常用急救技術(shù)操作常規(guī)

常用急救技術(shù)操作常規(guī)第一節(jié)急救五項(xiàng)技術(shù)一、暢通呼吸道氣道阻塞是急診和危重病人突然及早期死亡的主要原因之一。盡早使用基本氣道開(kāi)放技術(shù)，可解除因舌根后墜、嘔吐物及血塊導(dǎo)致的氣道阻塞。急救醫(yī)生必須具有熟練的開(kāi)放氣道技術(shù)，對(duì)不同急診和危重病人選用有效的方法開(kāi)放氣道。氣道開(kāi)放技術(shù)有：①基本技術(shù)：基本手法暢通氣道（仰頭舉頦法、仰頭抬頸法、托頜法），咽插管（口咽通氣管、鼻咽通氣管）。②氣管插管：經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)口氣管插管。③外科技術(shù)：環(huán)甲膜穿刺、環(huán)甲膜切開(kāi)、氣管切開(kāi)。（一）適應(yīng)證1.呼吸、心搏驟?；蚧杳圆∪?。2.急性喉痙攣、喉頭水腫等。3.各種原因引起氣道阻塞者。（二）操作方法1.仰頭舉頦法病人仰臥，一手置于前額向下用力使頭后仰，另一手的示指與中指置于下頜角處，抬起下頜。2.仰頭抬頸法病人仰臥，一手置于前額使頭后仰，另一手放在頸下，將頸托起。3.托頜法病人仰臥，急救者將其肘部放在病人頭部?jī)蓚?cè)，雙手抓住病人下頜并向操作者方向牽拉。一方面頭稍向后仰，一方面將下頜骨前移。4.手法清理氣道一手用拇指示指牽拉舌頭，另一手示指伸入口腔和咽部，迅速將口腔異物摳出；若傷員牙關(guān)緊閉，可用兩示指從傷員口角處插人口腔內(nèi)頂住下牙，兩拇指與示指交叉用力打開(kāi)口腔，清理氣道。5.托頜牽舌法當(dāng)病人舌后墜堵塞聲門(mén)時(shí)，用手從下頜骨后方托向前側(cè)。將舌牽出，使聲門(mén)通暢后用口咽或鼻咽管來(lái)維持。6.口咽管的應(yīng)用為防止病人舌后墜，保持呼吸道通暢，可選擇大小合適的口咽管將舌根與下咽部隔開(kāi)。先用口咽管的葉片壓住舌頭，然后旋轉(zhuǎn)置入舌尾部凸面。口咽管既可作為牙墊，亦可以不直接接觸做口對(duì)口通氣，還可防止舌后墜。（三）注意事項(xiàng)1.疑有或有頸椎損傷者，可舉頦但盡量不仰頭，以免加重脊髓損傷。對(duì)于小兒頭部不能過(guò)度后仰，以免加重氣道阻塞。2.口咽通氣導(dǎo)管通常不用于神志清楚和上呼吸道反射活躍的病人，否則可能會(huì)引起喉痙攣、嘔吐及誤吸。二、止血血液是維持生命的重要物質(zhì)，如出血量為總血量的20%(800～1000ml)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)頭暈、脈搏增快、血壓下降、出冷汗、膚色蒼白、少尿等癥狀，如出血量達(dá)總血量的40%(1600～2000ml)時(shí)，就有生命危險(xiǎn)。因此，合理有效地止血措施對(duì)于外傷大出血的急危重病人極為重要，直接關(guān)系到該類(lèi)病人的生命轉(zhuǎn)歸。（一）止血方法1.直接按壓止血法(1)出血點(diǎn)直接壓迫止血：緊急時(shí)可先在出血的大血管處或稍近端用手指加壓止血，然后再更換其他方法。(2)動(dòng)脈行徑按壓法：在出血點(diǎn)無(wú)法按壓或效果不佳時(shí)，可在動(dòng)脈行徑中將中等或較大的動(dòng)脈壓在骨骼上止血（此法僅能減少出血量，達(dá)不到完全止血）。2.壓迫包扎法在出血位置用敷料外再加一紗布卷或毛巾、衣服等，再適當(dāng)加壓包扎。常用于一般傷口出血，應(yīng)注意松緊適度。3.填塞法對(duì)于深部傷口出血用紗布條、繃帶等填充，外面再加壓包扎，以防止血液沿組織間隙滲漏。4.止血帶止血法適用于四肢大動(dòng)脈止血或采用加壓包扎后不能有效控制的大出血時(shí)才使用。使用不當(dāng)會(huì)造成更嚴(yán)重的出血或肢體缺血壞死。止血帶一定要用襯墊保護(hù)局部軟組織。不能用繩索、電線(xiàn)、鐵絲代替止血帶。5.加壓充氣止血帶止血法先在出血部位放置棉墊，再將充氣囊放在敷料上，環(huán)繞肢體或軀干包裹止血帶，立即充氣加壓至出血停止為止。一般300mmHg可達(dá)到止血目的。此法組織受壓程度輕、損傷小。（二）注意事項(xiàng)1.止血術(shù)是外傷急救技術(shù)之首。使用時(shí)要根據(jù)具體情況，可選用一種，也可以把幾種止血法結(jié)合一起應(yīng)用，以達(dá)到最快、最有效、最安全的止血目的。根據(jù)出血的部位和出血情況，選擇合適的止血方法。2.頭頸部止血時(shí)，不能同時(shí)按壓兩側(cè)頸動(dòng)脈，或環(huán)形包扎頸部。3.使用止血帶止血法時(shí)應(yīng)注意(1)縛扎部位：原則應(yīng)盡量靠近傷口以減少缺血范圍，上臂止血帶只能縛在中上1／3處，以免損傷橈神經(jīng)。下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下1／3交界處。前臂和小腿因有2根長(zhǎng)骨不宜用止血帶（使血流阻斷不全）。(2)襯墊：使用止血帶的部位應(yīng)先在縛扎處墊上敷料或布類(lèi)，否則會(huì)損傷皮膚。止血帶可扎在衣服外面，把衣服當(dāng)襯墊。(3)時(shí)間：注明縛扎時(shí)間，每隔1小時(shí)左右放松1～2分鐘（放松時(shí)用其他止血法）。使用止血帶的時(shí)間最多不超過(guò)4小時(shí)。(4)松緊度：應(yīng)以出血停止、遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適。(5)標(biāo)記：使用止血帶者應(yīng)有明顯標(biāo)記貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫(xiě)明時(shí)間。三、包扎包扎是創(chuàng)傷后急救技術(shù)中最常用的方法之一。它有保護(hù)創(chuàng)面、壓迫止血、固定敷料和夾板，扶托住受傷肢體，減輕傷員痛苦，保護(hù)傷口免受再污染，固定敷料和幫助止血等作用。最常用的包扎材料是繃帶、三角巾和四頭巾，也可就地使用毛巾、手帕、被單、布?jí)K或衣服等物品。（一）方法1.繃帶包扎法有環(huán)形包扎法、螺旋及螺旋反折包扎法、“8”字形包扎法和頭頂繃帶包扎法。包扎時(shí)要掌握好“三點(diǎn)一走行”，即繃帶的起點(diǎn)、止點(diǎn)、著力點(diǎn)（多在傷處）和行走方向的順序。2.三角巾包扎法可靈活應(yīng)用于身體各部位較大傷口的包扎。3.胸帶、腹帶用于包扎胸、腹部的傷口。適當(dāng)加壓可有固定肋骨骨折和防止腹部切口裂開(kāi)的效果。（二）注意事項(xiàng)1.選擇寬度合適的繃帶卷，潮濕或污染的均不可使用。潮濕繃帶，因干后收縮可致纏繞過(guò)緊。2.繃帶包扎要防滑脫，起始2周應(yīng)將繃帶頭壓住，需要續(xù)加繃帶時(shí)，應(yīng)將兩端重疊6cm。3.包扎時(shí)應(yīng)均勻用力，松緊適度，動(dòng)作輕快，盡量保持功能位。皮膚皺褶處如腋窩、腹股溝等部位，應(yīng)以棉墊間隔，骨隆處用襯墊保護(hù)。4.包扎四肢時(shí)，將指（趾）端外露，以便觀(guān)察血液循環(huán)。5.包扎出血傷口，應(yīng)用多層無(wú)菌敷料覆蓋傷口，再加適當(dāng)壓力包扎，以達(dá)到止血目的，同時(shí)注意傷口局部滲血情況。四、固定固定術(shù)是針對(duì)骨折的急救措施，可以防止骨折部位移動(dòng)，具有減輕傷員痛苦的功效，同時(shí)能有效地防止因骨折斷端的移動(dòng)而損傷血管、神經(jīng)等組織造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)施骨折固定先要注意傷員的全身狀況，如心臟停搏要先復(fù)蘇處理；如有休克要先抗休克或同時(shí)處理休克；如有大出血要先止血包扎，然后固定。