記憶障礙和癡呆課件

記憶障礙和癡呆2009年3月醫(yī)大教學(xué)背景知識了解認知功能、評價、定位以及典型表現(xiàn)神經(jīng)心理評價：認知功能記憶：語言：視空間知覺、結(jié)構(gòu)性運用執(zhí)行功能：計劃、組織、按程序/秩序執(zhí)行遺忘、學(xué)習(xí)能力、重復(fù)提問、虛構(gòu)口語、書面語；自發(fā)語，復(fù)述，聽理解。找詞困難、錯語、找詞困難、聽理解障礙結(jié)構(gòu)：臨摹，繪畫、積木測驗；穿衣障礙，家中迷路等解決問題的技能，計劃執(zhí)行；適應(yīng)環(huán)境的能力。接龍測驗，動物列名，畫鐘、動作模仿，歸類，敲擊測驗。持續(xù)，動作邏輯錯誤，不守時、拖沓等認知功能評價（高級神經(jīng)功能神經(jīng)心理）基本條件意識清楚—意識評價：無意識障礙、無譫妄人與外界第二信號系統(tǒng)交流保存無失語——聽說讀寫；字詞句篇；說—自發(fā)語言、復(fù)述、聽指令執(zhí)行。無抑制性心理——良好的依從性，無抑郁等基本方法：統(tǒng)一的量表本地的常模嚴格一致的指導(dǎo)語安靜、無提示的環(huán)境額葉——制造意圖、產(chǎn)生動機、程序協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)換病變時執(zhí)行功能障礙刻板重復(fù)、行為邏輯紊亂、脫抑制。舉例頂葉——右側(cè)頂葉病覺忽視、左側(cè)頂葉感覺對消、失用。舉例海馬病變影響記憶情緒、情感。舉例顳葉病變：語言理解精神行為枕葉病變：視覺偏側(cè)忽視、視覺共濟失調(diào)記憶掌握記憶的幾個階段以及記憶障礙的分類

記憶的概念人腦的能力信息、經(jīng)驗儲存提取再現(xiàn)保持（加工）識記人腦記憶的過程臨床神經(jīng)科的分類瞬時記憶短時記憶長時記憶記憶分類瞬時記憶（immediatememoryspan）是指主體在沒有主動的記憶過程的前提下瞬間能夠保持在有意識地注意的情況下的信息量。通常用記憶跨度或稱數(shù)字廣度（7個語言單位+/-2）檢測。瞬間保持沒有加工

病人的注意缺陷會影像數(shù)字廣度的測驗，非常局灶的病變，如額上回的病變會影像數(shù)字廣度測驗（Goldman-Rakic1996）。許多左側(cè)額葉病變的病人有失語的同時也會繼發(fā)瞬時記憶障礙。

短時記憶

immediatememoryspanshort-termorrecentmemory

在感知外界的信息或事件后延遲數(shù)分鐘或數(shù)小時提取的能力。短時記憶的完成需要海馬和副海馬區(qū)的正常儲存和提取功能。最常應(yīng)用的檢查方式檢查3個不相關(guān)的詞在5分鐘內(nèi)的記憶情況，或早上吃什么飯？延遲提取工作記憶：(WORKINGMEMORY)為了完成復(fù)雜的認知任務(wù)而短暫地儲存和處理某種信息

額葉病變時工作記憶損傷明顯Papez‘scircuit記憶的解剖基礎(chǔ)海馬→穹隆→隔膜區(qū)和乳頭體→丘腦前核→扣帶回→額葉→扣帶回→海馬BehavioralNeurology:APracticalApproach.NewYork:ChurchillLivingstone,1986. 穹隆海馬隔膜區(qū)乳頭體丘腦前核扣帶回胼胝體杏仁核丘腦后內(nèi)側(cè)核額葉記憶障礙的分類1、記憶減退/記憶障礙2、遺忘綜合癥，回憶的空白順行遺忘。逆行遺忘：海馬可逆性（幾分到幾年，小的腦外傷逆行幾分到幾天）。進行性遺忘：遺忘范圍擴大。伴有其他異常3、錯構(gòu)：過去的經(jīng)歷回憶錯誤卻堅信是事實。4、虛構(gòu)：未有過的經(jīng)歷說成確有其事。

短暫性全腦遺忘Transientglobalamnesia,TGA病例報告始于1956年認知完整的人突然短時記憶缺失持續(xù)數(shù)小時到24小時。期間逆行遺忘和順性遺忘同時存在，之后逆行遺忘期明顯縮短，遺留一個永久的記憶缺口?；疾∑陂g重復(fù)提問，尤其關(guān)于其環(huán)境。瞬時記憶正常，影響交談一般的神經(jīng)系統(tǒng)檢查是正常的見于復(fù)雜部分性癲癇，偏頭痛，可能影響雙側(cè)海馬的TIA，藥物中毒，酒精中毒的戒斷，以及小的頭外傷。輕度認知功能障礙MildCognitiveimpairMCI一個臨床概念。用于描述老化與癡呆之間的狀態(tài)。一般的認知功能以及日常生活能力保持良好。遺忘型MCI診斷標準包括：沒有癡呆，主訴/他訴記憶損害,神經(jīng)心理檢查有記憶損害。

