高危新生兒的護(hù)理課件

第三節(jié)高危兒的護(hù)理第三節(jié)高危兒的護(hù)理1素質(zhì)目標(biāo)能力目標(biāo)知識目標(biāo)1.能對胎兒窘迫、新生兒窒息進(jìn)行判斷、觀察及護(hù)理2.能協(xié)助醫(yī)生對急診進(jìn)行診斷及處理能說高危圍生兒病因、治療與效果、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施培養(yǎng)學(xué)生語言表達(dá)能力以及溝通技巧；各角色之間并能很好的相互合作。能運(yùn)用冬梅護(hù)理精神指導(dǎo)護(hù)理實踐，不斷提高護(hù)理質(zhì)量

教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)能力目標(biāo)知識目標(biāo)1.能對胎兒窘迫、新生兒窒息進(jìn)行判斷2

一胎兒窘迫一胎兒窘迫3【病例導(dǎo)入】

王某，女，25歲，G1P0孕38周，自覺胎動減少一天，來醫(yī)院就診。

？【展開討論】１.該孕婦發(fā)生什么？怎樣診斷?2.胎兒是否正常？【病例導(dǎo)入】？【展開討論】4正常胎動、胎心率是多少，怎樣監(jiān)測？胎兒營養(yǎng)供應(yīng)怎樣？課前提問?正常胎動、胎心率是多少，怎樣監(jiān)測？胎兒營養(yǎng)供應(yīng)怎樣？課前5

胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧并伴有酸中毒危及胎兒健康和生命的綜合癥。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥之一。多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)后，但也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。發(fā)生率：2.7%～38.5%胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧并伴有酸中毒危及6【病因及病理】

1、母體因素重要的原因是母體血液含量不足，有微小動脈供血不足（高血壓、妊娠高血壓疾病等）、紅細(xì)胞攜帶氧量不足（貧血、心臟病等）、子宮的血運(yùn)受阻（產(chǎn)程處延長、急產(chǎn)、縮宮素使用不當(dāng)?shù)龋?、產(chǎn)前出血性疾病、創(chuàng)傷等。2、胎兒因素胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、胎兒畸形，如嚴(yán)重的先天性心血管病、母嬰血型不合引起的胎兒溶血，胎兒宮內(nèi)感染等。3、臍帶、胎盤因素臍帶長度異常、纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)等；胎盤功能低下、過期妊娠、胎盤發(fā)育不良、循環(huán)障礙等。（一）病因【病因及病理】1、母體因素重要的原因是母體血液含量不足7（二）病理生理CO2↑呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚胺↑皮質(zhì)醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N興奮心率↓變↑O2↓↓晚期無氧糖哮解↑丙酮酸、乳酸↑代謝性酸中毒羊水混有胎便腦腎腸肺（二）病理生理CO2↑呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚8（一）健康史：

評估孕婦年齡、孕產(chǎn)史，有無妊娠合并癥和并發(fā)癥；是否為多胎、有無胎兒畸形及臍帶與胎盤異常；分娩過程有無產(chǎn)程延長或使用縮宮素不當(dāng)?shù)??！咀o(hù)理評估】（二）身體評估一般根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生的速度，可以分為急性和慢性兩大類。1．急性胎兒窘迫通常所說的胎兒窘迫都是指急性胎兒窘迫。主要發(fā)生在分娩期。（一）健康史：【護(hù)理評估】（二）身體評估一般根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生9

(1)胎心率的變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一個重要的標(biāo)志，胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的一個臨床表現(xiàn)。缺氧早期在無宮縮時胎心率加快，＞160次/分；缺氧嚴(yán)重時胎心率＜120次/分。

(2)胎動計數(shù)：急性胎兒窘迫的初期，最早表現(xiàn)為胎動頻繁，繼而變?nèi)跫按螖?shù)減少，進(jìn)而消失。胎動消失后12～28小時胎心消失。(3)羊水胎糞污染：胎兒缺氧時，腸蠕動加快，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，使得羊水呈現(xiàn)淺綠色、黃綠色、進(jìn)而呈現(xiàn)混濁棕黃色。(1)胎心率的變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一10

羊水胎糞污染分類：Ⅰ度、淺綠色

Ⅱ度、黃綠色

Ⅲ度、棕黃色、稠厚

(4)酸中毒：破膜后，采集胎兒頭皮血進(jìn)行血氣分析。

pH＜7.20，（7.25--7.35）

PO2＜10mmHg（15--30）

PCO2＞60mmHg

（35--55）

2．慢性胎兒窘迫大多數(shù)發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并且加重。常因胎盤功能減退引起，主要表現(xiàn)為胎動減少或消失、胎兒生長發(fā)育受限、羊水被胎糞污染等。

羊水胎糞污染分類：Ⅰ度、淺綠色2．慢性胎兒窘迫11（三）輔助檢查

1．胎心電子監(jiān)測在無胎動與宮縮時，胎心率＞160次/分或胎心率＜120次/分持續(xù)10分鐘以上，NST無反應(yīng)型，基線變異頻率＜5次/分，OCT頻繁出現(xiàn)晚期減速、變異減速等。

2．胎盤功能檢查孕婦24小時尿雌三醇（E3）＜10mg/L或連續(xù)監(jiān)測急驟減少30％～40％；尿雌三醇/肌酐比值＜10；胎盤生乳素＜4mg/L提示胎盤功能下降。