其選用的材料有木制夾板、鋼絲夾板、充氣夾板、負(fù)壓氣墊、塑料夾板；特制的頸部固定器、股骨骨折的托馬固定架，緊要時(shí)就地取材的竹棒、木棍、樹(shù)枝等。（一）適應(yīng)證所有的四肢骨折、脊柱骨折、骨盆骨折。（二）方法固定的材料和方法很多：夾板固定法、鋼絲固定夾板固定法、托馬夾板固定法、石膏固定法、自體固定法等。（三）注意事頂1.固定前應(yīng)盡可能牽引傷肢和矯正畸形，再將傷肢放在適當(dāng)位置，固定于夾板或其他支架上。2.固定范圍一般應(yīng)超過(guò)骨折處遠(yuǎn)近兩個(gè)關(guān)節(jié)。3.所有關(guān)節(jié)、骨隆突部位應(yīng)以棉墊隔離保護(hù)，既要牢固又不可過(guò)緊。4.肢端（趾或指）要露出，以便觀(guān)察血液循環(huán)情況。5.固定時(shí)動(dòng)作要輕巧，固定要牢靠，松緊適度。五、搬運(yùn)搬運(yùn)是急救醫(yī)療不可分割的重要組成部分。傷病員在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行初步急救處理后，由于發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)條件的限制和搶救的需要，往往要把傷病員轉(zhuǎn)移到更適合的場(chǎng)所或醫(yī)院，需要借助一定的工具或以人為的方式安全把病人搬運(yùn)到運(yùn)輸工具上。規(guī)范、科學(xué)的搬運(yùn)術(shù)對(duì)傷病員的搶救、治療和預(yù)后是至關(guān)重要的。（一）方法1.徒手搬運(yùn)法適用于狹窄的閣樓和通道等擔(dān)架或其他簡(jiǎn)易搬運(yùn)工具無(wú)法通過(guò)的地方。(1)單人搬運(yùn)：包括扶持法、抱持法、背負(fù)法。(2)雙人搬運(yùn)：包括椅托法、拉車(chē)式、平抱和平抬法。(3)3人搬運(yùn)或多人搬運(yùn)。2.器械搬運(yùn)是指用擔(dān)架（包括軟擔(dān)架、移動(dòng)床輪式擔(dān)架等）現(xiàn)代搬運(yùn)器械或者因陋就簡(jiǎn)利用床單、被褥、竹木椅、木板等作為搬運(yùn)工具的一種搬運(yùn)方法。擔(dān)架搬運(yùn)法：病人頭部向后，足部向前，以便后面抬擔(dān)架者可以隨時(shí)觀(guān)察病人的病情變化。向高處抬時(shí)，前者放低，后者抬高，使病人保持水平狀態(tài)；下臺(tái)階時(shí)，則相反。3.特殊傷員的搬運(yùn)法(1)脊柱、脊髓損傷或疑似損傷：不可任意搬運(yùn)或扭曲其脊柱部。在確定性診斷治療前，按脊柱損傷原則處理。搬運(yùn)時(shí)，順應(yīng)傷病員脊柱或軀干軸線(xiàn)，滾身移至硬擔(dān)架上，一般為仰臥位，有鏟式擔(dān)架搬運(yùn)則更為理想。搬運(yùn)時(shí)，原則上應(yīng)有2～4人同時(shí)進(jìn)行，用力均勻，動(dòng)作一致。切忌一人抱胸，另一人搬腿，雙人拉車(chē)式的搬運(yùn)法，會(huì)造成脊柱的前屈，使脊椎骨進(jìn)一步壓縮而加重?fù)p傷。(2)頸椎損傷：首先應(yīng)注意不輕易改變其原有體位，如坐不妥，馬上讓其躺下，應(yīng)用頸托固定其頸部。如無(wú)頸托，則頭部?jī)蓚?cè)用沙袋、軟枕、衣服等物固定，然后一人托住其頭部，其余人協(xié)調(diào)一致用力將傷病員平直地抬到擔(dān)架上。搬運(yùn)時(shí)注意用力一致，以防止因頭部扭動(dòng)和前屈而加重傷情。(3)呼吸困難：病人取坐位，不能背馱。用軟擔(dān)架（床單、被褥）搬運(yùn)時(shí)注意不能使病人軀干屈曲。如有條件，最好用折疊擔(dān)架（或椅）搬運(yùn)。(4)顱腦損傷：顱腦損傷者常有腦組織暴露和呼吸道不暢等表現(xiàn)。搬運(yùn)時(shí)傷病員取半仰臥位或側(cè)臥位，易于保持呼吸道通暢；腦組織暴露者，應(yīng)保護(hù)好其腦組織，并用衣物、枕頭等將傷病員頭部墊好，以減輕震動(dòng)，注意顱腦損傷常合并頸椎損傷。搬運(yùn)昏迷傷員時(shí)，使病人側(cè)臥或仰臥，頭偏向一側(cè)，以利于保持呼吸道的通暢。(5)胸部傷：胸部受傷者常伴有開(kāi)放性血?dú)庑?，需包扎。搬運(yùn)已封閉的氣胸傷病員時(shí)，以坐椅式搬運(yùn)為宜，傷病員取坐位或半臥位。有條件時(shí)最好使用坐式擔(dān)架、折疊椅或擔(dān)架調(diào)整至靠背狀。(6)腹部傷：傷病員取仰臥位，屈曲下肢，防止腹腔臟器受壓而脫出。注意脫出的腸段要包扎，不要回納，可用大小適當(dāng)?shù)耐肟圩?nèi)臟或取傷員的腰帶做成略大于內(nèi)臟的環(huán)，圍住脫出的臟器，妥善固定，防止內(nèi)臟繼續(xù)脫出。此類(lèi)傷病員宜用擔(dān)架或木板搬運(yùn)。(7)骨盆損傷：骨盆傷應(yīng)將骨盆用三角巾或大塊包傷材料做環(huán)行包扎，病人仰臥于硬質(zhì)擔(dān)架上，膝微屈，膝下加墊。(8)休克：病人取平臥位，不用枕頭，或腳高頭低位，搬運(yùn)時(shí)用普通擔(dān)架即可。(9)身體帶有刺人物：先包扎好傷口，固定好刺人物，方可搬運(yùn)。外露部分較長(zhǎng)者，要有專(zhuān)人保護(hù)刺人物。（二）注意事項(xiàng)1.非失血性休克者嚴(yán)重休克期，心搏驟停或圍心搏驟停期病人切忌搬動(dòng)。2.必須在原地進(jìn)行檢查傷口，行包扎止血等救治之后再行搬動(dòng)及轉(zhuǎn)運(yùn)。3.轉(zhuǎn)運(yùn)首選救護(hù)車(chē)或能使傷員平臥的車(chē)輛。4.搬運(yùn)時(shí)頸部要固定，注意軸線(xiàn)轉(zhuǎn)動(dòng)。骨關(guān)節(jié)、脊椎要避免彎曲和扭轉(zhuǎn)，以免加重?fù)p傷。5.搬運(yùn)時(shí)注意病人的安全，動(dòng)作要輕穩(wěn)，不可觸及患部；傷病員抬上擔(dān)架后必須扣好安全帶，以防止墜落；上下樓梯時(shí)應(yīng)保持頭高位，盡量保持水平狀態(tài)；擔(dān)架上車(chē)后應(yīng)予固定，保持傷病員頭朝前腳向后的體位；對(duì)不同病情的傷員要求不同的體位，使病人舒適。6.轉(zhuǎn)運(yùn)中嚴(yán)密觀(guān)察生命體征變化、保持呼吸道通暢，防止窒息。較長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)送應(yīng)定時(shí)翻身，調(diào)整體位，協(xié)助大小便、飲食等。保持各種管道通暢，輸液病人應(yīng)妥善固定，防止滑脫，注意輸液速度的調(diào)節(jié)。7.注意保暖，感覺(jué)障礙者忌用熱水袋。注意遮陽(yáng)、避風(fēng)、擋雨等。8.盡量減少不必要的搬動(dòng)。

