國(guó)外客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的應(yīng)用

國(guó)外客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的應(yīng)用

作者：楊世昌李恒芬張迎黎顧仁俊【關(guān)鍵詞】

國(guó)外醫(yī)學(xué)；臨床考試；客觀結(jié)構(gòu)化；標(biāo)準(zhǔn)化【關(guān)鍵詞】國(guó)外醫(yī)學(xué)；臨床考試；客觀結(jié)構(gòu)化；標(biāo)準(zhǔn)化臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門自然科學(xué)，醫(yī)學(xué)生通過醫(yī)學(xué)教育以解決臨床實(shí)際問題為終極目標(biāo)，所以培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的獨(dú)立臨床工作能力就成為培養(yǎng)應(yīng)用型人才的關(guān)鍵。要成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者，除了應(yīng)有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)外，還必須具備綜合的臨床操作技能［1］，既往的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和評(píng)估過分依賴?yán)碚?，從而忽略?duì)臨床實(shí)際能力的客觀評(píng)價(jià)，同時(shí)也由于缺乏客觀的臨床技能評(píng)估方法，使得學(xué)生的臨床實(shí)踐偏離其目標(biāo)，為了獲得好成績(jī)，將重點(diǎn)放在學(xué)習(xí)臨床技能的"理論"上，而非實(shí)際的"技能"操作上缺乏實(shí)踐的積極性，從而產(chǎn)生考核分值與實(shí)際臨床操作技能不吻合的狀況，不符合現(xiàn)代人才培養(yǎng)的基本要求。因此建立科學(xué)合理的臨床實(shí)踐教學(xué)和評(píng)估方法對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)目的和方法有著至關(guān)重要的引導(dǎo)作用。因此關(guān)于臨床技能考試方法的研究就成為各國(guó)醫(yī)學(xué)教育界探究的熱點(diǎn)［2］。本文就國(guó)外客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)的研究應(yīng)用予以介紹。1定義及發(fā)展［3］

OSCE中的考試主要用來評(píng)估醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、臨床醫(yī)師以及護(hù)士等臨床操作技能的一種新方式。有的將其與"客觀的臨床能力考試"或"臨床實(shí)際操作能力考試"概念相匹配。作為一種客觀評(píng)估臨床技能的方法，可追溯到1975年的美國(guó)Harden醫(yī)生的倡導(dǎo)，由于該考試方法作為臨床技能考試有其突出的優(yōu)勢(shì)，相繼在世界許多國(guó)家和地區(qū)廣為運(yùn)用。如美國(guó)許多醫(yī)學(xué)院校從此（1975年）一直采用OSCE來評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床技能；加拿大、日本、韓國(guó)也在全國(guó)醫(yī)師考試中引入OSCE模式。據(jù)1994年調(diào)查，當(dāng)時(shí)美國(guó)、加拿大等共有111所醫(yī)學(xué)院在評(píng)定學(xué)生的臨床能力時(shí)采用了OSCE法和標(biāo)準(zhǔn)化病人（StandardPatient，SP）。20年來的實(shí)踐證明，OSCE有著強(qiáng)大的生命力?，F(xiàn)在，以SP為基礎(chǔ)的多點(diǎn)OSCE已經(jīng)成為國(guó)外幾種高標(biāo)準(zhǔn)考試的一部分，如加拿大的醫(yī)師資格考試，以及為希望到加拿大行醫(yī)的外國(guó)醫(yī)科畢業(yè)生設(shè)置的資格考試，美國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)已把OSCE法應(yīng)用到醫(yī)師執(zhí)照考試中去。2OSCE具體操作程序［4］國(guó)外OSCE的實(shí)施一般在門診和病房進(jìn)行，形式上分為理論答題和臨床實(shí)際操作。每一所要考試項(xiàng)目由兩位主治醫(yī)師以上職稱者擔(dān)任主考官，受測(cè)試人依次到各考試科室接受測(cè)試，考試主題分為兩部分，即臨床理論部分和臨床操作部分。首先回答主考官提出的臨床問題，并在一定的時(shí)間內(nèi)

