呼吸系統(tǒng)常見病用藥課件

呼吸系統(tǒng)常見病用藥一、慢性支氣管炎二、慢性阻塞性肺炎三、慢性肺源性心臟病1編輯版ppt呼吸系統(tǒng)常見病用藥一、慢性支氣管炎1編輯版ppt慢性支氣管炎

體征：

早期無陽性體征。急性發(fā)作期時，可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。后期合并肺氣腫時有相應(yīng)體征。輔助檢查：1、

X線檢查：2、呼吸功能檢查3、血液檢查4、痰液檢查2編輯版ppt慢性支氣管炎

體征：2編輯版ppt診斷要點：排除其它心、肺疾病。臨床上凡有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或以上者即可作出診斷。如果每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀依據(jù)（X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷。鑒別診斷：肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴張癥3編輯版ppt3編輯版ppt治療要點急性發(fā)作期的治療1、控制感染視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)病原菌苭敏選用抗生素。輕者可口服，較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。常用的有青霉素G、紅霉素、氨基甙類、喹諾酮類、頭孢菌素類抗生素等，能單獨應(yīng)用窄譜抗生素應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感染或產(chǎn)生耐苭菌株。2、祛痰、鎮(zhèn)咳對急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時，應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳苭物，以改善癥狀。遷延期病人尤應(yīng)堅持用苭，以求消除癥狀。常用苭物有氯化銨合劑、溴已新、維靜寧等。中成苭止咳也有一定效果。對老年體弱無力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，協(xié)助排痰，暢通呼吸道。應(yīng)避免應(yīng)用強的鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和炎癥，導(dǎo)致病情惡化。4編輯版ppt治療要點4編輯版ppt3、解痙、平喘常選用氨茶堿、特布他林(terbutaline)等口服或用沙丁胺醇(salbutamol)等吸入劑。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可使用皮質(zhì)激素，潑尼松20-40mg/d。4、氣霧療法氣霧濕化吸入或加復(fù)方安息香酊，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超聲霧化吸入有一定幫助，亦可加入抗生素及痰液稀釋劑。緩解期治療加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫功能，加強個人衛(wèi)生，避免各種誘發(fā)因素的接觸和吸入。耐寒鍛煉能預(yù)防感冒。5編輯版ppt3、解痙、平喘常選用氨茶堿、特布他林(terbutaline慢性阻塞性肺炎體征早期不明顯，隨著疾病進展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，輔助肌參與呼吸運動，縮唇呼吸，前傾坐位，紫紺，肝大，水腫等。肺叩診過清音，心濁音界縮小，肝界降低。雙肺呼吸音減低、呼氣延長，平靜呼吸時可聞干羅，雙肺底或其他肺野可聞濕羅，心音遠，劍突部心音較清晰響亮。輔助檢查：1、肺功能檢查2、胸部X線檢查3、胸部CT檢查4、血氣檢查5、其他化驗檢查：如血液檢查和痰液檢查6編輯版ppt慢性阻塞性肺炎6編輯版ppt診斷要點1、根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。2、存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。3、肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計值及FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。4、COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。5、胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。7編輯版ppt7編輯版ppt

鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

診斷

鑒別診斷要點慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)??；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴張

大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8;GOLDguideline20068編輯版ppt鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病診斷COPD穩(wěn)定期藥物治療

1．支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。與口服藥物相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。9編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

1．支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛COPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：主要的支氣管舒張劑有β2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用。用短效支氣管舒張劑較為便宜，但效果不如長效制劑。不同作用機制與作用時間的藥物聯(lián)合可增強支氣管舒張作用、減少不良反應(yīng)。β2受體激動劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況可獲進一步改善。10編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：主要的支氣管舒張劑有βCOPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：(1)β2受體激動劑：主要有沙丁胺醇、特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘起效，15-30分鐘達峰值，持續(xù)療效4-5小時，每次劑量100-200ug（每噴100ug），24小時不超過8-12噴；主要用于緩解癥狀，按需使用。沙美特羅和福莫特羅為長效定量吸入劑，作用持續(xù)12小時以上。福莫特羅吸入后1～3min起效，常用劑量為4.5～9μg，每日2次。