第二節(jié)氣管插管術(shù)將一種特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)置人氣管的技術(shù)，稱(chēng)為氣管內(nèi)插管(endotrachealintuba-tion)。這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。（一）適應(yīng)證1.病人自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣和治療。2.嚴(yán)重呼吸衰竭，需行人工加壓給氧和輔助呼吸者。3.不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)容物反流或出血，隨時(shí)有誤吸可能者。4.各種全麻或靜脈復(fù)合麻醉手術(shù)者。5.新生兒窒息的復(fù)蘇。（二）禁忌證1.喉頭水腫，急性喉炎，喉頭黏膜下血腫，插管創(chuàng)傷引起的嚴(yán)重出血等。2.咽喉部燒灼傷，腫瘤或異物存留者。3.主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管時(shí)可導(dǎo)致主動(dòng)脈瘤破裂。4.頸椎骨折，脫位者。（三）插管前準(zhǔn)備1.向家屬講明插管的必要性和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.準(zhǔn)備并檢查用物是否齊全適用，選擇合適的氣管導(dǎo)管，檢查氣囊有無(wú)漏氣，合適的麻醉咽喉鏡，檢查喉鏡燈泡是否明亮，另備導(dǎo)管管芯、牙墊、空針、氣管插管固定器，聽(tīng)診器等。3.檢查病人口腔內(nèi)有無(wú)松動(dòng)的牙齒、義齒，異物等。4.準(zhǔn)備并檢查呼吸支持設(shè)備，如面罩、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、吸引器及吸引管等。（四）方法經(jīng)口腔明視插管法1.病人取仰臥位，去枕頭后仰，使口、咽、喉三軸線(xiàn)一致走向。2.左手拇指、示指、中指提起下頜，使病人口張開(kāi)。3.右手持喉鏡，沿口角右側(cè)置入口腔，將舌體推向左側(cè)使喉鏡片移至正中位置，換左手持喉鏡。4.慢慢推進(jìn)喉鏡使其頂端抵達(dá)會(huì)厭處，上提喉鏡暴露聲門(mén)。5.右手持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，沿喉鏡走向?qū)?dǎo)管插入。當(dāng)充氣套囊通過(guò)聲帶，迅速拔出導(dǎo)管芯，退出喉鏡，再將導(dǎo)管插深1～2cm。插管深度約為鼻尖至耳垂再加4cm，插管位置到門(mén)齒的長(zhǎng)度成人為23～26cm，小兒插管的長(zhǎng)度=年齡÷2+12cm。6.向套囊充氣5ml，聽(tīng)診雙肺，確認(rèn)導(dǎo)管位置后用氣管插管固定器固定，連接簡(jiǎn)易呼吸器進(jìn)行人工呼吸。7.確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)的方法：①按壓胸部有氣體自導(dǎo)管逸出；②接簡(jiǎn)易呼吸器人工通氣可見(jiàn)胸廓抬起；③兩肺聽(tīng)診有對(duì)稱(chēng)呼吸音。8.如一次操作未成功，應(yīng)立即給予面罩純氧通氣，然后重復(fù)上述步驟。（五）注意事項(xiàng)1.對(duì)呼吸困難或呼吸停止者，插管前應(yīng)先行人工呼吸、吸氧等，以免因插管費(fèi)時(shí)而增加病人缺氧時(shí)間。2.估計(jì)聲門(mén)暴露有困難時(shí)，在導(dǎo)管內(nèi)插入管芯，將前端彎成魚(yú)鉤狀。3.插管時(shí)應(yīng)充分暴露喉部，視野清楚。4.操作要輕柔、準(zhǔn)確，以防損傷組織，勿使用門(mén)牙為著力點(diǎn)；動(dòng)作迅速，勿使缺氧時(shí)間延長(zhǎng)而導(dǎo)致心搏驟停。5.導(dǎo)管插入氣管后應(yīng)檢查兩肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，防止誤入一側(cè)氣管導(dǎo)致對(duì)側(cè)肺不張。6.注意吸入氣體的濕化，防止氣管內(nèi)分泌物黏稠結(jié)痂而影響通氣，并隨時(shí)吸痰，注意無(wú)菌操作。7.氣囊注氣應(yīng)適量，需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)，一般每隔4～6小時(shí)做短時(shí)間的放氣1次。8.氣管插管時(shí)間超過(guò)72小時(shí)病情仍不改善者，應(yīng)考慮行氣管切開(kāi)。第三節(jié)氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)（tracheotomy）是暢通氣道的急救技術(shù)之一。指在頸段氣管前壁正中做一個(gè)切口，并將呼吸管置入氣管的手術(shù)。給病人予輔助通氣，并可以經(jīng)套管處吸除呼吸道的分泌物。（一）術(shù)前護(hù)理1.病人的準(zhǔn)備手術(shù)局部的皮膚準(zhǔn)備（備皮范圍是下頜及胸骨上、兩側(cè)至肩部，男病人剃去胡須），做即病人的心理護(hù)理及解釋工作，簽手術(shù)同意書(shū)。2.環(huán)境準(zhǔn)備氣管切開(kāi)可以到手術(shù)室或床邊進(jìn)行，病房?jī)?nèi)采取紫外線(xiàn)照射，地面使用消毒注拖地，室溫保持18～22℃，相對(duì)溫度50%～70%。3.用物及急救藥品的準(zhǔn)備吸痰器、氧氣、麻醉床、呼吸機(jī)（或輔助呼吸氣囊），氣管切開(kāi)盤(pán)（一次性吸痰管數(shù)根、無(wú)菌治療碗及鑷子、無(wú)菌生理鹽水、無(wú)菌區(qū)內(nèi)存放氣管點(diǎn)沖液）、各種急救藥品（如呼吸興奮藥、腎上腺素等）。床邊切開(kāi)者另備床邊站燈、電源插線(xiàn)板、屏風(fēng)、氣管切開(kāi)包、適當(dāng)型號(hào)的氣管套管（金屬套管和一次性硅膠套管）。（二）術(shù)后護(hù)理1.入住ICU病房或單人病室，并專(zhuān)人守護(hù)，保持室內(nèi)空氣流通和地面清潔，謝絕探視。2.病情允許術(shù)后應(yīng)先去枕平臥，使頸部舒展，利于呼吸道通暢和分泌物引流。注意局部出血，滲血情況。3.必要時(shí)給予鼻飼流食，防止誤吸和肺部感染。4.切口敷料術(shù)后24小時(shí)更換。若滲血和痰液污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。每日更換喉墊2次，套管口用雙層消毒濕紗布覆蓋，并保持濕度，防止灰塵和異物吸入。5.術(shù)后24小時(shí)檢查套管系帶松緊，以放進(jìn)兩手指松緊為宜。過(guò)松易引起氣管套管膠管，過(guò)緊會(huì)使病人不適，并且還會(huì)壓迫頸部的血管引發(fā)不良后果。使用金屬套管的病人內(nèi)套管應(yīng)每4～6小時(shí)更換消毒1次，每次內(nèi)套管取出時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘，防止痰痂堵塞。6.術(shù)后48小時(shí)因瘺管未形成，不可更換外套管。金屬外套管每1個(gè)月更換1次，一次性套管則需要1周更換1次。給予呼吸機(jī)輔助通氣的病人氣囊應(yīng)充氣3～5ml,每隔4～6小時(shí)放氣1次,每次3～5分鐘,這樣可以避免氣囊長(zhǎng)時(shí)間充氣壓迫氣管壁,影響局部血液循環(huán)，沒(méi)有使用呼吸機(jī)的病人,上呼吸道分泌物較多時(shí),也可氣囊充氣以減少上呼吸道分泌物流入下呼吸道的可能,減小感染的概率。7.呼吸機(jī)麻痹者每日大吸痰3次，由2人配合進(jìn)行操作，首先為病人翻身叩背，病情允許時(shí)先抬高床尾進(jìn)行體位引流，吸痰前給予氣管滴藥（可以使用0.9%生理鹽水20ml加糜蛋白酶或碘化鉀溶液），一人從下至上擠壓病人胸廓，一人進(jìn)行吸痰，對(duì)于心力衰竭者禁用擠壓手法，以免加重心臟負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)在還可以使用排痰機(jī)為病人排痰后吸痰。每次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過(guò)15秒，注意手法輕柔，禁止頻繁在氣管上下反復(fù)提插，以免損傷黏膜，引起出血。應(yīng)先吸氣管再吸口腔、鼻腔。吸痰時(shí)鼓動(dòng)和指導(dǎo)病人咳嗽。使用聽(tīng)診器聽(tīng)診肺部有無(wú)濕性啰音?？陀^(guān)判斷痰液是否吸凈。8.氣管濕化：痰液黏稠的病人可以給予氣道濕化。使用呼吸機(jī)時(shí)呼吸機(jī)配備有濕化裝置，濕化器內(nèi)定時(shí)加入滅菌用水進(jìn)行氣道濕化。