發(fā)熱及腹瀉的鑒別診斷課件

發(fā)熱及腹瀉的鑒別診斷發(fā)熱及腹瀉的鑒別診斷1發(fā)熱

當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，導(dǎo)致體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。發(fā)熱當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引2一、發(fā)生機(jī)制(一)致熱源所致分為外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源兩大類

1．外源性致熱源包括：①病原微生物及其產(chǎn)物；②炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮；⑤多糖體成分多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。其特點(diǎn)為外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源而發(fā)揮作用，引起發(fā)熱。一、發(fā)生機(jī)制(一)致熱源所致分為外源性致熱源和內(nèi)源性致32．內(nèi)源性致熱源又稱白血病致熱源，由中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞所釋放又稱為白細(xì)胞致熱源，如白介素-l、腫瘤壞死因子、干擾素等，其特點(diǎn)為可通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上升，導(dǎo)致產(chǎn)熱增加，散熱減少，體溫上升。

(二)非致熱源所致如顱腦外傷，腦出血，癲癇持續(xù)狀態(tài)，甲狀腺功能亢進(jìn)，廣泛性皮炎，心力衰竭等。一、發(fā)病機(jī)制2．內(nèi)源性致熱源又稱白血病致熱源，由中性粒細(xì)胞、嗜酸4引起發(fā)熱的原因甚多，臨床上通常分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱兩大類。以前者多見(jiàn)。

(一)感染性發(fā)熱各種病原體如病毒、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起感染，無(wú)論是急性還是慢性，局部性還是全身性，均可引起發(fā)熱。二、原因引起發(fā)熱的原因甚多，臨床上通常分為感染5

(二)非感染性發(fā)熱

1．無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收如大手術(shù)后組織損傷，大出血，大血腫，大面積燒傷等；血管栓塞或血栓形成導(dǎo)致的內(nèi)臟梗死或肢體壞死；白血病，淋巴瘤，溶血反應(yīng)等細(xì)胞破壞。

2．抗原-抗體反應(yīng)如風(fēng)濕熱，血清病，藥物熱，結(jié)締組織病等。

3．內(nèi)分泌與代謝障礙如甲狀腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重脫水等。

4．皮膚散熱減少如慢性心力衰竭，廣泛性皮炎，魚(yú)鱗癬等。

5．體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常也稱為中樞性發(fā)熱，如中暑，重度安眠藥中毒，腦震蕩，腦出血，顱骨骨折，顱內(nèi)壓增高等。

6．自主神經(jīng)功能紊亂如原發(fā)性低熱，感染后低熱，夏季低熱，生理性低熱等。

二、原因(二)非感染性發(fā)熱二、原因6三、臨床表現(xiàn)

(一)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：

1．低熱體溫為37.3℃～38℃。

2．中度發(fā)熱體溫為38.1℃～39℃。

3．高熱體溫為39.1℃～41℃。

4．超高熱體溫為4l℃以上。三、臨床表現(xiàn)(一)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為7三、臨床表現(xiàn)

(二)臨床過(guò)程與特點(diǎn)在臨床上，發(fā)熱的過(guò)程大致可分為3期，各期的臨床癥狀有所差異。

1．體溫上升期此期主要表現(xiàn)為皮膚蒼白、干燥，畏寒或寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，自覺(jué)外界非常寒冷。體溫升高可呈急升型或緩升型。急升型多于數(shù)十分鐘內(nèi)體溫升至高峰，常達(dá)39℃以上，伴寒戰(zhàn)，常見(jiàn)于瘧疾、敗血癥、大葉性肺炎、輸液或輸血反應(yīng)等。緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。

三、臨床表現(xiàn)(二)臨床過(guò)程與特點(diǎn)在臨床上，發(fā)熱8三、臨床表現(xiàn)2．高溫持續(xù)期是體溫達(dá)高峰并保持于一定水平的時(shí)期。當(dāng)體溫升高到一定程度的時(shí)候，體溫調(diào)節(jié)中樞會(huì)自動(dòng)加強(qiáng)對(duì)體溫的調(diào)節(jié)作用，散熱過(guò)程開(kāi)始加強(qiáng)，但由于體內(nèi)仍受致熱原的不斷刺激，產(chǎn)熱效應(yīng)尚未降低，故產(chǎn)熱與散熱在新的基礎(chǔ)上重新建立相對(duì)的平衡，使體溫維持在一定的高水平上。臨床上主要表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加速加強(qiáng)，頭痛，煩躁和口渴等。此時(shí)可有小量出汗。此期可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，前者如瘧疾，后者如肺炎、傷寒、流行性出血熱、乙型腦炎、敗血癥等。

三、臨床表現(xiàn)2．高溫持續(xù)期是體溫達(dá)高峰并保持于一定9三、臨床表現(xiàn)

3．體溫下降期體溫下降時(shí)可呈驟降型或漸降型。

驟降型是指病人的體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)驟退至正常水平，常見(jiàn)于瘧疾、大葉性肺炎、恙蟲(chóng)病、輸液反應(yīng)等；

漸降型是指體溫于數(shù)日內(nèi)才能降至正常水平，如風(fēng)濕熱、結(jié)核病、隱球菌性腦膜炎、傷寒等。由于驟降型病人于體溫下降時(shí)常大量出汗，故較易發(fā)生虛脫或休克。三、臨床表現(xiàn)3．體溫下降期體溫下降時(shí)可呈驟降型或10三、臨床表現(xiàn)