完成臨床操作。臨床理論知識(shí)包括:(1)與學(xué)科及專業(yè)密切相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識(shí)。如診斷學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床免疫學(xué)及分子生物學(xué)。(2)全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。如教學(xué)醫(yī)院三級(jí)學(xué)科中的基礎(chǔ)學(xué)科及相鄰、相交叉、邊緣學(xué)科的知識(shí)。(3)專業(yè)理論知識(shí)。如精神障礙的分類。(4)人文社科知識(shí)。如醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)及相關(guān)的衛(wèi)生法規(guī)知識(shí)。臨床技能的考核方式體現(xiàn)其實(shí)踐性、客觀性原則，考核應(yīng)盡可能結(jié)合臨床診療操作實(shí)際進(jìn)行，同時(shí)還要根據(jù)教學(xué)大綱對(duì)臨床技能的基本要求制定合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，盡量控制可變因素，以提高評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀程度，盡可能減少主觀因素對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響。一般包括晤談、生命體征的檢測(cè)、頭頸部檢查、胸腹部查體、心肺復(fù)蘇、外科常見的基本操作等，在不同專業(yè)側(cè)重點(diǎn)稍有不同，主要考試?？莆锢頇z查，如內(nèi)科、兒科、傳染科的病歷書寫、病歷討論，胸穿、腰穿、肌肉注射、靜脈注射、吸氧、體格檢查等；對(duì)于外科、婦科側(cè)重皮膚消毒，洗手穿衣、鋪無菌巾、皮膚切開縫合、換藥等。臨床?？铺厥饧寄?基本了解和掌握?？菩暂^強(qiáng)的無創(chuàng)性和有創(chuàng)性技能的操作、分析、診斷等。有創(chuàng)性技能主要包括心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺、股動(dòng)、靜脈穿刺、氣管插管術(shù)；初步掌握右心導(dǎo)管術(shù)、臨時(shí)人工心臟起搏術(shù)；了解選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。無創(chuàng)性技能主要包括心臟超聲、心電圖(心臟負(fù)荷試驗(yàn)，24ｈ心電檢測(cè))、心電向量檢查及心臟核素顯像等。考試一般在雙盲情況下進(jìn)行，即考生、病人互不相知，值得提出的參加OSCE的病人指的是SP，他們是一些經(jīng)過訓(xùn)練，旨在恒定、逼真地模仿真實(shí)臨床病人的模擬人，他集演員、評(píng)分者、教員三種角色予一體［5］。3關(guān)于OSCE的穩(wěn)定性和有效性［6～8］傳統(tǒng)的臨床考試應(yīng)用的病人都是真實(shí)病人，真實(shí)病人未經(jīng)過培訓(xùn)，在學(xué)生采集病史和體檢過程中，有時(shí)敘述病史的一些內(nèi)容有變化，體檢的自我感覺也有改變，這樣影響了學(xué)生的綜合判斷，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果不能反映真實(shí)水平，而且評(píng)價(jià)的病種受實(shí)際情況的限制，不能保證相對(duì)穩(wěn)定，很難對(duì)學(xué)生整體水平做出判斷。為確保OSCE的可靠性，國(guó)外教育工作者的研究結(jié)果證明［9］，要設(shè)立更多的站點(diǎn)，但另外專家研究發(fā)現(xiàn)隨著站點(diǎn)的增多，OSCE的可靠性主要取決于站間任務(wù)的類型。不同站點(diǎn)任務(wù)的一致性增加了OSCE的可靠性，增加站點(diǎn)數(shù)目和任務(wù)的多樣化也增加了站間的可靠性，若站點(diǎn)少，各站的任務(wù)要近似，若站點(diǎn)多，各站的任務(wù)便可多樣化，這樣都能保證一定的可靠性。OSCE的有效性直到1990年代才作出了評(píng)價(jià)。有兩項(xiàng)研究共用了30多站來確定OSCE的內(nèi)容有效性，并且得到專家們的認(rèn)可。內(nèi)容有效性要有足夠的站點(diǎn)來支持，而結(jié)構(gòu)要的影響。患者常依其人格特征來體驗(yàn)疾病，并建立了對(duì)特殊應(yīng)激的反應(yīng)模式。Piper（1977）等人研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者更多具有內(nèi)向神經(jīng)質(zhì)特點(diǎn)，表現(xiàn)為孤僻、好靜、悲觀，遇事思慮過度，易怒但又常壓在心理不能發(fā)泄出來。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)極端A型性格與消化性潰瘍關(guān)系密切。具有這些性格的人好勝心強(qiáng)、雄心勃勃，努力工作，有時(shí)間緊迫感，心理上經(jīng)常處于緊張、急躁、焦慮、忙亂狀態(tài)，情緒反應(yīng)激烈［6］。消化性潰瘍患者中具有A型性格的十二指腸球部潰瘍的患者是胃潰瘍患者的2倍，說明A型性格的人群更易患十二指腸球部潰瘍。盧寧等［7］研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的個(gè)性多為內(nèi)傾情緒不穩(wěn)定性，并證實(shí)這種個(gè)性傾向是消化性潰瘍發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。情緒與許多心身疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。胃和十二指腸的消化功能對(duì)情緒變化極為敏感，加之有的個(gè)體具有生理始基（高蛋白酶原血癥），刺激損害就更易定位于胃腸器官。流行病學(xué)調(diào)查表明，精神因素產(chǎn)生應(yīng)激所致的抑郁、煩惱等不良情緒可致潰瘍的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為七情皆可內(nèi)傷，思傷脾。思慮過度，久傷脾氣，造成脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，促成潰瘍發(fā)生。在應(yīng)激疾病因果鏈中，社會(huì)支持起著緩沖作用，屬保護(hù)性因子，低社會(huì)支持則伴隨高的軀體疾病發(fā)生率［8］。社會(huì)支持的缺乏使個(gè)體得不到情感的支持，無安全感，個(gè)人的價(jià)值不能保證，不易保持身心健康。社會(huì)支持的缺乏是消化性潰瘍的高危因素［9］。國(guó)內(nèi)學(xué)者王麗虹等(2004)研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的主、客觀社會(huì)支持及支持利用度均比正常人差。另外，對(duì)消化性潰瘍患者應(yīng)對(duì)策略的研究也是一個(gè)熱點(diǎn)。盡管消化性潰瘍患者應(yīng)對(duì)方式的確立受許多因素的影響,但是患者使用怎樣的應(yīng)對(duì)策略直接與患者的心身康復(fù)有關(guān)。Medalie等［10］研究發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍和應(yīng)對(duì)方式明顯關(guān)聯(lián)。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究［11］發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者的消極應(yīng)對(duì)分明顯高于正常對(duì)照組。另外，與生活方式有關(guān)的因素包括膳食、營(yíng)養(yǎng)、吸煙、酗酒、不良的行為方式等都可能對(duì)身心健康有一定的影響。1.2心理社會(huì)因素致消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制