沒(méi)有使用呼吸機(jī)的病人，用輸液泵將滅菌用水經(jīng)氣切套管處直接滴入待續(xù)濕化氣道。9.如發(fā)生吸痰管插不進(jìn)，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并給予相應(yīng)處理。（1）吸痰管難以插入時(shí)有以下三種情況：①氣管套囊脫落；②痰痂堵塞；③脫管。（2）處理：①立即更換套囊；②及時(shí)吸痰，可應(yīng)用“8”字排痰法：叩拍、擠壓、點(diǎn)沖、引流；③用止血鉗撐開(kāi)氣管將原套管插入，病情允許時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生重新安放氣管套囊。10.脫管原因及處理（1）原因：①術(shù)后2～3日局部消腫，套管系帶較松，套管易從氣管脫出；②病人更換內(nèi)套管時(shí)，若與外套管粘連，拔出時(shí)切不可用力過(guò)猛，若用力過(guò)大，拔除時(shí)手又未將套管盤(pán)固定好時(shí)易將外套管一同拔出，導(dǎo)致脫管；③翻身或咳嗽使套管騰出；④病人自己拔出。（2）處理：氣管套管脫出后病人會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)生危險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致死亡，需做緊急處理；①去枕平臥，立即將肩部墊起，使頭后仰并告知醫(yī)生；②雙手持原來(lái)的套管，沿正中線(xiàn)試行插入，注意不可用力過(guò)猛，如能插入，則呼吸困難可立即緩解，如插不進(jìn)，立即將急救盤(pán)內(nèi)血管鉗或血管擴(kuò)張器插入傷口，直到氣管再?gòu)堥_(kāi)時(shí)，再將氣管插入并固定好。11.堵管護(hù)理：一次性堵管3天后呼吸平穩(wěn)，咳嗽有力可考慮拔管；2歲以下的嬰兒也可行一次性堵管，但要嚴(yán)密觀(guān)察病情變化；呼吸機(jī)麻痹的病人要試行堵管梯度：1/3～1/2~3/4～全堵。12.拔管前必須先試行堵管，堵管后3天病情平穩(wěn)者自行咳嗽可考慮拔管。拔管前做好病人的解釋工作，傷口可用消毒蝶形膠布拉攏后自行愈合?；蛘?qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生將傷口縫合，待7天愈合再拆線(xiàn)。拔管后24小時(shí)應(yīng)床邊備氣管切開(kāi)包，特別注意觀(guān)察病人的呼吸，必要時(shí)重新行氣管切開(kāi)。第四節(jié)海姆利希（Heimlich）手法海姆利希（Heimlich）手法是一種清除口咽部異物法。通過(guò)猛推腹部抬高膈肌，迫使肺部殘沖出氣道，引起人工咳嗽，排出氣道異物，從而保持呼吸道通暢。適用于固體異物吸入致氣道阻塞的病人。（一）方法1.意識(shí)清醒者，令病人站或坐，搶救者站在病人背后，雙手臂抱住病人的腰，雙手伸到病人的腹部，一手握拳，使其拇指一側(cè)朝向病人腹部，放于正中線(xiàn)臍上，遠(yuǎn)離劍突尖；另一手緊握此手，快速向上沖擊病人腹部。2.意識(shí)不清者，病人仰臥位，搶救者跪或騎跨于其下半身，一手掌根緊壓其腹部，放于腹正中臍上劍突之下，第二手壓在第一只手之上，快速猛推腹部向內(nèi)向上。（二）注意事項(xiàng)1.用力要得當(dāng)，部位要正確，避免暴力致內(nèi)臟損傷和肋骨骨折等。2.異物排除后仍應(yīng)進(jìn)行正規(guī)系統(tǒng)的檢查和預(yù)防治療。如使用此法不能排除異物，應(yīng)立即采取有效的繼續(xù)措施，不得延誤時(shí)間。第五節(jié)球囊面罩給氧法球囊面罩給氧法(maskoxygeninhalation)是一種簡(jiǎn)易呼吸器的使用方法。緊急情況下保證機(jī)體重要臟器的氧供給。（一）備物呼吸氣囊一套，中心供氧（必要時(shí)備氧氣筒），吸引器，治療盤(pán)內(nèi)用物同吸痰操作要求。（二）方法1.病人仰臥，頭后仰，使氣管與口腔成一直線(xiàn)，使呼吸道通暢，有活動(dòng)義齒應(yīng)取下。2.解開(kāi)病人領(lǐng)扣、領(lǐng)帶及腰帶等束縛物。3.清除病人上呼吸道的分泌物及嘔吐物。4．急救者位于病人頭頂側(cè)，使病人頭后仰，托起病人下頜，扣緊面罩，并用手固定。5.用另一只手有規(guī)律地?cái)D壓呼吸囊，使空氣通過(guò)呼氣活瓣進(jìn)入病人肺部。放松時(shí)，肺部氣體隨呼氣活瓣排出。若病人有自主呼吸，應(yīng)與之同步，即病人吸氣初順勢(shì)擠壓呼吸囊，達(dá)到一定潮氣量便完全松開(kāi)氣囊，讓病人自行完成呼氣動(dòng)作。6.擠壓速度16～20次／分，提供足夠的吸氣和呼氣時(shí)間，約1：1.5。7.急救者注意病人是否有以下情形，以判斷是否正常換氣。(1)觀(guān)察病人有無(wú)胸部上升與下降，隨著呼吸球的壓縮而起伏。(2)經(jīng)面罩透明部分檢查病人口唇及面部顏色的變化，由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。(3)經(jīng)透明蓋檢查單向閥是否適當(dāng)振動(dòng)。(4)聽(tīng)診了解肺部呼吸音。(5)如病人行氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)，則將面罩摘除，將單向閥接頭直接與氣管內(nèi)接頭連接后，依正常操作程序操作；如未接氧氣時(shí)，則將氧氣儲(chǔ)氣袋及氧氣儲(chǔ)氣閥座卸下。8.用物處理(1)清潔：將呼吸囊各連接處分離，徹底清洗干凈。壓力閥彈簧不用拆開(kāi)，直接沖洗即可。(2)消毒：面罩用75%乙醇擦拭消毒，其他物品浸泡在消毒液內(nèi)（常用2%戊二醛溶液浸泡4～6小時(shí)），消毒完畢后沖凈晾干。(3)組裝、檢查：所有配件完全干燥后進(jìn)行組裝并檢查，測(cè)試合格后貼上標(biāo)簽，注明消毒日期及負(fù)責(zé)人。（三）注意事項(xiàng)1．?dāng)D壓次數(shù)和力量依年齡而定，捏皮球時(shí)各手指用力要得當(dāng)。2．通氣過(guò)程要始終注意保持暢通呼吸道體位，手法正確，確保氧供效果。第六節(jié)高壓氧治療法高壓氧（hyperbaricoxygen）指機(jī)體在高氣壓（高于標(biāo)準(zhǔn)大氣壓）環(huán)境中呼吸100%的純氧。由于高壓氧能明顯增加機(jī)體對(duì)氧的攝取和利用，使血氧含量增加，血氧分壓增高，氧彌散能力增加，從而改善全身的缺氧狀況，因而高壓氧被用于臨床治療各種缺氧性疾病。1.入艙前安全教育（1）介紹高壓氧治療全過(guò)程與注意事項(xiàng)，解除病人疑惑，使病人更好地配合治療。（2）進(jìn)艙前排空大小便，如特殊病人，可帶便器進(jìn)艙，當(dāng)天不宜吃易產(chǎn)氣的食物。（3）為確保安全，嚴(yán)禁攜帶易燃易爆物品，火種（打火機(jī)、火柴）入內(nèi)。嚴(yán)禁艙內(nèi)吸煙與攜帶電動(dòng)玩具。不帶任何與治療無(wú)關(guān)的物品（如皮包、手表、收音機(jī)、助聽(tīng)器、手機(jī)、保溫杯等），以免因壓力改變而損壞。（4）教會(huì)病人做咽鼓管開(kāi)啟動(dòng)作（如張嘴、咀嚼、吞咽、捏鼻閉嘴鼓氣動(dòng)作）。測(cè)量病人血壓，如血壓超過(guò)160/100mmHg,不宜治療。（5）向病人簡(jiǎn)單介紹艙內(nèi)設(shè)施。告知病人及家屬不得擅自亂動(dòng)艙內(nèi)設(shè)施，保持艙內(nèi)清潔。2.加壓階段（1）安全教育完畢后再次檢查每個(gè)病人及家屬是否攜帶易燃易爆等危險(xiǎn)物品，關(guān)閉艙門(mén)，通知病人做好加壓準(zhǔn)備。在整個(gè)治療過(guò)程中，艙內(nèi)外必須保持聯(lián)系，互通狀態(tài)。（2）加壓速度原則上是先慢后快，在0～0.06Mpa階段升壓速率為0.005～0.01Mpa/分，在0.06Moz以上可高于0.01Mpa/分。