11編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：(1)β2受體激動劑COPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：(2)抗膽堿藥：主要品種有異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，可阻斷M膽堿受體。定量吸入時開始作用時間比沙丁胺醇等短效β2受體激動劑慢，但持續(xù)時間長，30～90min達最大效果。維持6～8h，劑量為40～80μg(每噴20μg)，每天3～4次。該藥不良反應(yīng)小，長期吸入可改善COPD患者健康狀況。噻托溴銨(tiotropium)選擇性作用于M3和M1受體，為長效抗膽堿藥，作用長達24h以上，吸入劑量為18μg，每天1次。長期吸入可增加深吸氣量(IC)，減低呼氣末肺容積(EELV)，進而改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。12編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：(2)抗膽堿藥：主要品COPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：

(3)茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛應(yīng)用于COPD中。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達穩(wěn)定的血漿濃度，對COPD有一定效果。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期。13編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：(3)茶堿類藥COPD穩(wěn)定期藥物治療

2．糖皮質(zhì)激素：COPD穩(wěn)定期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢。長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1<50％預(yù)計值(Ⅲ級和Ⅳ級)并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德／福莫特羅、氟地卡松／沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。病情加重者，口服強的松30-40mg/日，連續(xù)10-14天；也可靜脈給予甲強龍；廷長給藥時間不能增加療效，而且使副作用增加。14編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

2．糖皮質(zhì)激素：COPD穩(wěn)定期長期應(yīng)COPD穩(wěn)定期藥物治療

3．其他藥物：祛痰藥（粘液溶解劑）：鹽酸氨溴索，乙酰半胱氨酸等?？寡趸瘎篘-乙酰半胱氨酸，缺乏長期、多中心臨床研究結(jié)果。免疫調(diào)節(jié)劑：降低急性加重嚴(yán)重程度可能有一定作用，但未得到確證，不推薦常規(guī)使用。疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。中醫(yī)治療：中藥有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用。15編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

3．其他藥物：祛痰藥（粘液溶解劑）：COPD穩(wěn)定期治療

五、氧療COPD穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。長期家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級即極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：(1)PaO2≤55mmHg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒有高碳酸血癥。(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(紅細胞比積>55％)。長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0L／min，吸氧持續(xù)時間>15h／d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。16編輯版pptCOPD穩(wěn)定期治療

五、氧療COPD穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對慢性肺源性心臟病

體征：1、發(fā)紺

2、肺氣腫體征，可伴有干、濕羅音

3、P2﹥A24、三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音及劍突下心臟搏動增強→右心室肥厚

5、頸靜脈充盈6、因肺氣腫使膈肌下降出現(xiàn)肝界下移輔助檢查：1、X線檢查-肺動脈高壓征2、心電圖檢查-右心肥大3、超聲心動圖4、其他，如血氣分析、肺功能檢查、右心導(dǎo)管檢查、血液檢查17編輯版ppt慢性肺源性心臟病17編輯版ppt診斷要點1、反復(fù)咳嗽，咳喘、水腫、發(fā)紺；2、X線胸片提示除肺、胸原有疾病特征外，尚有右下肺動脈干擴張、右心室增大等肺動脈高壓征；3、心電圖主要為右心室肥大改變及肺性P波，超聲心電圖呈三尖瓣返流及右室收縮壓增高；4、血氣分析為不同程度的低氧血癥及高碳酸血癥。

臨床上根據(jù)病史，結(jié)合以上四個方面進行診斷。18編輯版ppt診斷要點1、反復(fù)咳嗽，咳喘、水腫、發(fā)紺；18編輯版ppt治療一、抗感染治療：90%感染為誘因，且易繼發(fā)感染。病原菌多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厭氧菌等，應(yīng)作痰培養(yǎng)+藥敏。常用抗菌藥物：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、哌拉西林）、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、氟喹諾酮（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星）、萬古霉素（疑為MRSA）。19編輯版ppt治療一、抗感染治療：

治療

二、保持呼吸道通暢：（1）解除氣道痙攣：β2受體激動劑霧化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥物。（2）促進分泌物排出：呼吸道的濕化與霧化、拍背、補液、祛痰藥物（氨溴索、必嗽平）。20編輯版ppt治療二治療三、氧療（oxygentherapy）：吸氧方法：雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩。吸氧濃度：FiO2=21+4×吸氧流量（L/min）I型呼衰：吸氧濃度35%~45%或更高；