其他輕度認知障礙：執(zhí)行功能障礙為主或視空間認知障礙為主等意識清無抑制性心理沒有譫妄智力障礙獲得的多個認知損害適應(yīng)能力下降影響社會生活能力附：小于17歲的或發(fā)育中的智力低下為精神發(fā)育遲滯癡呆的概念一組嚴重認知功能缺陷或衰退的臨床綜合征，如進行性思維、記憶、行為和人格障礙等可伴隨精神運動功能癥狀，損害達到影響職業(yè)、社會功能或日常生活能力的程度。記憶、定向、概括、學(xué)習(xí)能力、視空間知覺、語言功能、結(jié)構(gòu)性運用、高級執(zhí)行功能（如：計劃、組織、按程序/秩序活動），全部受損?！狹erritsNeurology阿爾茨海默病ADAlzheimerdisease1906德國Alzheimer報告51歲婦女最常見的癡呆病理特點：老年斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)元變性減少病因家族中有AD患病者，其一級親屬中女性病人比男性病人更易患病。常染色體21的APP基因三個不同類型常染色體19的APOE基因e4等位基因頭外傷、出生時父母年齡、抑郁、吸煙均增加癡呆風險。教育程度、抗炎藥物、雌激素可能降低風險。神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)功能異常：神經(jīng)遞質(zhì)減少、遞質(zhì)受體減少，如：乙酰膽堿和谷氨酸的減少。內(nèi)因、遺傳風險外因、環(huán)境目前治療的靶點膽堿能神經(jīng)與老年性癡呆膽堿能神經(jīng)元喪失膽堿喪失日常生活能力喪失行為紊亂認知功能障礙AChEBuChE乙酰膽堿酯酶丁酰膽堿酯酶發(fā)病機制：

“β—淀粉主義者”：(amiloidysm）APP，δ分泌酶，Aβ42，Aβ40，可溶性、不可溶性Aβ片斷olygomer“Tau主義者”：(taunism）過磷酸化的微管蛋白Tau。病理廣泛的神經(jīng)元缺失老年斑神經(jīng)元纖維纏結(jié)其他：神經(jīng)元的顆粒空泡變性，膠質(zhì)細胞增生，血管淀粉樣變，以及蛋白組化的多種異常tau,ubiqutine,betaAmyloid等均陽性

臨床起病隱襲典型的首發(fā)癥狀:記憶減退。近記憶損害突出。學(xué)習(xí)新信息的能力損傷。后期也可以損傷遠期記憶。常常被忽視。合并存在一個或多個認知障礙：語言、視空間、運用、執(zhí)行功能等。行為邏輯紊亂。精神：妄想錯覺幻覺持續(xù)慢性進展，但有時可以“穩(wěn)定”1年或2年，然后繼續(xù)加重。其它:癲癇、運動障礙，可以有病理反射。輔助檢查最重要的檢查：神經(jīng)心理評價。篩查量表（10分鐘）：MMSE。MOCA。臨床診斷量表（半小時）。AD——ASCOG。研究量表（一小時）。適應(yīng)行為評價ADL。頭核磁共振：海馬萎縮，全般萎縮，或無萎縮。FDG-PET運動皮層之外的代謝減低腦脊液：Taubeta淀粉蛋白。腦電：血分子遺傳學(xué)檢查：Apoe4等位基因APP,PSI等基因。DSM-IVcriteriaforAD多項認知功能的逐漸下降，直至喪失。記憶障礙：新學(xué)習(xí)或過去的學(xué)習(xí)提取障礙。下列認知障礙至少一項：失去詞語理解能力——失語；失去執(zhí)行復(fù)雜任務(wù)的能力，洗澡、穿衣——失用；失去辨別和運用熟悉的物品的能力——失認；失去計劃、組織和執(zhí)行日常活動的能力——執(zhí)行障礙，如購物等。

DSM-IVADdiagnosiscriteria認知障礙下降到影響日常生活認知障礙緩慢出現(xiàn)逐漸加重認知障礙無其他原因：卒中、PD、舞蹈、腦瘤、甲低、HIV、梅毒、煙酸、葉酸、B12缺乏。譫妄、抑郁、精神分裂。診斷分級確診：尸檢；可能（probable):無其它疾病有可能（possible):有其它疾病并存分型小于65歲早老性癡呆大于65歲21號染色體三聯(lián)體型額葉型家族性、散發(fā)性治療:預(yù)防？！