(三)熱型是指發(fā)熱時(shí)的體溫曲線類型，在臨床病例的診斷和鑒別診斷中有重要參考意義。

1．稽留熱是指體溫明顯升高達(dá)39～40％及以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)相差不超過(guò)1℃，常見(jiàn)于傷寒、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、恙蟲(chóng)病等的癥狀明顯期。2．弛張熱是指24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)相差超過(guò)2℃，但最低點(diǎn)未達(dá)正常水平的體溫曲線類型，常見(jiàn)于傷寒的緩解期、敗血癥、風(fēng)濕熱、細(xì)菌性肝膿腫等。三、臨床表現(xiàn)(三)熱型是指發(fā)熱時(shí)的體溫曲線類型，在臨11三、臨床表現(xiàn)3．間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)l天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂腎炎等。4．回歸熱是指急升型高熱持續(xù)數(shù)日后自行驟降，但數(shù)日后又再出現(xiàn)的體溫曲線類型，可見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病等。5．波狀熱是指體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，發(fā)熱數(shù)日后逐漸下降，數(shù)日后又再發(fā)熱數(shù)日的熱型，可見(jiàn)于布魯菌病等。6．不規(guī)則熱是指發(fā)熱病人體溫曲線無(wú)一定規(guī)律的熱型，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。三、臨床表現(xiàn)3．間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小12三、臨床表現(xiàn)

(四)臨床意義發(fā)熱病人常伴有其他的癥狀與體征，這對(duì)尋找發(fā)熱的病因很有幫助。較常見(jiàn)的癥狀與體征有：

1．皮疹許多發(fā)熱性疾病都伴有皮疹。皮疹可分為內(nèi)疹和外疹兩大類。內(nèi)疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。外疹可分為斑疹、丘疹、斑丘疹、皰疹、蕁麻疹和出血疹。斑疹呈紅色不凸出皮膚，可見(jiàn)于斑疹傷寒、猩紅熱等；丘疹呈紅色凸出皮膚，可見(jiàn)于麻疹、恙蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等；斑丘疹是指斑疹與丘疹同時(shí)存在，可見(jiàn)于麻疹、登革熱等；皰疹可見(jiàn)于水痘、帶狀皰疹等；蕁麻疹可見(jiàn)于輸血或輸液反應(yīng)、病毒性肝炎等；出血疹可見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等。玫瑰疹屬于丘疹，呈粉紅色，可見(jiàn)于傷寒、沙門(mén)菌感染等。焦痂發(fā)生于昆蟲(chóng)傳播媒介叮咬處，可見(jiàn)于恙蟲(chóng)病、北亞蜱媒立克次體病等。有些疾病，如登革熱、流行性腦脊髓膜炎等，可同時(shí)出現(xiàn)斑丘疹和出血疹。三、臨床表現(xiàn)(四)臨床意義發(fā)熱病人常伴有其他的癥13三、臨床表現(xiàn)

2．皮下出血點(diǎn)常見(jiàn)于流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等。嚴(yán)重時(shí)形成皮下瘀斑。

3．淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)于淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、恙蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、局部化膿性感染等。腫大的淋巴結(jié)可發(fā)生質(zhì)地改變、壓痛、粘連等。

4．結(jié)膜充血可見(jiàn)于急性結(jié)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性腦脊髓膜炎等。結(jié)膜下出血常見(jiàn)于鉤端螺旋體病、敗血癥等。

5．肌痛多見(jiàn)于布魯菌病、皮肌炎、風(fēng)濕熱等。鉤端螺旋體病多表現(xiàn)為腓腸肌痛。

6．關(guān)節(jié)痛常見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病、布魯菌病等。

7．肝脾腫大見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、布魯菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲(chóng)病等。三、臨床表現(xiàn)2．皮下出血點(diǎn)常見(jiàn)于流行性出血熱、流行性14

腹瀉

腹瀉是指排便次數(shù)增加、糞便稀薄、帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性腹瀉兩種，腹瀉超過(guò)兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。腹瀉腹瀉是指排便次數(shù)增加、糞便稀薄、15

一、病因(一)急性腹瀉

1．腸道疾病包括病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等。

2．全身性感染如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病。

3．急性中毒服食毒蕈、河豚、魚(yú)膽及化學(xué)藥物如砷、磷等引起的腹瀉。

4．其他如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過(guò)敏性紫癜、服用某些藥物，如5-氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹瀉。一、病因(一)急性腹瀉16斑疹呈紅色不凸出皮膚，可見(jiàn)于斑疹傷寒、猩紅熱等；(一)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：①伴發(fā)熱者可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、Cwhn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等；緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑饣驕p輕。⑥伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等；6．不規(guī)則熱是指發(fā)熱病人體溫曲線無(wú)一定規(guī)律的熱型，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。②炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織；1．消化系統(tǒng)疾病(三)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為明顯。③伴明顯消瘦者多見(jiàn)于小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征；1．外源性致熱源包括：①病原微生物及其產(chǎn)物；(四)吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。如為細(xì)菌感染，則初為水樣后為粘液血便或膿血便。腸阿米巴病的糞便呈暗紅色(或果醬樣)。(二)臨床過(guò)程與特點(diǎn)在臨床上，發(fā)熱的過(guò)程大致可分為3期，各期的臨床癥狀有所差異。(1)胃部疾?。郝晕s性胃炎、胃萎縮及胃大部切除后胃酸缺乏。鉤端螺旋體病多表現(xiàn)為腓腸肌痛。較常見(jiàn)的癥狀與體征有：3．內(nèi)分泌與代謝障礙如甲狀腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重脫水等。一、病因

(二)慢性腹瀉

1．消化系統(tǒng)疾病

(1)胃部疾?。郝晕s性胃炎、胃萎縮及胃大部切除后胃酸缺乏。

(2)腸道感染：如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴性腸病、血吸蟲(chóng)病、梨形鞭毛蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病、絳蟲(chóng)病等。