II型呼衰：持續(xù)低流量吸氧，吸氧濃度25%~33%（1~3L/分）。

理想水平：PaO260mmHg，PaCO2和pH在適合范圍。21編輯版ppt治療三、氧療（oxy治療

持續(xù)低流量吸氧：（1）II型呼衰時，呼吸中樞化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)性差，主要靠低氧血癥對外周化學(xué)感受器的刺激（低氧對中樞的直接作用是抑制），吸入高氧，刺激作用消失，肺泡通氣量下降；（2）吸入高氧，低氧性肺血管收縮解除，使高V/Q的肺單位中的血流向低V/Q肺單位，加重V/Q比例失調(diào)，有效肺泡通氣量減少；（3）根據(jù)氧解離曲線特性，PaO260mmHg時，PaO2稍增高，SaO2增加，低流量吸氧可改善嚴(yán)重缺氧，但仍有缺氧，能刺激化學(xué)感受器。22編輯版ppt治療持續(xù)低流量吸氧治療四、機械通氣（mechanicalventilation）：應(yīng)用指征：（1）意識障礙，出現(xiàn)肺性腦?。唬?）呼吸頻率35次/分，呼吸不規(guī)則，或呼吸停止；（3）嚴(yán)重呼衰：PaO250mmHg，PaCO270~80mmHg，pH7.2。人工氣道的選擇：面罩（口或鼻）、氣管插管（經(jīng)口或鼻）、氣管切開。通氣方式：（1）無創(chuàng)機械通氣：經(jīng)面（鼻）罩機械通氣，如BiPAP，適用于未昏迷病人；（2）有創(chuàng)機械通氣：IPPB、PSV、SIMV。23編輯版ppt治療四、機械治療

五、呼吸興奮劑(respiratorystimulant)：通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，且能促進患者清醒和自主咳痰，但可增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生，應(yīng)注意減輕氣道負荷。有神經(jīng)精神癥狀即肺性腦病，或PaCO275~80mmHg時可應(yīng)用。常用藥物：可拉明（尼可剎米）、回蘇靈，洛貝林（山梗菜堿）、阿米三嗪、多沙普侖等。

24編輯版ppt治療五、呼吸興奮劑

治療六、皮質(zhì)激素的應(yīng)用：減輕氣道炎癥和腦水腫。原則：短程、足量，注意并發(fā)癥。七、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：（1）治療原發(fā)病和糾正呼衰；（2）補液與脫水處理；（3）呼酸、呼酸合并代堿、呼酸合并代酸的處理，pH7.2可適當(dāng)補5%NaCO3；（4）補鉀、補氯。25編輯版ppt

治療六、皮質(zhì)治療八、心力衰竭的治療：1、利尿劑：抑制腎臟水、鈉重吸收，減少循環(huán)血容量，減輕右心前負荷宜選用作用輕、劑量小、短療程的利尿劑。常用藥物有呋喃苯胺酸（速尿）、雙氫氯噻嗪（雙克）、螺內(nèi)酯（安體舒通）26編輯版ppt治療八、心力衰竭的治療治療2、強心劑：因缺氧與感染對洋地黃耐受性低，劑量宜?。ǔＲ?guī)劑量1/2~2/3），選用作用快、排泄快制劑，用藥前注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，避免藥物毒性反應(yīng)。應(yīng)用指征：①感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心衰者；②合并室上性快速心律失常者；③出現(xiàn)急性左心衰竭者；以右心衰竭為主而無明顯急性感染者。低氧血癥、感染等均可使心率增快，不宜以心率作為衡量強心藥的應(yīng)用和療效考核指征。27編輯版ppt治療2、強心劑：2治療3、血管擴張劑：降低心臟前、后負荷，減低心臟氧耗，改善心功能，可用硝酸甘油、酚妥拉明、硝苯吡啶、卡托普利等，對部分頑固性心力衰竭有一定效果，對降低肺動脈壓力仍有不同看法（可引起體循環(huán)血壓下降）。4、抗心律失常藥：一般感染、缺氧后可自行消失，持續(xù)存在者可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。28編輯版ppt治療3、血管擴張劑：治療九、消化道出血的防治：糾正缺氧與CO2潴留、慎用對胃刺激性藥物、制酸劑、補充血容量。十、營養(yǎng)支持：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、多種維生素，熱能每日不低于30kcal/kg。29編輯版ppt治療九、消化道出血的THANKyou30編輯版pptTHANKyou30編輯版ppt呼吸系統(tǒng)常見病用藥一、慢性支氣管炎二、慢性阻塞性肺炎三、慢性肺源性心臟病31編輯版ppt呼吸系統(tǒng)常見病用藥一、慢性支氣管炎1編輯版ppt慢性支氣管炎

