節(jié)溶血貧血課件

第五節(jié)溶血性貧血中的應(yīng)用第五節(jié)溶血性貧血中的應(yīng)用1紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)2

一、溶血性貧血的分類與診斷

溶血性貧血(hemolyticanemia,HA)

由于某種原因使紅細(xì)胞病理性破壞增加，壽命縮短，超過骨髓代償能力所引起的一類貧血。

一、溶血性貧血的分類與診斷

溶血性貧血(3溶血性貧血的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位3．根據(jù)病因

溶血性貧血的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)4

1.根據(jù)臨床表現(xiàn)分類急性溶血：寒戰(zhàn)、高熱、胸悶、腰背痛，惡心、嘔吐、腹痛，并有黃疸和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者急性腎功衰，周圍循環(huán)衰竭等。慢性溶血：起病慢，有貧血，輕度黃疸和脾（肝）臟腫大三大特征，長(zhǎng)期膽紅素血癥可致膽結(jié)石和肝功能損害等。1.根據(jù)臨床表現(xiàn)分類急性溶血：寒戰(zhàn)、高熱、胸悶5溶血性貧血的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位3．根據(jù)病因

溶血性貧血的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)62.根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位分類（1）血管內(nèi)溶血：RBC在血循環(huán)中破壞（2）血管外溶血:RBC在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞，主要脾破壞RBC2.根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位分類（1）血管內(nèi)溶血：RBC在血循環(huán)7異丙醇沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性，熱變性試驗(yàn)弱陽(yáng)性問題2：該患者還可能出現(xiàn)?（六）分子生物學(xué)技術(shù)血紅蛋白病的種類中間型β珠蛋白生成障礙性貧血遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥近期用藥史，停藥后溶血迅速消失一種以血液中口形細(xì)胞明顯增多并超過5％為特征的少見的溶血性貧血。血象靶形紅細(xì)胞10%-35%，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。G6PD缺乏癥常高于40%，不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細(xì)胞百分率為75%—84%，還原型谷胱甘肽缺乏癥，HbH病和化學(xué)物質(zhì)中毒時(shí)也增高。7%，女性多于男性，女：男=1.急性溶血、休克、血紅蛋白尿，少尿者發(fā)生尿毒癥.Ⅰ對(duì)補(bǔ)體敏感性正常藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血NADPH的吸收峰在波長(zhǎng)340nm處，可通過熒光產(chǎn)生時(shí)間來測(cè)定G-6-PD活性。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可超過10%。珠蛋白生成障礙性貧血

地中海貧血（thalassemia）臨床表現(xiàn)：半周歲時(shí)出現(xiàn)貧血，發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大，地中海貧血面容:大頭、額部突起、顴骨略突出、塌鼻梁、眼距過寬、臉浮腫藥物依賴性抗體：IgG或IgM異丙醇沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性，熱變性試驗(yàn)弱陽(yáng)性8節(jié)溶血貧血課件9溶血性貧血的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位3．根據(jù)病因

溶血性貧血的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)103.根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分類

（1）.遺傳性溶血性貧血：膜缺陷:遺傳性球形/橢圓形/口形紅細(xì)胞增多癥酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷血紅蛋白病:珠蛋白生成障礙性貧血、不穩(wěn)定Hb?。?）.獲得性溶血性貧血：免疫性:自身免疫性溶血性貧血、新生兒同種免疫性溶血性貧血、藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血膜缺陷:PNH物理化學(xué)因素:心源性溶血，DIC和行軍性血紅蛋白尿砷化物、苯、蛇毒等中毒感染因素:溶血性鏈球菌、瘧原蟲其他：脾亢

3.根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分類

（1）.遺傳性溶血性貧血：11溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)診斷確定溶血性貧血的存在病史，癥狀，體征

實(shí)驗(yàn)室檢查確定溶血部位確定溶血病因溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)診斷確定溶血性貧血的存在12

實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查13網(wǎng)織紅細(xì)胞增多網(wǎng)織紅細(xì)胞增多14節(jié)溶血貧血課件15節(jié)溶血貧血課件1614umol/L(3.特殊試驗(yàn)：鐮變?cè)囼?yàn)陽(yáng)性，紅細(xì)胞滲透脆性明顯下降膜缺陷:遺傳性球形/橢圓形/口形紅細(xì)胞增多癥β珠蛋白生成障礙性貧血分三型多數(shù)患者表現(xiàn)終身存在的慢性溶血性貧血，伴黃疸，部分患者會(huì)發(fā)生膽石癥。RBC變形性↓停留于脾索血管外溶血篩選試驗(yàn)一項(xiàng)中度異常+輕型α珠蛋白生成障礙性貧血根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位分類酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷（2）血管外溶血:RBC在單核巨噬細(xì)胞系糖酵解途徑：丙酮酸激酶缺乏癥（一）機(jī)械損傷導(dǎo)致的溶血性貧血G6PD活性降低40%以上7%，女性多于男性，女：男=1.體查：鞏膜黃染，瞼結(jié)膜蒼白，淋巴結(jié)無(wú)腫大，脾左肋下1cm，肝未觸及。臨床表現(xiàn)符合PNH

2.5umol/L（5mg/dl）(3)冷凝集素IgM在低于32℃溫度下與紅細(xì)胞結(jié)合并激活補(bǔ)體，經(jīng)過經(jīng)典反應(yīng)最終形成攻膜復(fù)合物破壞紅細(xì)胞膜，導(dǎo)致隱性血管內(nèi)溶血慢性型病程遷延3～6月以上，有淋巴結(jié)腫大、出血、血小板減少性紫癜砷化物、苯、蛇毒等中毒血管外溶血高膽紅素血癥：主要為游離膽紅素增高，由于肝臟的加速處理，因此黃疸常表現(xiàn)為輕度或中度，血清總膽紅素也不超過85.5umol/L（5mg/dl）糞膽原排出增多尿膽原排出增多14umol/L(3.血管外溶血高膽紅素血癥：主要為游離膽紅17血管內(nèi)溶血血紅蛋白血癥血清結(jié)合珠蛋白降低血紅蛋白尿含鐵血黃素尿血管內(nèi)溶血血紅蛋白血癥187%，女性多于男性，女：男=1.四、血紅蛋白病藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血血象中有輕度低色素表現(xiàn)，MCV可降低，可見少量的靶形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞可輕度增高。半數(shù)以上患者三系增生活躍，尤以紅系造血旺盛。引起本病的自身抗體為冷凝集素-IgMX連鎖隱性或不完全顯性遺傳。HbAα2β2正常成人>95%流式細(xì)胞術(shù)：檢測(cè)GPI-錨連接蛋白HbBarts大于90%，可見少量的HbH。冷凝集素綜合癥：貧血、黃疸、由寒冷刺激所引起手足發(fā)紺、復(fù)溫后消失，偶見血紅蛋白尿。1·臨床表現(xiàn)：多無(wú)癥狀體查：鞏膜黃染，瞼結(jié)膜蒼白，淋巴結(jié)無(wú)腫大，脾左肋下1cm，肝未觸及。ATP形成減少2.糖酵解途徑：丙酮酸激酶缺乏癥血象靶形紅細(xì)胞10%-35%，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。uHb在RBC內(nèi)發(fā)生變性、沉淀，形成變性珠蛋白小體（Heinzbody）,使紅細(xì)胞膜變僵硬，易被脾臟破壞，導(dǎo)致溶血性貧血。3.紅細(xì)胞膜蛋白異常的異質(zhì)性溶血疾病7%，女性多于男性，女：男=1.臨床表現(xiàn)：半周歲時(shí)出現(xiàn)貧血，發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大，地中海貧血面容:大頭、額部突起、顴骨略突出、塌鼻梁、眼距過寬、臉浮腫確定溶血的病因

（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2）Ham試驗(yàn)陽(yáng)性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白病（5）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞；減低：海洋性貧血7%，女性多于男性，女：男=1.確定溶血的病因

（1）Coo19二、紅細(xì)胞膜缺陷性溶血性貧血

原發(fā)性遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性：病因不在膜本身二、紅細(xì)胞膜缺陷性溶血性貧血

原發(fā)性20（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

(hereditaryspherocytosis,HS)概述最常見的遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷性疾病常染色體顯性遺傳編碼紅細(xì)胞膜骨架蛋白的基因異常膜支架系統(tǒng)中收縮蛋白、錨蛋白、肌動(dòng)蛋白缺陷/缺無(wú)，鈉泵亢進(jìn)；ATP相對(duì)缺乏，鈣-ATP酶受抑制，鈣沉積，致RBC雙凹結(jié)構(gòu)喪失。（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

(hereditarysph21節(jié)溶血貧血課件22概述

外周血中可見較多小球形紅細(xì)胞慢性病程伴有急性發(fā)作的病程。貧血、黃疸和脾腫大最常見的臨床表現(xiàn)，半數(shù)以上病人并發(fā)膽紅素性膽石癥。概述

外周血中可見較多小球形紅細(xì)胞23實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)血象

RBC、Hb正?；蛳陆?，多呈中度貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多(5-20％)：“溶血危象”時(shí)可高達(dá)50％；球形紅細(xì)胞增多＞10％。

