質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)

225-附件：1青島市交通工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)工程名稱(chēng):董家口港區(qū)中心路〔港區(qū)外〕路面工程第一合同段申請(qǐng)單位:青島路橋建設(shè)集團(tuán)有限公司2023年7月24日青島市交通工程質(zhì)量監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)青島市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站:董家口港區(qū)中心路〔港區(qū)外〕路面工程第一合同段工程工程即將開(kāi)工，按照國(guó)務(wù)院?建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例?、交通運(yùn)輸部?公路工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定?、?水運(yùn)工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)定?和?青島市交通工程質(zhì)量和平安生產(chǎn)監(jiān)督管理方法?的要求，現(xiàn)提供該工程概況和有關(guān)資料，申請(qǐng)辦理工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)。請(qǐng)予以辦理。聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：附表一:工程概況表附表二:報(bào)送材料清單表附表三：有關(guān)資料申請(qǐng)單位(公章)2023年7月24日

附表一：工程概況表工程名稱(chēng)董家口港區(qū)中心路〔港區(qū)外〕路面工程建設(shè)規(guī)模3.3km技術(shù)等級(jí)一級(jí)公路工程造價(jià)26478526.65元方案工期3個(gè)月建安費(fèi)3576萬(wàn)元建設(shè)〔業(yè)主〕單位青島市公路管理局〔地址、電話(huà)、傳真，Email、QQ〕負(fù)責(zé)人〔姓名、電話(huà)〕聯(lián)系人〔姓名、電話(huà)〕管理單位〔名稱(chēng)〕負(fù)責(zé)人〔地址、電話(huà)、傳真，Email、QQ〕聯(lián)系人設(shè)計(jì)單位中國(guó)公路工程咨詢(xún)集團(tuán)有限公司設(shè)計(jì)代表監(jiān)理單位青島交通工程監(jiān)理咨詢(xún)有限公司駐地監(jiān)理工程師施工單位青島路橋建設(shè)集團(tuán)有限公司工程經(jīng)理王紅華工程設(shè)計(jì)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)工程概況及特征董家口港區(qū)中心路〔港區(qū)外〕路面工程，為濱海公路以北段，起自G204K301+500處，向南依次經(jīng)瓦屋莊村西、程家莊村東、穿高家莊、馬家莊，終點(diǎn)位于濱海公路K158+962處，路線(xiàn)全長(zhǎng)6.486km，路基寬度24.5m，雙向四車(chē)道一級(jí)公路，設(shè)計(jì)速度80km/h，橋梁設(shè)計(jì)荷載為公路-=1\*ROMANI級(jí)。我工程部承建第一標(biāo)段，樁號(hào)為K0+000-K3+300，全長(zhǎng)3.3km，全線(xiàn)橫斷面布置形式為0.75m土路肩+2.5m硬路肩+3.75m×2行車(chē)道+3m中間帶+3.75m×2行車(chē)道+2.5m硬路肩+0.75m土路肩。工程內(nèi)容主要包括：路面、橋梁、綠化及平安設(shè)施等。合同質(zhì)量要求合格質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)〔公章〕年月日.14-附表二：報(bào)送資料清單表工程工程:董家口港區(qū)中心路〔港區(qū)外〕路面工程第一合同段附件內(nèi)容報(bào)送情況備注1初步設(shè)計(jì)批復(fù)文件復(fù)印件2施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)文件復(fù)印件3主要圖紙〔總體設(shè)計(jì)圖、設(shè)計(jì)總說(shuō)明、大型結(jié)構(gòu)物主要圖紙456合同文件7參建單位資質(zhì)證明材料88-1業(yè)主單位8-2監(jiān)理單位8-3施工單位8-4試驗(yàn)檢測(cè)單位〔如果有〕99-1從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表9-2工程法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表9-3建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表10注：以上內(nèi)容除書(shū)面資料外，均應(yīng)附電子版資料〔可從網(wǎng)絡(luò)傳送，電子郵箱：qdjtzjz@163.com〕。