體征：

早期無陽性體征。急性發(fā)作期時，可在背部及肺底部聽到干、濕性羅音。后期合并肺氣腫時有相應(yīng)體征。輔助檢查：1、

X線檢查：2、呼吸功能檢查3、血液檢查4、痰液檢查32編輯版ppt慢性支氣管炎

體征：2編輯版ppt診斷要點：排除其它心、肺疾病。臨床上凡有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或以上者即可作出診斷。如果每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀依據(jù)（X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷。鑒別診斷：肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴張癥33編輯版ppt3編輯版ppt治療要點急性發(fā)作期的治療1、控制感染視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù)病原菌苭敏選用抗生素。輕者可口服，較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。常用的有青霉素G、紅霉素、氨基甙類、喹諾酮類、頭孢菌素類抗生素等，能單獨應(yīng)用窄譜抗生素應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感染或產(chǎn)生耐苭菌株。2、祛痰、鎮(zhèn)咳對急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時，應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳苭物，以改善癥狀。遷延期病人尤應(yīng)堅持用苭，以求消除癥狀。常用苭物有氯化銨合劑、溴已新、維靜寧等。中成苭止咳也有一定效果。對老年體弱無力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主，協(xié)助排痰，暢通呼吸道。應(yīng)避免應(yīng)用強的鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和炎癥，導(dǎo)致病情惡化。34編輯版ppt治療要點4編輯版ppt3、解痙、平喘常選用氨茶堿、特布他林(terbutaline)等口服或用沙丁胺醇(salbutamol)等吸入劑。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可使用皮質(zhì)激素，潑尼松20-40mg/d。4、氣霧療法氣霧濕化吸入或加復(fù)方安息香酊，可稀釋氣管內(nèi)的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超聲霧化吸入有一定幫助，亦可加入抗生素及痰液稀釋劑。緩解期治療加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫功能，加強個人衛(wèi)生，避免各種誘發(fā)因素的接觸和吸入。耐寒鍛煉能預(yù)防感冒。35編輯版ppt3、解痙、平喘常選用氨茶堿、特布他林(terbutaline慢性阻塞性肺炎體征早期不明顯，隨著疾病進展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，輔助肌參與呼吸運動，縮唇呼吸，前傾坐位，紫紺，肝大，水腫等。肺叩診過清音，心濁音界縮小，肝界降低。雙肺呼吸音減低、呼氣延長，平靜呼吸時可聞干羅，雙肺底或其他肺野可聞濕羅，心音遠，劍突部心音較清晰響亮。輔助檢查：1、肺功能檢查2、胸部X線檢查3、胸部CT檢查4、血氣檢查5、其他化驗檢查：如血液檢查和痰液檢查36編輯版ppt慢性阻塞性肺炎6編輯版ppt診斷要點1、根據(jù)病史、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。2、存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。3、肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1<80%預(yù)計值及FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。4、COPD早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。5、胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病鑒別。37編輯版ppt7編輯版ppt

鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

診斷

鑒別診斷要點慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)?。话Y狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴張

大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)病；X線胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征COPD診治指南2007年修訂版中華結(jié)核和呼吸雜志2007；30(1):8;GOLDguideline200638編輯版ppt鑒別診斷：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病診斷COPD穩(wěn)定期藥物治療

1．支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運動耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。與口服藥物相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。39編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

1．支氣管舒張劑：支氣管舒張劑可松弛COPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：主要的支氣管舒張劑有β2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用。用短效支氣管舒張劑較為便宜，但效果不如長效制劑。不同作用機制與作用時間的藥物聯(lián)合可增強支氣管舒張作用、減少不良反應(yīng)。β2受體激動劑、抗膽堿藥物和(或)茶堿聯(lián)合應(yīng)用，肺功能與健康狀況可獲進一步改善。40編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：主要的支氣管舒張劑有βCOPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：(1)β2受體激動劑：主要有沙丁胺醇、特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘起效，15-30分鐘達峰值，持續(xù)療效4-5小時，每次劑量100-200ug（每噴100ug），24小時不超過8-12噴；主要用于緩解癥狀，按需使用。沙美特羅和福莫特羅為長效定量吸入劑，作用持續(xù)12小時以上。福莫特羅吸入后1～3min起效，常用劑量為4.5～9μg，每日2次。