(3)腸道非感染病變：Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征。

(4)腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其他惡性腫瘤、小腸淋巴瘤。

(5)胰腺疾?。郝砸认傺住⒁认侔⒛倚岳w維化、胰腺?gòu)V泛切除。

(6)肝膽疾?。焊斡不?、膽汁淤滯性黃疸、慢性膽囊炎與膽石癥。斑疹呈紅色不凸出皮膚，可見(jiàn)于斑疹傷寒、猩紅熱等；一、病因(17一、病因

2．全身性疾病

(1)內(nèi)分泌及代謝障礙疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、促胃液素瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。

(2)藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類、消膽胺等。

(3)神經(jīng)功能紊亂：如腸易激綜合征、神經(jīng)功能性腹瀉。

4)其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥、硬皮病、糖尿病、放射性腸炎等。

一、病因2．全身性疾病18二、發(fā)生機(jī)制

腹瀉的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，有些因素又互為因果，從病理生理角度可歸納為下列幾個(gè)方面。

(一)分泌性腹瀉由胃腸粘膜分泌過(guò)多的液體而引起?；魜y弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉?；魜y弧菌外毒素刺激腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，促使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，使水與電解質(zhì)分泌到腸腔而導(dǎo)致腹瀉。產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤，如促胃液素瘤、血管活性肽瘤(VIP)所致的腹瀉也屬分泌性腹瀉。

(二)滲透性腹瀉是腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，或因服鹽類瀉藥或甘露醇等。二、發(fā)生機(jī)制腹瀉的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，有些因素又互19二、發(fā)生機(jī)制

(三)滲出性腹瀉是因粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見(jiàn)于各種炎癥。

(四)吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。二、發(fā)生機(jī)制(三)滲出性腹瀉是因粘膜炎癥、20二、發(fā)生機(jī)制

(五)動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。這一分類較簡(jiǎn)單明了，對(duì)理解腹瀉的發(fā)生機(jī)制甚為有用。不過(guò)，具體病例往往不是單一的機(jī)制致病，而可能涉及一種以上的原因，只是其中之一占優(yōu)勢(shì)而已。二、發(fā)生機(jī)制(五)動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸21

三、臨床表現(xiàn)

了解臨床表現(xiàn)，對(duì)明確病因和確定診斷有重要的意義。

(一)起病及病程急性腹瀉起病多驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多見(jiàn)于慢性感染、炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂。

(二)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)急性腹瀉，每天排便次數(shù)可多達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄。如為細(xì)菌感染，則初為水樣后為粘液血便或膿血便。腸阿米巴病的糞便呈暗紅色(或果醬樣)。慢性腹瀉，多數(shù)每天排便數(shù)次，可為稀便，亦可帶粘液、膿血，見(jiàn)于慢性細(xì)菌性或腸阿米巴性病，但亦可見(jiàn)于炎癥性腸病及結(jié)腸、直腸癌。糞便中帶大量粘液而無(wú)病理成分者常見(jiàn)于腸易激綜合征。三、臨床表現(xiàn)了解臨床表現(xiàn)，對(duì)明確病因和確定診斷有22三、臨床表現(xiàn)

(三)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛常可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無(wú)明顯腹痛。

(四)伴隨癥狀了解腹瀉伴隨的癥狀，對(duì)了解腹瀉的病因和機(jī)制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價(jià)值。如：三、臨床表現(xiàn)(三)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，23

(四)伴隨癥狀

①伴發(fā)熱者可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、Cwhn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等；②伴里急后重者見(jiàn)于結(jié)腸病變?yōu)橹髡?，如急性痢疾、直腸癌等；③伴明顯消瘦者多見(jiàn)于小腸病變?yōu)橹髡撸缥改c道惡性腫瘤及吸收不良綜合征；④伴皮疹或皮下出血者見(jiàn)于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過(guò)敏性紫癜、糙皮病等；

(四)伴隨癥狀①伴發(fā)熱者可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副24

(四)伴隨癥狀

⑤伴腹部包塊者見(jiàn)于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲(chóng)性肉芽腫；⑥伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等；⑦伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見(jiàn)于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、腸結(jié)核、whipple病等。(四)伴隨癥狀⑤伴腹部包塊者見(jiàn)于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、C25三、臨床表現(xiàn)

(五)化驗(yàn)檢查應(yīng)盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查，以確定是否存在紅、白細(xì)胞或阿米巴原蟲(chóng)及寄生蟲(chóng)卵等病理成分。糞便的細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)確定病原體有重要意義。疑有血吸蟲(chóng)病者應(yīng)作糞便孵化檢查。疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測(cè)定等。

(六)X線及結(jié)腸鏡檢查慢性腹瀉疑有結(jié)腸病變者可作鋇劑灌腸x線檢查。結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，可直接觀察病變性質(zhì)并作活檢。三、臨床表現(xiàn)(五)化驗(yàn)檢查應(yīng)盡量采集新鮮262．中度發(fā)熱體溫為38.4．超高熱體溫為4l℃以上。同時(shí)亦可初步定位病變所在，如小腸性抑或大腸性腹瀉。⑥伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等；(三)滲出性腹瀉是因粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見(jiàn)于各種炎癥。①伴發(fā)熱者可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、Cwhn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等；3．間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)l天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂腎炎等。(2)藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類、消膽胺等。內(nèi)疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。玫瑰疹屬于丘疹，呈粉紅色，可見(jiàn)于傷寒、沙門(mén)菌感染等。2．皮下出血點(diǎn)常見(jiàn)于流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等。(二)滲透性腹瀉是腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，或因服鹽類瀉藥或甘露醇等。(3)腸道非感染病變：Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征。緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。腫大的淋巴結(jié)可發(fā)生質(zhì)地改變、壓痛、粘連等。結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，可直接觀察病變性質(zhì)并作活檢。③伴明顯消瘦者多見(jiàn)于小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征；丘疹呈紅色凸出皮膚，可見(jiàn)于麻疹、恙蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等；漸降型是指體溫于數(shù)日內(nèi)才能降至正常水平，如風(fēng)濕熱、結(jié)核病、隱球菌性腦膜炎、傷寒等。較常見(jiàn)的癥狀與體征有：

