圍手術期處理新進

關于圍手術期處理新進第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日

術后加速康復

（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）ERAS最早由丹麥哥本哈根大學Kehlet于1997年提出，又稱康復路徑（enhancedrecoverypathways）、快通道外科(又稱加速康復外科）（fasttracksurgery）、加速康復項目（enhancedrecoveryprogram）等。第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日術后加速康復

（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）ERAS是一系列重要的有循整醫(yī)學證據的圍手術期管理方法的優(yōu)化整合，以達到減少手術應激反應和并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院日，促進功能恢復。ERAS方案分為術前(preoperative)、術中(intraoperative)和術后(postoperative)干預。目前在臨床上ERAS以在結直腸手術中的應用最為成功。第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日SegelmanJetal.Evidenceoreminenceinabdomanalsurgery:recentimprovementsinperioperativecare.WorldJGastroenterol2014;20(44):16615-16619.第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日

1.入院前告知與咨詢

（Pre-admissioncounseling)

所有入院病人均應被口頭或書面告知圍手術期間ERAS的相關知識。包括：（1）詳細地告知康復各階段可能的時間。（2）對促進康復的各種建議。（3）鼓勵早期口服進食及下床活動的建議措施。（4）簽訂知情同意書。第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日2.術前禁食禁飲許多國家的麻醉學會推薦，無胃腸動力障礙者麻醉6h前允許進食固體飲食，2h前允許進食清流質。（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）.中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日

2.術前禁食禁飲

文獻者中，ERAS方案中有關“術前6h禁食，2h禁水”的實施的具體內容表述：術前6h口服固體食物（普食），術前2h口服液體食物（富含碳水化合物的飲料）。術前口服營養(yǎng)制劑直到午夜。允許自由攝入清流飲食至麻醉前2h有益而無害.第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日

2.術前禁食禁飲

傳統(tǒng)觀點：術前禁食6-8h以防止胃內容物肺誤吸；午夜后不再進食任何東西。

ERAS觀點：研究證實術前禁食會加重術后胰島素抵抗(IR),而IR是導致術后并發(fā)癥增加及影響手術病人恢復重要因素之一。一個中等程度的腹部手術病人IR可持續(xù)2-3周之久，如果術后出現并發(fā)癥則IR持續(xù)時間更久。（LjungqvistO,JonathanE.JParenterEmteralNutr,2012,36(4):389-398)第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日3.術前口服富含碳水化合物的液體有研究顯示，手術越復雜或時間越長，胰島素抵抗發(fā)生的程度則越重。（TsuboT,etal.CanJAnaesth1990,37:645-649.)膽囊切除手術時，胰島素敏感性降低56%；而結直腸手術胰島素敏感性可以降低達90%之多。（ThorellA,etal.CurrOpinClinNutrMetabCare1999,2:69-78.)研究已表明，術前使用碳水化合物減輕代謝應激、胰島素抵抗和氮的丟失，以及改善肌力。（SvanfeldtM,etal.BrJSurg2007,94(11):1342-1350.HenriksenMG,etal.ActaAnaesthesiolScand2003,47(2):191-199.)第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日3.術前口服富含碳水化合物的液體

研究表明：選擇性結直腸手術前夜和手術早上口服富含碳水化合物的液體是安全的（不改變胃內容物的量和pH值；不增加吸入的風險和其他相關的并發(fā)癥）。1類證據顯示術前口服富含碳水化合物的液體可使住院日縮短、腸功能恢復加快、瘦肉體丟失減少、術后惡心嘔吐減少。在生理學上，富含碳水化合物的液體增加胰島素作用，而胰島素抵抗的病人，當給予碳水化合物的液體時，有類似的血漿葡萄糖模型。對糖尿病病人還需要進一步研究。（JonesC,BadgerSA,HannonR.Theroleofcarbohydratedrinksinpre-operativenutritionforelectivecolorectalsurgery.AnnRCollSurgEngl2011;93:504-507.)第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日3.術前口服富含碳水化合物的液體有關ERAS方案的文章介紹的方法：（1）術前午夜前口服富含碳水化合物的飲料[含14%的全蛋白（100%的乳白蛋白）和86%的碳水化合物（45%麥芽糖糊精和55%蔗糖）]474ml,術前3h

