病案管理制度課件

病案室管理制度

病案室規(guī)章制度1：病案室在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下工作。2：工作人員必須堅守工作崗位，不得隨意脫崗，做好病案，防止丟失。3：嚴(yán)格遵守病案借閱制度，熱情接待外來查訪人員，不得利用工作之便隨意為他人私拿病案。4：對于按規(guī)定外借的病案，及時催還，歸檔，保管好病案信息資料病案室規(guī)章制度5：對疾病編碼要認(rèn)真仔細(xì)，遇到模糊的疾病分類，應(yīng)閱讀病程記錄或與臨床醫(yī)生聯(lián)系，保證編碼準(zhǔn)確，減少誤差。6：定期檢查上架病案，對插錯，漏擋，破損的病案及時糾正和修復(fù)。7：嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，保守病案的一切秘密，不得隨意泄露。8：保持病案架清潔，整齊，做到室內(nèi)通風(fēng)，干燥，防止病案霉變，蟲蛀，火宅。9：加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高病案管理質(zhì)量。病歷復(fù)印流程圖病歷復(fù)印制度

為了切實維護(hù)患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序，根據(jù)衛(wèi)生部2002年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，結(jié)合我院工作實際，進(jìn)一步規(guī)范和強化我院病歷復(fù)印的管理工作，特作如下規(guī)定：（如結(jié)婚證、戶口簿或村/居委會證明等）；（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；一、住院病歷復(fù)印時間：根據(jù)我院工作實際及相關(guān)規(guī)定，原則上我院住院病人復(fù)印病歷的時間為患者出院72小時后。二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點：病案復(fù)印室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印（復(fù)印時間：本院正常辦公時間）。三、病歷復(fù)印合法人員：根據(jù)相關(guān)法規(guī)，以下四種人為病歷復(fù)印的合法人員，病歷屬于患者的隱私，其他人員無權(quán)復(fù)印患者的病歷1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近親屬或其代理人；3、保險機構(gòu)；

4、公檢法部門。五、病歷復(fù)印的內(nèi)容：醫(yī)療機構(gòu)只為申請人提供復(fù)印的病歷資料是：住院病歷中住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）。醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料（如結(jié)婚證、戶口簿或村/居委會證明等）；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。六：公安、司法、人力資源社會保障以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)院可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外出院病歷歸檔制度我院暫實行病歷月歸檔制度。本月5號之內(nèi)上交上一月出院病歷上交病案室，由科室護(hù)士長統(tǒng)一送病案室，如延長送出時間，則給予當(dāng)事人相應(yīng)處罰（具體由院領(lǐng)導(dǎo)通過院委會研究后決定）。一、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。

1、病案室專人定期到病區(qū)收取前一月的出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當(dāng)天在電腦中錄入住院號進(jìn)行簽收登記。2、病區(qū)送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫(yī)生送至病案室進(jìn)行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。3、病案室負(fù)責(zé)定期催收病歷?？浦魅魏妥o(hù)士長接到催收病歷電話后在3日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴(yán)重玷污和破損等問題病歷，有權(quán)拒收，由科室完善后當(dāng)日送交病案室。二、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由治療組負(fù)責(zé)，重點控制以下幾個環(huán)節(jié)：1、完整性及排列順序。應(yīng)首先檢查并保證病案首頁、出院小結(jié)、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會診單、護(hù)理文書、特殊報告粘貼單、影像學(xué)檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照本文附件“蒙城二院（東區(qū)）歸檔病歷排列順序2017版”進(jìn)行排列（附后）。2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應(yīng)及時補齊。3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應(yīng)對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應(yīng)該設(shè)置固定的地點分類存放。4、保證護(hù)理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護(hù)理部應(yīng)對護(hù)理評估、告知書、護(hù)理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進(jìn)行完整性質(zhì)控，并按照記錄時間排序。六、病案歸檔前，病人如需復(fù)印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以復(fù)?。?、復(fù)印人證件齊全；2、病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。對于滿足復(fù)印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復(fù)印后再帶回科室?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復(fù)??；否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔(dān)。七、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應(yīng)先完善病歷內(nèi)容，再進(jìn)行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應(yīng)整理病歷再進(jìn)行歸檔病歷借閱制度一、為了加強管理和充分利用病案，特定本制度。二、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。三、病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，病案室備案方可帶出病案室。六、公、檢、法、司等法律工作者查閱、復(fù)印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。七、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。八、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對病案號與數(shù)量是否相符，并簽字九、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。十、病案庫應(yīng)做好病案借