的關系，反映組織灌注及氧合狀態(tài)最敏感的指標第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日不論心排量高低，ScvO2、

SvO2均顯著相關，兩者數(shù)值很接近（房室間隔缺損除外）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2006年發(fā)表的《成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南》則提出ScvO2值比SvO2值高約5%，但它們所代表的趨勢是相同的，可以反映組織灌注狀態(tài)第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床具體治療方案以每半小時500ml的速度輸入液體，直到CVP達8～12cmH2O；若MAP仍<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性藥物，使MAP維持在65～90mmHg若ScvO2<70%，則輸入紅細胞以維持HCT>30%若ScvO2仍小于70%，多巴酚丁胺2.5～20μg/(kg·min)第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日擇期手術圍術期傳統(tǒng)補液方案根據(jù)術前禁食、禁飲的生理需要量，胃腸道準備的丟失量以及術中出血、蒸發(fā)量等計算而得，主要以維持圍術期血壓、心率以及尿量等的穩(wěn)定為目的第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日圍術期目標導向液體治療的實施Shoemake等于1988年首先提出圍術期理想循環(huán)狀態(tài)的概念，他們在高危病人圍術期使用液體負荷或聯(lián)合使用多巴酚丁胺提高CO和氧供致超常值，發(fā)現(xiàn)可顯著減少住院日和死亡率第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日圍術期目標導向液體治療的實施隨后許多研究在圍術期液體管理中引入了目標導向治療的理念。通過液體負荷使圍術期血流動力學指標（如每博量、心輸出量）最大化為治療目標，代替以往維持術中CO或氧供達固定的超常值的目標，以達到圍術期機體氧供的最大化第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日GDFT的臨床實施方案

液體沖擊法(Fluidchallengestrategy)液體反應法(fluidresponsivenessstrategy)第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日液體沖擊法直接測定SV或CO對液體沖擊的反應來決定輸液量10min內(nèi)給予約200ml液體沖擊，SV迅速升高超過10%，表明患者前負荷/SV的關系處于Starling曲線的上升段，提示前負荷過低。重復液體沖擊直到SV的升高<10%，表明前負荷/SV的關系接近或達到Starling曲線的平臺，即停止進一步的液體沖擊。此時的SV即為該患者的最大SV，其容量狀態(tài)為理想容量狀態(tài)第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日Frank-Starling曲線(心室功能曲線)Starling曲線第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日液體反應法通過測定可反映前負荷/SV關系的其他功能性血流動力學指標對輸液的反應決定輸液量的方法隨機械通氣時胸內(nèi)壓的變化引起的動脈脈壓的變化（△PP）即是一精確反映前負荷/SV關系的指標當患者前負荷/SV的關系處于Starling曲線的上升部分時，機械通氣周期PP的變化大，液體負荷可導致SV的顯著增加，患者容量不足，需進一步補液。當患者的前負荷/SV的關系處于Starling曲線的平臺部分時，機械通氣周期PP的變化小，液體負荷時SV的增加不明顯，表明患者容量充分，應停止補液第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日吸氣時胸腔內(nèi)負壓增大，從腔靜脈回到右心房的血量增多，右心室輸出量增多，肺循環(huán)的血管擴張，血容量增大。呼氣時發(fā)生相反的變化過程第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日GDFT對術后轉歸及器官功能的影響

可顯著降低術后惡心、嘔吐、腸麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進胃腸功能恢復，縮短住院日及ICU的時間，從而節(jié)約醫(yī)療資源第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日GDFT對術后轉歸及器官功能的影響Venn等對大型手術在經(jīng)食道多普勒監(jiān)測下術中采用血漿擴容維持最大SV與常規(guī)液體治療進行比較研究，結果發(fā)現(xiàn)實驗組手術結束時SV明顯高于對照組，術后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，術后開始進食時間3天及4.7天、出院時間分別為術后第5天和第7天