口服237ml。(PerroneF,etal.Effectsofpreoperativefeedingwithawheyproteinpluscarbohydratedrinkontheacutephaseresponseandinsulinresistance.Arandomizedtrial.NutritionJournal2011;10:66)（2）手術前晚上（22:00）口服12.5%碳水化合物飲料800ml,術前2h口服400ml。(SadaFetal.Arandomizedtrialofperoprativeoralcarbohydratesinabdominalsurgery.BMCAnesthesiology2014;14:93)第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日3.術前口服富含碳水化合物的液體日本學者（TakahikoTamura,etal.2013)鑒于日本市場上無12.5%碳水化合物的產品飲料供應，普遍使用18%碳水化合物（125ml/袋）飲料用于術前碳水化合物負荷。18%的碳水化合物飲料能不能預防胰島素敏感性的降低？6名健康志愿者參與這個隨機交叉研究，并被分為2組。糖類負荷的志愿者從下午9點后禁食，并在下午9點至12點間口服375ml含有18%糖類飲料，早上6點半口服250ml相同飲料。研究結果表明，手術前18%的糖類負荷可以預防胰島素敏感性的降低及抑制分解。第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日3.術前口服富含碳水化合物的液體18%糖類飲料375ml（含糖67.5g)和250ml(含糖45g），含糖總量113g（1.8mg/kg)12.6%糖類飲料800ml（含糖101g）和400ml(含糖50.4g),含糖總量151g(2.0mg/kg)與歐美國家使用的18%的糖類飲料相比，認為：在預防胰島素敏感性降低方面，重要的是糖類總量（1.8mg/kg與2.0mg/kg)，而不是濃度。第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日3.術前口服富含碳水化合物的液體日本學者的研究給我們的啟示：用10%的糖水和50%的糖水制劑作為飲料，按1.8mg/kg體重算出糖類總量，如60kg體重的糖類總量為108g。60%（64.8g)作為術前晚上口服，40%(43.2g)為術前2-3小時口服。手術前夜9-12點期間口服：10%GS500ml+50%GS30ml(糖水總量530ml,12.3%濃度）手術前2-3小時口服：10%GS250ml+50%GS30ml(糖水總量280ml,14.3%濃度）第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日國內資料:四川大學華西醫(yī)院胃腸外科中心胃癌研究室：

手術病人術前口服糖水臨床研究胃腫瘤手術病人術前1d晚飲用800mL5%葡萄糖水，術前2～3h飲用400mL5%葡萄糖水。結論：術前口服糖水應用于胃腫瘤手術安全、可行，但并未發(fā)現其利于病人術后早期康復及減少術后住院時間。（陸政昊等.胃腫瘤手術病人術前口服糖水臨床研究.中國實用外科雜志，2015,35（8）：876-878.）第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日

4.避免機械性腸道準備

（mechanicalbowelpreparation,MBP)不行腸道準備，除非低位直腸切除。（KisialeuskiM,etal.Enhancedrecoveryaftercolorectalsurgeryinelderlypatients.VideosurgeryMiniinv2015;10(1):30-36)不行腸道準備，實施左半結腸和直腸切除手術的病人，在手術前夜和手術早上行排便性灌腸（120ml液體）。(BonaS,etal.WorldJGastroenterol2014,20(46):17578-17587)對于低位直腸切除或直腸切除伴切除和吻合后計劃近端轉流的病人，推薦MBP。（ZereyM,etal.SurgEndosc2013;27(1):1-10)當前，沒有研究特別強調ERAS中的MBP。（DeBarrosM,SteeleSR.ClinColonRectalSurg2013;26(3):139-145)第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）術前常規(guī)腸道準備對病人是一個應激刺激，可能導致脫水及電解質失衡，特別是老年病人。Meta分析結果表明，腸道準備對結腸手術病人無益處，還有可能增加術后發(fā)生吻合口瘺的危險。因此，不提倡對擬行結直腸手術的病人常規(guī)腸道準備。術前腸道準備適用于需要術中結腸鏡檢查或有嚴重便秘的病人。（中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日5.預防性應用抗生素