附表三：工程建設(shè)工程根本信息表工程名稱(chēng)技術(shù)等級(jí)行政等級(jí)建設(shè)單位負(fù)責(zé)人工程所在區(qū)域建設(shè)單位詳細(xì)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)審批單位批準(zhǔn)文號(hào)批準(zhǔn)時(shí)間工程立項(xiàng)工可批復(fù)初步設(shè)計(jì)審查施工圖設(shè)計(jì)批復(fù)建設(shè)里程〔km〕設(shè)計(jì)時(shí)速〔km/h〕路基寬度〔m〕橋隧比例〔%〕工程概算〔億元〕建安費(fèi)〔億元〕合同價(jià)〔億元〕辦理監(jiān)督手續(xù)時(shí)間批準(zhǔn)工期〔月〕合同工期〔月〕〔擬〕開(kāi)工時(shí)間擬交工時(shí)間橋梁工程隧道工程特大橋〔座〕累計(jì)長(zhǎng)度〔m〕特長(zhǎng)隧道〔座〕累計(jì)長(zhǎng)度〔m〕大橋〔座〕累計(jì)長(zhǎng)度〔m〕長(zhǎng)隧道〔座〕累計(jì)長(zhǎng)度〔m〕中橋〔座〕累計(jì)長(zhǎng)度〔m〕中隧道〔座〕累計(jì)長(zhǎng)度〔m〕小橋〔座〕累計(jì)長(zhǎng)度〔m〕短隧道〔座〕累計(jì)長(zhǎng)度〔m〕涵洞〔座〕〕累計(jì)長(zhǎng)度〔m〕合同段、施工、監(jiān)理單位數(shù)量施工合同段〔個(gè)〕監(jiān)理合同段〔個(gè)〕檢測(cè)合同段〔個(gè)〕設(shè)計(jì)單位〔個(gè)〕有關(guān)情況說(shuō)明：說(shuō)明：1、技術(shù)等級(jí)：高速、、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)、等外；2、行政等級(jí)：國(guó)道、省道、縣道、鄉(xiāng)道、村道、專(zhuān)用。填報(bào)人：聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)時(shí)間：年月日附表三－1：工程建設(shè)工程主要結(jié)構(gòu)物(橋梁工程)信息表工程名稱(chēng)：序號(hào)合同段結(jié)構(gòu)物名稱(chēng)樁號(hào)長(zhǎng)度〔m〕結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點(diǎn)、難點(diǎn)1第一合同段中橋K0+118.74856現(xiàn)澆板現(xiàn)澆板為大體積混凝土注：此表填寫(xiě)工程的特大橋、大橋、中橋的工程信息。填報(bào)人：聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)時(shí)間：年月日附表三-2：工程建設(shè)工程主要結(jié)構(gòu)物(隧道工程)信息表工程名稱(chēng)：序號(hào)合同段結(jié)構(gòu)物名稱(chēng)樁號(hào)長(zhǎng)度〔m〕結(jié)構(gòu)形式工程主要技術(shù)特點(diǎn)、難點(diǎn)注：此表填寫(xiě)工程的隧道的工程信息〔如為雙洞,長(zhǎng)度按左右洞分別填寫(xiě)〕。填報(bào)人：聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)時(shí)間：年月日附表三－3：工程建設(shè)工程參建單位信息表(施工單位)工程名稱(chēng)：序號(hào)合同段起止樁號(hào)里程(公里)施工單位全稱(chēng)工程經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人橋隧比例〔%〕標(biāo)底〔億元〕合同金額〔億元〕對(duì)應(yīng)監(jiān)理合同段1一K0+000-k3+3003.3青島路橋建設(shè)集團(tuán)有限公司王紅華王冠欣填報(bào)人：聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)時(shí)間：年月日附表三－4：工程建設(shè)工程參建單位信息表(監(jiān)理單位)工程名稱(chēng)：序號(hào)合同段監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人

〔總監(jiān)〕實(shí)驗(yàn)室

負(fù)責(zé)人上崗監(jiān)理人數(shù)持部證

人數(shù)持省證

人數(shù)所監(jiān)理施工合同段1K0+000-k3+300青島交通工程監(jiān)理公司宋秀美填報(bào)人：聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)時(shí)間：年月日附表三－5：工程建設(shè)工程參建單位信息表(試驗(yàn)檢測(cè)單位)工程名稱(chēng)：序號(hào)合同段監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人檢測(cè)工程師

