類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧優(yōu)質(zhì)課件

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧1（優(yōu)選）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧（優(yōu)選）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧2教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)重點(diǎn):RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷和RA的治療難點(diǎn):RA的發(fā)病機(jī)制及病因教學(xué)方法課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學(xué)手段多媒體教學(xué)教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)3講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述4RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失概述RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)5RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美6（一）感染因子改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)病因（一）感染因子病因7（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因HLADR、HLADQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個多基因的疾?。ǘ┻z傳傾向8機(jī)體免疫功能異?？乖ˋg）進(jìn)入人體Th細(xì)胞活化分泌細(xì)胞因子等

B細(xì)胞活化漿細(xì)胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等發(fā)病機(jī)制機(jī)體免疫功能異常發(fā)病機(jī)制9炎癥病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤IL2、IFNγ、TNFα、IL1、IL6、IL8增多滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程炎癥病變10一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)RA多見于中年女性，患病率:我國0.血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血。關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；有IgM、1gG和IgA型RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎滲出性和細(xì)胞浸潤病理一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等RA的基本病理改變11慢性期滑膜炎滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）慢性期滑膜炎滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生12RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹MRI可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變關(guān)節(jié)腫脹(swelling)臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷RA多見于中年女性，患病率:我國0.滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇，呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等801360%～70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能關(guān)節(jié)腫脹(swelling)正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標(biāo)之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對稱性、持續(xù)性60%～70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rhe14關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等關(guān)節(jié)腫脹(swelling)15梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形16頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)17關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級可進(jìn)行一般的日常活動和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動受限關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級能照常進(jìn)行日常生活和各18Ⅲ級可進(jìn)行一般的日?；顒樱珔⑴c某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動受限Ⅳ級日常生活的自理和參與工作的能力均受限Ⅲ級可進(jìn)行一般的日?；顒?，但參與某種職業(yè)191.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)

多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)關(guān)節(jié)203.肺損害

?

肺間質(zhì)病變

?

肺結(jié)節(jié)樣改變

?

胸膜炎4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)3.肺損害215.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性5.胃腸道表現(xiàn)227.神經(jīng)病變脊髓受壓由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少7.神經(jīng)病變238.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少Fetly綜合征（Fetlysyndrome）

RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等8.血液系統(tǒng)病變24干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧優(yōu)質(zhì)課件25實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血。活動期可有血小板增高紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度26自身抗體檢查

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等

5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

自身抗體檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacte27抗角蛋白抗體(antikeratinantibodies,AKA)抗核周因子(antiperinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(antifilaggrinantibody,AFA)抗角蛋白抗體譜

抗角蛋白抗體(antikeratinantibodies,28抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anticycliccitrullinatedpeptideantibody,antiCCP)上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anticycliccitrullina29名稱陽性率（%）特異性（%）

RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體名稱陽性率（%）特異性（%）RA相關(guān)的自身抗體30其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)

急性期和活動期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,I31關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差其他輔助檢查

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)其他輔助檢查32關(guān)節(jié)X線檢查—

關(guān)節(jié)病變的分期

I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；

II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期影像學(xué)檢查33CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞34關(guān)節(jié)影像X線ECT關(guān)節(jié)影像X線ECT35

美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)36RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）①晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）①晨僵持續(xù)37⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA⑤有皮下結(jié)節(jié)；38鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(fēng)(gout)鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondyli39結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）40治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)治療目的41措施一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵措施一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為42一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

一般性治療休息43藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)作用機(jī)制通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX1，COX2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala44不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項(xiàng)劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝45類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧優(yōu)質(zhì)課件46DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需16個月，故又稱慢作用藥。

（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)47RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDsRA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），48藥物起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥途徑

毒性反應(yīng)甲氨蝶呤

1-2

7.5~15

每周

口服

肌注

靜注

胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）

柳氮磺吡啶1-2

1000

2~3次/日

口服

皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。

對磺胺過敏者不宜服用

來氟米特

1-2

10~20

1次/日

口服

腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹

氯喹2-4

250

1次/日

口服

頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

常用于RA的DMARDs啶藥物起效時間(個月)常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)甲49常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病

常用于RA的DMARDs藥物起效時間(個月)常用劑量50常用于RA的DMARDs

藥物

起效時間(個月)

常用劑量(mg)

給藥

途徑

毒性反應(yīng)

羥氯喹

2-4

200

1~2次/日

口服

偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者

金諾芬

4-6

3

1~2次/日

口服

可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。

硫唑嘌呤

2-3

50~150

1次/日

口服

骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）

青霉胺

3-6

250~750

1次/日

口服

皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病

常用于RA的DMARDs藥物起效時間(個月)常用劑量51

強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)52GC治療RA的原則不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用不良反應(yīng)向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等GC治療RA的原則不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不53類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧54（優(yōu)選）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧（優(yōu)選）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧55教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)重點(diǎn):RA的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷和RA的治療難點(diǎn):RA的發(fā)病機(jī)制及病因教學(xué)方法課堂講授、結(jié)合臨床病案討論教學(xué)手段多媒體教學(xué)教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)56講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容概述57RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失概述RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)58RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美為1%

