腦水腫相關(guān)原因與治療課件

腦水腫相關(guān)原因與治療2022/12/211腦水腫相關(guān)原因與治療2022/12/141概述：什么是神經(jīng)外科？2022/12/212概述：什么是神經(jīng)外科？2022/12/142神經(jīng)外科簡(jiǎn)介腦部：腦腫瘤－神經(jīng)腫瘤腦血管疾病外科手術(shù)介入放療神經(jīng)內(nèi)科腦創(chuàng)傷ICU、急診顱底手術(shù)功能神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)兒童神經(jīng)外科脊柱脊髓手術(shù)（髓內(nèi)）脊柱手術(shù)周?chē)窠?jīng)手術(shù)以上幾乎每一種情況下2022/12/213神經(jīng)外科簡(jiǎn)介腦部：脊柱以上幾乎每一種情況下2022/12/1神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷：顱腦外傷，脊髓損傷腦血管?。耗X出血，腦梗塞顱腦腫瘤：大約10/100,000/年神經(jīng)系統(tǒng)感染癲癇，帕金森病其它疾病2022/12/214神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷：顱腦外傷，脊髓損傷2022/1神經(jīng)外科的治療手段手術(shù)化學(xué)治療放射治療介入放療保守療法創(chuàng)新的技術(shù)基礎(chǔ)研究手術(shù)需要藥物治療的輔助幾乎所有的開(kāi)顱手術(shù)和脊髓手術(shù)都需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2022/12/215神經(jīng)外科的治療手段手術(shù)手術(shù)需要藥物治療的輔助2022/12/內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2022/12/216內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2022/12/146內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2022/12/217內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2022/12/147基本概念顱內(nèi)壓（intracranialpressure)

顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所得的腦脊液壓為代表正常值為80-180mmH2O（6-13.5mmHg），兒童較低，50－100mmH2O（3.7-7.4mmHg）超過(guò)200mmH2O（15mmHg），為顱內(nèi)壓增高2022/12/218基本概念顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)制顱腔內(nèi)容物：腦1150－1350cm3血液2－11%，變動(dòng)較大腦脊液150ml，45％位于顱腔顱腔變小顱內(nèi)壓增高機(jī)制：腦體積增加：腦水腫顱內(nèi)血容量增加：CO2蓄積，血管調(diào)節(jié)異常致血管擴(kuò)張腦脊液增加：吸收障礙，分泌增多，循環(huán)障礙顱內(nèi)占位2022/12/219顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)制顱腔內(nèi)容物：顱內(nèi)壓增高機(jī)制：2022/1腦水腫的定義腦水腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，可由腦外傷、腦瘤、腦缺血、感染等疾病造成臨床上一般指：腦組織的細(xì)胞間隙游離液體蓄積，細(xì)胞內(nèi)液體增多導(dǎo)致的腦腫脹2022/12/2110腦水腫的定義腦水腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，可由腦外傷、腦瘤按病理生理可分為五類血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫滲透性腦水腫間質(zhì)性腦水腫靜水壓性腦水腫腦水腫的類型2022/12/2111按病理生理可分為五類腦水腫的類型2022/12/1411腦水腫的類型血管源性腦水腫Vasogenictype血腦屏障（BBB，bloodbrainbarrier)破壞，內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加見(jiàn)于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥等缺血后期也可出現(xiàn)水分積聚在細(xì)胞外間隙細(xì)胞內(nèi)腫脹出現(xiàn)較晚對(duì)腦脊液分泌無(wú)影響白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受累2022/12/2112腦水腫的類型血管源性腦水腫Vasogenictype2普通毛細(xì)血管血腦屏障血腦屏障受損→通透性↑→滲出→腦水腫2022/12/2113普通毛細(xì)血管血腦屏障血腦屏障受損→通透性↑→滲出→腦水腫20細(xì)胞毒性腦水腫Cytotoxictype（腦腫脹，brainswelling）細(xì)胞膜表面鈉鉀泵功能障礙，細(xì)胞代謝紊亂，引起細(xì)胞內(nèi)鈉離子和水分積聚缺血早期，中毒，Reye’ssyndrome血腦屏障未受影響腦脊液形成沒(méi)有增加白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受到影響腦水腫的類型2022/12/2114細(xì)胞毒性腦水腫Cytotoxictype（腦腫脹，bra2022/12/21152022/12/1415腦水腫的臨床表現(xiàn)腦水腫本身一般不造成直接的臨床癥狀多由腦水腫誘發(fā)的顱內(nèi)壓增高，造成局部缺血和占位效應(yīng)，最常見(jiàn)癥狀為頭痛和嘔吐與原發(fā)病的性質(zhì)、部位、發(fā)生發(fā)展速度及并發(fā)癥等因素有關(guān)2022/12/2116腦水腫的臨床表現(xiàn)腦水腫本身一般不造成直接的臨床癥狀2022/腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)CT:典型的白質(zhì)低密度信號(hào)–含水量增加

CT值的估算典型的“指狀”低密度信號(hào)（結(jié)核性腦膿腫？）腦內(nèi)血腫周?chē)乃[可同時(shí)見(jiàn)于皮層和白質(zhì)2022/12/2117腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)CT:典型的白質(zhì)低密度信號(hào)–含水量增2022/12/21182022/12/1418典型的“指狀水腫”2022/12/2119典型的“指狀水腫”2022/12/1419腫瘤的瘤周水腫2022/12/2120腫瘤的瘤周水腫2022/12/1420腦出血吸收后，局部腦水腫與腦積水共存2022/12/2121腦出血吸收后，局部腦水腫與腦積水共存2022/12/1421MR非常敏感，特異性稍差特別對(duì)于腫瘤的瘤周水腫長(zhǎng)T2信號(hào)–組織含水量增加創(chuàng)傷后水腫的早期鑒別SPECT有助于了解血腦屏障通透性（75%陽(yáng)性率）腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)2022/12/2122MR腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)2022/12/14222022/12/21232022/12/14232022/12/21242022/12/1424海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熢斐蓢?yán)重的腦水腫2022/12/2125海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熢斐蓢?yán)重的腦水腫2022/12/142內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2022/12/2126內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2022/12/1426引起腦水腫的原因手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)出血：血管畸形、VitK缺乏性血液病等腦缺氧：嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)即可發(fā)生腦水腫水電解質(zhì)平衡紊亂各種代謝病其它：中毒、高血壓腦病、Reye綜合征主要操作：牽拉、分離導(dǎo)致水腫的主要因素：腦組織損傷動(dòng)脈損傷阻斷、痙攣腦缺血腦水腫靜脈損傷回流障礙腦水腫體位體溫呼吸道輸液量（正常腦灌注壓）2022/12/2127引起腦水腫的原因手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后顱內(nèi)占位病變主要操作：牽拉手術(shù)前處理手術(shù)中處理手術(shù)后處理腦水腫綜合治療圖1，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)2，藥物治療20％甘露醇激素：大劑量甲強(qiáng)龍優(yōu)于小劑量地塞米松3，外科處置腦室穿刺（外引流）腦室－腹腔分流術(shù)1，麻醉通氣道、麻醉深度輸液量2，脫水劑＋激素3，釋放腦脊液4，病灶完全切除5，腦組織、動(dòng)靜脈保護(hù)6，去骨瓣減壓術(shù)（少用或不用）1，藥物治療20％甘露醇糖皮質(zhì)激素其它：鈣離子通道阻滯劑等2，腦室、瘤腔引流3，減壓手術(shù)2022/12/2128手術(shù)前處理手術(shù)中處理手術(shù)后處理腦水腫綜合治療圖1，顱內(nèi)腦水腫的治療原則病因治療：手術(shù)或腦脊液引流重建正常的滲透壓梯度清除各種有害的炎性物質(zhì)降低顱內(nèi)壓，防止腦疝高滲脫水劑：腎上腺皮質(zhì)激素：甲潑尼龍、地塞米松白蛋白、利尿劑其它措施：過(guò)度換氣、CSF引流、巴比妥類、冬眠療法等保護(hù)腦功能對(duì)癥處理：癲癇、高熱、水電及酸堿平衡紊亂等2022/12/2129腦水腫的治療原則病因治療：手術(shù)或腦脊液引流2022/12/1臨床治療對(duì)癥治療：主要為藥物治療脫水劑（顱內(nèi)活動(dòng)性出血而