中西醫(yī)結(jié)合診斷學(xué)基礎(chǔ)-癥狀學(xué)課程講義及練習(xí)

中西醫(yī)結(jié)合診斷學(xué)基礎(chǔ)-癥狀學(xué)課程講義及練習(xí)內(nèi)容一、癥狀學(xué)二、問診三、檢體診斷四、實驗室檢查五、心電圖六、影像診斷七、病歷書寫概念癥狀是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變。體征是指醫(yī)師或其他人客觀檢查到的改變。.發(fā)熱.頭痛.胸痛.腹痛.咳嗽、咳痰.咯血.呼吸困難.水腫.皮膚黏膜出血.惡心、嘔吐.嘔血、便血.黃疸.意識障礙.抽搐發(fā)熱要點：.發(fā)熱的病因.發(fā)熱的臨床表現(xiàn).發(fā)熱的問診要點一、病因和發(fā)病機(jī)制.感染性發(fā)熱各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等2.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。二、發(fā)熱的分度低熱37.3~38℃中等度熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41C以上三、熱型及臨床意義.稽留熱39?40℃24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。.馳張熱>39℃波動范圍>2℃常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。（敗/濕/結(jié)/膿）拜師結(jié)盟。.間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又驟降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。.波狀熱體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后漸降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏桿菌病。.回歸熱體溫驟升至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)幾天后規(guī)律地交替一次。見于回歸熱、霍奇金病等一一回家揮霍.不規(guī)則熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。體溫曲線 常見疾病1.稽留熱>39℃,波動：1℃肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的發(fā)熱極期。2.弛張熱>39"C,波動：2℃（敗/濕/結(jié)/膿）拜師結(jié)盟3.間歇熱高熱期（h）與無熱期（d）交替瘧疾、急性腎盂腎炎4.回歸熱驟升驟降，規(guī)律交替，各持續(xù)幾天回歸熱、霍奇金病5.波狀熱漸高漸降布氏桿菌病6.不規(guī)則熱無一定規(guī)律結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎發(fā)熱的問診要點.病史.臨床特點.伴隨癥狀【Ai型題】引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上最為常見的疾病是A.感染性發(fā)熱疾病B.皮膚散熱減少性疾病C.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常性疾病D.心臟、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死E.組織壞死與細(xì)胞破壞性疾病【正確答案】A【Ai型題】下列不屬于感染性發(fā)熱的是A.大葉性肺炎B.肺膿腫C.中署D.傷寒E.流行性腦脊髓膜炎【正確答案】C【B型題】A.稽留熱B.弛張熱C.間歇熱D.波狀熱E.不規(guī)則熱.大葉性肺炎【正確答案】A.支氣管肺炎【正確答案】E.布魯菌病【正確答案】D.敗血癥【正確答案】B【A?型題】一位發(fā)熱患者，體溫在39℃以上，未用任何退熱降溫措施，24小時內(nèi)體溫波動達(dá)2c以上，最低時體溫仍高于正常。這種熱型是A.稽留熱B.波浪熱C.間歇熱D.回歸熱E.弛張熱【正確答案】E疼痛主要內(nèi)容頭痛胸痛腹痛頭痛要點：.頭痛的病因.