手術部位的感染（surgicalsiteinfection,SSI)

病原菌皮膚攜帶的致病菌多數是革蘭陽性球菌；會陰及腹股溝區(qū)的皮膚常因糞便的污染而致革蘭陰性菌和厭氧菌感染；胃腸道、膽管、泌尿道及女性生殖道手術時主要為革蘭陰性腸道桿菌感染；結直腸和陰道以厭氧菌感染為主（主要為脆弱擬桿菌）感染為主。（徐進.圍手術期感染的預防——現存問題和解決方案.中國實用外科雜志[J]，2014,34（2）：140-142）第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日5.預防性應用抗生素

手術部位的感染（surgicalsiteinfection,SSI)

病原菌國內外科感染致病菌前三位為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌。在任何部位，手術切口感染多數由葡萄球菌引起。（徐進.圍手術期感染的預防——現存問題和解決方案.中國實用外科雜志[J]，2014,34（2）：140-142）第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物選擇第一代頭孢對葡萄球菌具有最強的殺菌活性，在預防頭、頸、四肢切口感染上有優(yōu)勢；胸、腹部手術部位感染，廣泛使用第二代頭孢菌素并取得良好效果；下消化道手術、涉及陰道的婦產科手術及經口咽部黏膜的頭頸手術多有厭氧菌感染，須同時覆蓋厭氧菌；肝膽系統(tǒng)手術可選用能在肝膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或哌拉西林；（徐進.圍手術期感染的預防——現存問題和解決方案.中國實用外科雜志[J]，2014,34（2）：140-142）第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日抗菌藥物選擇病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可以用氨曲南，大多二者聯(lián)合應用；氨基糖苷類具有耳、腎毒性，不是理想的預防用藥；萬古霉素一般不作為預防用藥，建議用于MRSA感染高發(fā)的醫(yī)院或者β-內酰胺類過敏嚴重的病例；喹諾酮類濫用，耐藥率高，一般不作為預防，除非藥敏試驗證明有效。有研究（DonaldGW.etal.Surgery,2013,154(2):190-196)認為,在感染機會極大的胰十二指腸切除術中哌拉西林-他唑巴坦可以提供足夠的抗生素覆蓋，從而達到有效的抑制SSI的發(fā)生。（徐進.圍手術期感染的預防——現存問題和解決方案.中國實用外科雜志[J]，2014,34（2）：140-142）第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日用藥方法除選用萬古霉素或喹諾酮類預防時應在手術開始前120min靜脈滴注，其他抗菌藥物術前靜脈給藥不得早于60min，且用藥持續(xù)時間不能超過手術結束后24h。一般宜在切開皮膚前30min（麻醉誘導時）開始靜脈給藥，30min內滴完，，血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素類半衰期1～2h，如手術時間＞3h或失血量＞1500mL，，應追加1次用藥，必要時還可以第3次給藥，如選用半衰期長的頭孢曲松則無需追加。（徐進.圍手術期感染的預防——現存問題和解決方案.中國實用外科雜志[J]，2014,34（2）：140-142）第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日用藥方法一般擇期手術，術后不會再有污染發(fā)生，因此術后無需繼續(xù)給藥；但病人若有明顯感染高危因素或應用人工置入物，或術前已發(fā)生細菌感染（如開放性創(chuàng)傷），可再用1次或數次抗菌藥物至24h，特殊情況可延遲到48h。連續(xù)多日用藥甚至直至拆線是沒有必要的。手術中分析已存在的細菌性感染，手術后繼續(xù)用藥直至感染消除。（徐進.圍手術期感染的預防——現存問題和解決方案.中國實用外科雜志[J]，2014,34（2）：140-142）第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日

5.預防性應用抗生素結直腸手術前1h給予單劑量抗生素(針對需氧菌和厭氧菌），手術＞3h加用1個劑量。（RossiG,etal.WorldJSurg2013,37:2483-2489)