3．胎兒頭皮血氣分析血pH＜7.20，提示酸中毒。

4．羊膜鏡檢查可了解胎糞污染羊水程度。（三）輔助檢查1．胎心電子監(jiān)測在無胎動與宮縮時，胎12【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1.氣體交換受損（胎兒）與胎盤子宮的血流改變、血流中斷（臍帶受壓）或血流速度減緩有關(guān)。2.焦慮與胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)。3.預(yù)感性悲哀與胎兒可能死亡有關(guān)?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1.氣體交換受損（胎兒）與胎13應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。（一）治療原則【處理與護(hù)理措施】（二）護(hù)理措施1、配合醫(yī)生積極治療（1）急性胎兒窘迫者

①積極尋找胎兒窘迫的病因并排除某些疾病如心衰、貧血、呼吸困難、臍帶脫垂等。

②及早糾正酸中毒

③盡快終止妊娠：應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。（一）治療原14宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，左側(cè)臥位，吸氧(面罩供氧，10L/分鐘)20~30分鐘停5~10分鐘，到第二產(chǎn)程時可持續(xù)吸氧。

如果宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，在吸氧的同時應(yīng)盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。（2）慢性胎兒窘迫者應(yīng)針對病因，視窘迫的嚴(yán)重程度、胎兒成熟度和孕周決定處理。①期待療法：能定期作產(chǎn)前檢查者，估計胎兒的情況尚可，可囑孕婦采取左側(cè)臥位休息，定時的吸氧，積極治療孕婦的合并癥，爭取改善胎盤的供血情況，盡量延長妊娠周數(shù)。宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，左側(cè)臥位，15

②如果情況難以改善，已接近足月妊娠，估計胎兒娩出后生存機(jī)會極大者，可以考慮剖宮產(chǎn)。

③距離足月妊娠的時間越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存的機(jī)會越小，應(yīng)把情況向家屬說明，盡量保守治療以期延長孕周數(shù)。胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發(fā)育必然會受到影響，所以一般預(yù)后較差。2、一般護(hù)理（1）首先孕婦應(yīng)自我監(jiān)測胎動，一般以每12小時胎動少于30次為異常。（2）護(hù)理人員在觀察產(chǎn)程中要做到嚴(yán)密觀察產(chǎn)程的進(jìn)展、及胎心的變化，這是了解胎兒在宮內(nèi)變化的關(guān)鍵。

②如果情況難以改善，已接近足月妊娠，估計胎兒娩出后生16（3）密切觀察孕婦的生命體征（4）囑咐孕婦采取左側(cè)臥位休息，一般采取間斷吸氧，氧流量4～6L/min,并隨時聽胎心，掌握胎心的恢復(fù)情況。3、手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備如果宮口開全、胎先露部已達(dá)到坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)娩出胎兒。作好搶救新生兒的準(zhǔn)備4、心理護(hù)理

將真實情況告知家屬，同時將治療過程及好轉(zhuǎn)情況告知產(chǎn)婦，指導(dǎo)丈夫及其他家屬陪伴產(chǎn)婦，有助于緩解其焦慮情緒對于胎兒不幸死亡的父母親，幫助他們使用適合自己的壓力應(yīng)對技巧和方法。（3）密切觀察孕婦的生命體征3、手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備4、心理護(hù)17（三）健康指導(dǎo)1、指導(dǎo)產(chǎn)前檢查，教會孕婦自數(shù)胎動。2、高危妊娠應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，有異常征象及時匯報醫(yī)生并處理。3、再次妊娠時，注意監(jiān)測胎動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。（三）健康指導(dǎo)1、指導(dǎo)產(chǎn)前檢查，教會孕婦自數(shù)胎動。18

一新生兒窒息的護(hù)理一新生兒窒息的護(hù)理19【病例導(dǎo)入】

王某，女，25歲，G1P0孕38周娩出一女嬰，面色青紫，1分鐘Apgar評分5分。

？【病例導(dǎo)入】？20Apgar評分包括哪些項目？正常評分為多少？新生兒娩出后首要處理措施是什么？?課前提問Apgar評分包括哪些項目？正常評分為多少？新生兒娩出后首要21

新生兒窒息是指在胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。本病是導(dǎo)致新生兒腦癱，智力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡的主要原因之一，國內(nèi)發(fā)病率為5%～10%。應(yīng)積極搶救，精心護(hù)理，以降低新生兒死亡率及減少智力障礙等遠(yuǎn)期后遺癥。新生兒窒息是指在胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或221．母親因素母親患糖尿病、嚴(yán)重貧血或心、腎疾病等全身性疾患；患妊娠高血壓疾病、胎盤異常等產(chǎn)科疾?。欢嗵ト焉?；吸毒、吸煙；母親年齡＞35歲或＜16歲等。【病因及病理】2．分娩因素因臍帶打結(jié)、受壓、繞頸、脫垂等造成臍帶血流中斷；難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)，如高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引等使胎兒顱內(nèi)出血及腦部長時間受壓使呼吸中樞受到損害；產(chǎn)程中麻醉劑、宮縮劑等使用不當(dāng)。1．母親因素【病因及病理】2．分娩因素233．胎兒因素各種高危新生兒，如早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、有嚴(yán)重先天畸形的新生兒如肺發(fā)育不良，膈疝，心臟發(fā)育畸形等；以及羊水或胎糞吸入、宮內(nèi)感染等所致神經(jīng)系統(tǒng)受損者。3．胎兒因素24【護(hù)理評估】