(二)骨髓檢查增生性骨髓象改變，紅系增生活躍，成熟紅細(xì)胞呈小球形(三)滲透脆性試驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查24血象球形紅細(xì)胞橢圓形紅細(xì)胞血象球形紅細(xì)胞橢圓形紅細(xì)胞25滲透脆性試驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力開始溶血：(5.2～7.2g/L)NaCl溶液完全溶血：(4g/L)NaCl溶液孵育后脆性更高加葡萄糖或ATP可糾正滲透脆性試驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力26鐵代謝測(cè)定：SI、SF正常或升高由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血紅蛋白珠蛋白肽鏈中至少一種合成缺乏所致貧血或病理狀態(tài)。自身免疫性溶血性貧血(AIHA)：

溫抗體型、冷抗體型；9mg/dl)，間接膽紅素58.溶血性貧血(hemolyticanemia,HA)由于藥物或其代謝產(chǎn)物首先與紅細(xì)胞膜發(fā)生作用，改變了膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致產(chǎn)生抗藥物抗體或抗紅細(xì)胞抗體，發(fā)生血管外（內(nèi)）溶血性貧血?？砂橛腥?xì)胞減少和血栓形成雜合子—50%RBC缺陷，50%正常外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞大于5%時(shí)，最可能的診斷是（）骨髓象：骨髓中紅細(xì)胞系增生活躍，粒紅比例顯著倒置，呈無(wú)效性增生和原位溶血?？砂橛腥?xì)胞減少和血栓形成性溶血性貧血、藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血（1）血管內(nèi)溶血：RBC在血循環(huán)中破壞Ⅲ對(duì)補(bǔ)體高度敏感類型肽鏈所占比例酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷1Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性69umol/L(3.自身免疫性溶血性貧血(AIHA)：

溫抗體型、冷抗體型；正常滲透脆性HS時(shí)低滲溶液中的異常溶血鐵代謝測(cè)定：SI、SF正?；蛏哒B透脆性HS時(shí)低滲溶液27

(四)紅細(xì)胞膜電泳分析SDS電泳

(五)膜蛋白定量測(cè)定：放射免疫法或ELISA法（六）分子生物學(xué)技術(shù)

SSCP、PCR+測(cè)序?qū)嶒?yàn)室檢查(四)紅細(xì)胞膜電泳分析SDS電泳實(shí)驗(yàn)室檢2869umol/L(3.HbE/β珠蛋白生成障礙性貧血紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)陽(yáng)性，鹽水滲透脆性下降，Hb電泳HbBarts增高（5-15%），出生幾個(gè)月后消失。HbAα2β2正常成人>95%網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可超過10%。溶血試驗(yàn)：間接膽紅素、LDH升高，紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)陽(yáng)性7%，女性多于男性，女：男=1.根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分類性溶血性貧血、藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血C．Coombs，試驗(yàn)砷化物、苯、蛇毒等中毒Hb58g/L，MCV80fl，MCHC27%，總膽紅素66.輕度小細(xì)胞低色素性貧血，靶形紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可見嗜堿性點(diǎn)彩近期用藥史，停藥后溶血迅速消失正常人含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞一般小于30%基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制,則β鏈和病因：HbA→HbS（α2β6谷-纈）2g/L)NaCl溶液診斷

1.β珠蛋白生成障礙性貧血分三型（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制,則β鏈和中間代謝產(chǎn)物測(cè)定2，3-DPG，PEP，2-PG(五)膜蛋白定量測(cè)定：放射免疫法或ELISA藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血概述：出現(xiàn)異常血紅蛋白S,常染色體顯性遺傳病.遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)于病毒感染、支原體肺炎、梅毒貧血，與睡眠有關(guān)的間歇性溶血發(fā)作男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷中等缺乏10-30min出現(xiàn)熒光（1）血管內(nèi)溶血：RBC在血循環(huán)中破壞由于藥物或其代謝產(chǎn)物首先與紅細(xì)胞膜發(fā)生作用，改變了膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致產(chǎn)生抗藥物抗體或抗紅細(xì)胞抗體，發(fā)生血管外（內(nèi)）溶血性貧血。但約有10%的病人臨床類似自身免疫性溶血性貧血，但抗人球蛋白試驗(yàn)是陰性，遇可疑結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)。RBC變形性↓停留于脾索血管外溶血病因：HbA→HbS（α2β6谷-纈）Hb的組成、種類和珠蛋白的合成血紅蛋白E占75％～92％，HbF可稍自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)PK基因缺乏導(dǎo)致無(wú)氧糖酵解途徑中PK酶活性減低或性質(zhì)改變所致的溶血性貧血②冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性，4℃效價(jià)可高至1：1000甚至1：16000，在30℃時(shí)，在白蛋白或生理鹽水內(nèi)，如凝集素效價(jià)仍然較高，有診斷意義。多數(shù)患者表現(xiàn)終身存在的慢性溶血性貧血，伴黃疸，部分患者會(huì)發(fā)生膽石癥。診斷①臨床有慢性溶血的癥狀和體征，常有家族史；②外周血小球形紅細(xì)胞>10%；③紅細(xì)胞滲透脆性增加。

鑒別診斷自身免疫性溶血性貧血：Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性69umol/L(3.基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制29（二）遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥（hereditaryelliptocytosis，HE）紅細(xì)胞膜蛋白異常的異質(zhì)性溶血疾病大多數(shù)為常染色體顯性遺傳紅細(xì)胞膜骨架蛋白異常

1.收縮蛋白結(jié)構(gòu)有缺陷，四聚體結(jié)構(gòu)不能形成。2.膜骨架穩(wěn)定性降低（二）遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥（hereditaryell30檢驗(yàn)血象診斷主要依靠形態(tài)學(xué)。血涂片中見到成熟紅細(xì)胞形狀呈卵圓形、橢圓形、棒形或臘腸形，其橫經(jīng)與縱經(jīng)之比<0.78，數(shù)量>25%骨髓象增生性貧血骨髓象紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞膜蛋白電泳分析低離子強(qiáng)度非變性凝膠電泳膜收縮蛋白分析檢驗(yàn)血象診斷主要依靠形態(tài)學(xué)。血涂片中見到成熟紅細(xì)胞形狀呈卵31一種以血液中口形細(xì)胞明顯增多并超過5％為特征的少見的溶血性貧血。用光學(xué)顯微鏡觀察，在普通血片中該病紅細(xì)胞中間有一細(xì)長(zhǎng)的淺染或不染區(qū)，狀似裂口，所以叫“口形細(xì)胞”。遺傳性口形細(xì)胞增多癥一種以血液中口形細(xì)胞明顯增多并超過5％為特征的少見的溶血性貧32三、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）概念：是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起紅細(xì)胞膜缺陷所致的溶血病。中國(guó)溶血性貧血病人中，PNH最常見。體內(nèi)紅細(xì)胞分三型：

Ⅰ對(duì)補(bǔ)體敏感性正常

Ⅱ?qū)ρa(bǔ)體中度敏感Ⅲ對(duì)補(bǔ)體高度敏感

三、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）概念：是一種后天獲得性33PIG-A基因突變PIG-A基因突變34臨床表現(xiàn)貧血，與睡眠有關(guān)的間歇性溶血發(fā)作血紅蛋白尿?yàn)橹饕卣髀匝軆?nèi)溶血可伴有全血細(xì)胞減少和血栓形成臨床表現(xiàn)貧血，與睡眠有關(guān)的間歇性溶血發(fā)作35

實(shí)驗(yàn)室檢查血象：正色素或低色素貧血，Ｒet增加，WBC和PLT多減少，半數(shù)有全血細(xì)胞減少。骨髓象:隨病情變化不一。半數(shù)以上患者三系增生活躍，尤以紅系造血旺盛。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：正色素或低色素貧血，Ｒet增加36實(shí)驗(yàn)室檢查特殊試驗(yàn)：1.蔗糖溶血試驗(yàn)2.熱溶血試驗(yàn)3.尿隱血試驗(yàn)、尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）陽(yáng)性4.酸化血清溶血試驗(yàn)（Hamtest）5.流式細(xì)胞術(shù)：檢測(cè)GPI-錨連接蛋白6.嗜水氣單胞菌毒素溶血試驗(yàn)