頭痛的問診要點概念頭痛額、頂、顆、枕部頭痛原因顱腦病變顱外病變?nèi)聿∽冿B內(nèi)病變感染：腦膜炎，腦炎，腦膿腫等顱內(nèi)壓增高：占位病變（腫瘤，積水，寄生蟲）外傷：肌源性頭痛：原發(fā)性肌收縮性頭痛（緊張性頭痛）顱外病變：眼，鼻，牙全身性疾病精神性頭痛：瘴癥性頭痛、妄想等精神性頭痛、抑郁性頭痛。臨床特點：發(fā)病情況：頭痛部位頭痛的程度與性質(zhì)出現(xiàn)的時間和持續(xù)時間加重和緩解因素問診要點問診項目內(nèi)容頭痛的可能類型或原因起病年齡青春期或青年偏頭痛，緊張性頭痛老年高血壓性頭痛，潁動脈炎頭痛出現(xiàn)時間早晨腦腫瘤，副鼻竇炎午后緊張性頭痛晚上，入睡后叢集性頭痛，睡后痛醒多為顱內(nèi)器質(zhì)性疾病頭痛發(fā)作頻度發(fā)作性偏頭痛持續(xù)性緊張性頭痛，腦腫瘤連日發(fā)作叢集性頭痛頭痛持續(xù)時間數(shù)秒至數(shù)分顱，頸神經(jīng)痛2?3小時或1?偏頭痛，緊張性頭痛

2天數(shù)天低顱壓頭痛，耳，鼻性頭痛持續(xù)進(jìn)行性腦腫瘤卒中樣發(fā)作，持續(xù)劇痛SAH,硬膜下血腫頭痛部位全頭痛腦腫瘤，腰穿后頭痛，緊張性頭痛一側(cè)頭痛偏頭痛，顆動脈炎，顱內(nèi)動脈瘤，耳，鼻性頭痛前頭痛叢集性頭痛，眼性頭痛，三叉神經(jīng)第一支痛后部頭痛SAH,緊張性頭痛，枕大神經(jīng)痛，后顱凹腫瘤，頸性頭痛部位不定精神性（心因性）頭痛SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血問診項目內(nèi)容頭痛的可能類型或原因頭痛性質(zhì)搏動樣偏頭痛，各種原因致血管擴(kuò)張性頭痛頭部發(fā)緊似鉗夾緊張性頭痛電擊樣顱，頸神經(jīng)痛刀割，鉆痛樣SAH,硬膜下血腫頭痛誘發(fā)及加重因素用力，咳嗽，噴嚏顱內(nèi)壓增高性頭痛與體位關(guān)系血管擴(kuò)張性頭痛，臥位常加重低顱壓頭痛，臥位減輕或消失第三腦室腫瘤，因體位改變加重或減輕而艮眼性頭痛精神緊張緊張性頭痛頭痛合并癥狀嘔吐偏頭痛，顱內(nèi)壓增高頭痛焦慮，失眠緊張性頭痛，神經(jīng)功能性頭痛眩暈小腦腫瘤，椎基動脈供血不足神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征腦腫瘤，硬膜下血腫，顱內(nèi)動脈瘤等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病胸痛一、病因二、臨床表現(xiàn)三、伴隨癥狀概述一、胸痛是胸部疾病的常見癥狀之一，主要由胸壁、胸膜、肺、心血管和縱隔等病變引起。二、胸痛的劇烈程度與病情輕重不一定完全一致。胸膜胸痛的病因：.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛。帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎等..循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心梗、急性心包炎等。.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、肺癌等。.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤等。.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等。胸痛的臨床表現(xiàn).發(fā)病年齡：青壯年多見于胸膜炎、心肌炎等；老年人多見心絞痛、心肌梗死、肺癌等..胸痛部位：胸壁胸廓、肋骨、胸內(nèi)臟器、神經(jīng)病變等疼痛的部位不同。.胸痛性質(zhì)：肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛；食管炎多呈燒灼感；心絞痛呈壓榨性伴窒息感；心梗更劇烈而持久伴瀕死感等。.影響胸痛因素：勞累、精神緊張、咳嗽、深呼吸、藥物等。胸痛的性質(zhì)性質(zhì)帶狀皰疹陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛酸痛骨痛刺痛食管炎灼痛或灼熱感心絞痛壓榨樣痛，可伴有窒息感心肌梗死疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感干性胸膜炎尖銳刺痛或撕裂痛，伴呼吸時加重，屏氣時消失肺梗死突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)組胸痛持續(xù)時間(1)平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛一一陣發(fā)性；(2)心絞痛——發(fā)作時間短暫；(3)心肌梗死一一疼痛持續(xù)時間長且不易緩解。