了解本次妊娠的經(jīng)過，詢問分娩過程，有無產(chǎn)程延長、羊水污染、臍帶纏繞、胎盤早剝及孕婦用藥情況等。（一）健康史根據(jù)窒息程度分輕度窒息和重度窒息，以Apgar評分為其指標(biāo)，分別于出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進(jìn)行。（二）身體狀況與分類【護(hù)理評估】了解本次妊娠的經(jīng)過，詢問分娩過程，有無產(chǎn)程延25輕度窒息（青紫型）Apgar評分4～7分面部及全身皮膚發(fā)紺呼吸表淺或不規(guī)則心跳慢而有力肌張力正常喉反射存在重度窒息（蒼白型）Apgar評分0～3分皮膚蒼白，口唇青紫無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸心跳不規(guī)則，慢而弱（心率<80次/分）肌張力松弛喉反射消失（心率80～120次/分）輕度窒息（青紫型）Apgar評分4～7分面部及全身皮膚發(fā)紺呼26（三）輔助檢查（四）心理-社會狀況

產(chǎn)婦神情不安，擔(dān)心新生兒發(fā)生意外或留下后遺癥，表現(xiàn)出焦慮、恐懼、悲傷等心理，急切詢問新生兒情況。血氣分析可有PaCO2升高，PaO2降低，pH下降。（三）輔助檢查（四）心理-社會狀況血氣分析可有PaCO2升高27【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】（一）新生兒 1、氣體交換受損與呼吸道內(nèi)存在羊水、粘液有關(guān)2、清理呼吸道無效與呼吸道肌張力降低有關(guān)3、有受傷的危險與搶救操作、新生兒腦外傷有關(guān)4、體溫過低與環(huán)境溫度低及新生兒缺氧有關(guān)5、有感染的危險有搶救操作、抵抗力降低有關(guān)（二）母親1、預(yù)感性悲哀與預(yù)感失去孩子有關(guān)2、產(chǎn)后出血的可能與心理緊張影響子宮收縮有關(guān)3、恐懼與新生兒的生命受到威脅有關(guān)【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】（一）新生兒 （二）母親28【處理與護(hù)理措施】（一）治療原則1.早期預(yù)測估計胎兒出生后有窒息的危險時應(yīng)做好充分準(zhǔn)備如醫(yī)生、護(hù)士、檢驗、藥品、儀器、設(shè)備等的準(zhǔn)備。2.爭分奪秒進(jìn)行復(fù)蘇按A、B、C、D、E步驟進(jìn)行搶救。A.清理呼吸道；B.建立呼吸，增加通氣；C.維持正常循環(huán)；D.藥物治療；E.評價。（二）護(hù)理措施【處理與護(hù)理措施】（一）治療原則1.早期預(yù)測估計胎兒出生291、配合醫(yī)生處理（1）清理呼吸道（A步驟）

最初步驟：快速評估嬰兒是否需要復(fù)蘇：出生后快速評估新生兒是否為足月產(chǎn)，羊水是否清亮，新生兒有無呼吸或哭聲，以及肌張力情況。如果這四個快速評估條件中只要有一條回答是否定的，則新生兒應(yīng)進(jìn)入到窒息復(fù)蘇的步驟中。新生兒娩出后用預(yù)熱的毯子裹住放在遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺上；通過輕度仰伸頸部擺正體位；1、配合醫(yī)生處理（1）清理呼吸道（A步驟）新生兒30①清理呼吸道（先口腔后鼻腔）；②擦干全身，挪走濕毛巾；③給予觸覺刺激，重新擺正體位。輕拍或輕彈足底1～2次；輕柔摩擦新生兒背部2次。④評價新生兒：呼吸、心率、膚色。①清理呼吸道（先口腔后鼻腔）；輕拍或輕彈足底1～2次；31復(fù)蘇時的正確臥位復(fù)蘇時的正確臥位32高危新生兒的護(hù)理課件33（2）建立呼吸（B步驟）

①確認(rèn)呼吸道通暢后，若每分鐘心率＞100次，膚色紅潤或僅手足青紫，可觀察；②如果嬰兒無呼吸或喘息樣呼吸，心率<100次/分，和（或）常壓給氧后中心性發(fā)紺不緩解，應(yīng)給予正壓人工呼吸。正壓人工呼吸的頻率：40～60次/分。正壓人工呼吸有效的體征：心率迅速增加、面色轉(zhuǎn)紅和肌張力改善、聽到呼吸音、看到胸廓運(yùn)動。（2）建立呼吸（B步驟）①確認(rèn)呼吸道通暢后，若每分鐘心率34

