房顫、房撲藥物治療臨床路徑

房顫、房撲藥物臨床路徑一、房顫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為房顫、房撲（ICD－10：I48）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，2006年）及ACC/AHA2010年房顫診療指南和/ESC2010年房顫診療指南：1.臨床表現(xiàn)：包括發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、胸痛、疲乏、頭暈和黑朦等。部分房顫患者無(wú)任何癥狀或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀;2.心電圖表現(xiàn)：房顫：P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的快速顫動(dòng)波；房撲：心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波稱為F波，撲動(dòng)波之間的等電線消失。3.房顫臨床類型：（1）初發(fā)房顫：有癥狀的（首次發(fā)作），無(wú)癥狀的（首次發(fā)現(xiàn)），可發(fā)生時(shí)間不明（首次發(fā)現(xiàn)）；可復(fù)發(fā)，也可不復(fù)發(fā)；不需要預(yù)防性抗心律失常，除非癥狀嚴(yán)重;（2）陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間<7d（常<48h），能自行終止；可反復(fù)發(fā)作；治療預(yù)防復(fù)發(fā)；控制心室率和必要時(shí)抗凝治療;（3）持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間>7d，非自限性；反復(fù)發(fā)作；控制心室率和必要時(shí)抗凝和/或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常藥物治療;（4）永久性房顫：不能終止的，終止后又復(fù)發(fā)的，沒(méi)有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的；持續(xù)永久性房顫；治療控制心室率和必要的抗凝治療。4.發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)分層：（1）高危：既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)。（2）中危：年齡65～75歲，不伴危險(xiǎn)因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，高血壓或血管病變。（3）低危：年齡<65歲,不伴有中危或高危因素。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，2006年）及ACC/AHA2010年房顫診療指南和/ESC2010年房顫診療指南。根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、癥狀的嚴(yán)重程度、是否為高危人群以及是否考慮早期轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律而決定治療策略。1.血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，盡快給予同步電復(fù)律；對(duì)于永久性房顫或復(fù)律不成功者盡早控制心室率；2.房顫持續(xù)時(shí)間≥48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，予華法林抗凝治療（INR達(dá)2～3后）3周或經(jīng)食道超聲檢查排除心房血栓后可通過(guò)藥物（伊布利特、胺碘酮、Ⅰc類藥物）或電復(fù)律，以后按常規(guī)續(xù)華法林抗凝至少4周；3.對(duì)于24小時(shí)≤房顫持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，予控制心室率并藥物復(fù)律；4.房顫持續(xù)時(shí)間＜24小時(shí)且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可以先控制心室率，部分房顫可以自動(dòng)復(fù)律，癥狀難以耐受者可考慮靜脈注射藥物轉(zhuǎn)復(fù)；5.永久性房顫，控制室率；對(duì)血栓栓塞進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，高?；颊咝枞A法林治療，低?；颊卟捎冒⑺酒チ种委煟形；颊呓ㄗh選用華法林，也可考慮阿司匹林治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合（ICD－10：I48）房顫、房撲疾病編碼；2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)可進(jìn)入路徑；3.急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性心包炎、急性心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等原因引起的房顫，不納入本路徑。（六）必需的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、甲功；3.心電圖、心電監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、（經(jīng)胸或經(jīng)食道）超聲心動(dòng)圖。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀緩解，心率控制達(dá)標(biāo)；2.生命體征穩(wěn)定；3.抗凝治療者INR在2.0～３.0；4.原發(fā)病得到有效控制。（八）變異及原因分析。1.病情危重，以致需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸；2.發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥；3.合并嚴(yán)重心功能不全；4.有暈厥伴有長(zhǎng)R-R間期需植入永久起搏器者。房顫、房撲藥物治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為房顫、房撲（ICD－10：I48）經(jīng)藥物治療患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日住院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天時(shí)間住院第1天主要診療工作完成病史采集與體格檢查描記心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià)生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢查完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)房顫作出初步診斷和病情評(píng)估，如患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，盡快予以同步直流電復(fù)律；如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的永久性房顫或電復(fù)律未成功者，應(yīng)當(dāng)盡快開(kāi)始控制心室率建立靜脈通道向患者家屬交待病情重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)病重、病危通知護(hù)理級(jí)別及飲食心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)吸氧抗凝治療（按需）復(fù)律后維持竇律及控制心率治療（按需）其他輔助治療臨時(shí)醫(yī)囑：描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖血清心肌標(biāo)記物測(cè)定血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治瞿δ莒o脈應(yīng)用抗心律失常藥物（按需）靜脈予鎮(zhèn)靜麻醉類藥物（如需電復(fù)律）同步直流電復(fù)律（按需）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）其他相關(guān)檢驗(yàn)、檢查主要護(hù)理工作□建立靜脈通道□給予吸氧□實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、做好復(fù)律準(zhǔn)備□配合急救治療□靜脈抽血準(zhǔn)備□完成護(hù)理記錄病情變異□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名表2：時(shí)間住院第2–3天住院第4–7天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房查找病因、血栓危險(xiǎn)分層確定下一步治療方案完成病歷書(shū)寫(xiě)向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估確定患者是否可以出院康復(fù)和宣教相關(guān)知情同意重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)抗凝治療（按需）抗心律失常藥物（按需）臨時(shí)醫(yī)囑尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、甲功。描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖Holter抗心律失常藥（按需）（經(jīng)胸或經(jīng)食道）超聲心動(dòng)圖（按需）長(zhǎng)期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理抗凝治療