成熟B細胞ALL的診斷和治療課件

成熟B細胞急性淋巴細胞白血病

的診斷與治療

成熟B細胞ALL（L3ALL）成熟B細胞ALL是一種少見（1-4%）類型的ALLL3細胞形態(tài)表達成熟B細胞表面標志（sIg）c-myc癌基因表達WHO分型將L3-ALL和Burkitt淋巴瘤（BL）歸為同一類，其與BL彌漫骨髓侵潤難以區(qū)分L3-ALL骨髓瘤細胞比例≥25%L3-ALL通常無顯著髓外腫塊，特別是腹部L3-ALL主要表現(xiàn)為骨髓和外周血侵潤，瘤細胞多＞50%但約50-60%的L3-ALL可見肝脾腫大和/或輕重度淋巴結腫大Burkittlymphoma/leukaemia的流行病學BritishJournalofHaematology

Volume156,Issue6,pages730-743,20JAN2012DOI:10.1111/j.1365-2141.2011.09024.x

0-14歲15-19歲≥20歲Burkittlymphoma/leulemia-病理形態(tài)和免疫表型瘤細胞形態(tài)單一，中等/小細胞大小，彌漫浸潤核圓形、染色質粗，副染色相對清晰，核中等大小、居中，嗜堿性。胞質深嗜堿，常伴有胞質空泡。印片中更易觀察細胞增值率高，核分裂像多見，且凋亡率高“滿天星(Starry-sky)”樣改變，巨噬細胞吞噬凋亡的腫瘤細胞所致陽性表達sIgM、Bcl-6、CD19、CD20、CD22、CD10和CD79a,CD3、CD5、CD23、CD34和TdT為陰性，一般不表達Bcl-2和MUM-1Ki-67指數(shù)>95%L1/L2/L3ALL的形態(tài)學差異L1L3L2L3位于8q24位點的c-myc基因重排

-t(8;14)(c-myc/IgH）-t(2;8)（c-myc/Ig-鏈）-t(8;22）(c-myc/Ig-鏈)Burkittlymphoma/leukemia:遺傳學GeneticsBritishJournalofHaematology,Volume156,Issue6,pages730-743,20JAN2012合并其他遺傳學異常，常見7q+預后不良Burkittlymphoma的診斷與鑒別BritishJournalofHaematology

pagesno-no,1JUL2011DOI:10.1111/j.1365-2141.2011.08771.x

小結細胞形態(tài)學—典型BL；變異型：漿細胞樣BL和不典型Burkitt/Burkitt樣。免疫表型—細胞表達輕鏈限制性膜IgM和B細胞相關抗原CD19、CD20、CD22及CD10、BCL6。CD5、CD23、TdT陰性，BCL2陰性遺傳學：t(8;14)(q24;q32)-MYC/IgH改變或較少見的t(2;8)(p12;q24)-Ig/MYC或t(8;22)(q24;q11)-MYC/Ig形態(tài)學、遺傳學、免疫表型三項指標均不能作為金標準，不能僅依據(jù)一項指標診斷，而應綜合考慮多項指標確診。(WHO2008提示)CHOP樣方案治療BL療效差傳統(tǒng)ALL樣策略治療成人L3ALL療效差；中位生存數(shù)月，幾乎無治愈CR率僅30-50%多數(shù)患者早期復發(fā)，特別是CNS復發(fā)部分患者治療獲得較好骨髓反應，但早期、快速進展CNSL治療初期易發(fā)生急性腫瘤溶解綜合征，死亡率高難治/復發(fā)患者耐藥性高治療L3ALL/BL彌漫侵犯兒童患者