胸痛的誘因與緩解因素(1)心絞痛常因勞累、體力活動或精神緊張而誘發(fā)，含服硝酸甘油可迅速緩解，而對心肌梗死的胸痛則無效。(2)心臟神經(jīng)癥的胸痛在體力活動后反而減輕。(3)反流性食管炎的胸骨后燒灼痛，在服用抗酸劑后減輕或消失。腹痛要點：.腹痛的病因.腹痛的問診要點概念與發(fā)病機(jī)制.概念腹痛多數(shù)是由腹腔臟器的器質(zhì)性病變或功能性障礙所致，但胸部疾病及全身性疾病也可引起腹痛。.發(fā)病機(jī)制腹痛是臨床常見的癥狀，是促使病人就診的常見原因之一。其病因繁雜，易漏誤診。按起病急緩分為急性和慢性腹痛按性質(zhì)分為器質(zhì)性和功能性腹痛按治療方案分為內(nèi)科性和外科性急腹癥按機(jī)制分內(nèi)臟性、軀體性和牽涉性腹痛病因：腹部疾病.腹壁疾?。簬畎捳?，腹壁挫傷等注：腹腔內(nèi)臟器病變和腹壁病變所致的疼痛：腹肌緊張試驗。.腹腔內(nèi)臟器疾?。貉装Y性：胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、腹膜炎。梗阻性：腸梗阻、泌尿系和膽系梗阻。扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)絞榨，卵巢扭轉(zhuǎn)、脾破裂等血管阻塞：門靜脈血栓形成、腸系膜動脈栓塞。.胸腔內(nèi)臟器病變致牽涉痛：肺炎、胸膜炎、心絞痛、心肌梗塞.全身性疾?。焊剐瓦^敏性紫瘢急性鉛中毒糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)充內(nèi)容內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛.內(nèi)臟性腹痛特點①部位不確切；②疼痛感覺模糊（痙攣，不適，鈍痛，灼痛）：③常伴惡心，嘔吐，出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀發(fā)病機(jī)制.軀體性腹痛特點起病急，程度重，持續(xù)劇烈痛：定位明確；隨體位、咳嗽變化加重；腹膜刺激征陽性。.牽涉痛特點定位明確疼痛劇烈有壓痛，肌緊張及感覺過敏等。牽涉痛：內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時在體表某部位亦發(fā)生痛感或痛覺過敏。一般認(rèn)為持續(xù)而強(qiáng)烈的內(nèi)臟疼痛的沖動，經(jīng)傳入纖維使相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節(jié)傳入的正常沖動引起痛覺或痛覺過敏。有助于判斷內(nèi)臟病變部位，如：膽襄疾?。河壹缤?；心絞痛：左上肢內(nèi)側(cè)痛；消化性潰瘍穿孔、胰腺炎向腰背部發(fā)射；輸尿管絞痛向下腹、大腿內(nèi)側(cè)發(fā)射。.常見內(nèi)臟疾病牽涉痛的部位患病器官心胃、胰肝、膽闌尾體表疼痛部位心前區(qū)左臂尺側(cè)左上腹肩胛間區(qū)右肩胛上腹部或臍區(qū).腹痛部位疼痛部位常見疾病中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹部肝膿腫、膽石癥、膽囊炎右下腹部急性闌尾炎左下腹部或下腹部結(jié)腸疾病、膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂臍部或臍周小腸疾病全腹痛空腔臟器穿孔后引起彌漫性腹膜炎彌漫性或不定位性疼痛結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌、腹膜粘連、結(jié)締組織病牽涉性腹痛肺炎、心肌梗死腹痛.腹痛的性質(zhì)與程度