加壓時(shí)間為10～15分鐘。（3）經(jīng)常詢(xún)問(wèn)艙內(nèi)病人及家屬的情況，如有耳痛等不適，應(yīng)立即暫停加壓，或適當(dāng)減壓，待病人或家屬調(diào)節(jié)好以后，再行加壓。（4）嚴(yán)密觀(guān)察危重病人的病情變化。對(duì)有高亂血壓病史的病人每次治療前后測(cè)量血壓，防止血壓突然升高而發(fā)生意外。對(duì)昏迷或氣管切開(kāi)的病人應(yīng)保持呼吸道通暢，在艙壓達(dá)到0.03Mpa以上時(shí)，可使用艙內(nèi)吸引器。（5）加壓過(guò)程中，打開(kāi)測(cè)氧儀，在穩(wěn)壓前完成校正、定標(biāo)。3.穩(wěn)壓（吸氧階段）（1）指導(dǎo)病人戴面罩吸氧，根據(jù)病人的情況采用不同的吸氣方式。（2）注意艙壓與氧濃度的變化。當(dāng)艙壓波動(dòng)時(shí)，要隨時(shí)排氣或充氣加壓，保持壓力穩(wěn)定。嚴(yán)密觀(guān)察艙內(nèi)氧濃度的變化，嚴(yán)格控制在23%以下，如超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)通風(fēng)換氣，盡快降低氧濃度。（3）供氧壓力以0.4～0.6MPa為宜。如低于或超過(guò)此范圍。應(yīng)立即通知病人暫停吸氧，馬上與中心供氧聯(lián)系。（4）觀(guān)察氧氣流量，了解病人吸氧情況。對(duì)氣管切開(kāi)病人供氧流量在10～15L/分，不宜過(guò)高。（5）各種密閉氣囊和引流管（尿管除外）在加壓和穩(wěn)壓階段夾閉，減壓時(shí)開(kāi)放。尿管在整個(gè)治療過(guò)程中處于開(kāi)往狀態(tài)。4.減壓階段（1）通知病人開(kāi)始減壓，摘掉面罩，保持自然呼吸，不要屏氣或心有不甘咳嗽，防止肺氣壓傷，在屏氣或劇烈咳嗽時(shí)應(yīng)暫停減壓，待自然呼吸恢復(fù)后再繼續(xù)減壓。（2）嚴(yán)格執(zhí)行減壓方案。減壓速率原則是先快后慢。一搬采取勻速減壓。（3）認(rèn)真填寫(xiě)各項(xiàng)記錄并簽名。（4）操作結(jié)束，所有設(shè)施恢復(fù)治療前狀態(tài)，做好下次開(kāi)艙使用準(zhǔn)備，同時(shí)關(guān)閉總電源。（5）治療結(jié)束后，進(jìn)行清潔、通風(fēng)、消毒工作。第七節(jié)緊急心臟電復(fù)律術(shù)心臟電復(fù)律又稱(chēng)心臟電除顫()，是電學(xué)治療心律失常的一種方法，利用高能脈沖電流短時(shí)間通過(guò)心臟（經(jīng)胸壁或直接與心臟接觸），使心肌組織瞬間同時(shí)除極，消除各處的異位興奮灶和阻斷折返激動(dòng)，從而使心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)中自律性最高的起搏點(diǎn)竇房結(jié)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。是恢復(fù)竇性心律的一種有效方法，尤其對(duì)心室顫動(dòng)的搶救起到關(guān)鍵作用。臨床胸外心臟電復(fù)律術(shù)有同步心臟電復(fù)律和非同步心臟電復(fù)律兩種。（一）適應(yīng)證1.心室顫動(dòng)和撲動(dòng)。2.室性心動(dòng)過(guò)速。3.預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)。4.室上性心動(dòng)過(guò)速。5.心房撲動(dòng)。（二）禁忌證1.洋地黃中毒所致的各種心律失常。2.室上性心律失常伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴發(fā)的快-慢綜合征。4.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)頻繁發(fā)作者。5.低血鉀未糾正者。6.對(duì)奎尼丁和胺碘酮（乙胺碘呋酮）過(guò)敏或不能耐受者。7.年齡過(guò)大、體質(zhì)衰弱、胸部嚴(yán)重畸形無(wú)法放置電極板者。（三）方法1.非同步電復(fù)律對(duì)心室顫動(dòng)和撲動(dòng)病人無(wú)電擊禁忌證，診斷一旦確定應(yīng)立即采取非同步電復(fù)律，無(wú)需特殊準(zhǔn)備。(1)病人取去枕平臥位，迅速開(kāi)放氣道。(2)在準(zhǔn)備除顫儀的同時(shí)，給予持續(xù)胸外心臟按壓。(3)監(jiān)測(cè)病人心率和心律。(4)充分暴露除顫部位，去除病人的金屬飾物，詢(xún)問(wèn)是否安裝起搏器。(5)在電極板上涂以導(dǎo)電膏或包以4層鹽水紗布，兩電極板之間相距≥lOcm，皮膚保持干燥，以免放電時(shí)短路灼傷皮膚。(6)確認(rèn)電復(fù)律方式為非同步方式，選擇除顫能量（雙向波150J、單相波360J）。(7)電極板分別安置在心底和心尖部，電極板與皮膚緊密接觸，壓力適當(dāng)。(8)按下充電鍵充電。(9)再次觀(guān)察心電示波，確定需要除顫，環(huán)視四周，命令“離床”，確定術(shù)者及他人未直接或間接與病人身體接觸后，開(kāi)始放電。(10)首次除顫后立即進(jìn)行5個(gè)循環(huán)心肺復(fù)蘇，然后觀(guān)察并記錄即刻心電圖。如室顫持續(xù)存在，可連續(xù)電擊，直至轉(zhuǎn)復(fù)成功或停止搶救。(11)轉(zhuǎn)復(fù)過(guò)程中與轉(zhuǎn)復(fù)成功后，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并記錄心律／心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。2.同步電復(fù)律(1)病人平臥于木板床上，取下義齒、手表及金屬物品，建立靜脈輸液通道以備用藥。(2)連接心電圖監(jiān)護(hù)及電復(fù)律器，再次復(fù)核電復(fù)律器同步性能，確定除顫復(fù)律器的放電模式，如果病人情況允許，最好首先做十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。(3)保持氣道通暢，術(shù)前充分吸氧。(4)靜脈注射地西泮10～40mg，以5mg/分速度緩慢靜脈注射，邊注射邊令病人報(bào)數(shù)，待達(dá)到朦朧狀態(tài)即可進(jìn)行電復(fù)律。(5)電極板金屬面涂以導(dǎo)電膏或包以4層鹽水紗布，兩電極板之間皮膚保持干燥，以免放電時(shí)短路灼傷皮膚。(6)按下同步鍵，確定機(jī)器感應(yīng)R波，充電。置兩電極于胸壁并壓緊，分別放置在胸骨右緣第2肋間和心尖區(qū)，相距≥lOcm。(7)按預(yù)定能量充電，同步除顫首選50～100J。(8)操作者身體及所有人員不得與病人或病床接觸，兩電極同時(shí)放電。(9)觀(guān)察是否恢復(fù)竇性心律。記錄心電圖，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓、呼吸、脈搏。（四）注意事項(xiàng)1.向病人或家屬說(shuō)明治療目的，消除思想顧慮，以取得合作。2.復(fù)律前應(yīng)仔細(xì)檢查儀器，備好一切搶救藥品和儀器。3.電極板放置位置要正確，并與病人的皮膚密切接觸，保證放電良好。4.電擊時(shí)，任何人不得接觸病人及病床，以免觸電。5.細(xì)顫型室顫者，應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓和藥物等處理后，使之變?yōu)榇诸潱龠M(jìn)行電擊，以提高成功率。