60%～70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%～0.36%，歐美59（一）感染因子改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecularmimicry)病因（一）感染因子病因60（二）遺傳傾向流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因HLADR、HLADQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個多基因的疾?。ǘ┻z傳傾向61機(jī)體免疫功能異?？乖ˋg）進(jìn)入人體Th細(xì)胞活化分泌細(xì)胞因子等

B細(xì)胞活化漿細(xì)胞分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物關(guān)節(jié)炎等發(fā)病機(jī)制機(jī)體免疫功能異常發(fā)病機(jī)制62炎癥病變抗原（Ag）滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤IL2、IFNγ、TNFα、IL1、IL6、IL8增多滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程炎癥病變63一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)RA多見于中年女性，患病率:我國0.血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血。關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；有IgM、1gG和IgA型RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎滲出性和細(xì)胞浸潤病理一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等RA的基本病理改變64慢性期滑膜炎滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變血管炎（vasculitis）慢性期滑膜炎滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生65RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹MRI可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變關(guān)節(jié)腫脹(swelling)臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷RA多見于中年女性，患病率:我國0.滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇，呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)

RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等806660%～70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor,RF）（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能關(guān)節(jié)腫脹(swelling)正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標(biāo)之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)

對稱性、持續(xù)性60%～70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rhe67關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等關(guān)節(jié)腫脹(swelling)68梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形69頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)頸椎受累頸痛、活動受限，脊髓受壓特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)70關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級可進(jìn)行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動受限關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）Ⅰ級能照常進(jìn)行日常生活和各71Ⅲ級可進(jìn)行一般的日?；顒樱珔⑴c某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動受限Ⅳ級日常生活的自理和參與工作的能力均受限Ⅲ級可進(jìn)行一般的日?；顒樱珔⑴c某種職業(yè)721.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)

多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動2.類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)1.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodules)關(guān)節(jié)733.肺損害

?

肺間質(zhì)病變

?

肺結(jié)節(jié)樣改變

?

胸膜炎4.心臟損害心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)3.肺損害745.胃腸道表現(xiàn)上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性5.胃腸道表現(xiàn)757.神經(jīng)病變脊髓受壓由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起腕管綜合征正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少7.神經(jīng)病變768.血液系統(tǒng)病變貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少Fetly綜合征（Fetlysyndrome）

RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等8.血液系統(tǒng)病變77干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome,SS）約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧優(yōu)質(zhì)課件78實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈呒t細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate,ESR)觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(Creactiveprotein,CRP)觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)(bloodroutine)輕至中度79自身抗體檢查

類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacter,RF）有IgM、1gG和IgA型臨床IgM型RF多見，見于約70％的患者，其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例

RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等

5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF

自身抗體檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoidfacte80抗角蛋白抗體(antikeratinantibodies,AKA)抗核周因子(antiperinuclearfactors,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(antifilaggrinantibody,AFA)抗角蛋白抗體譜

抗角蛋白抗體(antikeratinantibodies,81抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anticycliccitrullinatedpeptideantibody,antiCCP)上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anticycliccitrullina82名稱陽性率（%）特異性（%）

RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993anti-CCP47～8296RA相關(guān)的自身抗體名稱陽性率（%）特異性（%）RA相關(guān)的自身抗體83其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,IC)70％患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補(bǔ)體(complement,C)

急性期和活動期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥

其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物(immunocomplex,I84關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)

正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多正?；褐蠾BC200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差其他輔助檢查

關(guān)節(jié)滑液(synovialfluid)其他輔助檢查85關(guān)節(jié)X線檢查—

關(guān)節(jié)病變的分期

I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；

II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；

Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期影像學(xué)檢查86CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變CT可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞87關(guān)節(jié)影像X線ECT關(guān)節(jié)影像X線ECT88

美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點(diǎn)，結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)89RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）①晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；RA分類標(biāo)準(zhǔn)

（美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年）①晨僵持續(xù)90⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清RF含量升高滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA⑤有皮下結(jié)節(jié)；91鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriaticarthritis，PA)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)痛風(fēng)(gout)鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondyli92結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）93治療目的①減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀②控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能③促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)治療目的94措施一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵措施一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為95一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療

一般性治療休息96藥物治療

(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)作用機(jī)制通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶(COX1，COX2)不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞藥物治療(一)非甾體抗炎藥(nonsteroidala97不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等注意事項(xiàng)劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝98類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧優(yōu)質(zhì)課件99DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需16個月，故又稱慢作用藥。

（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)100RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDsRA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），101藥物起效時間(個月)