在結腸手術中預防性地使用抗生素對減少感染是有利的。但需注意：（1）預防用藥應同時包括針對需氧菌及厭氧菌。（2）應在切開皮膚前30min使用。（3）單一劑量與多劑量方案具有同樣效果，如果手術時間＞3h，可以在術中重復1次劑量。（結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日

6.預防深靜脈血栓形成（DVT）首選低劑量皮下應用普通肝素或低分子量肝素。在預計胸硬膜外導管置入前12h皮下注射依諾肝素（enoxaparin)40mg,以后每天給予40mg,直到出院。（

RossiG,etal.Two-dayhospitalstayafterlaparoscopiccolorectalsurgeryunderanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)pathway.WorldJSurg2013,37:2483-2489）使用抗凝藥物需排除出血傾向，且PT＜18s。術后第1天皮下注射，每天1次。（白雪莉，等.術后加速康復理念在肝膽胰外科手術應用現狀及策略.中國實用外科雜志，2015，35（4）：360-363）第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日

7.麻醉方案不用麻醉前用藥（nopremedication)避免使用長效阿片類藥物術前盡可能置入硬膜外導管標準的麻醉方案聯(lián)合鎮(zhèn)痛（胸段硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛、阿片類藥物鎮(zhèn)痛、非甾體抗炎藥、筋膜外鎮(zhèn)痛）第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日(1)不用麻醉前用藥

（nopremedication)傳統(tǒng)的用藥方式一般均是在病房內給藥，但從醫(yī)療形勢的發(fā)展、危重病人的增多、保證麻醉前用藥的效果以及用藥安全等方面考慮，最好是病人到達手術室后由麻醉醫(yī)師根據情況小量靜脈給藥。除特殊病人，不推薦常規(guī)術前麻醉用藥（鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥）。對于緊張型病人，在放置硬膜外導管時，給予短效的抗焦慮藥可能有幫助。（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）.中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日

(2)避免使用長效阿片類藥物長效阿片類藥物：嗎啡、哌替啶嗎啡是導致術后惡心嘔吐主要因素之一在阿片類藥物中，芬太尼可供選擇。超短效作用的瑞芬太尼（remifentanil)可供候選。但費用有時過高。使用非阿片止痛劑（如NSAIDs（包括COX-2抑制劑）、對乙酰氨基酚、α-2激動劑、糖皮質激素、氯胺酮以及傷口的局麻藥）作為多模式止痛的一部分，旨在節(jié)約阿片類藥物。（NanavatiAJ,Prabhakarl.Fast-tracksurgery:Towardcomprehensiveperi-operativecare.AnesthEssaysRes.2014;8(2):127-133.)第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日(3)術前盡可能置入硬膜外導管麻醉方案可采用全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應激反應、減少腸麻痹，利于術后快速蘇醒、術后良好鎮(zhèn)痛、促進腸功能恢復。（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）.中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日(4)標準麻醉方案對所有病人避免靜脈內/硬膜外使用長效阿片類藥物，除非硬膜外麻醉被禁忌。如果沒有禁忌癥的話，給予靜脈內負荷劑量的酮咯酸（ketorolac)（1mg/kg,按理想體重計算）和負荷劑量的安乃近鈉（dipyronesodium)(20mg/kg,按理想體重計算），以便提供多模式鎮(zhèn)痛。對術前開始置入的中胸段硬膜外注入局麻藥（沒有腎上腺素的2%的利多卡因），除非有禁忌癥者。術中硬膜外加入低劑量的芬太尼（fentanyl)(0.5～1μg/kg，按理想體重計算）和可樂定（clonidine))(0.5～1μg/kg，按理想體重計算），以便提供術后鎮(zhèn)痛。（RossiG,etal.Two-dayhospitalstayafterlaparoscopiccolorectalsurgeryunderanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)pathway.WorldJSurg2013,37:2483-2489）第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日8.手術方式合理選擇手術徑路和切口：微創(chuàng)或小切口直腸手術鼓勵應用微創(chuàng)技術、機器人技術等。結腸開放手術應用ERAS取得的效果也較好，不應忽視。（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）.中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日9.放置鼻胃管Meta分析表明，結直腸手術中不應常規(guī)放置鼻胃管減壓，這樣可以降低術后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時有氣體加入胃內，可以插入胃管排出氣體，但應在病人麻醉清醒前予以拔除。因此，在術后不應常規(guī)使用鼻胃管減壓。（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）.中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日9.放置鼻胃管肝膽胰外科ERAS實施方案中：無胃腸吻合者，術后第1天拔除，應胃腸吻合者，術后第2天拔除。（白雪莉，等.術后加速康復理念在肝膽胰外科手術應用現狀及策略.中國實用外科雜志，2015，35（4）：360-363）術后不需常規(guī)放置鼻胃管，除非出現麻痹性腸梗阻。（李幼生.從加速康復外科理念的臨床應用談胃腸道術后并發(fā)癥防治.中國實用外科雜志，2013，,3（4）：272-275）第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日10.避免術中低溫避免術中低溫可以減少對神經內分泌代謝、凝血機制的影響。推薦在術中應常規(guī)監(jiān)測體溫及采取必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）.中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日11.圍手術期液體治療有證據表明，減少病人術中及術后的液體及鈉鹽的輸入量，將有利于減少術后并發(fā)癥并且縮短術后住院時間，加速胃腸功能的恢復。術中以目標導向為基礎的限制性容量治療時減少圍手術期液體過負荷、心肺過負荷的最佳方法。使用硬膜外麻醉可能引起血管擴張，導致血管內容量相對缺乏及低血壓。處理由于血管擴張引起的低血壓，比較合理的方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。有研究顯示，對于高危病人，術中使用經食道超聲多普勒監(jiān)測可以幫助滴定液體的需要量。（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）.中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日