第八節(jié)徒手心肺復(fù)蘇術(shù)徒手心肺復(fù)蘇(basiclifesupport，BLS)是心肺復(fù)蘇中的初始急救技術(shù)，主要對(duì)任何原因所致的心搏驟停和呼吸停止的急癥病人加以施救，促進(jìn)呼吸、循環(huán)恢復(fù)，保證腦、心、腎等重要臟器的血液供應(yīng)。該技術(shù)主要包括胸外心臟按壓、開(kāi)放氣道及人工呼吸。（一）適應(yīng)證各種原因所致心臟呼吸驟停。尤其是溺水、創(chuàng)傷、電擊傷、氣道阻塞或嚴(yán)重的心律失常及中毒等意外情況所致的心臟停搏者。（二）方法1．判定病人有無(wú)意識(shí)：輕搖病人的雙肩判斷病人有無(wú)意識(shí)，并大聲呼叫他人前來(lái)幫忙，記錄開(kāi)始搶救的時(shí)間。2．將病人取仰臥位，搶救者跪于病人右側(cè)肩頸側(cè)旁，解開(kāi)緊身衣褲。3．判斷病人心搏是否停止：觸摸病人頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng)，用示指及中指尖先觸及氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)，然后向旁滑移2～3cm．至胸鎖乳突肌前緣凹陷處輕輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。注意不能同時(shí)觸摸兩側(cè)頸動(dòng)脈，檢查時(shí)間不超過(guò)10秒，不得少于5秒。4．判斷病人心搏停止后，應(yīng)立即行胸外心臟按壓30次。(1)按壓部位：胸骨中下1/3交界處?？捎檬局讣爸兄秆夭∪死吖幭蛑虚g滑移，在兩側(cè)肋弓交點(diǎn)找尋胸骨下切跡，以切跡作為定位標(biāo)志。將示指及中指橫放在胸骨下切跡上方，示指上方的胸骨正中部即為按壓區(qū)。(2)按壓手法、姿勢(shì)：搶救者站或跪于病人一側(cè)，左手掌根部置于病人按壓部位，兩手重疊，十指交叉，手指離開(kāi)胸壁。搶救者雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下用力按壓，利用髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，以背部力量向下按壓。(3)按壓力方式：按壓應(yīng)平穩(wěn)，有規(guī)律，不能間斷；按壓部位要準(zhǔn)確，用力要均勻；手掌根部不要離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，若離開(kāi)應(yīng)重新定位。(4)按壓時(shí)間：放松時(shí)間=1:1。(5)按壓頻率：100-120次／分。(6)按壓深度：成人胸骨下陷5cm-6cm，嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1／3(嬰兒大約為4cm，兒童大約為5cm)。5.暢通呼吸道：去除口腔和氣道的異物和分泌物，有義齒者取下，方法如下：(1)仰頭舉頜法：一手置于前額使頭部稍后仰，另一手的示指與中指置于下頜角處，抬起下頜。（2）仰頭抬頸法：一手置于前額使頭后仰，另一手放于頸下，將頸托起。(3)托頜法：操作者站在病人的頭側(cè)，將其肘部放在病人頭部?jī)蓚?cè)，用雙手同時(shí)將左右下頜角托起，首先向操作者方位牽拉，然后使頭稍向后仰，同時(shí)將下頜角前移。6.在暢通呼吸道，判斷病人呼吸停止后，因給病人實(shí)施人工呼吸。（1）口對(duì)口人工呼吸：用按住病人前額一手的拇指與示指捏閉病人的鼻孔，搶救者只需要平靜呼吸，張開(kāi)口貼緊病人的嘴，向病人口內(nèi)吹氣，使病人胸廓上抬即可；吹畢，松開(kāi)捏鼻孔的手，搶救者頭稍抬起，側(cè)轉(zhuǎn)換氣并觀(guān)察胸部復(fù)原情況。(2)球囊面罩人工呼吸，見(jiàn)本章第五節(jié)。(3)按壓與人工呼吸之比30:2。(4)操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)，時(shí)間不超過(guò)10秒。如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。7.注意病情觀(guān)察，及時(shí)判斷復(fù)蘇是否有效。(1)復(fù)蘇有效指標(biāo)：能觸摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)；自主呼吸恢復(fù)；瞳孔由大變?。幻嫔?、口唇由發(fā)紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳開(kāi)始活動(dòng)。(2)復(fù)蘇終止指標(biāo)：①腦死亡（深度昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)；自主呼吸停止；瞳孔固定；腦干反射消失：包括瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）；②無(wú)心搏及呼吸，已做CPR30分鐘以上。（三）注意事項(xiàng)1.人工呼吸時(shí)送氣量不宜過(guò)大，以免引起病人胃部脹氣。2.胸外按壓時(shí)要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按壓：每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血液回流。3.胸外按壓時(shí)肩、肘、腕在一條直線(xiàn)上，并與病人身體長(zhǎng)軸垂直。按壓時(shí)，手掌掌根不能離開(kāi)胸壁。

第九節(jié)洗胃術(shù)洗胃術(shù)(gastrolavage)即洗胃法，是指將一定成分的液體灌入胃腔內(nèi)，混合胃內(nèi)容物后再抽出，如此反復(fù)多次，清除胃內(nèi)毒物或刺激物，避免毒物吸收；減輕胃黏膜水腫，治療幽門(mén)梗阻及擴(kuò)張，為手術(shù)或檢查做準(zhǔn)備。洗胃術(shù)有催吐洗胃術(shù)、胃管洗胃術(shù)、剖腹胃造口洗胃術(shù)3種。（一）適應(yīng)證急性口服中毒無(wú)禁忌證者；催吐洗胃無(wú)效或失敗者；需留取標(biāo)本送毒物分析。（二）禁忌證上消化道出血；食管靜脈曲張；吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性藥物者。（三）方法1.迅速將病人安置搶救室。評(píng)估病情（簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)既往史），了解病人服用毒物的名稱(chēng)、量及時(shí)間等。2.向病人及家屬說(shuō)明洗胃的目的及意義，消除病人和家屬的緊張情緒。3.清醒合作的病人取坐位，采用口服催吐法洗胃。4.昏迷或意識(shí)模糊病人取平臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，選用洗胃機(jī)行機(jī)器洗胃。5.根據(jù)毒物配制的洗胃溶液，測(cè)量水溫(25～38℃)。6.接通洗胃機(jī)電源，分別將“進(jìn)水管”放入洗胃液中、“排水管”放入污水桶中。7.檢查有無(wú)義齒、口腔黏膜是否完整。8.測(cè)量胃管長(zhǎng)度，做標(biāo)記，潤(rùn)滑胃管前端。9.放置開(kāi)口器，緩慢經(jīng)開(kāi)口器放入胃管，至15cm處囑病人吞咽或使病人下頜貼近胸骨，增加胃管通過(guò)的弧度。插管時(shí)病人如出現(xiàn)劇烈咳嗽，表明誤入氣管，應(yīng)拔出重新插入。成人胃管插入長(zhǎng)度為45～55cm。10.確定胃管是否在胃內(nèi)(1)可用注射器從胃管中抽吸，如抽出胃內(nèi)容物則證明胃管在胃內(nèi)。(2)向胃管注入空氣，用聽(tīng)診器在上腹部聽(tīng)到氣過(guò)水聲，即可確定胃管在胃內(nèi)。(3)將胃管的尾端置人盛水的容器中，無(wú)氣泡溢出。11.確定胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢，抽盡毒物。