四、診斷方法和步驟

通過(guò)以上病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般可明確腹瀉為急性抑或慢性，有否血性腹瀉，有否脂肪瀉及是否分泌性腹瀉。同時(shí)亦可初步定位病變所在，如小腸性抑或大腸性腹瀉。最重要的是初步確定是器質(zhì)性還是功能性腹瀉。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)一步確定腹瀉的病因。腹瀉診斷步驟可簡(jiǎn)示如下：2．中度發(fā)熱體溫為38.四、診斷方法和步驟27發(fā)熱及腹瀉的鑒別診斷課件28(一)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：4．超高熱體溫為4l℃以上。5．肌痛多見(jiàn)于布魯菌病、皮肌炎、風(fēng)濕熱等。7．肝脾腫大見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、布魯菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲(chóng)病等。產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤，如促胃液素瘤、血管活性肽瘤(VIP)所致的腹瀉也屬分泌性腹瀉。出血疹可見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等。(五)動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。(3)腸道非感染病變：Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征。分泌性腹瀉往往無(wú)明顯腹痛。(三)滲出性腹瀉是因粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見(jiàn)于各種炎癥。⑤伴腹部包塊者見(jiàn)于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲(chóng)性肉芽腫；鉤端螺旋體病多表現(xiàn)為腓腸肌痛。腸阿米巴病的糞便呈暗紅色(或果醬樣)。緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測(cè)定等。內(nèi)疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。(1)胃部疾病：慢性萎縮性胃炎、胃萎縮及胃大部切除后胃酸缺乏。糞便中帶大量粘液而無(wú)病理成分者常見(jiàn)于腸易激綜合征。3．間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)l天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂腎炎等。糞便中帶大量粘液而無(wú)病理成分者常見(jiàn)于腸易激綜合征。丘疹呈紅色凸出皮膚，可見(jiàn)于麻疹、恙蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等；急升型多于數(shù)十分鐘內(nèi)體溫升至高峰，常達(dá)39℃以上，伴寒戰(zhàn)，常見(jiàn)于瘧疾、敗血癥、大葉性肺炎、輸液或輸血反應(yīng)等。6．不規(guī)則熱是指發(fā)熱病人體溫曲線無(wú)一定規(guī)律的熱型，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。血管栓塞或血栓形成導(dǎo)致的內(nèi)臟梗死或肢體壞死；糞便中帶大量粘液而無(wú)病理成分者常見(jiàn)于腸易激綜合征。產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤，如促胃液素瘤、血管活性肽瘤(VIP)所致的腹瀉也屬分泌性腹瀉。通過(guò)以上病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般可明確腹瀉為急性抑或慢性，有否血性腹瀉，有否脂肪瀉及是否分泌性腹瀉。(一)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：7．肝脾腫大見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、布魯菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲(chóng)病等。⑥伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等；腸阿米巴病的糞便呈暗紅色(或果醬樣)。6．不規(guī)則熱是指發(fā)熱病人體溫曲線無(wú)一定規(guī)律的熱型，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。(三)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為明顯。②炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織；緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。(三)滲出性腹瀉是因粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見(jiàn)于各種炎癥。⑥伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等；(2)藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類、消膽胺等。體溫升高可呈急升型或緩升型。(二)非感染性發(fā)熱白血病，淋巴瘤，溶血反應(yīng)等細(xì)胞破壞。通過(guò)以上病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般可明確腹瀉為急性抑或慢性，有否血性腹瀉，有否脂肪瀉及是否分泌性腹瀉。緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。如為細(xì)菌感染，則初為水樣后為粘液血便或膿血便。(一)致熱源所致分為外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源兩大類6．不規(guī)則熱是指發(fā)熱病人體溫曲線無(wú)一定規(guī)律的熱型，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。漸降型是指體溫于數(shù)日內(nèi)才能降至正常水平，如風(fēng)濕熱、結(jié)核病、隱球菌性腦膜炎、傷寒等。體溫升高可呈急升型或緩升型。(三)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為明顯。1．無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收如大手術(shù)后組織損傷，大出血，大血腫，大面積燒傷等；1．無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收如大手術(shù)后組織損傷，大出血，大血腫，大面積燒傷等；(五)動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。(二)臨床過(guò)程與特點(diǎn)在臨床上，發(fā)熱的過(guò)程大致可分為3期，各期的臨床癥狀有所差異。不過(guò)，具體病例往往不是單一的機(jī)制致病，而可能涉及一種以上的原因，只是其中之一占優(yōu)勢(shì)而已。其特點(diǎn)為外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源而發(fā)揮作用，引起發(fā)熱。體溫升高可呈急升型或緩升型。腸阿米巴病的糞便呈暗紅色(或果醬樣)。(一)起病及病程急性腹瀉起病多驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。3．間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)l天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂腎炎等。⑥伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等；白血病，淋巴瘤，溶血反應(yīng)等細(xì)胞破壞。(一)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：1．皮疹許多發(fā)熱性疾病都伴有皮疹。(二)臨床過(guò)程與特點(diǎn)在臨床上，發(fā)熱的過(guò)程大致可分為3期，各期的臨床癥狀有所差異。(6)肝膽疾?。焊斡不?、膽汁淤滯性黃疸、慢性膽囊炎與膽石癥。丘疹呈紅色凸出皮膚，可見(jiàn)于麻疹、恙蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等；結(jié)膜下出血常見(jiàn)于鉤端螺旋體病、敗血癥等。如為細(xì)菌感染，則初為水樣后為粘液血便或膿血便。緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。(四)吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。⑦伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見(jiàn)于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、腸結(jié)核、whipple病等。其特點(diǎn)為外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源而發(fā)揮作用，引起發(fā)熱。緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。⑥伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等；2．皮下出血點(diǎn)常見(jiàn)于流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等。(2)藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類、消膽胺等。腸阿米巴病的糞便呈暗紅色(或果醬樣)。腹瀉是指排便次數(shù)增加、糞便稀薄、帶有粘液、膿血或未消化的食物。結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，可直接觀察病變性質(zhì)并作活檢。腸阿米巴病的糞便呈暗紅色(或果醬樣)。(一)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分29發(fā)熱及腹瀉的鑒別診斷發(fā)熱及腹瀉的鑒別診斷30發(fā)熱