篩查確診實(shí)驗(yàn)室檢查特殊試驗(yàn)：篩查確診37診斷

1.臨床表現(xiàn)符合PNH

2.實(shí)驗(yàn)室檢查支持

3.與其他溶血疾病鑒別，全血細(xì)胞減少應(yīng)與再障鑒別

診斷

1.臨床表現(xiàn)符合PNH

2.實(shí)驗(yàn)室檢查38某患者，男性。35歲，血尿一個(gè)月，外觀醬油樣，早晨較重，下午較輕，睡眠時(shí)加重，同時(shí)伴發(fā)熱、乏力、腰腹疼痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb60g/L，尿潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，酸溶血試驗(yàn)陽(yáng)性。病例某患者，男性。35歲，血尿一個(gè)月，外觀醬油樣，早晨較重，下午39問題1：該患者最可能的診斷是?AAITPPNH缺鐵性貧血白血病溶血尿毒綜合癥正確答案：3問題1：該患者最可能的診斷是?40問題2：該患者還可能出現(xiàn)?1Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性2蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽(yáng)性3蔗糖溶血試驗(yàn)陽(yáng)性4束臂試驗(yàn)陽(yáng)性5熱溶血試驗(yàn)陽(yáng)性正確答案：?jiǎn)栴}2：該患者還可能出現(xiàn)?41（四）紅細(xì)胞酶缺陷性溶血性貧血概念：參與紅細(xì)胞代謝的酶由于基因突變導(dǎo)致的酶活性或性質(zhì)改變所引起的溶血及（或）其他表現(xiàn)的疾病。1.糖酵解途徑：丙酮酸激酶缺乏癥2.磷酸戊糖旁路途徑：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥3.核苷酸代謝（四）紅細(xì)胞酶缺陷性溶血性貧血概念：參與紅細(xì)胞代謝的酶由于基42G-6-PD缺陷癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥：它是由于G6PD基因突變所致紅細(xì)胞G6PD活性降低和（或）酶性質(zhì)改變所引起溶血為主要表現(xiàn)的疾病。X連鎖隱性或不完全顯性遺傳。

G-6-PD缺陷癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥：43(4)D-L抗體屬IgG，在低于15℃下補(bǔ)體存在時(shí)與紅細(xì)胞結(jié)合，溫度升高至37℃時(shí)，在補(bǔ)體作用下發(fā)生血管內(nèi)溶血。HbE/β珠蛋白生成障礙性貧血?jiǎng)?chuàng)傷性心源性溶血性貧血純合子—100%RBC缺陷（5）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（2）Ham試驗(yàn)陽(yáng)性（PNH）診斷

1.血象中有輕度低色素表現(xiàn)，MCV可降低，可見少量的靶形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞可輕度增高。HbE純合子—血紅蛋白E病基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制,則β鏈和近期用藥史，停藥后溶血迅速消失嚴(yán)重者可在嬰兒早期即出現(xiàn)癥狀，為中度以上的貧血、黃疸，需反復(fù)多次輸血才能存活。Hb明顯下降，紅細(xì)胞中心淡染，異形，靶形和有核紅細(xì)胞增多。Heinzbodies3.RBC變形性↓停留于脾索血管外溶血隨后即有血紅蛋白尿，多數(shù)持續(xù)幾小時(shí)、偶有幾天者。砷化物、苯、蛇毒等中毒4血紅蛋白Barts病分為α珠蛋白生成障礙性貧血和β珠蛋白生成障礙性貧血。骨髓象:骨髓粒紅比例縮小或倒置，呈現(xiàn)幼紅細(xì)胞增生為主，偶見紅細(xì)胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變。3．紅細(xì)胞PK活性測(cè)定G6PD基因定位于Xq28，伴性不完全顯性遺傳男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷女性（XX）缺陷者：雜合子—50%RBC缺陷，50%正常純合子—100%RBC缺陷(4)D-L抗體屬IgG，在低于15℃下補(bǔ)體存在時(shí)與紅細(xì)胞44發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制451.蠶豆病2.急性溶血性貧血：藥物、感染3.新生兒高膽紅素血癥4.先天性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血臨床類型臨床類型46（一）RBC壽命（二）網(wǎng)織紅細(xì)胞（三）血涂片檢查（四）骨髓檢查（五）特殊檢查檢驗(yàn)（一）RBC壽命檢驗(yàn)47特殊檢查1.高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)2.熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)3.硝基四氮唑藍(lán)試驗(yàn)紙片法4.紅細(xì)胞G-6-PD活性測(cè)定5.Heinz小體生成試驗(yàn)6.分子生物學(xué)法確診試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)特殊檢查1.高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)確診試驗(yàn)篩檢試驗(yàn)48高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)參考值：定性法（－）半定量法還原率>75%，臍血>78%

高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)參考值：定性法（－）49熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)NADPH在紫外線照射下會(huì)發(fā)出熒光NADPH的吸收峰在波長(zhǎng)340nm處，可通過熒光產(chǎn)生時(shí)間來測(cè)定G-6-PD活性。參考值：正常10min出現(xiàn)熒光中等缺乏10-30min出現(xiàn)熒光嚴(yán)重缺乏30min不出現(xiàn)熒光熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)NADPH在紫外線照射下會(huì)發(fā)出熒光50硝基四氮唑藍(lán)試驗(yàn)紙片法NADPH通過吩嗪二甲酯硫酸鹽(M～PMS)的遞氫作用，使淺黃色的硝基四氮唑藍(lán)(NBT)還原成紫色的甲膳。正常：紫藍(lán)色中間型：淡藍(lán)色顯著缺乏：呈紅色硝基四氮唑藍(lán)試驗(yàn)紙片法NADPH通過吩嗪二甲酯硫酸鹽(M～P51Heinz小體生成試驗(yàn)

受檢RBC活體染色（結(jié)晶紫）有變性珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒計(jì)算含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞的百分率正常人含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞一般小于30%G6PD缺乏癥常高于40%，不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細(xì)胞百分率為75%—84%，還原型谷胱甘肽缺乏癥，HbH病和化學(xué)物質(zhì)中毒時(shí)也增高。

見圖Heinz小體生成試驗(yàn)

受檢RBC活體染色（結(jié)晶52HeinzbodiesHeinzbodies53診斷臨床表現(xiàn)陽(yáng)性家族史實(shí)驗(yàn)室檢查

1.篩選試驗(yàn)一項(xiàng)中度異常+2.篩選試驗(yàn)一項(xiàng)重度異常3.G6PD活性降低40%以上另一項(xiàng)中度異常heinz小體陽(yáng)性明確家族史診斷臨床表現(xiàn)另一項(xiàng)中度異常54ATP形成減少2.Heinz小體生成試驗(yàn)ATP測(cè)定：參考范圍4.是一組由于血紅蛋白珠蛋白肽鏈的結(jié)構(gòu)異常或合成肽鏈的速率改變而引起血紅蛋白功能異常的疾病(五)膜蛋白定量測(cè)定：放射免疫法或ELISA根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位繼發(fā)于病毒感染、支原體肺炎、梅毒中等缺乏10-30min出現(xiàn)熒光NADPH的吸收峰在波長(zhǎng)340nm處，可通過熒光產(chǎn)生時(shí)間來測(cè)定G-6-PD活性。近期用藥史，停藥后溶血迅速消失藥物依賴性抗體：IgG或IgM基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制,則β鏈和基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制,則β鏈和PK基因缺乏導(dǎo)致無(wú)氧糖酵解途徑中PK酶活性減低或性質(zhì)改變所致的溶血性貧血分為α珠蛋白生成障礙性貧血和β珠蛋白生成障礙性貧血。純合子—100%RBC缺陷（一）機(jī)械損傷導(dǎo)致的溶血性貧血ATP形成減少2.膜支架系統(tǒng)中收縮蛋白、錨蛋白、肌動(dòng)蛋白缺陷/缺無(wú)，鈉泵亢進(jìn)；NADPH的吸收峰在波長(zhǎng)340nm處，可通過熒光產(chǎn)生時(shí)間來測(cè)定G-6-PD活性。NADPH的吸收峰在波長(zhǎng)340nm處，可通過熒光產(chǎn)生時(shí)間來測(cè)定G-6-PD活性。（四）紅細(xì)胞酶缺陷性溶血性貧血

丙酮酸激酶缺乏癥（PKD）PK基因缺乏導(dǎo)致無(wú)氧糖酵解途徑中PK酶活性減低或性質(zhì)改變所致的溶血性貧血常染色體隱性遺傳ATP形成減少2.丙酮酸激酶缺乏癥（55發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制56PK缺陷癥溶血機(jī)制：紅細(xì)胞PK缺陷1.Ca2+泵調(diào)節(jié)失調(diào)→Ca2+排出↓→Ca2+與RBC蛋白結(jié)合→RBC膜變硬

ATP形成減少2.K+泵調(diào)節(jié)功能↓→K+、H2O丟失3.Na+泵調(diào)節(jié)失調(diào)→紅細(xì)胞中ATP↓Na+進(jìn)入RBC↑→RBC中Na+、H2O↑

RBC變形性↓停留于脾索血管外溶血

RBC體積PK缺陷癥溶血機(jī)制：紅細(xì)胞PK缺陷1.Ca2+57臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重者可在嬰兒早期即出現(xiàn)癥狀，為中度以上的貧血、黃疸，需反復(fù)多次輸血才能存活。多數(shù)患者表現(xiàn)終身存在的慢性溶血性貧血，伴黃疸，部分患者會(huì)發(fā)生膽石癥。極少數(shù)患者由于溶血被代償而不表現(xiàn)貧血。新生兒的PKD常發(fā)生高膽紅素血癥。臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重者可在嬰兒早期即出現(xiàn)癥狀，為中度以上的貧血、黃581.自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)結(jié)果：陽(yáng)性，即溶血率>5%，多者可>50%PK缺陷：＋ATP：可糾正＋G：不糾正