人數(shù)檢測(cè)員

人數(shù)所承擔(dān)施工合同段1K0+000-k3+300青島交通工程監(jiān)理公司王紅華王冠欣填報(bào)人：聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)時(shí)間：年月日參建單位主要人員情況表單位類(lèi)別：施工承擔(dān)工作內(nèi)容：施工序號(hào)姓名性別年齡擔(dān)任職務(wù)身份證號(hào)碼學(xué)歷職稱(chēng)/執(zhí)業(yè)資格備注1王紅華女44工程經(jīng)科一級(jí)建造師2王冠欣女工程總工3劉明攀男37道路工程科4于長(zhǎng)河男43質(zhì)檢工程科高級(jí)工程師5宋秀美女51試驗(yàn)工程師370202396202334925專(zhuān)科高級(jí)工程師6趙紅芳女43平安工程科高級(jí)工程師7徐利田男橋梁工程師8王偉成男9郭柏言男注：?jiǎn)挝活?lèi)別填寫(xiě)填報(bào)人：聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)時(shí)間：2023年7月24日從業(yè)單位工程質(zhì)量責(zé)任登記匯總表工程名稱(chēng)：簽章：工程根本情況批準(zhǔn)概算〔預(yù)算〕施工許可批準(zhǔn)時(shí)間工期與起訖時(shí)間質(zhì)量目標(biāo)合格從業(yè)單位質(zhì)量責(zé)任人質(zhì)量責(zé)任責(zé)任人簽字工程法人名稱(chēng)法定代表人工程負(fù)責(zé)人代理建設(shè)管理單位〔如果有〕名稱(chēng)法定代表人工程負(fù)責(zé)人勘察單位名稱(chēng)合同段號(hào)法定代表人工程負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位名稱(chēng)合同段號(hào)法定代表人工程負(fù)責(zé)人施工單位名稱(chēng)青島路橋建設(shè)集團(tuán)有限公司合同段號(hào)一法定代表人工程負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位名稱(chēng)青島交通工程監(jiān)理公司合同段號(hào)一法定代表人工程負(fù)責(zé)人試驗(yàn)檢測(cè)單位名稱(chēng)法定代表人工程負(fù)責(zé)人填報(bào)人：聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)時(shí)間：年月日注：本表由工程法人組織統(tǒng)一填報(bào)，內(nèi)容可增加，可另附頁(yè)。工程法人工程質(zhì)量責(zé)任登記表工程名稱(chēng)：簽章：?jiǎn)挝幻Q(chēng)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)工程主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)工程技術(shù)總負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱(chēng)證書(shū)編號(hào)工程部門(mén)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱(chēng)證書(shū)編號(hào)工程工程師姓名身份證號(hào)職稱(chēng)證書(shū)編號(hào)填報(bào)人：聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)時(shí)間：年月日注：本表由工程法人填報(bào)，內(nèi)容可增加。工程代理建設(shè)管理單位工程質(zhì)量責(zé)任登記表工程名稱(chēng)：簽章：?jiǎn)挝幻Q(chēng)質(zhì)量責(zé)任人在崗時(shí)間承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任內(nèi)容責(zé)任人簽字法定代表人姓名身份證號(hào)單位主管負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱(chēng)證書(shū)編號(hào)工程負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱(chēng)證書(shū)編號(hào)工程技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱(chēng)證書(shū)編號(hào)工程部門(mén)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)職稱(chēng)證書(shū)編號(hào)工程工程師姓名身份證號(hào)職稱(chēng)證書(shū)編號(hào)填報(bào)人：聯(lián)系電話(huà)：填報(bào)時(shí)間：年月日注：本表適用于代建工程，由工程代理建設(shè)管理單位填報(bào)，內(nèi)容可增加。26-附件：2青島市交通工程中間交工質(zhì)量檢測(cè)申請(qǐng)書(shū)青島市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站：工程合同段工程已于年月日按照施工合同和設(shè)計(jì)文件要求建成，并經(jīng)施工單位自檢和監(jiān)理單位抽檢合格，按照?青島市交通工程質(zhì)量和平安生產(chǎn)監(jiān)督管理方法?的要求，現(xiàn)向貴站提供以下資料，并申請(qǐng)對(duì)該工程進(jìn)行中間交工質(zhì)量檢測(cè)。聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：附表一：施工單位自檢報(bào)告；附表二：監(jiān)理單位抽檢報(bào)告。申請(qǐng)單位〔公章〕年