腹痛性質(zhì)和程度可能的診斷慢性、周期性、節(jié)律性中上腹隱痛或灼痛，突然呈劇烈的刀割樣、燒灼樣持續(xù)性疼痛，可能并發(fā)急性穿孔;消化性潰瘍脹痛，于嘔吐后減輕或緩解并發(fā)幽門梗阻絞痛相當(dāng)劇烈，病人常呻吟不已，輾轉(zhuǎn)不安膽石癥、泌尿道結(jié)石及腸梗阻腹痛性質(zhì)和程度可能的診斷劍突下鉆頂樣痛膽道蛔蟲梗阻持續(xù)性脹痛慢性肝炎與淤血性肝腫大（如右心衰竭、縮窄性心包炎）隱痛或絞痛腸寄生蟲病劇烈絞痛或持續(xù)性疼痛肝、脾破裂，異位妊娠破裂持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板狀腹急性彌漫性腹膜炎.誘發(fā)、加重或緩解腹痛的因素（1）膽囊炎或膽石癥發(fā)作前一一進(jìn)食油膩食物史。（2）急性胰腺炎發(fā)作前一一暴飲暴食、酗酒史。（3）服堿性藥緩解者一一十二指腸潰瘍。（4）腸炎引起的腹痛——排便后減輕，腸梗阻腹痛一一嘔吐或排氣后緩解。.腹痛的伴隨癥狀1.伴寒戰(zhàn)、高熱急性化膿性膽管炎、肝膿腫、腹腔臟器膿腫2.伴黃疸肝、膽、胰腺疾病，急性溶血等3.伴血尿泌尿系統(tǒng)疾?。ㄈ缒蚵方Y(jié)石）4.伴休克急性腹腔內(nèi)出血、急性胃腸穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢5.伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣胃腸梗阻6.伴腹瀉腸道炎癥、吸收不良，亦見于慢性胰腺及肝臟疾病。7.伴反酸、曖氣為慢性胃炎或消化性潰瘍。8.伴血便?急性者：急性菌痢、腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性結(jié)腸炎、過敏性紫瘢；慢性者：慢性菌痢、腸結(jié)核、結(jié)腸癌；柏油樣便一上消化道病變；鮮血便一一下消化道病變?！居尚皖}】嘔吐伴上腹節(jié)律性、周期性痛可見于A.急性胃炎B.慢性胃炎C.消化性潰瘍D.胃癌E.胃泌素瘤【正確答案】C【Ai型題】右上腹痛并黃疸及肝大可見于A.肝硬化B.肝炎C.脂肪肝D.肝癌E.血吸蟲肝【正確答案】D咯血.咯血的病因.咯血的問診要點.咯血與嘔血的鑒別定義咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者咯血與其它部位出血的鑒別口腔與鼻咽部嘔血二、病因支氣管疾病：支氣管擴(kuò)張癥支氣管肺癌肺部疾病:肺結(jié)核肺炎心血管疾病:二尖瓣狹窄血液?。貉“鍦p少性紫瘢白血病血友病再生障礙性貧血咯血量的估計小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi)中量咯血：每日咯血量在100?500ml大量咯血：＞500ml為大咯血咯血的顏色鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌問診要點小結(jié)咳嗽與咯痰.咳嗽的病因.咳嗽與咯痰的問診病因一、呼吸系統(tǒng)疾病感染：肺炎、慢支、C0PD、支擴(kuò)、肺TB腫瘤支氣管哮喘其他：異物吸入二、胸膜疾病胸膜炎、氣胸三、心血管疾病肺水腫：二尖瓣狹窄、左心衰肺栓塞四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦炎、腦膜炎五、其他習(xí)慣性咳嗽、痣癥、藥物因素問診要點.咳嗽的性質(zhì)(1)干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量甚少。急性咽喉炎、胸膜炎、急性支氣管炎、肺結(jié)核早期。(2)濕性咳嗽：咳嗽伴痰液。肺炎、慢性支氣管炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張。.咳嗽的時間與節(jié)律(1)短期驟起咳嗽：刺激性氣體、異物、上呼吸道急性炎癥、氣管或分叉受壓(2)長期慢性咳嗽：慢支、支氣管擴(kuò)張(3)發(fā)作性咳嗽：百日咳、腫瘤、變異性哮喘.咳嗽的時間、季節(jié)：(1)清晨咳嗽：慢支、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫(2)夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核.與體位的關(guān)系支氣管擴(kuò)張、肺膿腫變換體位時咳嗽加劇.咳嗽的音色：(1)嘶?。郝晭Щ蚝聿坎∽?。聲帶炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹。(2)雞鳴樣：連續(xù)發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲。百日咳、會厭、喉部病變、氣管受壓。(3)金屬音調(diào)：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌(4)微弱或無聲：極度衰竭、聲帶麻痹.痰的性狀一、漿液性痰二、粘液性痰三、粘液膿性痰四、膿性痰五、血性痰.