第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日GDFT對術后轉歸及器官功能的影響Lopes等通過使用液體負荷使術中△PP減少至10%以下與對照組比較，結果發(fā)現(xiàn)實驗組液體用量顯著高于對照組，機械通氣時間、ICU時間及平均住院日顯著短于對照組，術后并發(fā)癥顯著少于對照組結果同樣發(fā)現(xiàn)實驗組手術結束時SV明顯高于對照組，住院日年輕和健康組的減少了2天；65歲左右的心臟手術的減少了4天；而75-85歲股骨手術組減少達4-8天。第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日影響GDFT術后轉歸的因素-1圍術期液體治療的個體化，通過液體負荷達到個體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，如達到SV最大化。而以預先確定的治療指標的絕對值為目標的液體治療則可能超出病人的承受能力第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日影響GDFT術后轉歸的因素-2時機選擇，圍術期液體治療時機的選擇可能比方法的選擇更重要，早期合理的液體治療可能對防止不良的病理生理過程的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日影響GDFT術后轉歸的因素-3對于膠體還是晶體的選擇目前仍有爭議，不少人傾向于膠體更優(yōu)越第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日指導GDFT的監(jiān)測方法

肺動脈導管（PAC）經(jīng)食道多普勒（OD）脈搏波形和脈搏功率分析MF靜脈氧合組織氧合其他監(jiān)測第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日指導GDFT的監(jiān)測方法PAC監(jiān)測指標是氧供、心臟指數(shù)以及氧耗，以這些指標的預定的超常值作為治療目標進行液體治療第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日使用PAC指導GDFT后病人的術后轉歸不一致的原因各研究選擇PAC的時機不一致，而危重病人早期治療可能更重要PAC本身是創(chuàng)傷性監(jiān)測，使用后可能發(fā)生并發(fā)癥，對術后轉歸產(chǎn)生影響使用PAC需要培訓和較多的經(jīng)驗積累

第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日經(jīng)食道多普勒（OD）第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日指導GDFT的監(jiān)測方法經(jīng)口或鼻將多普勒探頭置入食道中段可測定降主動脈血流速度，SV及CO，與PAC的監(jiān)測結果高度相關。OD還可測定心室收縮時間及體循環(huán)阻力。心室收縮時間<330-360ms提示容量過低最常通過液體沖擊法指導補液，但也可通過液體反應法指導補液。目前認為OD是最理想的指導圍術期目標導向液體治療的監(jiān)測方法，尤其適于全麻或鎮(zhèn)靜病人

第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日指導GDFT的監(jiān)測方法脈搏波形分析CO測定法(PiCCO)通過對動脈波形的計算機分析，獲得連續(xù)和實時的SV和CO等心肺功能指標及PP和SV變化，既可通過液體沖擊法又可通過液體反應法指導補液脈搏功率分析法LiDCO是通過分析脈搏功率測定CO的監(jiān)測儀，需通過鋰稀釋法或其他方法加以校正，其準確性與PiCCO及PAC相似

第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日指導GDFT的監(jiān)測方法MF通過動脈壓或無創(chuàng)手指血壓非線性三維（Three-component）動脈阻抗模型連續(xù)測定SV和CO。MF監(jiān)測操作簡便，無需更多的技巧，不但可測定SV和CO的絕對值，對SV變化的測定也優(yōu)于其他監(jiān)測儀。因此可通過液體沖擊法和液體反應法兩種方法指導補液第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日指導GDFT的監(jiān)測方法混合靜脈氧飽和度（SvO2）和中心靜脈氧飽和度（ScvO2）測定為創(chuàng)傷性監(jiān)測，需要肺動脈和中心靜脈置管，現(xiàn)有研究僅限于將預先確定的SvO2>70%作為目標指導圍術期液體治療

第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日指導GDFT的監(jiān)測方法近紅外線光譜儀（Near-infraredspectroscopy，NIRS)通過傳感器（極棒）貼于皮膚表面，近紅外光發(fā)射穿過組織，分析反射光，可測定腦及其他器官包括骨骼肌、腎的氧合胃張力計可通過測定胃粘膜pH值的變化評價內(nèi)臟的灌注狀態(tài)，對于發(fā)現(xiàn)不利的循環(huán)改變是一有價值的工具

第三十七頁，共四十頁，2022年，8月28日指導GDFT的監(jiān)測方法胸部阻抗儀和經(jīng)食道超聲也是測定心臟前負荷的監(jiān)測儀