2.熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)：正常：25min內(nèi)熒光消失中等缺乏：25-60min消失嚴(yán)重缺乏：60min不消失檢驗(yàn)1.自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)檢驗(yàn)59檢驗(yàn)3．紅細(xì)胞PK活性測(cè)定4.ATP測(cè)定：參考范圍4.32±0.29umol/gHb

5.中間代謝產(chǎn)物測(cè)定2，3-DPG，PEP，2-PG診斷1.首先篩選PK活性2.家系調(diào)查有助于診斷檢驗(yàn)3．紅細(xì)胞PK活性測(cè)定診斷60四、血紅蛋白病是一組由于血紅蛋白珠蛋白肽鏈的結(jié)構(gòu)異常或合成肽鏈的速率改變而引起血紅蛋白功能異常的疾病

1.珠蛋白生成障礙性貧血2.異常血紅蛋白?。?/p>

3.獲得性Hb?。夯瘜W(xué)藥物四、血紅蛋白病是一組由于血紅蛋白珠蛋白肽鏈的結(jié)61血紅蛋白病的種類珠蛋白生成障礙性貧血鐮狀細(xì)胞貧血血紅蛋白E病不穩(wěn)定血紅蛋白病血紅蛋白病的種類珠蛋白生成障礙性貧血62珠蛋白生成障礙性貧血

地中海貧血（thalassemia）

由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血紅蛋白珠蛋白肽鏈中至少一種合成缺乏所致貧血或病理狀態(tài)。珠蛋白生成障礙性貧血

地中海貧血（thalassemia）63Hb的組成、種類和珠蛋白的合成類型肽鏈所占比例HbAα2β2

正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%為胎兒期Hb主要成分(新生兒:50-80%

6months:8%>6months:1-2%）HbA2α2δ2正常成人2%-3%分為α珠蛋白生成障礙性貧血和β珠蛋白生成障礙性貧血。

α0、β0；α+、β+；(βδ)0、(βδ)+Hb的組成、種類和珠蛋白的合成類型肽鏈64α型地中海貧血第16對(duì)染色體有四個(gè)α珠蛋白的基因，由于α珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制,則β鏈和γ形成四聚體α型地中海貧血第16對(duì)染色體有四個(gè)α珠蛋白的基因，由于α珠蛋65G6PD缺乏癥常高于40%，不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細(xì)胞百分率為75%—84%，還原型谷胱甘肽缺乏癥，HbH病和化學(xué)物質(zhì)中毒時(shí)也增高。由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血紅蛋白珠蛋白肽鏈中至少一種合成缺乏所致貧血或病理狀態(tài)。β珠蛋白生成障礙性貧血分三型HbAα2β2正常成人>95%（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（2）Ham試驗(yàn)陽(yáng)性（PNH）糖酵解途徑：丙酮酸激酶缺乏癥(五)膜蛋白定量測(cè)定：放射免疫法或ELISAβ-珠蛋白基因突變（90%為該原因）HbE與HbA雜合子—血紅蛋白E特征Hb明顯下降，紅細(xì)胞中心淡染，異形，靶形和有核紅細(xì)胞增多。但約有10%的病人臨床類似自身免疫性溶血性貧血，但抗人球蛋白試驗(yàn)是陰性，遇可疑結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)?！鶵BC中Na+、H2O↑結(jié)締組織病：SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、硬皮病等NADPH在紫外線照射下會(huì)發(fā)出熒光（三）化學(xué)物質(zhì)所致的紅細(xì)胞破壞網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可超過10%。輕型α珠蛋白生成障礙性貧血1靜止型：無(wú)癥狀，血象無(wú)特殊異常，唯一的異常是在出生八個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)HbBarts輕度增加（小于2%)，后消失。2標(biāo)準(zhǔn)型：無(wú)癥狀或輕度貧血。血象中有輕度低色素表現(xiàn)，MCV可降低，可見少量的靶形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞可輕度增高。紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)陽(yáng)性，鹽水滲透脆性下降，Hb電泳HbBarts增高（5-15%），出生幾個(gè)月后消失。G6PD缺乏癥常高于40%，不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細(xì)胞百分663.血紅蛋白H病

中間型α珠蛋白生成障礙性貧血。任何年齡均可發(fā)病。α鏈合成減少，β、γ鏈合成增多，且形成四聚體。輕至中度貧血，肝脾腫大。靶形紅細(xì)胞增多，MCV、MCH降低，Hb電泳出現(xiàn)HbH、HbBart’s帶，分別5-30%和5-18%，包涵體試驗(yàn)，熱不穩(wěn)定試驗(yàn)和異丙醇試驗(yàn)均可陽(yáng)性，紅細(xì)胞壽命縮短。3.血紅蛋白H病中間型α珠蛋白生成障礙性貧血。任674血紅蛋白Barts病又名胎兒水腫癥，胎兒常死于宮內(nèi)或流產(chǎn)早產(chǎn)等。胎兒全身水腫，皮膚蒼白黃疸，肝脾大。Hb明顯下降，紅細(xì)胞中心淡染，異形，靶形和有核紅細(xì)胞增多。HbBarts大于90%，可見少量的HbH。臨床癥狀：

胎兒嚴(yán)重水腫，導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)或出生后不久死于嚴(yán)重水腫。4血紅蛋白Barts病又名胎兒水腫癥，胎兒常死于宮內(nèi)或流產(chǎn)68臨床表現(xiàn)：半周歲時(shí)出現(xiàn)貧血，發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大，地中海貧血面容:大頭、額部突起、顴骨略突出、塌鼻梁、眼距過寬、臉浮腫X連鎖隱性或不完全顯性遺傳。（三）化學(xué)物質(zhì)所致的紅細(xì)胞破壞繼發(fā)于上呼吸道感染如支原體肺炎、傳單，慢性肝炎、腫瘤等。流式細(xì)胞術(shù)：檢測(cè)GPI-錨連接蛋白膜支架系統(tǒng)中收縮蛋白、錨蛋白、肌動(dòng)蛋白缺陷/缺無(wú)，鈉泵亢進(jìn)；常染色體共顯性遺傳，但部分患者無(wú)家族史。多數(shù)患者表現(xiàn)終身存在的慢性溶血性貧血，伴黃疸，部分患者會(huì)發(fā)生膽石癥。對(duì)外周血、臍血、絨毛膜細(xì)胞、羊水細(xì)胞進(jìn)行DNA診斷35歲，血尿一個(gè)月，外觀醬油樣，早晨較重，下午較輕，睡眠時(shí)加重，同時(shí)伴發(fā)熱、乏力、腰腹疼痛。女，26歲，頭暈，乏力8個(gè)月。→Ca2+與RBC蛋白結(jié)合→紅細(xì)胞“鐮變”→溶血→組織器官損傷壞死引起本病的自身抗體為冷凝集素-IgM血液中出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片極少數(shù)患者由于溶血被代償而不表現(xiàn)貧血。繼發(fā)于病毒感染、支原體肺炎、梅毒②冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性，4℃效價(jià)可高至1：1000甚至1：16000，在30℃時(shí)，在白蛋白或生理鹽水內(nèi)，如凝集素效價(jià)仍然較高，有診斷意義。(三)滲透脆性試驗(yàn)9mg/dl)，間接膽紅素58.3.β-地中海貧血（1）發(fā)病機(jī)制β-珠蛋白基因突變（90%為該原因）β-珠蛋白基因缺失臨床表現(xiàn)：半周歲時(shí)出現(xiàn)貧血，發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大，地中海貧血69溶血機(jī)制β-珠蛋白合成減少，α-珠蛋白合成正常→α-珠蛋白過剩1.→聚集成α-珠蛋白包涵體→粘附于紅細(xì)胞膜上→紅細(xì)胞變形性下降→無(wú)法通過脾竇壁孔→停留在脾索→血管外溶血。2.游離α-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化→自由基產(chǎn)生增加→氧化紅細(xì)胞膜蛋白脂質(zhì)→紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞→溶血。溶血機(jī)制β-珠蛋白合成減少，α-珠蛋白合成正常→α-珠蛋白過70β珠蛋白生成障礙性貧血分三型

1.輕型β珠蛋白生成障礙性貧血。2.重型β珠蛋白生成障礙性貧血。3.中間型β珠蛋白生成障礙性貧血。β珠蛋白生成障礙性貧血分三型

1.輕型β珠蛋白生成障礙性貧血71β地中海貧血輕型：

1·臨床表現(xiàn)：多無(wú)癥狀2·檢查：

輕度小細(xì)胞低色素性貧血，靶形紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可見嗜堿性點(diǎn)彩HbA2明顯增高（>3.5%），HbF正?；蜉p度增加。β地中海貧血輕型：