不能立即手術(shù)者）滲透性脫水：甘露醇，甘油果糖利尿性脫水：速尿注意事項(xiàng)水電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重休克心腎功能障礙2022/12/2130臨床治療脫水劑（顱內(nèi)活動(dòng)性出血而不能立即手術(shù)者）2022/1激素類：地塞米松，甲強(qiáng)龍等注意事項(xiàng)高血糖應(yīng)激性潰瘍感染臨床治療對(duì)癥治療：主要為藥物治療2022/12/2131激素類：臨床治療2022/12/1431糖皮質(zhì)激素的作用減少液體滲出穩(wěn)定血腦屏障抑制炎癥反應(yīng)維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞亞膜的結(jié)構(gòu)維持能量代謝和離子轉(zhuǎn)運(yùn)2022/12/2132糖皮質(zhì)激素的作用減少液體滲出2022/12/1432臨床治療過(guò)度換氣手術(shù)：側(cè)腦室穿刺顳肌下減壓腦脊液分流術(shù)2022/12/2133臨床治療過(guò)度換氣2022/12/1433內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2022/12/2134內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2022/12/1434細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞毒性）腦水腫缺血等相對(duì)比較緩慢細(xì)胞外（血管源性）腦水腫是瘤周水腫最主要的類型腫瘤新生血管缺乏正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域血腦屏障不完整，新生血管的通透性遠(yuǎn)大于正常血管腫瘤分泌的一些物質(zhì)增加微血管的通透性腫瘤局部炎癥反應(yīng)增加血管通透性血管通透性因子/血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子惡性腫瘤產(chǎn)生氧自由基，破壞血腦屏障瘤周水腫兩種主要類型2022/12/2135細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞毒性）腦水腫瘤周水腫兩種主要類型2022/12/腫瘤的大小、位置和性質(zhì)也都是影響瘤周水腫的重要因素特定部位腫瘤引起腦脊液回流阻塞，導(dǎo)致腦積水，腦室和腦實(shí)質(zhì)的流體靜力梯度差增加，導(dǎo)致室旁水腫如能及時(shí)處理腦積水，在正常腦脊液回流系統(tǒng)重建后，腦積水型腦水腫很快緩解顱腦腫瘤誘發(fā)瘤周水腫的特點(diǎn)2022/12/2136腫瘤的大小、位置和性質(zhì)也都是影響瘤周水腫的重要因素顱腦腫瘤誘顱內(nèi)腫瘤引起瘤周水腫的后果顱內(nèi)靜脈壓升高腦脊液循環(huán)及吸收障礙血腦屏障受損或破壞血管壁通透性增加顱內(nèi)淤血最終導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損2022/12/2137顱內(nèi)腫瘤引起瘤周水腫的后果顱內(nèi)靜脈壓升高腦脊液激素治療腦水腫被列入指南歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)（EANO）指出：對(duì)腫瘤周?chē)哪X水腫：糖皮質(zhì)激素是治療血管性中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫的第一選擇甲強(qiáng)龍因其低鹽皮質(zhì)活性成為治療的最佳選擇對(duì)于水腫控制不理想的患者，可以增加甲強(qiáng)龍應(yīng)用劑量至240～500mg/天2022/12/2138激素治療腦水腫被列入指南歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)（EANO）指出：2內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2022/12/2139內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2022/12/1439腦血管病引起腦水腫的原因頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄腦動(dòng)脈血栓腦動(dòng)脈血流↓腦組織供血不足腦梗塞腦動(dòng)脈瘤腦血管痙攣腦內(nèi)出血?jiǎng)屿o脈畸形蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦水腫2022/12/2140腦血管病引起腦水腫的原因頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄腦動(dòng)脈血栓腦動(dòng)脈病理生理改變腦組織血流減少，毛細(xì)血管通透性增高膜的完整性破壞，生物膜的屏障作用喪失缺血，缺氧導(dǎo)致Na-K-ATP酶功能喪失鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)蓄積線粒體和溶酶體等亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