心身疾病的發(fā)病機(jī)制是目前醫(yī)學(xué)心理學(xué)領(lǐng)域亟待深入研究的中心課題之一，發(fā)病機(jī)制盡管已經(jīng)取得進(jìn)展，但很多細(xì)節(jié)問題尚待進(jìn)一步澄清和證實(shí)。關(guān)于消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制的輪廓主要涉及以下過程。心理社會(huì)因素易引起機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào),影響下丘腦垂體腎上腺軸的功能。當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，引起下丘腦功能失調(diào)刺激腎上腺皮質(zhì)分泌大量糖皮質(zhì)激素，使胃酸胃蛋白酶分泌增多，并抑制粘液分泌，造成胃粘膜糜爛與潰瘍。由于心理社會(huì)因素的影響，患者往往會(huì)出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)。在應(yīng)激狀態(tài)下胃粘膜屏障功能的許多方面減弱。粘液層厚度降低，粘液及粘膜中氨基己糖、磷脂、巰基類物質(zhì)等含量降低，導(dǎo)致對(duì)各種離子的選擇通透性降低，對(duì)腔內(nèi)有害成分緩沖能力削弱。胃粘膜微循環(huán)障礙被認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生最主要的病理生理過程。改善胃粘膜微循環(huán)可預(yù)防或減輕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。"潰瘍病性格"患者，尤其是A型性格患者，常常處于精神高度緊張狀態(tài)，易致大腦皮層機(jī)能減退，皮層下的植物神經(jīng)中樞緊張性增加，副交感神經(jīng)張力增高，抑制調(diào)節(jié)功能紊亂，從而引起胃腸平滑肌和血管痙攣，局部組織缺血，粘膜營(yíng)養(yǎng)障礙。同時(shí)迷走神經(jīng)過度興奮,壁細(xì)胞分泌多量胃酸,使胃、十二指腸粘膜屏障遭到破壞，導(dǎo)致攻擊與防御因子失衡，從而產(chǎn)生潰瘍。1.3消化性潰瘍患者希望得到醫(yī)務(wù)人員的心理幫助