1·臨床表現(xiàn)：多無(wú)癥狀72β地中海貧血重型：1.臨床表現(xiàn)：半周歲時(shí)出現(xiàn)貧血，發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大，地中海貧血面容:大頭、額部突起、顴骨略突出、塌鼻梁、眼距過寬、臉浮腫2.檢查：血象靶形紅細(xì)胞10%-35%，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。HbF＞30%，脆性減低X線檢查顱骨呈放射狀改變等。

β地中海貧血重型：73節(jié)溶血貧血課件74輕度貧血，無(wú)明顯臨床癥狀。約半數(shù)病例有輕度到中度的脾腫大。中間型β珠蛋白生成障礙性貧血中間型β珠蛋白生成障礙性貧血75實(shí)驗(yàn)室檢查血象：貧血輕重不等，紅細(xì)胞大小不均，異形、靶形紅細(xì)胞增多常大于10%。骨髓象：骨髓中紅細(xì)胞系增生活躍，粒紅比例顯著倒置，呈無(wú)效性增生和原位溶血。血紅蛋白電泳：β珠蛋白生成障礙性貧血病者HbFHbA2增加。α珠蛋白生成障礙性貧血有HbH或HbBarts增加。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：貧血輕重不等，紅細(xì)胞大小不均，異形、靶形紅細(xì)76pH8.5醋酸纖維膜電泳pH8.5醋酸纖維膜電泳77基因診斷:southern印跡雜交分析，基因探針及限制性內(nèi)切酶圖譜法，PCR或等位基因-特異性寡核苷酸探針對(duì)外周血、臍血、絨毛膜細(xì)胞、羊水細(xì)胞進(jìn)行DNA診斷鐵代謝測(cè)定：SI、SF正?；蛏邔?shí)驗(yàn)室檢查基因診斷:southern印跡雜交分析，基因探針及限制性內(nèi)78臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白電泳確診診斷臨床表現(xiàn)診斷79鐮狀細(xì)胞貧血（HbS?。?/p>

(sickle-cellanemia)概述：出現(xiàn)異常血紅蛋白S,常染色體顯性遺傳病.主要見于黑種人。病因：HbA→HbS（α2β6谷-纈）紅細(xì)胞“鐮變”→溶血→組織器官損傷壞死

血液粘滯性↑

微血管堵塞→組織缺氧酸中毒↙↖↙鐮狀細(xì)胞貧血（HbS?。?/p>

(sickle-cellanem80鐮狀細(xì)胞鐮狀細(xì)胞81純合子：鐮狀細(xì)胞貧血雜合子：紅細(xì)胞鐮狀細(xì)胞性狀與其他Hb病的雙重雜合子，如HbSC、HbSE、HbSD等臨床表現(xiàn)：純合子：鐮狀細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)：82二、實(shí)驗(yàn)室檢查外周血涂片紅細(xì)胞:小、大細(xì)胞，異形紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞及Ret增加，鐮狀RBCHb電泳：HbS增加（>80%）。特殊試驗(yàn)：鐮變?cè)囼?yàn)陽(yáng)性，紅細(xì)胞滲透脆性明顯下降二、實(shí)驗(yàn)室檢查外周血涂片紅細(xì)胞:83血紅蛋白E病(hemoglobinE,HbE)常染色體不完全顯性遺傳性疾病，HbE是珠蛋白β鏈第26位谷氨酸被賴氨酸所替代,我國(guó)最常見的血紅蛋白病

1.HbE純合子—血紅蛋白E病2.HbE與HbA雜合子—血紅蛋白E特征

3.HbE/β珠蛋白生成障礙性貧血

血紅蛋白E病(hemoglobinE,HbE)常染84實(shí)驗(yàn)室檢查小細(xì)胞低色素性貧血紅細(xì)胞滲透脆性減低Hb電泳：HbE增加。異丙醇沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性，熱變性試驗(yàn)弱陽(yáng)性變性珠蛋白小體檢測(cè)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查851.HbE純合子：患者輕度貧血，肝、脾輕度腫大貧血為小細(xì)胞性，血片中25%-75%靶形細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蛏愿?，紅細(xì)胞滲透脆性減低。血紅蛋白E占75％～92％，HbF可稍高，無(wú)HbA。診斷1.HbE純合子：診斷862.HbE與HbA的雜合子：無(wú)貧血，但血片中可見少數(shù)靶細(xì)胞，患者的雙親至少一人可檢出HbE

HbE占30％～45％3.HbE/β珠蛋白生成障礙性貧血HbE明顯增多，并有珠蛋白生成障礙性貧血特征診斷2.HbE與HbA的雜合子：診斷87不穩(wěn)定血紅蛋白病

（unstablehemoglobinsyndrome）概述由于控制血紅蛋白的肽鏈基因突變，使維持血紅蛋白分子穩(wěn)定性的氨基酸被替換或缺失，導(dǎo)致Hb分子變得不穩(wěn)定而引起的溶血性貧血。uHb在RBC內(nèi)發(fā)生變性、沉淀，形成變性珠蛋白小體（Heinzbody）,使紅細(xì)胞膜變僵硬，易被脾臟破壞，導(dǎo)致溶血性貧血。常染色體共顯性遺傳，但部分患者無(wú)家族史。

不穩(wěn)定血紅蛋白病

（unstablehemoglobin88由于某種原因使紅細(xì)胞病理性破壞增加，壽命縮短，超過骨髓代償能力所引起的一類貧血。多數(shù)患者表現(xiàn)終身存在的慢性溶血性貧血，伴黃疸，部分患者會(huì)發(fā)生膽石癥。雜合子—50%RBC缺陷，50%正常獲得性Hb病：化學(xué)藥物X線檢查顱骨呈放射狀改變等。游離α-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化→自由基產(chǎn)生增加→氧化紅細(xì)胞膜蛋白脂質(zhì)→紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞→溶血。急性溶血、休克、血紅蛋白尿，少尿者發(fā)生尿毒癥.完全溶血：(4g/L)NaCl溶液輕度小細(xì)胞低色素性貧血，靶形紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可見嗜堿性點(diǎn)彩溫抗體：IgG，不完全抗體砷化物、苯、蛇毒等中毒紅細(xì)胞G-6-PD活性測(cè)定uHb在RBC內(nèi)發(fā)生變性、沉淀，形成變性珠蛋白小體（Heinzbody）,使紅細(xì)胞膜變僵硬，易被脾臟破壞，導(dǎo)致溶血性貧血。根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分類→RBC中Na+、H2O↑（一）機(jī)械損傷導(dǎo)致的溶血性貧血約半數(shù)病例有輕度到中度的脾腫大。→Ca2+與RBC蛋白結(jié)合→砷化物、苯、蛇毒等中毒有遺傳因素，父母可為雜合子；臨床表現(xiàn)

1.輕者可無(wú)癥狀，或在服用某些藥物、氧化劑、感染而誘發(fā)溶血；

2.重者可有貧血、黃疸、肝脾腫大；

3.部分類型可伴有紫紺。由于某種原因使紅細(xì)胞病理性破壞增加，壽命縮短，超過骨髓代償能89診斷依據(jù)1.正細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞大小不均，有異形及靶形紅細(xì)胞；2.有遺傳因素，父母可為雜合子；3.異丙醇試驗(yàn)陽(yáng)性4.熱變性試驗(yàn)及變性珠蛋白小體檢查

5.血紅蛋白電泳、聚丙烯酰胺凝膠電泳診斷依據(jù)1.正細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞大小不均，有90異丙醇沉淀試驗(yàn)

異丙醇沉淀試驗(yàn)91節(jié)溶血貧血課件92

六、免疫性溶血性貧血

（immunehemolyticanemia）

免疫性溶血性貧血(IHA)：

由于紅細(xì)胞表面結(jié)合抗體或（和）補(bǔ)體而引起溶血所致的貧血。

六、免疫性溶血性貧血

（immune93

六、免疫性溶血性貧血

（immunehemolyticanemia）

根據(jù)病因分類：

1.自身免疫性溶血性貧血(AIHA)：

溫抗體型、冷抗體型；原發(fā)性、繼發(fā)性

2.同種異體免疫性溶血性貧血：

新生兒溶血癥和血型不合輸血

3.藥物免疫性溶血性貧血

自身抗體型、免疫復(fù)合物性和半抗原型六、免疫性溶血性貧血

（immune94免疫調(diào)節(jié)功能異常免疫調(diào)節(jié)功能異常95

2.自身抗體破壞紅細(xì)胞機(jī)理

(1)自身抗體的分類：溫抗體：IgG，不完全抗體冷抗體：IgM，完全抗體(2)溫抗體IgG結(jié)合到紅細(xì)胞膜上的數(shù)量與臨床表現(xiàn)有密切關(guān)系。

(3)冷凝集素IgM在低于32℃溫度下與紅細(xì)胞結(jié)合并激活補(bǔ)體，經(jīng)過經(jīng)典反應(yīng)最終形成攻膜復(fù)合物破壞紅細(xì)胞膜，導(dǎo)致隱性血管內(nèi)溶血(4)D-L抗體屬IgG，在低于15℃下補(bǔ)體存在時(shí)與紅細(xì)胞結(jié)合，溫度升高至37℃時(shí)，在補(bǔ)體作用下發(fā)生血管內(nèi)溶血。