痰量量少：急性氣道炎癥量多：支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管胸膜屢靜置后可出現(xiàn)分層：上層：泡沫中層：漿液或漿液膿性底層：壞死組織碎屑.痰的氣味一般的痰無臭味(2)厭氧菌感染有惡臭呼吸困難.呼吸困難的病因.呼吸困難的臨床表現(xiàn).呼吸困難的伴隨癥狀病案男性，68歲，因突發(fā)氣短1天入院。查體：急性病容，呼吸急促，端坐位，張口呼吸，口唇紫組，雙肺聞及廣泛的哮鳴音，心率152次/分，未聞及雜音。請思考該患者的主要癥狀？病因？該患者的主要癥狀是呼吸困難呼吸困難定義患者自覺空氣不足、呼吸費力呼吸頻率、深度、節(jié)律改變張口呼吸端坐呼吸紫組輔助呼吸肌參加活動病因病因分類.肺源性呼吸困難.心源性呼吸困難.中毒性呼吸困難.神經(jīng)精神性呼吸困難.血液性呼吸困難一、呼吸系統(tǒng)疾病通氣一換氣障礙胸廓疾病氣道阻塞肺部疾病N、肌肉疾病膈肌運動障礙二、循環(huán)系統(tǒng)各種原因?qū)е碌男牧λソ呷?、神?jīng)精神因素呼吸中樞功能障礙癟病一一神經(jīng)官能癥發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難臨床分類類型時相部位病因臨床特點吸氣性呼氣性混合性三凹征左心衰竭呼吸困難特點活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量I膈肌位置I）強(qiáng)迫體位夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)絹、吐粉紅色泡沫痰機(jī)制：中毒性呼吸困難中樞性呼吸困難腦出血、顱內(nèi)壓增高、顱腦外傷等，呼吸變慢而深，并常伴有呼吸節(jié)律的異常。酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）機(jī)制：血中酸性代謝產(chǎn)物t,強(qiáng)烈刺激頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點：呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾?。郝阅I功能衰竭（尿毒癥）糖尿病酮癥酸中毒惡心與嘔吐.惡心與嘔吐的病因.惡心與嘔吐的問診要點一、概述惡心：是一種緊迫欲嘔吐的胃內(nèi)不適感。嘔吐：是胃的反射性強(qiáng)力收縮，迫使胃內(nèi)容物經(jīng)口急速排出體外。嘔吐可將有害物排出，從而起到保護(hù)作用。持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。二、常見病因（-）中樞性嘔吐中樞性嘔吐為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物無關(guān)。中樞性嘔吐常見于下列原因：中樞性嘔吐CNS疾?、僦袠猩窠?jīng)感染②顱內(nèi)血管疾?、埏B腦損傷(2)藥物的作用如洋地黃、抗癌藥物。(3)其他妊娠、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥等。(二)反射性嘔吐：(1)消化系統(tǒng)疾?。孩倏谘什?；②胃腸道疾?、鄹?、膽、胰腺疾?、芨鼓ぜ澳c系膜疾?、菟幬锞植看碳?2)其他系統(tǒng)疾?。盒乃?、尿路結(jié)石、青光眼等。三、問診要點.嘔吐物性質(zhì)：慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液；幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的臭味；小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。嘔吐物呈咖啡色，多系食管、胃、十二指腸的出血；嘔出大量鮮血，則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血.與進(jìn)食關(guān)系：進(jìn)食數(shù)小時集體發(fā)病--食物中毒餐后立即嘔吐--精神性進(jìn)食6小時以上一幽門梗阻.特點：噴射狀嘔吐-一顱高壓.時間：晚上夜間一幽門梗阻晨起--功能性消化不良、妊娠反應(yīng)五、伴隨癥狀.嘔吐大量酸性食物.嘔吐伴腹瀉.伴右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱.伴眩暈--前庭功能疾病.