的功能改變腦缺血誘發(fā)腦水腫的特點(diǎn)2022/12/2141病理生理改變腦缺血誘發(fā)腦水腫的特點(diǎn)2022/12/1441治療缺血性腦水腫甲強(qiáng)龍治療缺血性腦水腫機(jī)制穩(wěn)定溶酶體膜抑制內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)啡肽的釋放改善腦組織微循環(huán)穩(wěn)定血腦屏障減緩炎癥反應(yīng)阻止自由基介導(dǎo)的細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化減少細(xì)胞損傷減輕血管源性水腫2022/12/2142治療缺血性腦水腫甲強(qiáng)龍治療缺血性腦水腫機(jī)制穩(wěn)定溶酶體膜抑制內(nèi)內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2022/12/2143內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2022/12/1443藥物治療－甘露醇為滲透性脫水劑，其5.07%水溶液與血液等滲，臨床使用20%為高滲液。經(jīng)腎小球過(guò)濾，幾乎不被腎小管再吸收，通過(guò)高滲作用，使水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出，達(dá)到脫水及利尿效果。不透過(guò)血腦屏障和血眼屏障，靜注后，由于血漿滲透壓升高，使組織細(xì)胞內(nèi)水分向血漿轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液和房水，降低顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓。作用快，用藥后20分鐘，即可產(chǎn)生明顯降顱壓效果，2-3小時(shí)，降至最低水平，維持6-8小時(shí)。2022/12/2144藥物治療－甘露醇為滲透性脫水劑，其5.07%水溶液與血液等滲甘露醇的作用和局限性作用：增加血腦和血腦脊液滲透壓梯度，降低顱內(nèi)壓短暫增加血容量，增加腦血流灌注降低血粘稠度，改善循環(huán)擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，從而增加利尿作用清除自由基，保護(hù)腦細(xì)胞局限性大腦（深部）血供差的部位效果差加重心臟負(fù)荷易致水電解質(zhì)紊亂損害腎小管上皮細(xì)胞停藥可有反跳現(xiàn)象多次使用甘露醇可造成局部滲漏，加重滲透壓的異常梯度甘露醇：國(guó)內(nèi)常規(guī)用藥，但非國(guó)際2022/12/2145甘露醇的作用和局限性作用：局限性甘露醇：國(guó)內(nèi)常規(guī)用藥，但非國(guó)有研究報(bào)導(dǎo)：多次使用甘露醇可加重滲透壓梯度異常連續(xù)使用5次甘露醇可導(dǎo)致局部逆向滲透壓梯度，腦組織含水量增加1連續(xù)使用甘露醇（7次）可使腦水腫加重2建議：急重癥（如腦疝）時(shí)短期使用連續(xù)多次使用甘露醇是無(wú)益的使用8－9次后對(duì)腦水腫的脫水作用開(kāi)始喪失甘露醇的作用和局限性KaufmannAM(JNeurosurg1992)朱國(guó)行等（中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，上海華山，1998）2022/12/2146有研究報(bào)導(dǎo)：多次使用甘露醇可加重滲透壓梯度異常甘露醇的作用和不良反應(yīng)：注射過(guò)快，可產(chǎn)生一過(guò)性頭痛、視物模糊、頭暈、畏寒及注射部位疼痛顱內(nèi)出血患者、心功能不全者慎用糖尿病病人用藥時(shí)須注意血糖改變，以免誘發(fā)高滲性糖尿病昏迷對(duì)本品過(guò)敏者禁用輸注時(shí)勿漏出血管外，以免引起組織壞死藥物治療－甘露醇2022/12/2147不良反應(yīng)：藥物治療－甘露醇2022/12/1447甘油果糖(GlycerinFructose)成分及含量：每毫升含甘油100mg，果糖50mg，氯化鈉9mg作用：本品為滲透性脫水劑，同時(shí)果糖可改善促進(jìn)腦代謝，呈現(xiàn)腦水腫消失，顱壓降低及腦血流改善的效果。亦可降低眼前房壓及晶體內(nèi)壓力。用法及用量：靜滴，降顱壓，每次250-500ml，每日1-2次，連續(xù)用藥1-2周，500ml靜滴時(shí)間約為2-3小時(shí)。腦外科手術(shù)時(shí)的縮小腦容積，每次500ml，靜滴時(shí)間為30分鐘。藥物治療－甘油果糖2022/12/2148甘油果糖(GlycerinFructose)藥物治療－甘油不良反應(yīng)：大量、急速輸入時(shí)可產(chǎn)生乳酸中毒。偶見(jiàn)尿潛血反應(yīng)、血色素尿、血尿。有時(shí)還可出現(xiàn)高鈉血癥、低鉀血癥、頭痛、惡心、口渴，較少出現(xiàn)倦怠感。藥物治療－甘油果糖2022/12/2149不良反應(yīng)：藥物治療－甘油果糖2022/12/1449藥物治療－甘油果糖注意事項(xiàng)：遺傳性果糖不耐受患者禁用。循環(huán)功能障礙、腎功能障礙、尿崩癥、糖尿病及高齡患者慎用。硬膜外、硬膜下血腫患者確認(rèn)沒(méi)有再出血后方可使用。