12.腹腔引流因為疼痛的因素，放置腹腔引流將影響病人的早期下床活動。Meta分析結果表明，結腸吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其嚴重程度。因此，在結腸切除術不推薦常規(guī)放置腹腔引流管。（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）.中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日

13.尿道引流放置導尿管也將影響病人術后的早期活動。在使用硬膜外止痛的行結腸切除病人中，使用導尿管24h后，尿潴留的風險將很低。因此，推薦在胸段硬膜外止痛時，使用導尿管24h后就應考慮拔除。而行經腹低位直腸前切除術時，應放置導尿管2d左右。（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）.中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）推薦使用恥骨上膀胱引流。。（白雪莉，等.術后加速康復理念在肝膽胰外科手術應用現狀及策略.中國實用外科雜志，2015，35（4）：360-363）第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日14.術后惡心嘔吐的預防和治療嗎啡是導致惡心嘔吐主要因素之一，在不影響鎮(zhèn)痛效果的情況下用NSAIDs替代部分嗎啡能夠明顯降低惡心嘔吐發(fā)生率，非選擇性NSAIDs可能會增加心血管風險，因此建議使用選擇性COX-2抑制劑（如美洛昔康）。對于中-重度風險惡心嘔吐病人建議聯(lián)合應用地塞米松與5-羥色胺3型受體拮抗劑（昂丹司瓊），能夠降低惡心嘔吐發(fā)生率（大約25%）。（RawlinsonA,etal.Mechanismsofreducingpostoperativepain,nauseaandvomiting:asystematicreviewofcurrenttechniques[J].EvidBasedMed,2012,17(3):75-80)第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日

14.術后惡心嘔吐的預防和治療應避免使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥物等。有嘔吐風險的病人應預防性使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米松等。如果病人發(fā)生惡心、嘔吐時，可以聯(lián)合使用這些藥物。（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）.中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日15.預防腸麻痹以及促進腸蠕動預防術后麻痹性腸梗阻（postoperativeileus,POI）的措施包括術前不用機械性腸道準備、術前不禁食及口服藥物或口服益生菌素與碳水化合物、術后胸段鎮(zhèn)痛、NSAIDs與COX-2抑制劑在減少阿片類藥物劑量的同時促進腸蠕動的恢復、降低能量代謝。（StorySK,ChamberlainRS。Acomprehensivereviewofevidence-basedstrategiestopreventandtreatpostoperativeileus[J].DigSurg,2009,26(4):265-275)術后咀嚼口香糖可以使肛門排氣時間提前20h,排便時間提前29h,住院時間縮短1.3d。（deCastroSM,etal.Asystematicreviewoftheefficacyofgumchewingfortheameliorationofpostoperativeileus[J].DigSurg,2008,25(1):39-45)第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日