12.連接洗胃機(jī)，按下啟動(dòng)開(kāi)關(guān)。每次注入洗胃液300～500ml。洗胃過(guò)程中，密切觀(guān)察病人病情、生命體征變化及洗胃情況，觀(guān)察洗胃液出入量的平衡、洗出液的顏色、氣味。并用清水或肥皂水清洗污染的皮膚、頭發(fā)。13.洗至無(wú)色無(wú)味后，根據(jù)毒物選擇合適的導(dǎo)瀉液60ml注入胃管，14．洗胃完畢，拔除胃管，做好記錄。15.處理用物，做好洗胃機(jī)各連接管道的消毒處理。（四）注意事項(xiàng)1.插管時(shí)動(dòng)作要輕快，切勿損傷病人食管及誤入氣管。2.病人中毒物質(zhì)不明時(shí)，及時(shí)抽取胃內(nèi)容物送檢，應(yīng)用溫開(kāi)水或者生理鹽水洗胃。3.病人洗胃過(guò)程中出現(xiàn)血性液體，立即停止洗胃。4.幽門(mén)梗阻病人，洗胃宜在飯后4～6小時(shí)或者空腹時(shí)進(jìn)行，并記錄胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻情況，供補(bǔ)液參考。5.吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物病人，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。6.及時(shí)準(zhǔn)確記錄灌注液名稱(chēng)、液量，洗出液量及其顏色、氣味等洗胃過(guò)程。

第十節(jié)清創(chuàng)縫合術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)(debridementandsuturing)是對(duì)新鮮的、開(kāi)放性的、污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。開(kāi)放性傷口一般分為清潔、污染和感染三類(lèi)，意外創(chuàng)傷的傷口難免有不同程度的污染，如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜?。頭面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)仍可按污染傷口行清創(chuàng)縫合術(shù)。（一）適應(yīng)證各種開(kāi)放性損傷，特別是戰(zhàn)時(shí)火器傷，6～8小時(shí)傷口做I期縫合；8～12小時(shí)污染輕的傷口徹底清創(chuàng)后可行Ⅱ期縫合；污染嚴(yán)重的傷口或12小時(shí)以上一般不行I期縫合。（二）禁忌證污染嚴(yán)重的傷口不能施行清創(chuàng)縫合術(shù)。（三）方法1.先用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，剃除周?chē)l(fā)。2.用無(wú)菌生理鹽水或肥皂水清洗傷口周?chē)つw，如有油污可用汽油擦洗，再用無(wú)菌生理鹽水清洗。3.分別用無(wú)菌生理鹽水、3%過(guò)氧化氫溶液，再用無(wú)菌生理鹽水、0.5%活力碘反復(fù)沖洗傷口。4.傷口周?chē)つw用1%聚維酮碘（碘伏）或活力碘消毒。5.鋪無(wú)菌巾，行局部浸潤(rùn)麻醉。6.清除傷口內(nèi)血塊、異物，探查傷口深度，止血，剪除失活組織，修剪創(chuàng)緣皮膚。7.逐層縫合傷口，術(shù)后對(duì)合皮膚，用聚維酮碘（碘伏）或1%活力碘消毒并包扎。8.常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素，并觀(guān)察藥物反應(yīng)。9.囑病人按時(shí)換藥拆線(xiàn)，保持傷口清潔、干燥，特殊傷口遵醫(yī)囑。（四）注意事項(xiàng)1.清創(chuàng)應(yīng)在傷后盡早進(jìn)行，通常認(rèn)為在傷后6～8小時(shí)可能出現(xiàn)感染。2.清創(chuàng)術(shù)前首先要全面評(píng)估病人全身情況，不可因清創(chuàng)術(shù)延誤危及生命傷的處理。3.操作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。選用局部麻醉者，只能在清洗傷口后麻醉。傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)徹底沖洗。4.對(duì)于一次清創(chuàng)可能不徹底，有些挫裂傷組織術(shù)后可能因缺氧而繼續(xù)壞死，這些情況需再次清創(chuàng)。根據(jù)傷口分泌物程度放置引流條。一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時(shí)拔除。5.清創(chuàng)縫合后常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素，并觀(guān)察30分鐘后無(wú)反應(yīng)，方可離開(kāi)醫(yī)院。如注射后1周內(nèi)出現(xiàn)全身皮疹，可能為該藥遲發(fā)反應(yīng)，及時(shí)到皮膚科就診。6.如發(fā)現(xiàn)傷口滲血、劇烈疼痛、指（趾）端腫脹，皮膚顏色變成紫色或黑色，隨時(shí)急診。保持傷口敷料清潔、干燥，抬高傷肢。

第十一節(jié)股靜脈穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證凡肢體皮下靜脈穿刺采血有困難時(shí)，可做股靜脈穿刺采血，但不能做注射藥物用。（二）禁忌證下肢有靜脈血栓。（三）方法1.病人仰臥，采血側(cè)的大腿放平，稍外展。如為患兒，將大腿外展與身體長(zhǎng)軸成450，大腿下墊一小枕，小腿彎曲與大腿成900，并由助手固定。2.觸摸腹股溝韌帶和股動(dòng)脈搏動(dòng)處。3.將腹股溝韌帶的內(nèi)中1/3交界處下方兩橫指（3cm）處，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)定為穿刺點(diǎn)。4.操作者立于穿刺側(cè)，消毒皮膚及操作者左示、中指指端，左示、中指指端置于股動(dòng)脈搏動(dòng)處，右手持注射器，由確定的穿刺點(diǎn)向上呈450～600斜刺，邊進(jìn)針邊抽吸，按需要抽足血量。5.如抽吸無(wú)回血，可繼續(xù)進(jìn)針，直至針尖觸及骨折（恥骨的上支）再邊退針邊抽吸。如仍未抽得血液，再觸摸股動(dòng)脈，檢查進(jìn)針?lè)较?，將針尖稍改變方向和深淺，重新抽吸采血。6.采血完畢后，按壓局部直至不出血。（四）注意事項(xiàng)1.局部必須消毒嚴(yán)格，不要選擇有感染的部位做穿刺。2.避免多次反復(fù)穿刺，以免形成血腫。3.如為嬰幼兒，助手固定肢體時(shí)勿用力過(guò)猛，以防損傷組織。第十二節(jié)直接動(dòng)脈測(cè)壓術(shù)直接動(dòng)脈測(cè)壓法測(cè)量血壓，能反映每一個(gè)心動(dòng)周期的動(dòng)脈收縮壓，舒張壓及平均動(dòng)脈壓。通過(guò)動(dòng)脈波形計(jì)算壓力升高速率（dp/dt）以估計(jì)左心室的收縮功能。能多次經(jīng)動(dòng)脈穿刺管采取血標(biāo)本測(cè)定各種生化指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)?。此方法在ICU中使用頻繁。（一）適應(yīng)證1.急性心肌梗死和心力衰竭。2.三級(jí)高血壓。3.呼吸心搏驟停復(fù)蘇后。4.各類(lèi)頑固性休克。5.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)。6.控制性降壓和低溫麻醉。7.多器官功能衰竭和嚴(yán)重創(chuàng)傷以及其他血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人的手術(shù)。