醫(yī)療與護理文件記錄參考課件

第十八章醫(yī)療與護理文件的記錄第十八章1學(xué)習(xí)內(nèi)容8醫(yī)療與護理文件的記錄和管理8醫(yī)療與護理文件的書寫學(xué)習(xí)內(nèi)容2學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握:1、醫(yī)療與護理文件的記錄原則2、體溫單的繪制熟悉:醫(yī)療與護理文件記錄的保管了解:醫(yī)療與護理文件記錄的意義學(xué)習(xí)目標(biāo)3概念醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料,也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料,醫(yī)療護理文件記錄了患者疾病的發(fā)生、檢查、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程。又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程,對疾病的診斷和治療有重要的價值概念4其中有一部分內(nèi)容由護士負(fù)責(zé)書寫,它是護理人員觀察病情、實施護理措施的原始文字記載,是檔案資料的重要組成部分,且具有法律效力其中有一部分內(nèi)容由護士負(fù)責(zé)書寫,5第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄與管理第一節(jié)6、醫(yī)療與護理文件的記錄與管理8(一)意義8(二)書寫原則(要求、醫(yī)療與護理文件的記錄與管理7(一)意義提供信息提供教學(xué)與科研資料提供評價依據(jù)8法律依據(jù)評價醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù);是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的標(biāo)志之(一)意義8(二)記錄的原則★8及時準(zhǔn)確不準(zhǔn)確的記錄傷口大量滲出(無具體量)記錄的出入量是由病人或陪護提供(病人或陪護是否能準(zhǔn)確測量?*5秒鐘就測得病人的每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)病人訴有壓癆和反癆(是醫(yī)護人員檢查獲得,不是病能感覺N測的)(二)記錄的原則★9完整各種文件記錄不得丟失、缺頁眉欄、頁碼、日期、時間填寫完整記錄應(yīng)連續(xù),每項記錄后簽全名下列情況必須記錄并報告完整10醫(yī)療與護理文件記錄參考課件11醫(yī)療與護理文件記錄參考課件12醫(yī)療與護理文件記錄參考課件13醫(yī)療與護理文件記錄參考課件14醫(yī)療與護理文件記錄參考課件15醫(yī)療與護理文件記錄參考課件16醫(yī)療與護理文件記錄參考課件17醫(yī)療與護理文件記錄參考課件18醫(yī)療與護理文件記錄參考課件19醫(yī)療與護理文件記錄參考課件20醫(yī)療與護理文件記錄參考課件21醫(yī)療與護理文件記錄參考課件22醫(yī)療與護理文件記錄參考課件23醫(yī)療與護理文件記錄參考課件24醫(yī)療與護理文件記錄參考課件25醫(yī)療與護理文件記錄參考課件26醫(yī)療與護理文件記錄參考課件27醫(yī)療與護理文件記錄參考課件28醫(yī)療與護理文件記錄參考課件29醫(yī)療與護理文件記錄參考課件30醫(yī)療與護理文件記錄參考課件31醫(yī)療與護理文件記錄參考課件32醫(yī)療與護理文件記錄參考課件33醫(yī)療與護理文件記錄參考課件34醫(yī)療與護理文件記錄參考課件35醫(yī)療與護理文件記錄參考課件36醫(yī)療與護理文件記錄參考課件37醫(yī)療與護理文件記錄參考課件38醫(yī)療與護理文件記錄參考課件39醫(yī)療與護理文件記錄參考課件40醫(yī)療與護理文件記錄參考課件41醫(yī)療與護理文件記錄參考課件42醫(yī)療與護理文件記