2.自身抗體破壞紅細(xì)胞機(jī)理(1)自身抗體的分類：96溫抗體型自身免疫性溶血性貧血概述溫抗體型自身免疫性溶血性貧血是獲得性溶血性貧血中最重要的一種。分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血概述97原發(fā)性：病因不明，占41.7%～85.7%，女性多于男性，女：男=1.7～4.8:1。繼發(fā)性：1.感染：病毒性：巨細(xì)胞病毒病、肝炎等，細(xì)菌性：傷寒、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等2.腫瘤：白血病、淋巴細(xì)胞性白血病、惡性淋巴瘤、卵巢畸胎瘤、多發(fā)性骨髓瘤和巨球蛋白血癥等3.結(jié)締組織?。篠LE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、硬皮病等4.免疫缺陷性疾?。旱捅N球蛋白血癥、異常球蛋白血癥、免疫缺陷綜合征等原發(fā)性：病因不明，占41.7%～85.7%，女性多于男性，女98臨床表現(xiàn)蒼白、頭昏、全身虛弱半數(shù)左右有黃疸及肝、脾腫大，繼發(fā)性者有原發(fā)疾病表現(xiàn)。急性溶血、休克、血紅蛋白尿，少尿者發(fā)生尿毒癥.慢性型病程遷延3～6月以上，有淋巴結(jié)腫大、出血、血小板減少性紫癜臨床表現(xiàn)蒼白、頭昏、全身虛弱99實(shí)驗(yàn)室檢查

血象:急性型RBC可降至0.8×1012/L，Hb降至20g/l；慢性型Hb多在40～80g/L。白細(xì)胞常增高，急性型可超50×109/L，慢性型可更高。血片較多RBC呈小球型，可見紅細(xì)胞自身凝集、碎片，偶見紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象，常見有核和嗜多色性紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可超過10%。急性溶血期有早、中、晚幼粒細(xì)胞出現(xiàn)，甚至并發(fā)類白血病反應(yīng)。部分患者血小板減少。實(shí)驗(yàn)室檢查100骨髓象:骨髓粒紅比例縮小或倒置，呈現(xiàn)幼紅細(xì)胞增生為主，偶見紅細(xì)胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變。溶血試驗(yàn)：間接膽紅素、LDH升高，紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)陽(yáng)性骨髓象:骨髓粒紅比例縮小或倒置，呈現(xiàn)幼紅細(xì)胞增生為主，偶見紅101

抗人球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）

患者直接試驗(yàn)多陽(yáng)性，臨床上常分為三型：1.多數(shù)是抗IgG及抗C3型，預(yù)后差，治療困難。2.IgG型3.少數(shù)是抗C3型，預(yù)后好。4.抗IgA型偶見。但約有10%的病人臨床類似自身免疫性溶血性貧血，但抗人球蛋白試驗(yàn)是陰性，遇可疑結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)?？谷饲虻鞍自囼?yàn)（Coombs試驗(yàn)）

患者直接試驗(yàn)多陽(yáng)性，102冷凝集素綜合癥概述冷凝集素綜合癥：貧血、黃疸、由寒冷刺激所引起手足發(fā)紺、復(fù)溫后消失，偶見血紅蛋白尿。繼發(fā)于上呼吸道感染如支原體肺炎、傳單，慢性肝炎、腫瘤等。引起本病的自身抗體為冷凝集素-IgM多見于女性，無(wú)遺傳因素冷凝集素綜合癥概述103①慢性輕至中度貧血，外周血中無(wú)紅細(xì)胞畸形及大小不一，可有輕度高膽紅素血癥，反復(fù)發(fā)作者有含鐵血黃素尿。

②冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性，4℃效價(jià)可高至1：1000甚至1：16000，在30℃時(shí)，在白蛋白或生理鹽水內(nèi)，如凝集素效價(jià)仍然較高，有診斷意義。③直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，幾乎均為c3型。

實(shí)驗(yàn)室檢查：①慢性輕至中度貧血，外周血中無(wú)紅細(xì)胞畸形及大小不一，可有輕104陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥

概述自身免疫溶血性貧血中少見類型，是以全身或局部受寒冷后突然發(fā)生血紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯暮币娂膊?本病以兒童多見,無(wú)遺傳和家族因素。繼發(fā)于病毒感染、支原體肺炎、梅毒引起本病的自身抗體為D-L冷抗體，引起血管內(nèi)溶血。陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥

概述105受寒后即有急性發(fā)作，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱(體溫可高達(dá)40℃

)，全身無(wú)力及腰背痛。隨后即有血紅蛋白尿，多數(shù)持續(xù)幾小時(shí)、偶有幾天者。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

①發(fā)作時(shí)貧血嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，外周血液有紅細(xì)胞大小不一及畸形，并有球形細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片及嗜堿性點(diǎn)彩細(xì)胞及幼紅細(xì)胞出現(xiàn)。

②反復(fù)發(fā)作有含鐵血黃素尿③冷熱溶血試驗(yàn)陽(yáng)性。

④抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。

臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：106藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血概述由于藥物或其代謝產(chǎn)物首先與紅細(xì)胞膜發(fā)生作用，改變了膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致產(chǎn)生抗藥物抗體或抗紅細(xì)胞抗體，發(fā)生血管外（內(nèi)）溶血性貧血。藥物依賴性抗體：IgG或IgM自身抗體：IgG藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血107貧血類型1.半抗原細(xì)胞型-青霉素2.免疫復(fù)合型-奎尼丁型3.自身免疫型-甲基多巴診斷近期用藥史，停藥后溶血迅速消失貧血類型1.半抗原細(xì)胞型-青霉素108其它溶血性貧血（一）機(jī)械損傷導(dǎo)致的溶血性貧血

血液中出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片1.創(chuàng)傷性心源性溶血性貧血2.微血管病性溶血性貧血3.行軍性血紅蛋白尿（二）感染因素所致的溶血性貧血（三）化學(xué)物質(zhì)所致的紅細(xì)胞破壞其它溶血性貧血（一）機(jī)械損傷導(dǎo)致的溶血性貧血109女，26歲，頭暈，乏力8個(gè)月。體查：鞏膜黃染，瞼結(jié)膜蒼白，淋巴結(jié)無(wú)腫大，脾左肋下1cm，肝未觸及。Hb58g/L，MCV80fl，MCHC27%，總膽紅素66.69umol/L(3.9mg/dl)，間接膽紅素58.14umol/L(3.4mg/dl)，AST40U/L，LDH800U/L，尿色加深，尿鏡檢未見RBC，尿隱血陽(yáng)性，最可能的診斷為（）A．缺鐵性貧血B．慢性肝病引起的貧血C．溶血性貧血D.再障答案：C病例女，26歲，頭暈，乏力8個(gè)月。體查：鞏膜黃染，瞼結(jié)膜蒼白，110外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞大于5%時(shí)，最可能的診斷是（）A．自身免疫性溶血性貧血（AIHA）B．缺鐵性貧血（未治病例）C．營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血（未治病例）D．再生障礙性貧血答案：A外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞大于5%時(shí)，最可能的診斷是（）111自身免疫性溶血性貧血中，下列試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的是（）A．Hams試驗(yàn)B．Rous試驗(yàn)C．Coombs，試驗(yàn)D．糖水試驗(yàn)E．高鐵血紅蛋白的還原試驗(yàn)答案：C自身免疫性溶血性貧血中，下列試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的是（）112血象球形紅細(xì)胞橢圓形紅細(xì)胞血象球形紅細(xì)胞橢圓形紅細(xì)胞113正常滲透脆性HS時(shí)低滲溶液中的異常溶血正常滲透脆性HS時(shí)低滲溶液114

(四)紅細(xì)胞膜電泳分析SDS電泳

(五)膜蛋白定量測(cè)定：放射免疫法或ELISA法（六）分子生物學(xué)技術(shù)

SSCP、PCR+測(cè)序?qū)嶒?yàn)室檢查(四)紅細(xì)胞膜電泳分析SDS電泳實(shí)驗(yàn)室檢115PK缺陷癥溶血機(jī)制：紅細(xì)胞PK缺陷1.Ca2+泵調(diào)節(jié)失調(diào)→Ca2+排出↓→Ca2+與RBC蛋白結(jié)合→RBC膜變硬

ATP形成減少2.K+泵調(diào)節(jié)功能↓→K+、H2O丟失3.Na+泵調(diào)節(jié)失調(diào)→紅細(xì)胞中ATP↓Na+進(jìn)入RBC↑→RBC中Na+、H2O↑

RBC變形性↓停留于脾索血管外溶血

RBC體積PK缺陷癥溶血機(jī)制：紅細(xì)胞PK缺陷1.Ca2+116鐮狀細(xì)胞鐮狀細(xì)胞117純合子：鐮狀細(xì)胞貧血雜合子：紅細(xì)胞鐮狀細(xì)胞性狀與其他Hb病的雙重雜合子，如HbSC、HbSE、HbSD等臨床表現(xiàn)：純合子：鐮狀細(xì)胞貧血臨床表現(xiàn)：118溫抗體型自身免疫性溶血性貧血概述溫抗體型自身免疫性溶血性貧血是獲得性溶血性貧血中最重要的一種。分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