15.預防腸麻痹以及促進腸蠕動預防及治療術后腸麻痹的方法包括使用硬膜外止痛、避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、避免過量液體輸入、早期恢復口服進食等。從手術的前夜及術后早期口服緩瀉劑如乳果糖等。（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）.中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日

16.術后止痛（1）術后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內容。充分的術后鎮(zhèn)痛可以減少應激，有利于病人康復。ERAS術后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，止痛的重要原則是NSAIDs類抗炎鎮(zhèn)痛藥為術后鎮(zhèn)痛基礎用藥，盡量減少阿片類藥物的應用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹等，以促進病人的早期康復。研究表明，術前使用NSAIDs藥物預防鎮(zhèn)痛可能改善術后鎮(zhèn)痛效果，加速病人康復。（中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會加速康復外科協(xié)作組.結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）.中國實用外科雜志，2015,35（8）：841-843）第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日16.術后止痛（2）已經顯示，術前口服或經直腸給予對乙酰氨基酚（撲熱息痛）和限制性COX-2抑制劑有阿片的節(jié)約效應。（EliaN,LysakowskiC,TramerMR.Doesmultimodalanalgesiawithacetaminophen,nonsteroidalantiinflammatorydrugs,orselectivecyclooxygenase-2inhibitorsandpatient-controlledanalgesiamorphineofferadvantagesovermorphinealone.Meta-analysesofrandomizedtrials?Anesthesiology.2005;103:1296-304.)

第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日16.術后止痛（3）

多模式鎮(zhèn)痛將作用機制不同的藥物組合在一起，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用，可以提高對藥物的耐受性，降低單一用藥的劑量和不良反應(Elvir-LazoOL,WhitePF.Theroleofmultimodalanalgesiainpainmanagementafterambulatorysurgery[J].CurrOpinAnaesthesiol,2010,23(6):697-703)。目前推薦的聯(lián)合應用包括弱阿片類藥物與選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs或對乙酰氨基酚等的聯(lián)合使用，或鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應用加全身應用NSAIDs和阿片類藥物的同時使用局麻藥實施神經阻滯。在術后多模式方案中，除非禁忌，患者應該持續(xù)使用選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs或對乙酰氨基酚，根據疼痛嚴重程度適時聯(lián)合其他藥物（冷希圣等，普通外科圍手術期疼痛處理專家共識.中華普通外科雜志，2015（2）：166-173）。第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日16.術后止痛（4）方案1限制使用阿片類藥物術中靜脈使用酮咯酸手術結束時切口局麻藥浸潤術后48h經硬膜外導管注入布比卡因。需要的話，聯(lián)合使用NSAIDs(對乙酰氨基酚和布洛芬）對未成功放置硬膜外導管的病人，使用補救性的鎮(zhèn)痛方案，即每4h交替使用對乙酰氨基酚和布洛芬直至術后第2天。(BonaS,etal.Introducinganenhancedrecoveryaftersurgeryprogramincolorectalsurgery:Asinglecenterexperience.WorldJGastroenterol2014,20(46):17578-17587)第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日

17.術后營養(yǎng)治療Meta分析結果表明，胃腸手術后早期行腸內營養(yǎng)或經口飲食與術后禁食相比，無證據表明術后禁食是有益的。早期腸內灌食可以降低術后感染發(fā)生率及縮短術后住院時間。在吻合口的近端進行灌食并不增加發(fā)生腸吻合瘺的危險。但早期腸道灌食可能增加嘔吐的發(fā)生率，并且在沒有多模式抗腸麻痹治療時，可