本品在攝氏零度以下會(huì)結(jié)凍，使用前，應(yīng)先微溫解凍，至接近體溫時(shí)使用。2022/12/2150藥物治療－甘油果糖注意事項(xiàng)：2022/12/1450甘露醇和甘油果糖同為高滲性脫水藥，其降低顱內(nèi)壓的藥理作用及對(duì)機(jī)體的影響不同。與甘露醇相比，甘油果糖注射液有以下特點(diǎn)。作用時(shí)間長(zhǎng)，降壓效果可維持10～12小時(shí)（甘露醇只能維持4～6小時(shí)）主要通過(guò)呼吸道排出體外，對(duì)腎臟損傷小電解質(zhì)丟失少脫水作用比甘露醇差所排出尿量比甘露醇少35～45%。多數(shù)學(xué)者主張，需要快速降顱內(nèi)壓時(shí)選用甘露醇，病情比較平穩(wěn)時(shí)可改用或交替使用甘油果糖注射液；對(duì)慢性顱壓高或急性期顱壓不太高的病人使用較好。反跳作用比甘露醇輕。藥物治療－甘露醇與甘油果糖比較2022/12/2151甘露醇和甘油果糖同為高滲性脫水藥，其降低顱內(nèi)壓的藥理作用及對(duì)參與體內(nèi)代謝，可產(chǎn)生一些熱量（每克甘油能產(chǎn)生4卡熱能），有益于梗死灶周?chē)氚祹Ч嘧⒌母纳啤⒈Ｗo(hù)腦細(xì)胞和神經(jīng)功能恢復(fù)。要求靜點(diǎn)速度要慢，雖不適用于急救，但對(duì)心臟病患者可相對(duì)減輕心臟負(fù)擔(dān)，因此臨床上有其獨(dú)到之處，可根據(jù)實(shí)際情況作為脫水治療的補(bǔ)充選擇甘油果糖注射液對(duì)腦組織有選擇性脫水作用：甘露醇本身不參加代謝，只增加血漿滲透壓，使水分由腦組織和全身組織進(jìn)入血管內(nèi)，引起滲透性利尿。與之相反，由于甘油果糖注射液很難透過(guò)血腦屏障或血腦脊液屏障，而能進(jìn)入腦和腦脊液以外的組織中，所以它引起的高血漿滲透壓只從腦組織中脫水。這樣，沒(méi)有顯著性滲透壓的差別，卻可以選擇性地對(duì)腦組織有脫水作用。藥物治療－甘露醇與甘油果糖比較（續(xù)）2022/12/2152參與體內(nèi)代謝，可產(chǎn)生一些熱量（每克甘油能產(chǎn)生4卡熱能），有益謝謝！Q&A2022/12/2153謝謝！Q&A2022/12/1453腦水腫相關(guān)原因與治療2022/12/2154腦水腫相關(guān)原因與治療2022/12/141概述：什么是神經(jīng)外科？2022/12/2155概述：什么是神經(jīng)外科？2022/12/142神經(jīng)外科簡(jiǎn)介腦部：腦腫瘤－神經(jīng)腫瘤腦血管疾病外科手術(shù)介入放療神經(jīng)內(nèi)科腦創(chuàng)傷ICU、急診顱底手術(shù)功能神經(jīng)外科神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)兒童神經(jīng)外科脊柱脊髓手術(shù)（髓內(nèi)）脊柱手術(shù)周?chē)窠?jīng)手術(shù)以上幾乎每一種情況下2022/12/2156神經(jīng)外科簡(jiǎn)介腦部：脊柱以上幾乎每一種情況下2022/12/1神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷：顱腦外傷，脊髓損傷腦血管?。耗X出血，腦梗塞顱腦腫瘤：大約10/100,000/年神經(jīng)系統(tǒng)感染癲癇，帕金森病其它疾病2022/12/2157神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷：顱腦外傷，脊髓損傷2022/1神經(jīng)外科的治療手段手術(shù)化學(xué)治療放射治療介入放療保守療法創(chuàng)新的技術(shù)基礎(chǔ)研究手術(shù)需要藥物治療的輔助幾乎所有的開(kāi)顱手術(shù)和脊髓手術(shù)都需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2022/12/2158神經(jīng)外科的治療手段手術(shù)手術(shù)需要藥物治療的輔助2022/12/內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2022/12/2159內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2022/12/146內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2022/12/2160內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2022/12/147基本概念顱內(nèi)壓（intracranialpressure)

顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所得的腦脊液壓為代表正常值為80-180mmH2O（6-13.5mmHg），兒童較低，50－100mmH2O（3.7-7.4mmHg）超過(guò)200mmH2O（15mmHg），為顱內(nèi)壓增高2022/12/2161基本概念顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時(shí)腰段顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)制顱腔內(nèi)容物：腦1150－1350cm3血液2－11%，變動(dòng)較大腦脊液150ml，45％位于顱腔顱腔變小顱內(nèi)壓增高機(jī)制：腦體積增加：腦水腫顱內(nèi)血容量增加：CO2蓄積，血管調(diào)節(jié)異常致血管擴(kuò)張腦脊液增加：吸收障礙，分泌增多，循環(huán)障礙顱內(nèi)占位2022/12/2162顱內(nèi)壓增高的發(fā)病機(jī)制顱腔內(nèi)容物：顱內(nèi)壓增高機(jī)制：2022/1腦水腫的定義腦水腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，可由腦外傷、腦瘤、腦缺血、感染等疾病造成臨床上一般指：腦組織的細(xì)胞間隙游離液體蓄積，細(xì)胞內(nèi)液體增多導(dǎo)致的腦腫脹2022/12/2163腦水腫的定義腦水腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，可由腦外傷、腦瘤按病理生理可分為五類血管源性腦水腫細(xì)胞毒性腦水腫滲透性腦水腫間質(zhì)性腦水腫靜水壓性腦水腫腦水腫的類型2022/12/2164按病理生理可分為五類腦水腫的類型2022/12/1411腦水腫的類型血管源性腦水腫Vasogenictype血腦屏障（BBB，bloodbrainbarrier)破壞，內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加見(jiàn)于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥等缺血后期也可出現(xiàn)水分積聚在細(xì)胞外間隙細(xì)胞內(nèi)腫脹出現(xiàn)較晚對(duì)腦脊液分泌無(wú)影響白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受累2022/12/2165腦水腫的類型血管源性腦水腫Vasogenictype2普通毛細(xì)血管血腦屏障血腦屏障受損→通透性↑→滲出→腦水腫2022/12/2166普通毛細(xì)血管血腦屏障血腦屏障受損→通透性↑→滲出→腦水腫20細(xì)胞毒性腦水腫Cytotoxictype（腦腫脹，brainswelling）細(xì)胞膜表面鈉鉀泵功能障礙，細(xì)胞代謝紊亂，引起細(xì)胞內(nèi)鈉離子和水分積聚缺血早期，中毒，Reye’ssyndrome血腦屏障未受影響腦脊液形成沒(méi)有增加白質(zhì)和灰質(zhì)同時(shí)受到影響腦水腫的類型2022/12/2167細(xì)胞毒性腦水腫Cytotoxictype（腦腫脹，bra2022/12/21682022/12/1415腦水腫的臨床表現(xiàn)腦水腫本身一般不造成直接的臨床癥狀多由腦水腫誘發(fā)的顱內(nèi)壓增高，造成局部缺血和占位效應(yīng)，最常見(jiàn)癥狀為頭痛和嘔吐與原發(fā)病的性質(zhì)、部位、發(fā)生發(fā)展速度及并發(fā)癥等因素有關(guān)2022/12/2169腦水腫的臨床表現(xiàn)腦水腫本身一般不造成直接的臨床癥狀2022/腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)CT:典型的白質(zhì)低密度信號(hào)–含水量增加

CT值的估算典型的“指狀”低密度信號(hào)（結(jié)核性腦膿腫？）腦內(nèi)血腫周?chē)乃[可同時(shí)見(jiàn)于皮層和白質(zhì)2022/12/2170腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)CT:典型的白質(zhì)低密度信號(hào)–含水量增2022/12/21712022/12/1418典型的“指狀水腫”2022/12/2172典型的“指狀水腫”2022/12/1419腫瘤的瘤周水腫2022/12/2173腫瘤的瘤周水腫2022/12/1420腦出血吸收后，局部腦水腫與腦積水共存2022/12/2174腦出血吸收后，局部腦水腫與腦積水共存2022/12/1421MR非常敏感，特異性稍差特別對(duì)于腫瘤的瘤周水腫長(zhǎng)T2信號(hào)–組織含水量增加創(chuàng)傷后水腫的早期鑒別SPECT有助于了解血腦屏障通透性（75%陽(yáng)性率）腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)2022/12/2175MR腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)2022/12/14222022/12/21762022/12/14232022/12/21772022/12/1424海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熢斐蓢?yán)重的腦水腫2022/12/2178海綿狀血管瘤伽瑪?shù)吨委熢斐蓢?yán)重的腦水腫2022/12/142內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2022/12/2179內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2022/12/1426引起腦水腫的原因手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)出血：血管畸形、VitK缺乏性血液病等腦缺氧：嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)即可發(fā)生腦水腫水電解質(zhì)平衡紊亂各種代謝病其它：中毒、高血壓腦病、Reye綜合征主要操作：牽拉、分離導(dǎo)致水腫的主要因素：腦組織損傷動(dòng)脈損傷阻斷、痙攣腦缺血腦水腫靜脈損傷回流障礙腦水腫體位體溫呼吸道輸液量（正常腦灌注壓）2022/12/2180引起腦水腫的原因手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后顱內(nèi)占位病變主要操作：牽拉手術(shù)前處理手術(shù)中處理手術(shù)后處理腦水腫綜合治療圖1，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)2，藥物治療20％甘露醇激素：大劑量甲強(qiáng)龍優(yōu)于小劑量地塞米松3，外科處置腦室穿刺（外引流）腦室－腹腔分流術(shù)1，麻醉通氣道、麻醉深度輸液量2，脫水劑＋激素3，釋放腦脊液4，病灶完全切除5，腦組織、動(dòng)靜脈保護(hù)6，去骨瓣減壓術(shù)（少用或不用）1，藥物治療20％甘露醇糖皮質(zhì)激素其它：鈣離子通道阻滯劑等2，腦室、瘤腔引流3，減壓手術(shù)2022/12/2181手術(shù)前處理手術(shù)中處理手術(shù)后處理腦水腫綜合治療圖1，顱內(nèi)腦水腫的治療原則病因治療：手術(shù)或腦脊液引流重建正常的滲透壓梯度清除各種有害的炎性物質(zhì)降低顱內(nèi)壓，防止腦疝高滲脫水劑：腎上腺皮質(zhì)激素：甲潑尼龍、地塞米松白蛋白、利尿劑其它措施：過(guò)度換氣、CSF引流、巴比妥類、冬眠療法等保護(hù)腦功能對(duì)癥處理：癲癇、高熱、水電及酸堿平衡紊亂等2022/12/2182腦水腫的治療原則病因治療：手術(shù)或腦脊液引流2022/12/1臨床治療對(duì)癥治療：主要為藥物治療脫水劑（顱內(nèi)活動(dòng)性出血而不能立即手術(shù)者）滲透性脫水：甘露醇，甘油果糖利尿性脫水：速尿注意事項(xiàng)水電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重休克心腎功能障礙2022/12/2183臨床治療脫水劑（顱內(nèi)活動(dòng)性出血而不能立即手術(shù)者）2022/1激素類：地塞米松，甲強(qiáng)龍等注意事項(xiàng)高血糖應(yīng)激性潰瘍感染臨床治療對(duì)癥治療：主要為藥物治療2022/12/2184激素類：臨床治療2022/12/1431糖皮質(zhì)激素的作用減少液體滲出穩(wěn)定血腦屏障抑制炎癥反應(yīng)維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞亞膜的結(jié)構(gòu)維持能量代謝和離子轉(zhuǎn)運(yùn)2022/12/2185糖皮質(zhì)激素的作用減少液體滲出2022/12/1432臨床治療過(guò)度換氣手術(shù)：側(cè)腦室穿刺顳肌下減壓腦脊液分流術(shù)2022/12/2186臨床治療過(guò)度換氣2022/12/1433內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2022/12/2187內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2022/12/1434細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞毒性）腦水腫缺血等相對(duì)比較緩慢細(xì)胞外（血管源性）腦水腫是瘤周水腫最主要的類型腫瘤新生血管缺乏正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域血腦屏障不完整，新生血管的通透性遠(yuǎn)大于正常血管腫瘤分泌的一些物質(zhì)增加微血管的通透性腫瘤局部炎癥反應(yīng)增加血管通透性血管通透性因子/血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子惡性腫瘤產(chǎn)生氧自由基，破壞血腦屏障瘤周水腫兩種主要類型2022/12/2188細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞毒性）腦水腫瘤周水腫兩種主要類型2022/12/腫瘤的大小、位置和性質(zhì)也都是影響瘤周水腫的重要因素特定部位腫瘤引起腦脊液回流阻塞，導(dǎo)致腦積水，腦室和腦實(shí)質(zhì)的流體靜力梯度差增加，導(dǎo)致室旁水腫如能及時(shí)處理腦積水，在正常腦脊液回流系統(tǒng)重建后，腦積水型腦水腫很快緩解顱腦腫瘤誘發(fā)瘤周水腫的特點(diǎn)2022/12/2189腫瘤的大小、位置和性質(zhì)也都是影響瘤周水腫的重要因素顱腦腫瘤誘顱內(nèi)腫瘤引起瘤周水腫的后果顱內(nèi)靜脈壓升高腦脊液循環(huán)及吸收障礙血腦屏障受損或破壞血管壁通透性增加顱內(nèi)淤血最終導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損2022/12/2190顱內(nèi)腫瘤引起瘤周水腫的后果顱內(nèi)靜脈壓升高腦脊液激素治療腦水腫被列入指南歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