隨著嬰兒心率改善、膚色轉(zhuǎn)紅、肌張力改善，可逐步減少輔助通氣的頻率和壓力，直到有效的自主呼吸出現(xiàn)。隨膚色改善，逐漸減少給氧，直至停氧。人工呼吸方法托背法口對口人工呼吸人工呼吸器隨著嬰兒心率改善、膚色轉(zhuǎn)紅、肌張力改善，可逐步減少輔助35（3）維持正常循環(huán)（C步驟）①30秒有效人工呼吸后，如心率仍持續(xù)<60/分，應(yīng)開始胸外按壓。②胸外按壓的操作：按壓部位：為胸骨下1/3處。新生兒仰臥，用示、中指有節(jié)律地按壓胸骨中段，每分鐘在100次左右，按壓深度為胸廓下陷1～2cm，每次按壓后隨即放松，按壓時間與放松時間大致相同。（3）維持正常循環(huán)（C步驟）①30秒有效人工呼吸后，如心率仍36（3）維持正常循環(huán)（C步驟）按壓深度：為前后胸直徑的1/3。按壓指法：可分拇指法和雙指法。雙人操作時按壓頻率：為每按壓3次，行1次人工呼吸，即每分鐘行90次按壓和30次人工呼吸。③30秒配合默契的胸外按壓和正壓人工呼吸后，如心率>60次/分，可停止胸外按壓，繼續(xù)行正壓人工呼吸（40～60次/分）。（3）維持正常循環(huán)（C步驟）按壓深度：為前后胸直徑的1/37按壓有效者可摸到頸動脈和股動脈搏動按壓有效者可摸到頸動脈和股動脈搏動38高危新生兒的護(hù)理課件39（4）藥物使用（D步驟）①在有效的30秒正壓人工呼吸及30秒胸外按壓配合正壓人工呼吸后，心率仍<60次/分，是給予腎上腺素的指征。②腎上腺素的使用：推薦用法1：10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg臍靜脈快速推注，每隔3～5分鐘可重復(fù)注入相同劑量。在靜脈通路建立前，也可用1：10000腎上腺素0.3～1.0ml/kg氣管內(nèi)滴注（只能用1次）。（4）藥物使用（D步驟）①在有效的30秒正壓人工呼吸及30秒40③復(fù)蘇過程中擴(kuò)容劑的使用指征：新生兒對復(fù)蘇反應(yīng)不良。新生兒呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、持續(xù)心動過緩及循環(huán)狀態(tài)無改善）。合并有胎兒失血情況的病史（如廣泛的陰道出血、胎盤早剝、前置胎盤及雙胎輸血綜合征等）。糾正酸中毒用5%碳酸氫鈉臍靜脈緩慢注入。③復(fù)蘇過程中擴(kuò)容劑的使用指征：糾正酸中毒41（5）氣管插管①氣管插管的指征：新生兒有羊水胎糞污染且無活力時需氣管插管吸引胎糞。在數(shù)分鐘氣囊-面罩人工呼吸后或氣囊-面罩人工呼吸無效，需改善人工呼吸效果。需促進(jìn)胸外按壓和人工呼吸的配合，并使每次人工呼吸取得最大效果。當(dāng)靜脈正在建立時需注入腎上腺素刺激心臟。（5）氣管插管①氣管插管的指征：42②氣管插管的步驟A、做好插管前的準(zhǔn)備。B、嬰兒呈仰臥位，擺正嬰兒頭位使頭略后仰。整個過程中，應(yīng)常壓給氧。C、左手持喉鏡沿舌面右側(cè)滑入，將舌頭推向左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至尖端超過舌根，到達(dá)會厭軟骨谷內(nèi)，輕輕提起鏡片。D、尋找解剖標(biāo)志——聲帶和聲門，可用小指輕壓環(huán)狀軟骨以更好地暴露聲門。E、必要時吸引分泌物以改善視野。F、右手插入氣管導(dǎo)管使管端的聲帶線達(dá)到聲門水平。②氣管插管的步驟A、做好插管前的準(zhǔn)備。43G、如氣管導(dǎo)管內(nèi)置有導(dǎo)芯則拔出導(dǎo)管的導(dǎo)芯。

H、撤出喉鏡，將導(dǎo)管緊貼嬰兒上腭，用膠布固定。J、插管成功后，可接上復(fù)蘇囊進(jìn)行加壓給氧或胎糞吸引或氣管內(nèi)給藥。K、插管過程中，如嬰兒出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、心動過緩時應(yīng)暫停操作，予復(fù)蘇囊加壓給氧至癥狀緩解后再行插管。（6）評價(E步驟）：復(fù)蘇過程中要隨時評價患兒情況，以確定進(jìn)一步采取的搶救措施。

G、如氣管導(dǎo)管內(nèi)置有導(dǎo)芯則拔出導(dǎo)管的導(dǎo)芯。（6）評價(E44（1）保暖在整個復(fù)蘇過程中，必須注意保暖。新生兒娩出后立即置于預(yù)熱的開放式輻射搶救臺上，維持患兒溫度在36.5℃左右，同時用溫?zé)岣擅聿粮深^部及全身的羊水及血跡，減少散熱。2、復(fù)蘇后注意事項（2）氧氣吸人

在人工呼吸的同時給予氧氣吸入。①鼻導(dǎo)管給氧：流量<2L／分，5～10個氣泡／秒，避免氣胸發(fā)生。②氣管插管加壓給氧：一般維持呼吸30次／分，加壓的壓力不可過大，以防肺泡破裂。待新生兒皮膚逐漸轉(zhuǎn)紅，建立自主呼吸后拔出氣管內(nèi)插管，給予一般吸氧。（1）保暖在整個復(fù)蘇過程中，必須注意保暖。新生兒娩45