—治療策略的改變多個兒童治療研究組嘗試治療策略的改變（如St.Jude研究組，BFM，法國SFOP/LMB研究）高分次CTX,ID/HD-MTX/Ara-C,VM26/VP16+蒽環(huán)類+VCR早期CNSL預防和治療（加強IT，甚至三聯(lián)藥物IT；顱腦照射）引入小劑量“預治療”（CTX,VCR,Pred/Dex）明顯提高了療效約75%BL合并CNS侵犯或L3ALL兒童患者治愈診斷1年后無復發(fā)；無需維持治療同樣兒童方案治療成人L3ALL—提高療效成人L3ALL：SFOP/B-NHL研究SFOPSFOP89、BFM90和BNHL93中，MTX分別加量至8g/m2和5g/m2CR率：63%~89%生存：49%~67%成人L3ALL：CLAGB9251CLAGB9251：CR率：75%5年OS：45%NCI89-C-41方案：CODOX-M/IVAC對比CODOX-M/IVACrituximab.BarnesJAetal.AnnOncol2011;annonc.mdq677利妥昔聯(lián)合HyperCVAD/MA治療BL：療效提高R-HyperCVAD/MA可進一步提高療效，特別對于老年患者！ThomasDA,etal.Cancer.2006;106:1569-1580.小結L3ALL是成人ALL中少見亞型，與BL骨髓廣泛侵潤難以區(qū)分；瘤細胞高增殖活性，易于病程早期合并CNSL對化療敏感，治療初期易發(fā)生急性腫瘤溶解綜合征治療策略不同于其他ALL：小劑量“預治療”短程、強烈化療，無需維持治療；多藥聯(lián)合包含高分次CTX、蒽環(huán)類、HD-MTX和Ara-C,或聯(lián)合VP16/VM26早期、強烈CNSL預防和治療ASCT或Allo-SCT在CR1期不推薦；試驗性用于極高?；螂y治/復發(fā)患者聯(lián)合利妥昔單抗提高療效目前約2/3患者治愈病例1—病史女性，46歲主訴：背部疼痛20天體格檢查：中度貧血貌，頸部2枚腫大的淋巴結，0.5*0.5cm大小，質中，無觸痛；扁桃體無腫大。肝肋下3cm，脾肋下7cm血常規(guī)示：WBC53.15×109/L,HB74g/L,PLT100×109/L,RET3.36%外周血瘤細胞形態(tài)流式細胞術86.63%的異常細胞

表達CD19,HLA-DR,CD79a,CD25；

強表達CD20,Lambda,sIgM;

弱表達CD5,CD23;

FMC7-,CD22-,CD103-,CD34-,TDT-;

FSC偏大，考慮為B細胞淋巴瘤。CD10?骨髓病理骨髓活檢示增生極度活躍，淋巴細胞增生，胞體中等偏小，胞質少，核圓或稍不規(guī)則，粒紅系細胞少見，巨核細胞不少。IHC示

PAX5+,CD20+,CD3-,CD10-,TDT-,CD34-,CD5-,CD23-,CyclinD1-,BCL-6(-)，考慮B細胞淋巴瘤侵犯骨髓。加做：BCL-2(+)/c-MYC(+)細胞遺傳學染色體核型：

47,XX,t(2;3)(p21;p26),13q-,18q-,+mar[3]。熒光原位雜交：IGH基因易位

91.5%陽性，Rb1基因缺失陰性，p53基因缺失陰性，加做：c-MYC基因98%陽性;t(11;14)陰性治療及轉歸R-CHOP骨髓CRR-hyper-CVAD/MA×2頭暈癥狀,IT診斷CNSL三聯(lián)IT8次CSF流式細胞檢測未見瘤細胞，但存在精神神經(jīng)病變癥狀共IT12次TBI為基礎APBSCTASCT后1月余CNSL復發(fā)骨髓復發(fā)經(jīng)驗/教訓應注意識別“double-hitlymphoma”無典型L3形態(tài)C-myc并非唯一細胞遺傳學異常改變預后差于典型DLBCL和BL目前無標準治療，應采用強烈治療方案應同BL/L3ALL，早期積極CNSL防治病例2-病史女性，33歲主訴：乏力1月余，發(fā)熱1周，左眼視物不清1天體格檢查：右側面神經(jīng)麻痹，淺表淋巴結未觸及，扁桃體不大，胸骨壓痛（+）,腹隆，肝脾觸診不滿意。血常規(guī)：

WBC23.95×109/L,HB72g/L,PLT83×109/L；LDH2928U/L形態(tài)學流式細胞術32.51%有核細胞異常表達HLA-DR,CD19,FMC7,CD38,λ強表達CD20部分表達CD103不表達CD5,CD10,CD23,CD22,κ,sIgM,sIgD符合CD5-CD10-B細胞淋巴瘤，F(xiàn)SC中等大小病理報告遺傳學檢查染色體核型：46,XX,7p+,t(8;14)(q24;q32)[2]/46,xx[18]熒光原位雜交c-MYC51.2%陽性P53陰性IgH易位陽性t(11;14)陰性

影像學（CT）和CSF檢查頸部、雙側鎖骨上窩、雙側腋下、縱膈內多發(fā)淋巴結，部分腫大，最大者位于左頸部，約1.9×1.1cm腹腔、腹膜后、盆腔、雙側腹股溝區(qū)未見腫大淋巴結肝臟、脾臟略增大CSF壓力增高，蛋白5.47g/LCSF流式細胞檢測可見瘤細胞，表達如骨髓細胞臨床診斷B