護理以及康復(fù)：發(fā)揮優(yōu)勢。因勢利導(dǎo)。藥物膽堿酯酶抑制劑：增加乙酰膽堿艾斯能，安理申，加蘭他敏；NMDA受體拮抗劑調(diào)控谷氨酸能神經(jīng)元活性美金剛探索中的治療——免疫療法疫苗，預(yù)防：水果蔬菜；步行；ω3脂肪酸；智力游戲；60毫升以內(nèi)的紅酒等，教育，抗氧化。非甾體抗炎？！他汀？！激素替代？！

路易氏體癡呆與巴金森氏病進行性癡呆，合并波動性認知功能障礙，反復(fù)發(fā)作性視幻覺，以及自發(fā)性錐體外系功能障礙。發(fā)病率僅次于AD1912年發(fā)現(xiàn)突出核蛋白陽性。40%的巴金森氏病有癡呆突出核蛋白陽性的路易氏體LewybodydementiaADFTD的臨床表現(xiàn)人格改變，早期語言記憶相對保留。社會和個人的行為改變突出，伴有持續(xù)行為和意志喪失。重復(fù)、強迫、刻板行為常見。盡管語言正確，但是主動地語言表達減少。病程的一定時期會出現(xiàn)緘默。早期神經(jīng)系統(tǒng)檢查無局灶的異常所見，影像早期也沒有提示診斷的額顳葉改變。有些病人只有行為的變化，稱作FTD行為變異型。FTD也可以伴有帕金森樣表現(xiàn)，類似于CBD，表現(xiàn)為進行性的不對稱得肌肉強直和失用，經(jīng)常伴有失語。TAU蛋白陽性的PICK氏體癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁血管性癡呆理解阿爾茨海默病和血管性癡呆的鑒別診斷

血管性癡呆皮質(zhì)下血管性癡呆（Binswagner’s腦病，腔隙狀態(tài)）多發(fā)性梗塞性癡呆:重要部位梗塞的癡呆血管性癡呆的病因、發(fā)病機制腦血管病以及腦血管病的危險因素機制：重要部位和體積臨床表現(xiàn)1癡呆:發(fā)生于腦血管病后3個月內(nèi)。持續(xù)6個月以上。階梯樣進展。執(zhí)行功能損傷突出。2腦血管?。号c癡呆的發(fā)生之間密切相關(guān)。白質(zhì)疏松和Bingswanger‘s腦病1894年Bingswanger研究以梅毒后癡呆病人的尸檢腦，發(fā)現(xiàn)了其中的白質(zhì)病變，白質(zhì)萎縮。CT檢查正常人群中20%發(fā)現(xiàn)了白質(zhì)疏松。核磁共振在平均年齡65歲以上人群中檢出白質(zhì)疏松27-38%認知功能損傷的白質(zhì)疏松更多是伴有側(cè)腦室的擴大，即白質(zhì)萎縮。白質(zhì)病變的部位在額葉。皮層下多發(fā)性腔隙性梗塞診斷標準國際上尚無統(tǒng)一的診斷標準1很可能（1）癡呆符合診斷標準。認知功能下降，記憶力下降以及2個以上認知功能障礙。如定向、注意、語言、視空間，執(zhí)行功能，運動控制，影響了適應(yīng)行為。由神經(jīng)心理學(xué)測驗證實（2）腦血管病診斷明確（3）癡呆發(fā)生于血管病后3個月內(nèi)，并保持6個月以上?；蛘J知功能突然加重，階梯樣進展。（4）認知功能損害不均等，人格相對完整，等血管病相關(guān)的癥狀危險因素。診斷標準2、可能：癡呆與血管病的關(guān)系證據(jù)不足：時間、影像3、確診：病理證實。4、排除診斷：意識障礙，其他變性病，全身疾病，精神疾病腦淀粉樣血管病CAA沒有腦血管病危險因素。可能有無癥狀的小灶腦出血或腦葉出血智力障礙癡呆分類——按病因變性病阿爾茨海默病AD.路易氏體癡呆。亨廷頓氏病.額顳葉癡呆嗜銀顆粒病AgD.朊蛋白病?多種原因同時存在血管性癡呆+阿爾茨海默病，正壓性腦積水+阿爾茨海默病腫瘤以及其他原因顱內(nèi)占位占5%(腫瘤及硬膜下血腫）交通性腦積水1-5%：感染性、炎癥性艾滋病、朊蛋白病、霉菌腦膜炎、單皰、梅毒螺旋體等。BALO、ADEM，血管炎代謝：維生素b12缺乏酒精中毒，肝豆狀核變性，臘樣脂褐質(zhì)沉積病，腦腺，黃瘤病，白質(zhì)營養(yǎng)不良，線粒體病。血管病腦血管病性癡呆CAA，CARDISIL皮層性癡呆阿爾采默氏病額顳癡呆路易氏體癡呆皮層下癡呆進行性核上性麻痹亨廷頓氏舞蹈血管病、感染、炎癥影響基底節(jié)等。白質(zhì)病變癡呆分類——按累積部位癡呆分類——按異常蛋白Tau蛋白病：AD、FTD、PSP、CBDα-synuclein突觸核蛋白?。篜D、LEWY’S體病、M