當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，導(dǎo)致體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。發(fā)熱當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引31一、發(fā)生機(jī)制(一)致熱源所致分為外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源兩大類

1．外源性致熱源包括：①病原微生物及其產(chǎn)物；②炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織；③抗原抗體復(fù)合物；④某些類固醇物質(zhì)，特別是腎上腺皮質(zhì)激素的代謝產(chǎn)物原膽烷醇酮；⑤多糖體成分多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等。其特點(diǎn)為外源性致熱源多為大分子物質(zhì)，特別是細(xì)菌內(nèi)毒素分子量非常大，不能通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過(guò)激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源而發(fā)揮作用，引起發(fā)熱。一、發(fā)生機(jī)制(一)致熱源所致分為外源性致熱源和內(nèi)源性致322．內(nèi)源性致熱源又稱白血病致熱源，由中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞所釋放又稱為白細(xì)胞致熱源，如白介素-l、腫瘤壞死因子、干擾素等，其特點(diǎn)為可通過(guò)血腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上升，導(dǎo)致產(chǎn)熱增加，散熱減少，體溫上升。

(二)非致熱源所致如顱腦外傷，腦出血，癲癇持續(xù)狀態(tài)，甲狀腺功能亢進(jìn)，廣泛性皮炎，心力衰竭等。一、發(fā)病機(jī)制2．內(nèi)源性致熱源又稱白血病致熱源，由中性粒細(xì)胞、嗜酸33引起發(fā)熱的原因甚多，臨床上通常分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱兩大類。以前者多見(jiàn)。

(一)感染性發(fā)熱各種病原體如病毒、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起感染，無(wú)論是急性還是慢性，局部性還是全身性，均可引起發(fā)熱。二、原因引起發(fā)熱的原因甚多，臨床上通常分為感染34

(二)非感染性發(fā)熱

1．無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收如大手術(shù)后組織損傷，大出血，大血腫，大面積燒傷等；血管栓塞或血栓形成導(dǎo)致的內(nèi)臟梗死或肢體壞死；白血病，淋巴瘤，溶血反應(yīng)等細(xì)胞破壞。

2．抗原-抗體反應(yīng)如風(fēng)濕熱，血清病，藥物熱，結(jié)締組織病等。

3．內(nèi)分泌與代謝障礙如甲狀腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重脫水等。

4．皮膚散熱減少如慢性心力衰竭，廣泛性皮炎，魚(yú)鱗癬等。

5．體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常也稱為中樞性發(fā)熱，如中暑，重度安眠藥中毒，腦震蕩，腦出血，顱骨骨折，顱內(nèi)壓增高等。

6．自主神經(jīng)功能紊亂如原發(fā)性低熱，感染后低熱，夏季低熱，生理性低熱等。

二、原因(二)非感染性發(fā)熱二、原因35三、臨床表現(xiàn)

(一)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：

1．低熱體溫為37.3℃～38℃。

2．中度發(fā)熱體溫為38.1℃～39℃。

3．高熱體溫為39.1℃～41℃。

4．超高熱體溫為4l℃以上。三、臨床表現(xiàn)(一)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為36三、臨床表現(xiàn)

(二)臨床過(guò)程與特點(diǎn)在臨床上，發(fā)熱的過(guò)程大致可分為3期，各期的臨床癥狀有所差異。

1．體溫上升期此期主要表現(xiàn)為皮膚蒼白、干燥，畏寒或寒戰(zhàn)，口唇發(fā)紺，自覺(jué)外界非常寒冷。體溫升高可呈急升型或緩升型。急升型多于數(shù)十分鐘內(nèi)體溫升至高峰，常達(dá)39℃以上，伴寒戰(zhàn)，常見(jiàn)于瘧疾、敗血癥、大葉性肺炎、輸液或輸血反應(yīng)等。緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。

三、臨床表現(xiàn)(二)臨床過(guò)程與特點(diǎn)在臨床上，發(fā)熱37三、臨床表現(xiàn)2．高溫持續(xù)期是體溫達(dá)高峰并保持于一定水平的時(shí)期。當(dāng)體溫升高到一定程度的時(shí)候，體溫調(diào)節(jié)中樞會(huì)自動(dòng)加強(qiáng)對(duì)體溫的調(diào)節(jié)作用，散熱過(guò)程開(kāi)始加強(qiáng)，但由于體內(nèi)仍受致熱原的不斷刺激，產(chǎn)熱效應(yīng)尚未降低，故產(chǎn)熱與散熱在新的基礎(chǔ)上重新建立相對(duì)的平衡，使體溫維持在一定的高水平上。臨床上主要表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸加速加強(qiáng)，頭痛，煩躁和口渴等。此時(shí)可有小量出汗。此期可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，前者如瘧疾，后者如肺炎、傷寒、流行性出血熱、乙型腦炎、敗血癥等。