8.手術(shù)中可能會(huì)大量出血的病人，如巨大腦膜瘤切除術(shù)。9.呼吸衰竭需反復(fù)抽取動(dòng)脈血做血?dú)夥治龅葯z查的病人。（二）禁忌證1.橈動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)（Allen）試驗(yàn)陽(yáng)性者禁止行同側(cè)橈動(dòng)脈穿刺。2.局部皮膚感染者應(yīng)更換測(cè)壓部位。3.動(dòng)脈近端梗阻的病人。4.雷諾綜合征和脈管炎病人。5.凝血功能障礙為相對(duì)禁忌證。（三）置管部位1.橈動(dòng)脈由于穿刺容易和管理方便，為首選部位。2.股動(dòng)脈橈動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，因?yàn)榇┐滩课唤咏鼤?huì)陰，易感染，應(yīng)經(jīng)常消毒以免發(fā)生局部感染。3.肱動(dòng)脈有時(shí)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈局部不能穿刺時(shí)，可選用肱動(dòng)脈。（四）操作方法以橈動(dòng)脈為例，行橈動(dòng)脈穿刺前，應(yīng)做Allen試驗(yàn)估計(jì)來(lái)自尺動(dòng)脈的掌淺弓血流。將穿刺側(cè)前臂伸直抬高，術(shù)者雙手拇指分別觸摸到橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)后，囑病人做3次握拳和松拳動(dòng)作，同時(shí)壓閉橈、尺動(dòng)脈的血流，直到手部變白然后放松前臂，解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀(guān)察手部轉(zhuǎn)紅的時(shí)間，正常時(shí)間＜5.7秒，平均為3秒。0～7秒表示掌弓側(cè)支循環(huán)良好，8～15秒屬可疑，＞15秒系供血不足。＞7秒Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，禁忌選用橈動(dòng)脈穿刺插管。常選用右手，固定手和前臂，在腕背部墊一小枕，背曲抬高600。常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉。術(shù)者左手中指在橈骨莖上摸及動(dòng)脈搏動(dòng)，示指在其遠(yuǎn)程輕輕牽拉繃緊皮膚，穿刺點(diǎn)在搏動(dòng)最明顯處的遠(yuǎn)程0.5cm。套管針與皮膚呈300。對(duì)準(zhǔn)中指摸到的橈動(dòng)脈搏動(dòng)方向，當(dāng)針尖接近動(dòng)脈表面時(shí)刺入動(dòng)脈，直至針尾有鮮紅血液噴出；然后將穿刺針尾壓低至100，向前推進(jìn)穿刺針1mm，使穿刺針尖完全進(jìn)入動(dòng)脈管腔；然后將套管送入動(dòng)脈，抽出針芯，穿刺成功。血流通暢后可接測(cè)壓導(dǎo)管系統(tǒng)。用肝素鈉稀釋液沖洗測(cè)壓導(dǎo)管及動(dòng)脈套管以防止凝血，并將測(cè)壓管與壓力換能器連接，在多功能監(jiān)測(cè)儀上就可顯示動(dòng)脈壓波形和各種數(shù)值。（五）護(hù)理1.每15～30分鐘觀(guān)察一次插管肢體血運(yùn)情況，插管前端或周?chē)つw是否腫脹，皮膚顏色改變及肢體溫度異常，動(dòng)脈插管有無(wú)外滲或脫出，一旦發(fā)生，立即拔管，并進(jìn)行相關(guān)處理。2.沿肢體方向妥善固定各管道，測(cè)壓管與換能器或三通管緊密連接，避免脫開(kāi)造成出血。連接管要有一定的硬度，并盡可能短，以減少誤差，調(diào)節(jié)換能器高于右心房水平（相當(dāng)于右腋中線(xiàn)和第4肋相交的水平線(xiàn)），三通接頭處用無(wú)菌治療巾包好，無(wú)菌治療巾每4小時(shí)更換1次，壓力換能器及沖管用肝素鈉無(wú)菌生理鹽水每24小時(shí)更換1次。3.每30分鐘用肝素鈉無(wú)菌生理鹽水1～2ml沖洗管道，防止血栓形成。推注沖洗液時(shí)速度不宜過(guò)快，防止局部缺血和疼痛，沖洗液不可推入過(guò)多，避免影響機(jī)體凝血。連續(xù)監(jiān)測(cè)者用肝素溶液或NS1-2小時(shí)間歇沖洗管道。肝素鈉鹽水配制成0.02%，即500ml無(wú)菌生理鹽水中加入肝素鈉100mg.4.注入沖洗液時(shí)，嚴(yán)防氣泡進(jìn)入。一旦發(fā)現(xiàn)氣泡，應(yīng)立即用注射器將其抽出，同時(shí)制動(dòng)肢體，以防空氣進(jìn)入動(dòng)脈，造成空氣栓塞。5.密切觀(guān)察監(jiān)護(hù)儀上的動(dòng)脈波形變化，監(jiān)護(hù)儀屏幕上可描繪出動(dòng)脈壓力的波形和壓力上升速率，比無(wú)創(chuàng)血壓更能反映心排血量。若動(dòng)脈波形異常，可考慮下列因素；管道是否折疊，管道內(nèi)有無(wú)氣泡、堵塞；穿刺針是否移位；是否應(yīng)用血管活性藥物；是否存在心律失常。處理方法：沖洗或更換管道；調(diào)整穿刺針位置；調(diào)零，即先關(guān)近端后通大氣，按Zero鍵歸零后，先關(guān)通氣端，后開(kāi)近端。6.管道有堵塞時(shí)，用抽吸法，先回抽有回血時(shí)再?zèng)_洗，如無(wú)回血，停止使用并拔除，不得用力推注沖洗液，防止將血栓推入動(dòng)脈內(nèi)。7.測(cè)量直接動(dòng)脈壓時(shí)，將換能器置于心臟同一水平，每次測(cè)量前均應(yīng)校正零點(diǎn)。直接測(cè)壓較間接測(cè)壓高5～20mmHg，股動(dòng)脈測(cè)壓較橈動(dòng)脈高。8.取血標(biāo)本時(shí)，應(yīng)盡量減少失血，用2支10ml注射器，先將管道內(nèi)液體全部吸出后棄掉，再取5～10ml保留，然后根據(jù)檢查項(xiàng)目采取所需血量，采血完畢，將保留5～10ml血再注入動(dòng)脈內(nèi)。9.置管時(shí)間一般為5～7天，最佳置管時(shí)間為72小時(shí)，置管時(shí)間越長(zhǎng)，越易感染或形成血栓。10.動(dòng)脈穿刺管僅作測(cè)壓及抽動(dòng)脈血標(biāo)本使用，嚴(yán)禁注射、加藥。11.拔除穿刺針時(shí)，局部要加壓后包扎，一般加壓5～10分鐘。第十三節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)術(shù)中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力。主要是經(jīng)過(guò)穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將中心靜脈導(dǎo)管放置在上腔靜脈或右心房，也可以經(jīng)過(guò)穿刺股靜脈，將較長(zhǎng)中心靜脈導(dǎo)管放置在下腔靜脈或右心房，進(jìn)行測(cè)量中心靜脈壓。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管可以反復(fù)抽取靜脈血，做有關(guān)檢查。同時(shí)可輸注各種藥物，特別是對(duì)血管刺激大的藥物，如兒茶酚胺類(lèi)藥、高滲性脂肪乳劑等。中心靜脈壓來(lái)源于4種成分：①右心室充盈壓；②靜脈毛細(xì)血管壓；③作用于靜脈外壁的壓力，即靜脈收縮壓和張力；④靜脈內(nèi)壁壓，即靜脈內(nèi)血容量。因此，CVP主要反映右心室前負(fù)荷，其高低與血容量、靜脈張力與右心室功能有關(guān)。CVP正常值為5～12cmH2O,小于2～5cmH2O，表示右心房充盈欠佳或血容量不足；大于15～20cmH2O，表示右心功能不