許多消化性潰瘍患者認(rèn)為現(xiàn)今臨床治療單一強(qiáng)調(diào)生物學(xué)治療是不足以滿足他們?nèi)轿弧⒘Ⅲw式需求的。尤其是那些對(duì)心理治療有所了解的患者，為能得到醫(yī)生的心理幫助苦苦尋覓，其結(jié)果又使他們失望。隨著一般心理咨詢、心理治療理念的不斷深入人心,消化性潰瘍患者這一特殊群體需求心理幫助的人還會(huì)繼續(xù)增加。然而，目前消化性潰瘍患者對(duì)我們提出的要求與我們能滿足患者這種要求的能力、資源是不平衡的，差距也很大。2心理治療的可行性分析2.1心理治療在消化性潰瘍病中的應(yīng)用

近年來，已經(jīng)有部分相對(duì)成熟的心理治療應(yīng)用于消化性潰瘍，如認(rèn)知治療、行為治療、松弛療法、生物反饋治療、心理支持療法等。這些心理干預(yù)應(yīng)用的目標(biāo)是消除心理社會(huì)刺激因素，消除心理學(xué)病因，改善情緒狀態(tài)，提高治療依從性和生活質(zhì)量，幫助建立有效的社會(huì)支持體系，從而增強(qiáng)消化性潰瘍的療效和減少?gòu)?fù)發(fā)。認(rèn)知評(píng)價(jià)是人類日常生活中的重要心理活動(dòng)，心理社會(huì)因素能否致病，認(rèn)知評(píng)價(jià)起著決定性的作用，在心身疾病的發(fā)病中有"扳機(jī)"樣效應(yīng)。心理醫(yī)生應(yīng)使患者認(rèn)識(shí)其認(rèn)知中的非理性和自我否定部分，通過獲得理性和強(qiáng)化思維中的理性和自強(qiáng)的成份，而糾正患者的認(rèn)知模式。認(rèn)知行為治療強(qiáng)調(diào)認(rèn)知并糾正患者歪曲的態(tài)度觀念及體驗(yàn)。在臨床實(shí)際工作中，二者常結(jié)合在一起互為補(bǔ)充無法截然分開。這種心理干預(yù)并不是直接減輕消化性潰瘍的癥狀（如常見的腹痛、惡心等）。而是通過認(rèn)知治療,降低了患者因負(fù)性生活事件所產(chǎn)生的焦慮、抑郁、憤怒的情緒反應(yīng),減輕了患者強(qiáng)烈而持久的應(yīng)激反應(yīng),增強(qiáng)了患者控制腹痛的信心，進(jìn)而在藥物的共同作用下，