溫抗體型自身免疫性溶血性貧血概述119冷凝集素綜合癥概述冷凝集素綜合癥：貧血、黃疸、由寒冷刺激所引起手足發(fā)紺、復(fù)溫后消失，偶見血紅蛋白尿。繼發(fā)于上呼吸道感染如支原體肺炎、傳單，慢性肝炎、腫瘤等。引起本病的自身抗體為冷凝集素-IgM多見于女性，無(wú)遺傳因素冷凝集素綜合癥概述120第五節(jié)溶血性貧血中的應(yīng)用第五節(jié)溶血性貧血中的應(yīng)用121紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)122

一、溶血性貧血的分類與診斷

溶血性貧血(hemolyticanemia,HA)

由于某種原因使紅細(xì)胞病理性破壞增加，壽命縮短，超過骨髓代償能力所引起的一類貧血。

一、溶血性貧血的分類與診斷

溶血性貧血(123溶血性貧血的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位3．根據(jù)病因

溶血性貧血的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)124

1.根據(jù)臨床表現(xiàn)分類急性溶血：寒戰(zhàn)、高熱、胸悶、腰背痛，惡心、嘔吐、腹痛，并有黃疸和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者急性腎功衰，周圍循環(huán)衰竭等。慢性溶血：起病慢，有貧血，輕度黃疸和脾（肝）臟腫大三大特征，長(zhǎng)期膽紅素血癥可致膽結(jié)石和肝功能損害等。1.根據(jù)臨床表現(xiàn)分類急性溶血：寒戰(zhàn)、高熱、胸悶125溶血性貧血的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位3．根據(jù)病因

溶血性貧血的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)1262.根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位分類（1）血管內(nèi)溶血：RBC在血循環(huán)中破壞（2）血管外溶血:RBC在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞，主要脾破壞RBC2.根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位分類（1）血管內(nèi)溶血：RBC在血循環(huán)127異丙醇沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性，熱變性試驗(yàn)弱陽(yáng)性問題2：該患者還可能出現(xiàn)?（六）分子生物學(xué)技術(shù)血紅蛋白病的種類中間型β珠蛋白生成障礙性貧血遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥近期用藥史，停藥后溶血迅速消失一種以血液中口形細(xì)胞明顯增多并超過5％為特征的少見的溶血性貧血。血象靶形紅細(xì)胞10%-35%，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。G6PD缺乏癥常高于40%，不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細(xì)胞百分率為75%—84%，還原型谷胱甘肽缺乏癥，HbH病和化學(xué)物質(zhì)中毒時(shí)也增高。7%，女性多于男性，女：男=1.急性溶血、休克、血紅蛋白尿，少尿者發(fā)生尿毒癥.Ⅰ對(duì)補(bǔ)體敏感性正常藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血NADPH的吸收峰在波長(zhǎng)340nm處，可通過熒光產(chǎn)生時(shí)間來測(cè)定G-6-PD活性。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可超過10%。珠蛋白生成障礙性貧血

地中海貧血（thalassemia）臨床表現(xiàn)：半周歲時(shí)出現(xiàn)貧血，發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大，地中海貧血面容:大頭、額部突起、顴骨略突出、塌鼻梁、眼距過寬、臉浮腫藥物依賴性抗體：IgG或IgM異丙醇沉淀試驗(yàn)陽(yáng)性，熱變性試驗(yàn)弱陽(yáng)性128節(jié)溶血貧血課件129溶血性貧血的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位3．根據(jù)病因

溶血性貧血的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)1303.根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分類

（1）.遺傳性溶血性貧血：膜缺陷:遺傳性球形/橢圓形/口形紅細(xì)胞增多癥酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷血紅蛋白病:珠蛋白生成障礙性貧血、不穩(wěn)定Hb?。?）.獲得性溶血性貧血：免疫性:自身免疫性溶血性貧血、新生兒同種免疫性溶血性貧血、藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血膜缺陷:PNH物理化學(xué)因素:心源性溶血，DIC和行軍性血紅蛋白尿砷化物、苯、蛇毒等中毒感染因素:溶血性鏈球菌、瘧原蟲其他：脾亢

3.根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分類

（1）.遺傳性溶血性貧血：131溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)診斷確定溶血性貧血的存在病史，癥狀，體征

實(shí)驗(yàn)室檢查確定溶血部位確定溶血病因溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)診斷確定溶血性貧血的存在132

實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查133網(wǎng)織紅細(xì)胞增多網(wǎng)織紅細(xì)胞增多134節(jié)溶血貧血課件135節(jié)溶血貧血課件13614umol/L(3.特殊試驗(yàn)：鐮變?cè)囼?yàn)陽(yáng)性，紅細(xì)胞滲透脆性明顯下降膜缺陷:遺傳性球形/橢圓形/口形紅細(xì)胞增多癥β珠蛋白生成障礙性貧血分三型多數(shù)患者表現(xiàn)終身存在的慢性溶血性貧血，伴黃疸，部分患者會(huì)發(fā)生膽石癥。RBC變形性↓停留于脾索血管外溶血篩選試驗(yàn)一項(xiàng)中度異常+輕型α珠蛋白生成障礙性貧血根據(jù)紅細(xì)胞破壞的部位分類酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷（2）血管外溶血:RBC在單核巨噬細(xì)胞系糖酵解途徑：丙酮酸激酶缺乏癥（一）機(jī)械損傷導(dǎo)致的溶血性貧血G6PD活性降低40%以上7%，女性多于男性，女：男=1.體查：鞏膜黃染，瞼結(jié)膜蒼白，淋巴結(jié)無(wú)腫大，脾左肋下1cm，肝未觸及。臨床表現(xiàn)符合PNH

2.5umol/L（5mg/dl）(3)冷凝集素IgM在低于32℃溫度下與紅細(xì)胞結(jié)合并激活補(bǔ)體，經(jīng)過經(jīng)典反應(yīng)最終形成攻膜復(fù)合物破壞紅細(xì)胞膜，導(dǎo)致隱性血管內(nèi)溶血慢性型病程遷延3～6月以上，有淋巴結(jié)腫大、出血、血小板減少性紫癜砷化物、苯、蛇毒等中毒血管外溶血高膽紅素血癥：主要為游離膽紅素增高，由于肝臟的加速處理，因此黃疸常表現(xiàn)為輕度或中度，血清總膽紅素也不超過85.5umol/L（5mg/dl）糞膽原排出增多尿膽原排出增多14umol/L(3.血管外溶血高膽紅素血癥：主要為游離膽紅137血管內(nèi)溶血血紅蛋白血癥血清結(jié)合珠蛋白降低血紅蛋白尿含鐵血黃素尿血管內(nèi)溶血血紅蛋白血癥1387%，女性多于男性，女：男=1.四、血紅蛋白病藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血血象中有輕度低色素表現(xiàn)，MCV可降低，可見少量的靶形紅細(xì)胞，網(wǎng)織紅細(xì)胞可輕度增高。半數(shù)以上患者三系增生活躍，尤以紅系造血旺盛。引起本病的自身抗體為冷凝集素-IgMX連鎖隱性或不完全顯性遺傳。HbAα2β2正常成人>95%流式細(xì)胞術(shù)：檢測(cè)GPI-錨連接蛋白HbBarts大于90%，可見少量的HbH。冷凝集素綜合癥：貧血、黃疸、由寒冷刺激所引起手足發(fā)紺、復(fù)溫后消失，偶見血紅蛋白尿。1·臨床表現(xiàn)：多無(wú)癥狀體查：鞏膜黃染，瞼結(jié)膜蒼白，淋巴結(jié)無(wú)腫大，脾左肋下1cm，肝未觸及。ATP形成減少2.糖酵解途徑：丙酮酸激酶缺乏癥血象靶形紅細(xì)胞10%-35%，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高。uHb在RBC內(nèi)發(fā)生變性、沉淀，形成變性珠蛋白小體（Heinzbody）,使紅細(xì)胞膜變僵硬，易被脾臟破壞，導(dǎo)致溶血性貧血。3.紅細(xì)胞膜蛋白異常的異質(zhì)性溶血疾病7%，女性多于男性，女：男=1.臨床表現(xiàn)：半周歲時(shí)出現(xiàn)貧血，發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大，地中海貧血面容:大頭、額部突起、顴骨略突出、塌鼻梁、眼距過寬、臉浮腫確定溶血的病因

（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2）Ham試驗(yàn)陽(yáng)性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞；減低：海洋性貧血7%，女性多于男性，女：男=1.確定溶血的病因

（1）Coo139二、紅細(xì)胞膜缺陷性溶血性貧血

原發(fā)性遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性：病因不在膜本身二、紅細(xì)胞膜缺陷性溶血性貧血