月

日

附件：3青島市交通工程原材料和成品半成品質(zhì)量檢測(cè)申請(qǐng)書(shū)青島市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站：

我合同段擬使用的

品牌

原材料和成品半成品〔生產(chǎn)批號(hào)：〕，經(jīng)施工單位自檢和監(jiān)理單位抽檢合格，按照?青島市交通工程質(zhì)量和平安生產(chǎn)監(jiān)督管理方法?的要求，現(xiàn)向貴站提供該原材料和成品半成品的出廠(chǎng)合格證和自檢、抽檢結(jié)果，并申請(qǐng)對(duì)該原材料和成品半成品進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)。聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：附表一：原材料和成品半成品出廠(chǎng)合格證；附表二：施工單位自檢報(bào)告；附表三：監(jiān)理單位抽檢報(bào)告。申請(qǐng)單位〔公章〕年

月

日附件：4外地入青試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)備案登記表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)設(shè)立時(shí)間機(jī)構(gòu)地址郵編聯(lián)系電話(huà)電子郵箱機(jī)構(gòu)性質(zhì)法定代表人工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)注冊(cè)資金檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)類(lèi)型證書(shū)編號(hào)計(jì)量認(rèn)證證書(shū)號(hào)從業(yè)人數(shù)儀器設(shè)備配置工作面積〔㎡〕檢測(cè)機(jī)構(gòu)試驗(yàn)檢測(cè)工程及參數(shù)備案審核質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)〔公章〕年月日備注附件：5附表一交通建設(shè)工程平安生產(chǎn)監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)：工程工程已具備開(kāi)工條件，申請(qǐng)辦理工程平安監(jiān)督手續(xù)。聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：傳真：電子郵件：?jiǎn)挝坏刂罚亨]政編碼：申請(qǐng)單位：〔公章〕年月日附件：1、有關(guān)部門(mén)批復(fù)該工程工程的文件；2、施工、監(jiān)理合同副本；3、施工單位工程經(jīng)理部組織機(jī)構(gòu)、平安管理組織機(jī)構(gòu)和平安管理人員及資質(zhì)情況、平安文明生產(chǎn)施工組織方案；4、監(jiān)理單位平安工作方案，平安管理體系；5、建設(shè)單位平安管理體系、建設(shè)工程方案進(jìn)度安排。注：本申請(qǐng)書(shū)由建設(shè)單位填寫(xiě)。附表二交通建設(shè)工程施工現(xiàn)場(chǎng)平安生產(chǎn)條件檢查表編號(hào)：工程工程施工標(biāo)段施工單位監(jiān)理單位序號(hào)核驗(yàn)內(nèi)容好中差備注1平安生產(chǎn)保證體系與平安責(zé)任制2主要管理人員、專(zhuān)職平安員、特種作業(yè)人員考核及持證情況3施工組織方案中的平安保證措施4施工現(xiàn)場(chǎng)平安目標(biāo)、平安活動(dòng)方案、平安考核及其它各種平安管理規(guī)定5施工現(xiàn)場(chǎng)布置及平安警示牌、公告牌設(shè)置6現(xiàn)場(chǎng)平安應(yīng)對(duì)措施高空作業(yè)7水上作業(yè)8現(xiàn)場(chǎng)用電9施工機(jī)具10特殊工藝、非常規(guī)施工等11重大危險(xiǎn)源檢測(cè)、評(píng)估、監(jiān)控情況12勞保用品、平安設(shè)施配備13地質(zhì)災(zāi)害及其它自然災(zāi)害防治預(yù)案14大型機(jī)械設(shè)備拆裝、使用許可證辦理15平安經(jīng)費(fèi)使用方案及辦理保險(xiǎn)情況16平安教育17平安生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案及救援人員、器材的配備核驗(yàn)意見(jiàn)：〔公章〕年月日注:1、本表由建設(shè)單位填報(bào)；2、本表中的好、中、差分別對(duì)應(yīng)以下條件：①符合平安生產(chǎn)條件。