三、臨床表現(xiàn)2．高溫持續(xù)期是體溫達(dá)高峰并保持于一定38三、臨床表現(xiàn)

3．體溫下降期體溫下降時(shí)可呈驟降型或漸降型。

驟降型是指病人的體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)驟退至正常水平，常見(jiàn)于瘧疾、大葉性肺炎、恙蟲(chóng)病、輸液反應(yīng)等；

漸降型是指體溫于數(shù)日內(nèi)才能降至正常水平，如風(fēng)濕熱、結(jié)核病、隱球菌性腦膜炎、傷寒等。由于驟降型病人于體溫下降時(shí)常大量出汗，故較易發(fā)生虛脫或休克。三、臨床表現(xiàn)3．體溫下降期體溫下降時(shí)可呈驟降型或39三、臨床表現(xiàn)

(三)熱型是指發(fā)熱時(shí)的體溫曲線類型，在臨床病例的診斷和鑒別診斷中有重要參考意義。

1．稽留熱是指體溫明顯升高達(dá)39～40％及以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)相差不超過(guò)1℃，常見(jiàn)于傷寒、大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、恙蟲(chóng)病等的癥狀明顯期。2．弛張熱是指24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)相差超過(guò)2℃，但最低點(diǎn)未達(dá)正常水平的體溫曲線類型，常見(jiàn)于傷寒的緩解期、敗血癥、風(fēng)濕熱、細(xì)菌性肝膿腫等。三、臨床表現(xiàn)(三)熱型是指發(fā)熱時(shí)的體溫曲線類型，在臨40三、臨床表現(xiàn)3．間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)l天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂腎炎等。4．回歸熱是指急升型高熱持續(xù)數(shù)日后自行驟降，但數(shù)日后又再出現(xiàn)的體溫曲線類型，可見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病等。5．波狀熱是指體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，發(fā)熱數(shù)日后逐漸下降，數(shù)日后又再發(fā)熱數(shù)日的熱型，可見(jiàn)于布魯菌病等。6．不規(guī)則熱是指發(fā)熱病人體溫曲線無(wú)一定規(guī)律的熱型，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。三、臨床表現(xiàn)3．間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小41三、臨床表現(xiàn)

(四)臨床意義發(fā)熱病人常伴有其他的癥狀與體征，這對(duì)尋找發(fā)熱的病因很有幫助。較常見(jiàn)的癥狀與體征有：

1．皮疹許多發(fā)熱性疾病都伴有皮疹。皮疹可分為內(nèi)疹和外疹兩大類。內(nèi)疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。外疹可分為斑疹、丘疹、斑丘疹、皰疹、蕁麻疹和出血疹。斑疹呈紅色不凸出皮膚，可見(jiàn)于斑疹傷寒、猩紅熱等；丘疹呈紅色凸出皮膚，可見(jiàn)于麻疹、恙蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等；斑丘疹是指斑疹與丘疹同時(shí)存在，可見(jiàn)于麻疹、登革熱等；皰疹可見(jiàn)于水痘、帶狀皰疹等；蕁麻疹可見(jiàn)于輸血或輸液反應(yīng)、病毒性肝炎等；出血疹可見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等。玫瑰疹屬于丘疹，呈粉紅色，可見(jiàn)于傷寒、沙門(mén)菌感染等。焦痂發(fā)生于昆蟲(chóng)傳播媒介叮咬處，可見(jiàn)于恙蟲(chóng)病、北亞蜱媒立克次體病等。有些疾病，如登革熱、流行性腦脊髓膜炎等，可同時(shí)出現(xiàn)斑丘疹和出血疹。三、臨床表現(xiàn)(四)臨床意義發(fā)熱病人常伴有其他的癥42三、臨床表現(xiàn)

2．皮下出血點(diǎn)常見(jiàn)于流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等。嚴(yán)重時(shí)形成皮下瘀斑。

3．淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)于淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病、恙蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、局部化膿性感染等。腫大的淋巴結(jié)可發(fā)生質(zhì)地改變、壓痛、粘連等。

4．結(jié)膜充血可見(jiàn)于急性結(jié)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性腦脊髓膜炎等。結(jié)膜下出血常見(jiàn)于鉤端螺旋體病、敗血癥等。

5．肌痛多見(jiàn)于布魯菌病、皮肌炎、風(fēng)濕熱等。鉤端螺旋體病多表現(xiàn)為腓腸肌痛。

6．關(guān)節(jié)痛常見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕病、布魯菌病等。

7．肝脾腫大見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、布魯菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲(chóng)病等。三、臨床表現(xiàn)2．皮下出血點(diǎn)常見(jiàn)于流行性出血熱、流行性43

腹瀉

腹瀉是指排便次數(shù)增加、糞便稀薄、帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性腹瀉兩種，腹瀉超過(guò)兩個(gè)月者屬慢性腹瀉。腹瀉腹瀉是指排便次數(shù)增加、糞便稀薄、44