伴停經(jīng) 妊娠嘔血與黑便一、嘔血與黑便的病因二、嘔血與黑便的問診要點嘔血一、定義：是上消化道疾病(食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。二、病因.食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。.胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。.肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血。.膽道胰腺疾?。耗懣偣軌馗共磕[瘤、膽道寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。.其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，血液病等。引起嘔血的病因雖多，最常見的是：消化性潰瘍、肝硬化門脈高壓癥胃潰瘍胃癌食管靜脈曲張三、問診要點.確定是上、下消化道出血.誘因.嘔血量的評估.伴隨癥狀.既往病史便血鮮血便柏油樣便隱血便出血量的估計①出血量在5ml以上，可出現(xiàn)大便潛血實驗陽性；②出血量在50?70ml,可出現(xiàn)柏油樣大便；③胃內(nèi)積血達(dá)250?300ml,可出現(xiàn)嘔血；④出血量大于500ml,可出現(xiàn)全身癥狀；⑤短時間內(nèi)失血量超過800ml或超過全身循環(huán)血量20%時可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)緊急處理。.伴隨癥狀(1)便血伴發(fā)熱見于急性出血性壞死性腸炎、腸傷寒出血血熱等。(2)便血伴里急后重：菌痢、直腸癌(3)便血伴腹部腫塊：結(jié)腸癌、結(jié)核、克羅恩病(4)節(jié)律性腹痛：潰瘍黃疸.黃疸的概念.膽紅素的正常代謝.各型黃疸的病因、臨床表現(xiàn)及實驗檢查特點.黃疸的問診要點黃疸血清總膽紅素濃度升高致皮膚、黏膜、鞏膜黃染稱黃疸。顯性黃疸：鞏膜、皮膚、黏膜黃染＞34.2PmoI/L隱性黃疸：17.1~34.2umoI/L總膽紅素（TB）1.7~17.1umoI/L非結(jié)合膽紅素（UCB）1.7-13.68umoI/L——分子大脂溶性腎小球不能濾過結(jié)合膽紅素（CB）0-3.42umoI/L——分子小水溶性腎小球可以濾過血清正常膽紅素黃疸分類一、病因?qū)W分類溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）正常膽紅素代謝血非結(jié)合膽紅素（弱+）結(jié)合膽紅素（-）尿尿膽原（+）尿膽素（+）尿膽紅素（-）糞糞膽原（+）溶血性黃疸血非結(jié)合膽紅素（+++）結(jié)合膽紅素（-）尿尿膽原 （++）尿膽素 （++）尿膽紅素（-）糞糞膽原（+）黃疸實驗室檢查鑒別表血清紅素定量（umol/L）尿液糞便總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原3.4-17.11.7-10.20-6.8(+)(一)黃褐色(+)溶血性黃疸tt輕度t或正常(++)(-)加深(++)阻塞性黃疸輕度t或正常tt(一)強(qiáng)（+）變淺或陶土色(一)肝細(xì)胞性黃疸tt（+）或（一）(+)變淺或正常（一）或（+）【Ai型題】符合阻塞性黃疸臨床表現(xiàn)是A.糞便色加深B.尿中膽紅素陰性C.尿中尿膽原增加D.心律增快E.血清堿性磷酸能明顯增高【正確答案】E水腫.水腫的病因.水腫的臨床表現(xiàn).水腫的問診要點水腫一、概念水腫：指人體組織間隙或體腔內(nèi)過多液體的積聚全身性：彌漫性分布局部性：局部組織間隙積液：體腔內(nèi)右心衰一心性水腫雙下肢水腫下垂性水腫肝腫大腹水

心源性水腫與腎源性水腫的鑒別鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位.眼瞼顏面開始延及全身足部開始向上延及全身發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動性大較堅實、移動性小伴隨病征腎臟病征：尿改變、腎功損害、眼底改變、高血壓心功不全病征：心臟增大、心雜音、肝腫大、靜脈壓升高心源性肝源性腎源性營養(yǎng)不良內(nèi)分泌性開始水腫部位足部，下垂部位明顯足部開始，腹水常更突出眼瞼或足部開始足部開始脛前或眼眶周圍可凹性是是是是是或否是否伴有胸腹水常見常見可見常見少見發(fā)展速度緩慢緩慢迅速緩慢緩慢伴隨癥心大、肝大、黃疸、蜘蛛痣、高血壓、蛋體重下降、怕冷、反應(yīng)遲鈍或狀、體征頸靜脈怒張腹壁靜脈曲張白尿、血尿皮脂減少心悸、多汗、腹瀉皮膚黏膜出血.