原發(fā)性140（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

(hereditaryspherocytosis,HS)概述最常見的遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷性疾病常染色體顯性遺傳編碼紅細(xì)胞膜骨架蛋白的基因異常膜支架系統(tǒng)中收縮蛋白、錨蛋白、肌動(dòng)蛋白缺陷/缺無(wú)，鈉泵亢進(jìn)；ATP相對(duì)缺乏，鈣-ATP酶受抑制，鈣沉積，致RBC雙凹結(jié)構(gòu)喪失。（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

(hereditarysph141節(jié)溶血貧血課件142概述

外周血中可見較多小球形紅細(xì)胞慢性病程伴有急性發(fā)作的病程。貧血、黃疸和脾腫大最常見的臨床表現(xiàn)，半數(shù)以上病人并發(fā)膽紅素性膽石癥。概述

外周血中可見較多小球形紅細(xì)胞143實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)血象

RBC、Hb正常或下降，多呈中度貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多(5-20％)：“溶血危象”時(shí)可高達(dá)50％；球形紅細(xì)胞增多＞10％。

(二)骨髓檢查增生性骨髓象改變，紅系增生活躍，成熟紅細(xì)胞呈小球形(三)滲透脆性試驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查144血象球形紅細(xì)胞橢圓形紅細(xì)胞血象球形紅細(xì)胞橢圓形紅細(xì)胞145滲透脆性試驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力開始溶血：(5.2～7.2g/L)NaCl溶液完全溶血：(4g/L)NaCl溶液孵育后脆性更高加葡萄糖或ATP可糾正滲透脆性試驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞對(duì)不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力146鐵代謝測(cè)定：SI、SF正常或升高由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血紅蛋白珠蛋白肽鏈中至少一種合成缺乏所致貧血或病理狀態(tài)。自身免疫性溶血性貧血(AIHA)：

溫抗體型、冷抗體型；9mg/dl)，間接膽紅素58.溶血性貧血(hemolyticanemia,HA)由于藥物或其代謝產(chǎn)物首先與紅細(xì)胞膜發(fā)生作用，改變了膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致產(chǎn)生抗藥物抗體或抗紅細(xì)胞抗體，發(fā)生血管外（內(nèi)）溶血性貧血?？砂橛腥?xì)胞減少和血栓形成雜合子—50%RBC缺陷，50%正常外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞大于5%時(shí)，最可能的診斷是（）骨髓象：骨髓中紅細(xì)胞系增生活躍，粒紅比例顯著倒置，呈無(wú)效性增生和原位溶血?？砂橛腥?xì)胞減少和血栓形成性溶血性貧血、藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血（1）血管內(nèi)溶血：RBC在血循環(huán)中破壞Ⅲ對(duì)補(bǔ)體高度敏感類型肽鏈所占比例酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷1Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性69umol/L(3.自身免疫性溶血性貧血(AIHA)：

溫抗體型、冷抗體型；正常滲透脆性HS時(shí)低滲溶液中的異常溶血鐵代謝測(cè)定：SI、SF正常或升高正常滲透脆性HS時(shí)低滲溶液147

(四)紅細(xì)胞膜電泳分析SDS電泳

(五)膜蛋白定量測(cè)定：放射免疫法或ELISA法（六）分子生物學(xué)技術(shù)

SSCP、PCR+測(cè)序?qū)嶒?yàn)室檢查(四)紅細(xì)胞膜電泳分析SDS電泳實(shí)驗(yàn)室檢14869umol/L(3.HbE/β珠蛋白生成障礙性貧血紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)陽(yáng)性，鹽水滲透脆性下降，Hb電泳HbBarts增高（5-15%），出生幾個(gè)月后消失。HbAα2β2正常成人>95%網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可超過10%。溶血試驗(yàn)：間接膽紅素、LDH升高，紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)陽(yáng)性7%，女性多于男性，女：男=1.根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分類性溶血性貧血、藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血C．Coombs，試驗(yàn)砷化物、苯、蛇毒等中毒Hb58g/L，MCV80fl，MCHC27%，總膽紅素66.輕度小細(xì)胞低色素性貧血，靶形紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，可見嗜堿性點(diǎn)彩近期用藥史，停藥后溶血迅速消失正常人含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞一般小于30%基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制,則β鏈和病因：HbA→HbS（α2β6谷-纈）2g/L)NaCl溶液診斷

1.β珠蛋白生成障礙性貧血分三型（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制,則β鏈和中間代謝產(chǎn)物測(cè)定2，3-DPG，PEP，2-PG(五)膜蛋白定量測(cè)定：放射免疫法或ELISA藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血概述：出現(xiàn)異常血紅蛋白S,常染色體顯性遺傳病.遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)于病毒感染、支原體肺炎、梅毒貧血，與睡眠有關(guān)的間歇性溶血發(fā)作男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷中等缺乏10-30min出現(xiàn)熒光（1）血管內(nèi)溶血：RBC在血循環(huán)中破壞由于藥物或其代謝產(chǎn)物首先與紅細(xì)胞膜發(fā)生作用，改變了膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致產(chǎn)生抗藥物抗體或抗紅細(xì)胞抗體，發(fā)生血管外（內(nèi)）溶血性貧血。但約有10%的病人臨床類似自身免疫性溶血性貧血，但抗人球蛋白試驗(yàn)是陰性，遇可疑結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)。RBC變形性↓停留于脾索血管外溶血病因：HbA→HbS（α2β6谷-纈）Hb的組成、種類和珠蛋白的合成血紅蛋白E占75％～92％，HbF可稍自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)PK基因缺乏導(dǎo)致無(wú)氧糖酵解途徑中PK酶活性減低或性質(zhì)改變所致的溶血性貧血②冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性，4℃效價(jià)可高至1：1000甚至1：16000，在30℃時(shí)，在白蛋白或生理鹽水內(nèi)，如凝集素效價(jià)仍然較高，有診斷意義。多數(shù)患者表現(xiàn)終身存在的慢性溶血性貧血，伴黃疸，部分患者會(huì)發(fā)生膽石癥。診斷①臨床有慢性溶血的癥狀和體征，常有家族史；②外周血小球形紅細(xì)胞>10%；③紅細(xì)胞滲透脆性增加。

鑒別診斷自身免疫性溶血性貧血：Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性69umol/L(3.基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制149（二）遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥（hereditaryelliptocytosis，HE）紅細(xì)胞膜蛋白異常的異質(zhì)性溶血疾病大多數(shù)為常染色體顯性遺傳紅細(xì)胞膜骨架蛋白異常

1.收縮蛋白結(jié)構(gòu)有缺陷，四聚體結(jié)構(gòu)不能形成。2.膜骨架穩(wěn)定性降低（二）遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥（hereditaryell150檢驗(yàn)血象診斷主要依靠形態(tài)學(xué)。血涂片中見到成熟紅細(xì)胞形狀呈卵圓形、橢圓形、棒形或臘腸形，其橫經(jīng)與縱經(jīng)之比<0.78，數(shù)量>25%骨髓象增生性貧血骨髓象紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞膜蛋白電泳分析低離子強(qiáng)度非變性凝膠電泳膜收縮蛋白分析檢驗(yàn)血象診斷主要依靠形態(tài)學(xué)。血涂片中見到成熟紅細(xì)胞形狀呈卵151一種以血液中口形細(xì)胞明顯增多并超過5％為特征的少見的溶血性貧血。用光學(xué)顯微鏡觀察，在普通血片中該病紅細(xì)胞中間有一細(xì)長(zhǎng)的淺染或不染區(qū)，狀似裂口，所以叫“口形細(xì)胞”。遺傳性口形細(xì)胞增多癥一種以血液中口形細(xì)胞明顯增多并超過5％為特征的少見的溶血性貧152三、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）概念：是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起紅細(xì)胞膜缺陷所致的溶血病。中國(guó)溶血性貧血病人中，PNH最常見。體內(nèi)紅細(xì)胞分三型：

Ⅰ對(duì)補(bǔ)體敏感性正常

Ⅱ?qū)ρa(bǔ)體中度敏感Ⅲ對(duì)補(bǔ)體高度敏感

三、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）概念：是一種后天獲得性153PIG-A基因突變PIG-A基因突變154臨床表現(xiàn)貧血，與睡眠有關(guān)的間歇性溶血發(fā)作血紅蛋白尿?yàn)橹饕卣髀匝軆?nèi)溶血可伴有全血細(xì)胞減少和血栓形成臨床表現(xiàn)貧血，與睡眠有關(guān)的間歇性溶血發(fā)作155

實(shí)驗(yàn)室檢查血象：正色素或低色素貧血，Ｒet增加，WBC和PLT多減少，半數(shù)有全血細(xì)胞減少。骨髓象:隨病情變化不一。半數(shù)以上患者三系增生活躍，尤以紅系造血旺盛。實(shí)驗(yàn)室檢查血象：正色素或低色素貧血，Ｒet增加156實(shí)驗(yàn)室檢查特殊試驗(yàn)：1.蔗糖溶血試驗(yàn)2.熱溶血試驗(yàn)3.尿隱血試驗(yàn)、尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous試驗(yàn)）陽(yáng)性4.酸化血清溶血試驗(yàn)（Hamtest）5.流式細(xì)胞術(shù)