一、病因(一)急性腹瀉

1．腸道疾病包括病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性腸道缺血等。

2．全身性感染如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病。

3．急性中毒服食毒蕈、河豚、魚(yú)膽及化學(xué)藥物如砷、磷等引起的腹瀉。

4．其他如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過(guò)敏性紫癜、服用某些藥物，如5-氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹瀉。一、病因(一)急性腹瀉45斑疹呈紅色不凸出皮膚，可見(jiàn)于斑疹傷寒、猩紅熱等；(一)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：①伴發(fā)熱者可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、Cwhn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等；緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛常可緩解或減輕。⑥伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等；6．不規(guī)則熱是指發(fā)熱病人體溫曲線無(wú)一定規(guī)律的熱型，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。②炎性滲出物及無(wú)菌性壞死組織；1．消化系統(tǒng)疾病(三)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為明顯。③伴明顯消瘦者多見(jiàn)于小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征；1．外源性致熱源包括：①病原微生物及其產(chǎn)物；(四)吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。如為細(xì)菌感染，則初為水樣后為粘液血便或膿血便。腸阿米巴病的糞便呈暗紅色(或果醬樣)。(二)臨床過(guò)程與特點(diǎn)在臨床上，發(fā)熱的過(guò)程大致可分為3期，各期的臨床癥狀有所差異。(1)胃部疾?。郝晕s性胃炎、胃萎縮及胃大部切除后胃酸缺乏。鉤端螺旋體病多表現(xiàn)為腓腸肌痛。較常見(jiàn)的癥狀與體征有：3．內(nèi)分泌與代謝障礙如甲狀腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重脫水等。一、病因

(二)慢性腹瀉

1．消化系統(tǒng)疾病

(1)胃部疾?。郝晕s性胃炎、胃萎縮及胃大部切除后胃酸缺乏。

(2)腸道感染：如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴性腸病、血吸蟲(chóng)病、梨形鞭毛蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病、絳蟲(chóng)病等。

(3)腸道非感染病變：Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征。

(4)腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其他惡性腫瘤、小腸淋巴瘤。

(5)胰腺疾?。郝砸认傺?、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺?gòu)V泛切除。

(6)肝膽疾病：肝硬化、膽汁淤滯性黃疸、慢性膽囊炎與膽石癥。斑疹呈紅色不凸出皮膚，可見(jiàn)于斑疹傷寒、猩紅熱等；一、病因(46一、病因

2．全身性疾病

(1)內(nèi)分泌及代謝障礙疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、促胃液素瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。

(2)藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類、消膽胺等。

(3)神經(jīng)功能紊亂：如腸易激綜合征、神經(jīng)功能性腹瀉。

4)其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥、硬皮病、糖尿病、放射性腸炎等。

一、病因2．全身性疾病47二、發(fā)生機(jī)制

腹瀉的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，有些因素又互為因果，從病理生理角度可歸納為下列幾個(gè)方面。

(一)分泌性腹瀉由胃腸粘膜分泌過(guò)多的液體而引起?；魜y弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉?；魜y弧菌外毒素刺激腸粘膜細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，促使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，使水與電解質(zhì)分泌到腸腔而導(dǎo)致腹瀉。產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤，如促胃液素瘤、血管活性肽瘤(VIP)所致的腹瀉也屬分泌性腹瀉。

(二)滲透性腹瀉是腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，或因服鹽類瀉藥或甘露醇等。二、發(fā)生機(jī)制腹瀉的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，有些因素又互48二、發(fā)生機(jī)制

(三)滲出性腹瀉是因粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見(jiàn)于各種炎癥。

(四)吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除、吸收不良綜合征等。二、發(fā)生機(jī)制(三)滲出性腹瀉是因粘膜炎癥、49二、發(fā)生機(jī)制

(五)動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。這一分類較簡(jiǎn)單明了，對(duì)理解腹瀉的發(fā)生機(jī)制甚為有用。不過(guò)，具體病例往往不是單一的機(jī)制致病，而可能涉及一種以上的原因，只是其中之一占優(yōu)勢(shì)而已。二、發(fā)生機(jī)制(五)動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸50

三、臨床表現(xiàn)

了解臨床表現(xiàn)，對(duì)明確病因和確定診斷有重要的意義。

(一)起病及病程急性腹瀉起病多驟然，病程較短，多為感染或食物中毒所致。慢性腹瀉起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多見(jiàn)于慢性感染、炎癥、吸收不良、腸道腫瘤或神經(jīng)功能紊亂。

(二)腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)急性腹瀉，每天排便次數(shù)可多達(dá)10次以上，糞便量多而稀薄。如為細(xì)菌感染，則初為水樣后為粘液血便或膿血便。腸阿米巴病的糞便呈暗紅色(或果醬樣)。慢性腹瀉，多數(shù)每天排便數(shù)次，可為稀便，亦可帶粘液、膿血，見(jiàn)于慢性細(xì)菌性或腸阿米巴性病，但亦可見(jiàn)于炎癥性腸病及結(jié)腸、直腸癌。糞便中帶大量粘液而無(wú)病理成分者常見(jiàn)于腸易激綜合征。三、臨床表現(xiàn)了解臨床表現(xiàn)，對(duì)明確病因和確定診斷有51三、臨床表現(xiàn)

(三)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉為明顯。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不顯，而結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后疼痛?？删徑饣驕p輕。分泌性腹瀉往往無(wú)明顯腹痛。

(四)伴隨癥狀了解腹瀉伴隨的癥狀，對(duì)了解腹瀉的病因和機(jī)制、腹瀉引起的病理生理改變，乃至作出臨床診斷都有重要價(jià)值。如：三、臨床表現(xiàn)(三)腹瀉與腹痛的關(guān)系急性腹瀉常有腹痛，52