3.復(fù)蘇后護(hù)理

新生兒窒息的預(yù)后與出生后5分鐘的Apgar評分?jǐn)?shù)有關(guān)，如5min的評分?jǐn)?shù)<3分，易導(dǎo)致腦損害。因此復(fù)蘇后還需加強(qiáng)新生兒護(hù)理，有條件應(yīng)送新生兒ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。注意保證呼吸道通暢，密切觀察面色、呼吸、心率、體溫，預(yù)防感染，做好重癥記錄。窒息的新生兒應(yīng)延遲哺乳，以靜脈補(bǔ)充支持營養(yǎng)。3.復(fù)蘇后護(hù)理464、預(yù)防感染及顱內(nèi)出血（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。（2）凡有過侵入性操作的新生兒，疑有感染者遵醫(yī)囑給予抗生素。（3）防顱內(nèi)出血可遵醫(yī)囑給予維生素K1肌內(nèi)注射，每次0.5～1mg,每日1次,連續(xù)3天；注意保持絕對安靜，避免震動，暫不予沐??；各種護(hù)理和治療操作需集中進(jìn)行、動作輕柔。（4）并遵醫(yī)囑給以鎮(zhèn)靜、脫水劑。4、預(yù)防感染及顱內(nèi)出血（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。475、產(chǎn)婦及家屬的心理護(hù)理各種搶救操作沉著、有秩序，以免加重產(chǎn)婦的思想負(fù)擔(dān)，同時安慰產(chǎn)婦，注意宮縮情況避免情緒緊張引起產(chǎn)后出血，并選擇適宜的時間告之新生兒具體情況?！窘】到逃?、新生兒窒息重在預(yù)防，因此，十分強(qiáng)調(diào)孕婦要定期產(chǎn)前檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況及處理。對高危妊娠者應(yīng)酌情進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫并進(jìn)行處理。產(chǎn)婦臨產(chǎn)后用藥要考慮對胎兒的影響，娩出胎兒前6小時不應(yīng)使用對胎兒有呼吸抑制的藥物如嗎啡。胎兒娩出后應(yīng)徹底清理呼吸道。5、產(chǎn)婦及家屬的心理護(hù)理各種搶救操作沉著、有秩序，481．向家長介紹本病的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，細(xì)心解答患兒的病情。告知家長如并發(fā)嚴(yán)重的缺氧缺血性腦病，可能留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2．對恢復(fù)出院的患兒，應(yīng)囑其家長注意定期復(fù)查。對有后遺癥的患兒，應(yīng)指導(dǎo)家長學(xué)會康復(fù)護(hù)理的方法。1．向家長介紹本病的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，細(xì)心解答患兒的病情。告知家49【護(hù)理評價】

經(jīng)過治療和護(hù)理，是否達(dá)到：①出生5分鐘以后患兒Apgar評分達(dá)7分以上；②患兒呼吸道通暢、氣體交換正常、體溫正常及神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征消失；③患兒家長能面對現(xiàn)實，情緒穩(wěn)定?！咀o(hù)理評價】經(jīng)過治療和護(hù)理，是否達(dá)到：50

第三節(jié)高危兒的護(hù)理第三節(jié)高危兒的護(hù)理51素質(zhì)目標(biāo)能力目標(biāo)知識目標(biāo)1.能對胎兒窘迫、新生兒窒息進(jìn)行判斷、觀察及護(hù)理2.能協(xié)助醫(yī)生對急診進(jìn)行診斷及處理能說高危圍生兒病因、治療與效果、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施培養(yǎng)學(xué)生語言表達(dá)能力以及溝通技巧；各角色之間并能很好的相互合作。能運(yùn)用冬梅護(hù)理精神指導(dǎo)護(hù)理實踐，不斷提高護(hù)理質(zhì)量

教學(xué)目標(biāo)素質(zhì)目標(biāo)能力目標(biāo)知識目標(biāo)1.能對胎兒窘迫、新生兒窒息進(jìn)行判斷52

一胎兒窘迫一胎兒窘迫53【病例導(dǎo)入】

王某，女，25歲，G1P0孕38周，自覺胎動減少一天，來醫(yī)院就診。

？【展開討論】１.該孕婦發(fā)生什么？怎樣診斷?2.胎兒是否正常？【病例導(dǎo)入】？【展開討論】54正常胎動、胎心率是多少，怎樣監(jiān)測？胎兒營養(yǎng)供應(yīng)怎樣？課前提問?正常胎動、胎心率是多少，怎樣監(jiān)測？胎兒營養(yǎng)供應(yīng)怎樣？課前55

胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧并伴有酸中毒危及胎兒健康和生命的綜合癥。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥之一。多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)后，但也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。發(fā)生率：2.7%～38.5%胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)缺氧并伴有酸中毒危及56【病因及病理】

1、母體因素重要的原因是母體血液含量不足，有微小動脈供血不足（高血壓、妊娠高血壓疾病等）、紅細(xì)胞攜帶氧量不足（貧血、心臟病等）、子宮的血運(yùn)受阻（產(chǎn)程處延長、急產(chǎn)、縮宮素使用不當(dāng)?shù)龋?、產(chǎn)前出血性疾病、創(chuàng)傷等。2、胎兒因素胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙、胎兒畸形，如嚴(yán)重的先天性心血管病、母嬰血型不合引起的胎兒溶血，胎兒宮內(nèi)感染等。3、臍帶、胎盤因素臍帶長度異常、纏繞、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)等；胎盤功能低下、過期妊娠、胎盤發(fā)育不良、循環(huán)障礙等。（一）病因【病因及病理】1、母體因素重要的原因是母體血液含量不足57（二）病理生理CO2↑呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚胺↑皮質(zhì)醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N興奮心率↓變↑O2↓↓晚期無氧糖哮解↑丙酮酸、乳酸↑代謝性酸中毒羊水混有胎便腦腎腸肺（二）病理生理CO2↑呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚58（一）健康史：

