美容外科病歷書寫101229課件

美容外科病歷書寫與醫(yī)患糾紛預防（臨床醫(yī)療法律培訓）新《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起實施衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。新的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機構的病歷書寫行為進行詳細規(guī)范，以提高病歷質量，保障醫(yī)療質量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。病歷資料的定義病歷是醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。它既是患者疾病過程的記錄，又是從事醫(yī)學研究的依據(jù)。病歷資料包括：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、檢驗報告、醫(yī)學影像報告、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。病歷的醫(yī)療糾紛訴訟證據(jù)特征病歷資料真實地記錄了對患者進行的醫(yī)療活動的全過程，它是以診斷、治療疾病為目的，對就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法，醫(yī)務人員對病情發(fā)生、發(fā)展、轉歸的分析、治療方法、治療護理過程和治療效果等全部醫(yī)療活動的全面而真實的記錄。病歷資料是重要的訴訟證據(jù)。一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛和進行醫(yī)療事故技術責任鑒定，對于確認醫(yī)療事故的存在、正確判斷在醫(yī)療損害發(fā)生中醫(yī)療機構和醫(yī)務人員是否有過失、醫(yī)療活動與損害后果之間是否有因果關系，主要依據(jù)的是醫(yī)療過程中的病歷資料，在證據(jù)法上具有重要意義。病歷書寫過錯責任案件的統(tǒng)計北京市市海淀區(qū)人民法院針對2008年審結的經(jīng)過醫(yī)療事故或醫(yī)療過錯鑒定的65件醫(yī)療糾紛案件，調研發(fā)現(xiàn)：這65件案件中，提出病歷異議的案件占到了鑒定案件總數(shù)的72.3%，沒有任何病歷異議的僅有18件。判斷一個既往醫(yī)療行為，又只能依靠病歷記載。住院病歷是由醫(yī)方制作并保管的，一旦發(fā)生糾紛，患者最直接的懷疑就是病歷是否被篡改，且容易執(zhí)著于一些筆誤上的錯誤，從而拒絕承認整個病歷的真實性；如果病歷筆誤數(shù)量較大，患方對醫(yī)方責任心的懷疑感，也加劇了雙方不信任和抵觸情緒。病歷是最直接、最有效的法律證據(jù)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷就成為醫(yī)患雙方爭奪的焦點。因此必須加強病歷書寫質量，范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。違反病歷書寫病歷保管的法律責任《中華人民共和國侵權責任法》第六十一條規(guī)定：

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。中華人民共和國侵權責任法第58條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）仿造、篡改或者銷毀病歷資料?！钡?1條規(guī)定：“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供?！钡?2條規(guī)定：“醫(yī)療機