錄參考課件43醫(yī)療與護理文件記錄參考課件44醫(yī)療與護理文件記錄參考課件45醫(yī)療與護理文件記錄參考課件46醫(yī)療與護理文件記錄參考課件47醫(yī)療與護理文件記錄參考課件48醫(yī)療與護理文件記錄參考課件49醫(yī)療與護理文件記錄參考課件50醫(yī)療與護理文件記錄參考課件51醫(yī)療與護理文件記錄參考課件52醫(yī)療與護理文件記錄參考課件53醫(yī)療與護理文件記錄參考課件54醫(yī)療與護理文件記錄參考課件55醫(yī)療與護理文件記錄參考課件56醫(yī)療與護理文件記錄參考課件57醫(yī)療與護理文件記錄參考課件58醫(yī)療與護理文件記錄參考課件59醫(yī)療與護理文件記錄參考課件60醫(yī)療與護理文件記錄參考課件61醫(yī)療與護理文件記錄參考課件62醫(yī)療與護理文件記錄參考課件63醫(yī)療與護理文件記錄參考課件64醫(yī)療與護理文件記錄參考課件65醫(yī)療與護理文件記錄參考課件66醫(yī)療與護理文件記錄參考課件67醫(yī)療與護理文件記錄參考課件68醫(yī)療與護理文件記錄參考課件69醫(yī)療與護理文件記錄參考課件70醫(yī)療與護理文件記錄參考課件71醫(yī)療與護理文件記錄參考課件72醫(yī)療與護理文件記錄參考課件73醫(yī)療與護理文件記錄參考課件74醫(yī)療與護理文件記錄參考課件75醫(yī)療與護理文件記錄參考課件76醫(yī)療與護理文件記錄參考課件77醫(yī)療與護理文件記錄參考課件78醫(yī)療與護理文件記錄參考課件79醫(yī)療與護理文件記錄參考課件80醫(yī)療與護理文件記錄參考課件81醫(yī)療與護理文件記錄參考課件82醫(yī)療與護理文件記錄參考課件83醫(yī)療與護理文件記錄參考課件84醫(yī)療與護理文件記錄參考課件85醫(yī)療與護理文件記錄參考課件86醫(yī)療與護理文件記錄參考課件87醫(yī)療與護理文件記錄參考課件88醫(yī)療與護理文件記錄參考課件89醫(yī)療與護理文件記錄參考課件90醫(yī)療與護理文件記錄參考課件91醫(yī)療與護理文件記錄參考課件92醫(yī)療與護理文件記錄參考課件93醫(yī)療與護理文件記錄參考課件94醫(yī)療與護理文件記錄參考課件95第十八章醫(yī)療與護理文件的記錄第十八章96學(xué)習(xí)內(nèi)容8醫(yī)療與護理文件的記錄和管理8醫(yī)療與護理文件的書寫學(xué)習(xí)內(nèi)容97學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握:1、醫(yī)療與護理文件的記錄原則2、體溫單的繪制熟悉:醫(yī)療與護理文件記錄的保管了解:醫(yī)療與護理文件記錄的意義學(xué)習(xí)目標(biāo)98概念醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料,也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料,醫(yī)療護理文件記錄了患者疾病的發(fā)生、檢查、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程。又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程,對疾病的診斷和治療有重要的價值概念99其中有一部分內(nèi)容由護士負(fù)責(zé)書寫,它是護理人員觀察病情、實施護理措施的原始文字記載,是檔案資料的重要組成部分,且具有法律效力其中有一部分內(nèi)容由護士負(fù)責(zé)書寫,100第一節(jié)醫(yī)療與護理文件的記錄與管理第一節(jié)101、醫(yī)療與護理文件的記錄與管理8(一)意義8(二)書寫原則(要求、醫(yī)療與護理文件的記錄與管理102(一)意義提供信息提供教學(xué)與科研資料提供評價依據(jù)8法律依據(jù)評價醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù);是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的標(biāo)志之(一)意義103(二)記錄的原則★8及時準(zhǔn)確不準(zhǔn)確的記錄傷口大量滲出(無具體量)記錄的出入量是由病人或陪護提供(病人或陪護是否能準(zhǔn)確測量?