評估孕婦年齡、孕產(chǎn)史，有無妊娠合并癥和并發(fā)癥；是否為多胎、有無胎兒畸形及臍帶與胎盤異常；分娩過程有無產(chǎn)程延長或使用縮宮素不當(dāng)?shù)??！咀o(hù)理評估】（二）身體評估一般根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生的速度，可以分為急性和慢性兩大類。1．急性胎兒窘迫通常所說的胎兒窘迫都是指急性胎兒窘迫。主要發(fā)生在分娩期。（一）健康史：【護(hù)理評估】（二）身體評估一般根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生59

(1)胎心率的變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一個重要的標(biāo)志，胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的一個臨床表現(xiàn)。缺氧早期在無宮縮時胎心率加快，＞160次/分；缺氧嚴(yán)重時胎心率＜120次/分。

(2)胎動計數(shù)：急性胎兒窘迫的初期，最早表現(xiàn)為胎動頻繁，繼而變?nèi)跫按螖?shù)減少，進(jìn)而消失。胎動消失后12～28小時胎心消失。(3)羊水胎糞污染：胎兒缺氧時，腸蠕動加快，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，使得羊水呈現(xiàn)淺綠色、黃綠色、進(jìn)而呈現(xiàn)混濁棕黃色。(1)胎心率的變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一60

羊水胎糞污染分類：Ⅰ度、淺綠色

Ⅱ度、黃綠色

Ⅲ度、棕黃色、稠厚

(4)酸中毒：破膜后，采集胎兒頭皮血進(jìn)行血氣分析。

pH＜7.20，（7.25--7.35）

PO2＜10mmHg（15--30）

PCO2＞60mmHg

（35--55）

2．慢性胎兒窘迫大多數(shù)發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并且加重。常因胎盤功能減退引起，主要表現(xiàn)為胎動減少或消失、胎兒生長發(fā)育受限、羊水被胎糞污染等。

羊水胎糞污染分類：Ⅰ度、淺綠色2．慢性胎兒窘迫61（三）輔助檢查

1．胎心電子監(jiān)測在無胎動與宮縮時，胎心率＞160次/分或胎心率＜120次/分持續(xù)10分鐘以上，NST無反應(yīng)型，基線變異頻率＜5次/分，OCT頻繁出現(xiàn)晚期減速、變異減速等。

2．胎盤功能檢查孕婦24小時尿雌三醇（E3）＜10mg/L或連續(xù)監(jiān)測急驟減少30％～40％；尿雌三醇/肌酐比值＜10；胎盤生乳素＜4mg/L提示胎盤功能下降。

3．胎兒頭皮血氣分析血pH＜7.20，提示酸中毒。

4．羊膜鏡檢查可了解胎糞污染羊水程度。（三）輔助檢查1．胎心電子監(jiān)測在無胎動與宮縮時，胎62【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1.氣體交換受損（胎兒）與胎盤子宮的血流改變、血流中斷（臍帶受壓）或血流速度減緩有關(guān)。2.焦慮與胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)。3.預(yù)感性悲哀與胎兒可能死亡有關(guān)?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1.氣體交換受損（胎兒）與胎63應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。（一）治療原則【處理與護(hù)理措施】（二）護(hù)理措施1、配合醫(yī)生積極治療（1）急性胎兒窘迫者

①積極尋找胎兒窘迫的病因并排除某些疾病如心衰、貧血、呼吸困難、臍帶脫垂等。

②及早糾正酸中毒

③盡快終止妊娠：應(yīng)根據(jù)孕周、胎兒成熟度和窘迫程度決定處理方案。（一）治療原64宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，左側(cè)臥位，吸氧(面罩供氧，10L/分鐘)20~30分鐘停5~10分鐘，到第二產(chǎn)程時可持續(xù)吸氧。

如果宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，在吸氧的同時應(yīng)盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。（2）慢性胎兒窘迫者應(yīng)針對病因，視窘迫的嚴(yán)重程度、胎兒成熟度和孕周決定處理。①期待療法：能定期作產(chǎn)前檢查者，估計胎兒的情況尚可，可囑孕婦采取左側(cè)臥位休息，定時的吸氧，積極治療孕婦的合并癥，爭取改善胎盤的供血情況，盡量延長妊娠周數(shù)。宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，左側(cè)臥位，65

②如果情況難以改善，已接近足月妊娠，估計胎兒娩出后生存機(jī)會極大者，可以考慮剖宮產(chǎn)。

③距離足月妊娠的時間越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存的機(jī)會越小，應(yīng)把情況向家屬說明，盡量保守治療以期延長孕周數(shù)。胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發(fā)育必然會受到影響，所以一般預(yù)后較差。2、一般護(hù)理（1）首先孕婦應(yīng)自我監(jiān)測胎動，一般以每12小時胎動少于30次為異常。（2）護(hù)理人員在觀察產(chǎn)程中要做到嚴(yán)密觀察產(chǎn)程的進(jìn)展、及胎心的變化，這是了解胎兒在宮內(nèi)變化的關(guān)鍵。