②盡管尚有少量不完善的地方，但不影響施工現(xiàn)場(chǎng)平安生產(chǎn)。③不符合平安生產(chǎn)條件。3、本表中的某些工程可能因進(jìn)度而有所變化的，應(yīng)在備注中說(shuō)明原因、今后的方案等情況附表三交通建設(shè)工程工程建設(shè)、勘察設(shè)計(jì)、監(jiān)理、試驗(yàn)檢測(cè)單位平安生產(chǎn)責(zé)任人匯總表工程名稱(chēng)：編號(hào)：工程規(guī)模批準(zhǔn)概算批準(zhǔn)文號(hào)建設(shè)單位(工程法人)單位責(zé)任人工程責(zé)任人勘察單位承攬的內(nèi)容及范圍單位責(zé)任人工程責(zé)任人設(shè)計(jì)單位山東省交通規(guī)劃設(shè)計(jì)院承攬的內(nèi)容及范圍單位責(zé)任人工程責(zé)任人監(jiān)理單位青島交通工程監(jiān)理公司承攬的內(nèi)容及范圍單位責(zé)任人工程責(zé)任人試驗(yàn)檢測(cè)單位承攬的內(nèi)容及范圍單位責(zé)任人工程責(zé)任人填報(bào)單位:填報(bào)人:年月日注:本表由建設(shè)單位(工程法人)統(tǒng)一填報(bào)，填表單位要蓋公章。如從業(yè)單位不止一家，可加行填寫(xiě)。附表四：交通建設(shè)工程工程施工單位〔施工總承包〕平安生產(chǎn)責(zé)任人匯總表工程名稱(chēng)：編號(hào)：合同段單位名稱(chēng)資質(zhì)施工內(nèi)容合同價(jià)〔萬(wàn)元〕單位責(zé)任人工程責(zé)任人填報(bào)單位:填報(bào)人:年月日注:本表由建設(shè)單位(工程法人)統(tǒng)一填報(bào)，填表單位要蓋公章。如施工單位較多，可加行填寫(xiě)。附表五交通建設(shè)工程工程平安生產(chǎn)責(zé)任承諾書(shū)單位名稱(chēng)：青島路橋建設(shè)集團(tuán)有限公司工作性質(zhì)：施工工程工程名稱(chēng)董家口港區(qū)中心路〔港區(qū)外〕路面工程合同段第一合同段建設(shè)規(guī)?！渤袛垉?nèi)容〕3.3km合同價(jià)〔萬(wàn)元〕2647.852665單位責(zé)任人李振剛工程責(zé)任人王紅華單位責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：認(rèn)真履行單位責(zé)任人的平安責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)平安問(wèn)題和事故時(shí)，愿意接受責(zé)任追究和處分。單位：〔公章〕姓名：〔簽字〕聯(lián)系電話(huà)：日期：年月日工程責(zé)任人承諾本人鄭重承諾：認(rèn)真履行工程責(zé)任人的平安責(zé)任，本人工作范圍內(nèi)出現(xiàn)平安問(wèn)題和事故時(shí)，愿意接受責(zé)任追究和處分。單位：〔公章〕姓名：〔簽字〕聯(lián)系電話(huà)：日期：年月日注:本表由建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、試驗(yàn)檢測(cè)單位分別進(jìn)行填寫(xiě)；工作性質(zhì)欄是指建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理、試驗(yàn)檢測(cè)；責(zé)任人姓名必須為責(zé)任人親筆簽名。附件：6附表一：交通建設(shè)工程平安生產(chǎn)評(píng)價(jià)申請(qǐng)書(shū)

青島市交通工程質(zhì)量監(jiān)督站

：

工程工程即將完工，對(duì)本工程從業(yè)單位平安行為的評(píng)估已經(jīng)結(jié)束，現(xiàn)申請(qǐng)辦理交工平安生產(chǎn)評(píng)價(jià)手續(xù)。聯(lián)系人：