)（EANO）指出：對(duì)腫瘤周?chē)哪X水腫：糖皮質(zhì)激素是治療血管性中樞神經(jīng)系統(tǒng)水腫的第一選擇甲強(qiáng)龍因其低鹽皮質(zhì)活性成為治療的最佳選擇對(duì)于水腫控制不理想的患者，可以增加甲強(qiáng)龍應(yīng)用劑量至240～500mg/天2022/12/2191激素治療腦水腫被列入指南歐洲神經(jīng)腫瘤協(xié)會(huì)（EANO）指出：2內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2022/12/2192內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2022/12/1439腦血管病引起腦水腫的原因頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄腦動(dòng)脈血栓腦動(dòng)脈血流↓腦組織供血不足腦梗塞腦動(dòng)脈瘤腦血管痙攣腦內(nèi)出血?jiǎng)屿o脈畸形蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性腦水腫2022/12/2193腦血管病引起腦水腫的原因頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄腦動(dòng)脈血栓腦動(dòng)脈病理生理改變腦組織血流減少，毛細(xì)血管通透性增高膜的完整性破壞，生物膜的屏障作用喪失缺血，缺氧導(dǎo)致Na-K-ATP酶功能喪失鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)蓄積線粒體和溶酶體等亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的功能改變腦缺血誘發(fā)腦水腫的特點(diǎn)2022/12/2194病理生理改變腦缺血誘發(fā)腦水腫的特點(diǎn)2022/12/1441治療缺血性腦水腫甲強(qiáng)龍治療缺血性腦水腫機(jī)制穩(wěn)定溶酶體膜抑制內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)啡肽的釋放改善腦組織微循環(huán)穩(wěn)定血腦屏障減緩炎癥反應(yīng)阻止自由基介導(dǎo)的細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化減少細(xì)胞損傷減輕血管源性水腫2022/12/2195治療缺血性腦水腫甲強(qiáng)龍治療缺血性腦水腫機(jī)制穩(wěn)定溶酶體膜抑制內(nèi)內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制腦水腫的治療原則和措施顱腦腫瘤誘發(fā)腦水腫腦缺血誘發(fā)腦水腫脫水藥物的一些基本信息介紹2022/12/2196內(nèi)容顱內(nèi)壓增高基本概念，發(fā)病機(jī)制2022/12/1443藥物治療－甘露醇為滲透性脫水劑，其5.07%水溶液與血液等滲，臨床使用20%為高滲液。經(jīng)腎小球過(guò)濾，幾乎不被腎小管再吸收，通過(guò)高滲作用，使水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出，達(dá)到脫水及利尿效果。不透過(guò)血腦屏障和血眼屏障，靜注后，由于血漿滲透壓升高，使組織細(xì)胞內(nèi)水分向血漿轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液和房水，降低顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓。作用快，用藥后20分鐘，即可產(chǎn)生明顯降顱壓效果，2-3小時(shí)，降至最低水平，維持6-8小時(shí)。2022/12/2197藥物治療－甘露醇為滲透性脫水劑，其5.07%水溶液與血液等滲甘露醇的作用和局限性作用：增加血腦和血腦脊液滲透壓梯度，降低顱內(nèi)壓短暫增加血容量，增加腦血流灌注降低血粘稠度，改善循環(huán)擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，增加腎血流量，從而增加利尿作用清除自由基，保護(hù)腦細(xì)胞局限性大腦（深部）血供差的部位效果差加重心臟負(fù)荷易致水電解質(zhì)紊亂損害腎小管上皮細(xì)胞停藥可有反跳現(xiàn)象多次使用甘露醇可造成局部滲漏，加重滲透壓的異常梯度甘露醇：國(guó)內(nèi)常規(guī)用藥，但非國(guó)際2022/12/2198甘露醇的作用和局限性作用：局限性甘露醇：國(guó)內(nèi)常規(guī)用藥，但非國(guó)有研究報(bào)導(dǎo)：多次使用甘露醇可加重滲透壓梯度異常連續(xù)使用5次甘露醇可導(dǎo)致局部逆向滲透壓梯度，腦組織含水量增加1連續(xù)使用甘露醇（7次）可使腦水腫加重2建議：急重癥（如腦疝）時(shí)短期使用連續(xù)多次使用甘露醇是無(wú)益的使用8－9次后對(duì)腦水腫的脫水作用開(kāi)始喪失甘露醇的作用和局限性KaufmannAM(JNeurosurg1992)朱國(guó)行等（中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，上海華山，199