皮膚黏膜出血的病因.皮膚黏膜出血的臨床表現(xiàn).皮膚黏膜出血的問診要點五個基本病因一、血管壁缺陷二、血小板數(shù)量及功能異常三、凝血因子缺乏或活性降低四、血液中抗凝物質(zhì)增多五、纖維蛋白溶解亢進(jìn).血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常(1)先天性如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血友病、家族性單純性紫搬等。(2)獲得性過敏性紫瘢、藥物性紫瘢、感染性紫瘢、中毒性紫瘢、結(jié)締組織疾病、維生素C缺乏癥、單純性紫瘢等。.血小板數(shù)量與功能的異常血小板數(shù)量異常血小板減少：生成減少：再障、白血病破壞過多：ITP消耗過多：DIC血小板增多：原發(fā)性：骨髓增生性疾病繼發(fā)性脾切除后血小板功能異常：遺傳性：血小板無力癥繼發(fā)性：藥物、尿毒癥.凝血功能障礙（1）先天性血友病、遺傳性凝血酶原缺乏癥、遺傳性纖維蛋白原缺乏癥等。（2）獲得性嚴(yán)重肝功能不全、尿毒癥、維生素K缺乏癥等。.抗凝及纖維蛋白溶解異常循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多：抗凝藥物、肝素樣，抗凝物質(zhì)增多纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性：纖溶亢進(jìn)繼發(fā)性：臨床多見（DIC）臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為皮膚及黏膜：出血點、紫瘢、瘀斑及血腫外，牙齦出血、鼻出血、血尿、便血、月經(jīng)過多等癥狀，嚴(yán)重的可發(fā)生內(nèi)臟出血。L血管壁異常：瘀點、紫瘢、瘀斑.血小板減少：廣泛.血小板?。狠p微（皮下、鼻出血月經(jīng)過多、手術(shù)出血不止）.凝血障礙：嚴(yán)重（內(nèi)臟、肌肉出血軟組織血腫、關(guān)節(jié)腔出血）皮膚黏膜出血的問診要點.出血發(fā)生的年齡、患者的性別、有關(guān)家族史。.有無藥物過敏史、外傷史、感染及中毒史、肝腎疾病史。.出血的部位、大小及特點，有無鼻出血、牙齦出血、關(guān)節(jié)腔出血、內(nèi)臟出血。.病程經(jīng)過短暫或反復(fù)，還是終生經(jīng)過。.伴隨癥狀：對稱性、尊麻疹樣或丘疹樣紫瘢伴關(guān)節(jié)痛、腹痛。抽搐.抽搐的病因.抽搐的問診要點抽搐指骨骼肌的強(qiáng)直性、持續(xù)性的收縮或間隙性的收縮或二者兼有的發(fā)作。抽搐是一組癥狀群。病因.腦部疾?。?）感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦灰質(zhì)炎等。（2）外傷：產(chǎn)傷、顱腦外傷等。（3）腫瘤：包括原發(fā)性腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。（4）血管疾??；腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞、腦血栓形成、腦缺氧等。（5）寄生蟲?。貉x、包蟲病、囊蟲等。.全身性疾病(1)感染：如急性胃腸炎、中毒型菌痢、鏈球菌敗血癥、中耳炎、百日咳、狂犬病、破傷風(fēng)等。小兒高熱驚厥主要由急性感染所致。(2)中毒：①內(nèi)源性，如尿毒癥、肝性腦??；②外源性，如酒精、苯、鉛、碑、汞、氯瞳、阿托品、樟腦、白果、有機(jī)磷等中毒。(3)心血管疾?。焊哐獕耗X病或Adams-Stokes綜合征等。(4)代謝障礙：低血糖、低鈣及低鎂血癥等。低血鈣表現(xiàn)為典型的手足搐搦癥。(5)風(fēng)濕病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(6)其他：突然撤停安眠藥、抗癲癇藥，還可見于熱射病、溺水、窒息、觸電等。.神經(jīng)癥瘡癥性抽撞和驚厥。抽搐的問診要點.病史及發(fā)病年齡有無產(chǎn)傷史、產(chǎn)后窒息史、癲癇史、顱腦疾病史、長期服藥史以及心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌疾病史等。.發(fā)作情況有無誘因及先兆、意識喪失及大小便失禁、發(fā)作時肢體抽動次序及分布。.伴隨癥狀意識障礙.意識障礙的病因.意識障礙的臨床表現(xiàn)(嗜睡、昏睡、昏迷、意