*5秒鐘就測得病人的每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)病人訴有壓癆和反癆(是醫(yī)護人員檢查獲得,不是病能感覺N測的)(二)記錄的原則★104完整各種文件記錄不得丟失、缺頁眉欄、頁碼、日期、時間填寫完整記錄應(yīng)連續(xù),每項記錄后簽全名下列情況必須記錄并報告完整105醫(yī)療與護理文件記錄參考課件106醫(yī)療與護理文件記錄參考課件107醫(yī)療與護理文件記錄參考課件108醫(yī)療與護理文件記錄參考課件109醫(yī)療與護理文件記錄參考課件110醫(yī)療與護理文件記錄參考課件111醫(yī)療與護理文件記錄參考課件112醫(yī)療與護理文件記錄參考課件113醫(yī)療與護理文件記錄參考課件114醫(yī)療與護理文件記錄參考課件115醫(yī)療與護理文件記錄參考課件116醫(yī)療與護理文件記錄參考課件117醫(yī)療與護理文件記錄參考課件118醫(yī)療與護理文件記錄參考課件119醫(yī)療與護理文件記錄參考課件120醫(yī)療與護理文件記錄參考課件121醫(yī)療與護理文件記錄參考課件122醫(yī)療與護理文件記錄參考課件123醫(yī)療與護理文件記錄參考課件124醫(yī)療與護理文件記錄參考課件125醫(yī)療與護理文件記錄參考課件126醫(yī)療與護理文件記錄參考課件127醫(yī)療與護理文件記錄參考課件128醫(yī)療與護理文件記錄參考課件129醫(yī)療與護理文件記錄參考課件130醫(yī)療與護理文件記錄參考課件131醫(yī)療與護理文件記錄參考課件132醫(yī)療與護理文件記錄參考課件133醫(yī)療與護理文件記錄參考課件134醫(yī)療與護理文件記錄參考課件135醫(yī)療與護理文件記錄參考課件136醫(yī)療與護理文件記錄參考課件137醫(yī)療與護理文件記錄參考課件138醫(yī)療與護理文件記錄參考課件139醫(yī)療與護理文件記錄參考課件140醫(yī)療與護理文件記錄參考課件141醫(yī)療與護理文件記錄參考課件142醫(yī)療與護理文件記錄參考課件143醫(yī)療與護理文件記錄參考課件144醫(yī)療與護理文件記錄參考課件145醫(yī)療與護理文件記錄參考課件146醫(yī)療與護理文件記錄參考課件147醫(yī)療與護理文件記錄參考課件148醫(yī)療與護理文件記錄參考課件149醫(yī)療與護理文件記錄參考課件150醫(yī)療與護理文件記錄參考課件151醫(yī)療與護理文件記錄參考課件152醫(yī)療與護理文件記錄參考課件153醫(yī)療與護理文件記錄參考課件154醫(yī)療與護理文件記錄參考課件155醫(yī)療與護理文件記錄參考課件156醫(yī)療與護理文件記錄參考課件157醫(yī)療與護理文件記錄參考課件158醫(yī)療與護理文件記錄參考課件159醫(yī)療與護理文件記錄參考課件160醫(yī)療與護理文件記錄參考課件161醫(yī)療與護理文件記錄參考課件162醫(yī)療與護理文件記錄參考課件163醫(yī)療與護理文件記錄參考課件164醫(yī)療與護理文件記錄參考課件165醫(yī)療與護理文件記錄參考課件166醫(yī)療與護理文件記錄參考課件167醫(yī)療與護理文件記錄參考課件168醫(yī)療與護理文件記錄參考課件169醫(yī)療與護理文件記錄參考課件170醫(yī)療與護理文件記錄參考課件171醫(yī)療與護理文件記錄參考課件172醫(yī)療與護理文件記錄參考課件173醫(yī)療與護理文件記錄參考課件174醫(yī)療與護理文件記錄參考課件175醫(yī)療與護理文件記錄參考課件176醫(yī)療與護理文件記錄參考課件177醫(yī)療與護理文件記錄參考課件