(四)伴隨癥狀

①伴發(fā)熱者可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、Cwhn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等；②伴里急后重者見(jiàn)于結(jié)腸病變?yōu)橹髡?，如急性痢疾、直腸癌等；③伴明顯消瘦者多見(jiàn)于小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征；④伴皮疹或皮下出血者見(jiàn)于敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過(guò)敏性紫癜、糙皮病等；

(四)伴隨癥狀①伴發(fā)熱者可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副53

(四)伴隨癥狀

⑤伴腹部包塊者見(jiàn)于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲(chóng)性肉芽腫；⑥伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等；⑦伴關(guān)節(jié)痛或腫脹者見(jiàn)于Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、腸結(jié)核、whipple病等。(四)伴隨癥狀⑤伴腹部包塊者見(jiàn)于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、C54三、臨床表現(xiàn)

(五)化驗(yàn)檢查應(yīng)盡量采集新鮮標(biāo)本作顯微鏡檢查，以確定是否存在紅、白細(xì)胞或阿米巴原蟲(chóng)及寄生蟲(chóng)卵等病理成分。糞便的細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)確定病原體有重要意義。疑有血吸蟲(chóng)病者應(yīng)作糞便孵化檢查。疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測(cè)定等。

(六)X線及結(jié)腸鏡檢查慢性腹瀉疑有結(jié)腸病變者可作鋇劑灌腸x線檢查。結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，可直接觀察病變性質(zhì)并作活檢。三、臨床表現(xiàn)(五)化驗(yàn)檢查應(yīng)盡量采集新鮮552．中度發(fā)熱體溫為38.4．超高熱體溫為4l℃以上。同時(shí)亦可初步定位病變所在，如小腸性抑或大腸性腹瀉。⑥伴重度失水者常見(jiàn)于分泌性腹瀉，如霍亂、細(xì)菌性食物中毒或尿毒癥等；(三)滲出性腹瀉是因粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見(jiàn)于各種炎癥。①伴發(fā)熱者可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、Cwhn病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等；3．間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)l天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂腎炎等。(2)藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類、消膽胺等。內(nèi)疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。玫瑰疹屬于丘疹，呈粉紅色，可見(jiàn)于傷寒、沙門(mén)菌感染等。2．皮下出血點(diǎn)常見(jiàn)于流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、敗血癥等。(二)滲透性腹瀉是腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，或因服鹽類瀉藥或甘露醇等。(3)腸道非感染病變：Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征。緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。腫大的淋巴結(jié)可發(fā)生質(zhì)地改變、壓痛、粘連等。結(jié)腸鏡檢查對(duì)結(jié)腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，可直接觀察病變性質(zhì)并作活檢。③伴明顯消瘦者多見(jiàn)于小腸病變?yōu)橹髡?，如胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征；丘疹呈紅色凸出皮膚，可見(jiàn)于麻疹、恙蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等；漸降型是指體溫于數(shù)日內(nèi)才能降至正常水平，如風(fēng)濕熱、結(jié)核病、隱球菌性腦膜炎、傷寒等。較常見(jiàn)的癥狀與體征有：

四、診斷方法和步驟

通過(guò)以上病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，一般可明確腹瀉為急性抑或慢性，有否血性腹瀉，有否脂肪瀉及是否分泌性腹瀉。同時(shí)亦可初步定位病變所在，如小腸性抑或大腸性腹瀉。最重要的是初步確定是器質(zhì)性還是功能性腹瀉。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)一步確定腹瀉的病因。腹瀉診斷步驟可簡(jiǎn)示如下：2．中度發(fā)熱體溫為38.四、診斷方法和步驟56發(fā)熱及腹瀉的鑒別診斷課件57(一)發(fā)熱的臨床分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：4．超高熱體溫為4l℃以上。5．肌痛多見(jiàn)于布魯菌病、皮肌炎、風(fēng)濕熱等。7．肝脾腫大見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、布魯菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲(chóng)病等。產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤，如促胃液素瘤、血管活性肽瘤(VIP)所致的腹瀉也屬分泌性腹瀉。出血疹可見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等。(五)動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。(3)腸道非感染病變：Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征。分泌性腹瀉往往無(wú)明顯腹痛。(三)滲出性腹瀉是因粘膜炎癥、潰瘍、浸潤(rùn)性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見(jiàn)于各種炎癥。⑤伴腹部包塊者見(jiàn)于胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、Crohn病及血吸蟲(chóng)性肉芽腫；鉤端螺旋體病多表現(xiàn)為腓腸肌痛。腸阿米巴病的糞便呈暗紅色(或果醬樣)。緩升型則體溫逐漸上升，需數(shù)小時(shí)或數(shù)日才達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病、布魯菌病等。疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測(cè)定等。內(nèi)疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。(1)胃部疾?。郝晕s性胃炎、胃萎縮及胃大部切除后胃酸缺乏。糞便中帶大量粘液而無(wú)病理成分者常見(jiàn)于腸易激綜合征。3．間歇熱體溫驟然升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期可持續(xù)l天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂腎炎等。糞便中帶大量粘液而無(wú)病理成分者常見(jiàn)于腸易激綜合征。丘疹呈紅色凸出皮膚，可見(jiàn)于麻疹、恙蟲(chóng)病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等；急升型多于數(shù)十分鐘內(nèi)體溫升至高峰，常達(dá)39℃以上，伴寒戰(zhàn)，常見(jiàn)于瘧疾、敗血癥、大葉性肺炎、輸液或輸血反應(yīng)等。6．不規(guī)則熱是指發(fā)熱病人體溫曲線無(wú)一定規(guī)律的熱型，可見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、流行性感冒、敗血癥、癌性發(fā)熱等。血管栓塞或血栓形成