②如果情況難以改善，已接近足月妊娠，估計胎兒娩出后生66（3）密切觀察孕婦的生命體征（4）囑咐孕婦采取左側(cè)臥位休息，一般采取間斷吸氧，氧流量4～6L/min,并隨時聽胎心，掌握胎心的恢復(fù)情況。3、手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備如果宮口開全、胎先露部已達(dá)到坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)娩出胎兒。作好搶救新生兒的準(zhǔn)備4、心理護(hù)理

將真實情況告知家屬，同時將治療過程及好轉(zhuǎn)情況告知產(chǎn)婦，指導(dǎo)丈夫及其他家屬陪伴產(chǎn)婦，有助于緩解其焦慮情緒對于胎兒不幸死亡的父母親，幫助他們使用適合自己的壓力應(yīng)對技巧和方法。（3）密切觀察孕婦的生命體征3、手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備4、心理護(hù)67（三）健康指導(dǎo)1、指導(dǎo)產(chǎn)前檢查，教會孕婦自數(shù)胎動。2、高危妊娠應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，有異常征象及時匯報醫(yī)生并處理。3、再次妊娠時，注意監(jiān)測胎動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。（三）健康指導(dǎo)1、指導(dǎo)產(chǎn)前檢查，教會孕婦自數(shù)胎動。68

一新生兒窒息的護(hù)理一新生兒窒息的護(hù)理69【病例導(dǎo)入】

王某，女，25歲，G1P0孕38周娩出一女嬰，面色青紫，1分鐘Apgar評分5分。

？【病例導(dǎo)入】？70Apgar評分包括哪些項目？正常評分為多少？新生兒娩出后首要處理措施是什么？?課前提問Apgar評分包括哪些項目？正常評分為多少？新生兒娩出后首要71

新生兒窒息是指在胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。本病是導(dǎo)致新生兒腦癱，智力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡的主要原因之一，國內(nèi)發(fā)病率為5%～10%。應(yīng)積極搶救，精心護(hù)理，以降低新生兒死亡率及減少智力障礙等遠(yuǎn)期后遺癥。新生兒窒息是指在胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或721．母親因素母親患糖尿病、嚴(yán)重貧血或心、腎疾病等全身性疾患；患妊娠高血壓疾病、胎盤異常等產(chǎn)科疾?。欢嗵ト焉?；吸毒、吸煙；母親年齡＞35歲或＜16歲等?！静∫蚣安±怼?．分娩因素因臍帶打結(jié)、受壓、繞頸、脫垂等造成臍帶血流中斷；難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)，如高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引等使胎兒顱內(nèi)出血及腦部長時間受壓使呼吸中樞受到損害；產(chǎn)程中麻醉劑、宮縮劑等使用不當(dāng)。1．母親因素【病因及病理】2．分娩因素733．胎兒因素各種高危新生兒，如早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、有嚴(yán)重先天畸形的新生兒如肺發(fā)育不良，膈疝，心臟發(fā)育畸形等；以及羊水或胎糞吸入、宮內(nèi)感染等所致神經(jīng)系統(tǒng)受損者。3．胎兒因素74【護(hù)理評估】

了解本次妊娠的經(jīng)過，詢問分娩過程，有無產(chǎn)程延長、羊水污染、臍帶纏繞、胎盤早剝及孕婦用藥情況等。（一）健康史根據(jù)窒息程度分輕度窒息和重度窒息，以Apgar評分為其指標(biāo)，分別于出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進(jìn)行。（二）身體狀況與分類【護(hù)理評估】了解本次妊娠的經(jīng)過，詢問分娩過程，有無產(chǎn)程延75輕度窒息（青紫型）Apgar評分4～7分面部及全身皮膚發(fā)紺呼吸表淺或不規(guī)則心跳慢而有力肌張力正常喉反射存在重度窒息（蒼白型）Apgar評分0～3分皮膚蒼白，口唇青紫無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸心跳不規(guī)則，慢而弱（心率<80次/分）肌張力松弛喉反射消失（心率80～120次/分）輕度窒息（青紫型）Apgar評分4～7分面部及全身皮膚發(fā)紺呼76（三）輔助檢查（四）心理-社會狀況

產(chǎn)婦神情不安，擔(dān)心新生兒發(fā)生意外或留下后遺癥，表現(xiàn)出焦慮、恐懼、悲傷等心理，急切詢問新生兒情況。血氣分析可有PaCO2升高，PaO2降低，pH下降。（三）輔助檢查（四）心理-社會狀況血氣分析可有PaCO2升高77【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】（一）新生兒 1、氣體交換受損與呼吸道內(nèi)存在羊水、粘液有關(guān)2、清理呼吸道無效與呼吸道肌張力降低有關(guān)3、有受傷的危險與搶救操作、新生兒腦外傷有關(guān)4、體溫過低與環(huán)境溫度低及新生兒缺氧有關(guān)5、有感染的危險有搶救操作、抵抗力降低有關(guān)（二）母親1、預(yù)感性悲哀與預(yù)感失去孩子有關(guān)2、產(chǎn)后出血的可能與心理緊張影響子宮收縮有關(guān)3、恐懼與新生兒的生命受到威脅有關(guān)【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】（一）新生兒 （二）母親78【處理與護(hù)理措施】（一）治療原則1.早期預(yù)測估計胎兒出生后有窒息的危險時應(yīng)做好充分準(zhǔn)備如醫(yī)生、護(hù)士、檢驗、藥品、儀器、設(shè)備等的準(zhǔn)備。2.爭分奪秒進(jìn)行復(fù)蘇按A、B、C、D、E步驟進(jìn)行搶救。A.清理呼吸道；B.建立呼吸，增加通氣；C.維持正常循環(huán)；D.藥物治療；E.評價。（二）護(hù)理措施【處理與護(hù)理措施】（一）治療原則1.早期預(yù)測估計胎兒出生791、配合醫(yī)生處理（1）清理呼吸道（A步驟）

最初步驟：快速評估嬰兒是否需要復(fù)蘇：出生后快速評估新生兒是否為足月產(chǎn)，羊水是否清亮，新生兒有無呼吸或哭聲，以及肌張力情況。如果這四個快速評估條件中只要有一條回答是否定的，則新生兒應(yīng)進(jìn)入到窒息復(fù)蘇的步驟中。新生兒娩出后用預(yù)熱的毯子裹住放在遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺上；通過輕度仰伸頸部擺正體位；1、配合醫(yī)生處理（1）清理呼吸道（A步驟）新生兒80①清理呼吸道（先口腔后鼻腔）；②擦干全身，挪走濕毛巾；③給予觸覺刺激，重新擺正體位。輕拍或輕彈足底1～2次；輕柔摩擦新生兒背部2次。④評價新生兒：呼吸、心率、膚色。①清理呼吸道（先口腔后鼻腔）；輕拍或輕彈足底1～2次；81復(fù)蘇時的正確臥位復(fù)蘇時的正確臥位82高危新生兒的護(hù)理課件83（2）建立呼吸（B步驟）

①確認(rèn)呼吸道通暢后，若每分鐘心率＞100次，膚色紅潤或僅手足青紫，可觀察；②如果嬰兒無呼吸或喘息樣呼吸，心率<100次/分，和（或）常壓給氧后中心性發(fā)紺不緩解，應(yīng)給予正壓人工呼吸。正壓人工呼吸的頻率：40～60次/分。正壓人工呼吸有效的體征：心率迅速增加、面色轉(zhuǎn)紅和肌張力改善、聽到呼吸音、看到胸廓運(yùn)動。（2）建立呼吸（B步驟）①確認(rèn)呼吸道通暢后，若每分鐘心率84

隨著嬰兒心率改善、膚色轉(zhuǎn)紅、肌張力改善，可逐步減少輔助通氣的頻率和壓力，直到有效的自主呼吸出現(xiàn)。隨膚色改善，逐漸減少給氧，直至停氧。人工呼吸方法托背法口對口人工呼吸人工呼吸器隨著嬰兒心率改善、膚色轉(zhuǎn)紅、肌張力改善，可逐步減少輔助85（3）維持正常循環(huán)（C步驟）①30秒有效人工呼吸后，如心率仍持續(xù)<60/分，應(yīng)開始胸外按壓。②胸外按壓的操作：按壓部位：為胸骨下1/3處。新生兒仰臥，用示、中指有節(jié)律地按壓胸骨中段，每分鐘在100次左右，按壓深度為胸廓下陷1～2cm，每次按壓后隨即放松，按壓時間與放松時間大致相同。（3）維持正常循環(huán)（C步驟）①30秒有效人工呼吸后，如心率仍86（3）維持正常循環(huán)（C步驟）按壓深度：為前后胸直徑的1/3。按壓指法：可分拇指法和雙指法。雙人操作時按壓頻率：為每按壓3次，行1次人工呼吸，即每分鐘行90次按壓和30次人工呼吸。③30秒配合默契的胸外按壓和正壓人工呼吸后，如心率>60次/分，可停止胸外按壓，繼續(xù)行正壓人工呼吸（40～60次/分）。（3）維持正常循環(huán)（C步驟）按壓深度：為前后胸直徑的1/87按壓有效者可摸到頸動脈和股動脈搏動按壓有效者可摸到頸動脈和股動脈搏動88高危新生兒的護(hù)理課件89（4）藥物使用（D步驟）①在有效的30秒正壓人工呼吸及30秒胸外按壓配合正壓人工呼吸后，心率仍<60次/分，是給予腎上腺素的指征。②腎上腺素的使用：推薦用法1：10000腎上腺素0.1～0.3ml/kg臍靜脈快速推注，每隔3～5分鐘可重復(fù)注入相同劑量。在靜脈通路建立前，也可用1：10000腎上腺素0.3～1.0ml/kg氣管內(nèi)滴注（只能用1次）。（4）藥物使用（D步驟）①在有效的30秒正壓人工呼吸及30秒90③復(fù)蘇過程中擴(kuò)容劑的使用指征：新生兒對復(fù)蘇反應(yīng)不良。新生兒呈現(xiàn)休克（膚色蒼白、脈搏微弱、持續(xù)心動過緩及循環(huán)狀態(tài)無改善）。合并有胎兒失血情況的病史（如廣泛的陰道出血、胎盤早剝、前置胎盤及雙胎輸血綜合征等）。糾正酸中毒用5%碳酸氫鈉臍靜脈緩慢注入。③復(fù)蘇過程中擴(kuò)容劑的使用指征：糾正酸中毒91（5）氣管插管①氣管插管的指征：新生兒有羊水胎糞污染且無活力時需氣管插管吸引胎糞。在數(shù)分鐘氣囊-面罩人工呼吸后或氣囊-面罩人工呼吸無效，需改善人工呼吸效