41編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：(1)β2受體激動劑COPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：(2)抗膽堿藥：主要品種有異丙托溴銨(ipratropium)氣霧劑，可阻斷M膽堿受體。定量吸入時開始作用時間比沙丁胺醇等短效β2受體激動劑慢，但持續(xù)時間長，30～90min達最大效果。維持6～8h，劑量為40～80μg(每噴20μg)，每天3～4次。該藥不良反應(yīng)小，長期吸入可改善COPD患者健康狀況。噻托溴銨(tiotropium)選擇性作用于M3和M1受體，為長效抗膽堿藥，作用長達24h以上，吸入劑量為18μg，每天1次。長期吸入可增加深吸氣量(IC)，減低呼氣末肺容積(EELV)，進而改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。42編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：(2)抗膽堿藥：主要品COPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：

(3)茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛應(yīng)用于COPD中。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達穩(wěn)定的血漿濃度，對COPD有一定效果。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期。43編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

支氣管舒張劑：(3)茶堿類藥COPD穩(wěn)定期藥物治療

2．糖皮質(zhì)激素：COPD穩(wěn)定期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1的降低趨勢。長期規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素較適用于FEV1<50％預(yù)計值(Ⅲ級和Ⅳ級)并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的COPD患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑，比各自單用效果好，目前已有布地奈德／福莫特羅、氟地卡松／沙美特羅兩種聯(lián)合制劑。對COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。病情加重者，口服強的松30-40mg/日，連續(xù)10-14天；也可靜脈給予甲強龍；廷長給藥時間不能增加療效，而且使副作用增加。44編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

2．糖皮質(zhì)激素：COPD穩(wěn)定期長期應(yīng)COPD穩(wěn)定期藥物治療

3．其他藥物：祛痰藥（粘液溶解劑）：鹽酸氨溴索，乙酰半胱氨酸等?？寡趸瘎篘-乙酰半胱氨酸，缺乏長期、多中心臨床研究結(jié)果。免疫調(diào)節(jié)劑：降低急性加重嚴(yán)重程度可能有一定作用，但未得到確證，不推薦常規(guī)使用。疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗等。中醫(yī)治療：中藥有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用。45編輯版pptCOPD穩(wěn)定期藥物治療

3．其他藥物：祛痰藥（粘液溶解劑）：COPD穩(wěn)定期治療

五、氧療COPD穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。長期家庭氧療應(yīng)在Ⅳ級即極重度COPD患者應(yīng)用，具體指征是：(1)PaO2≤55mmHg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒有高碳酸血癥。(2)PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(紅細胞比積>55％)。長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0L／min，吸氧持續(xù)時間>15h／d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90％，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。46編輯版pptCOPD穩(wěn)定期治療

五、氧療COPD穩(wěn)定期進行長期家庭氧療對慢性肺源性心臟病

體征：1、發(fā)紺

2、肺氣腫體征，可伴有干、濕羅音

3、P2﹥A24、三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音及劍突下心臟搏動增強→右心室肥厚

5、頸靜脈充盈6、因肺氣腫使膈肌下降出現(xiàn)肝界下移輔助檢查：1、X線檢查-肺動脈高壓征2、心電圖檢查-右心肥大3、超聲心動圖4、其他，如血氣分析、肺功能檢查、右心導(dǎo)管檢查、血液檢查47編輯版ppt慢性肺源性心臟病17編輯版ppt診斷要點1、反復(fù)咳嗽，咳喘、水腫、發(fā)紺；2、X線胸片提示除肺、胸原有疾病特征外，尚有右下肺動脈干擴張、右心室增大等肺動脈高壓征；3、心電圖主要為右心室肥大改變及肺性P波，超聲心電圖呈三尖瓣返流及右室收縮壓增高；4、血氣分析為不同程度的低氧血癥及高碳酸血癥。

臨床上根據(jù)病史，結(jié)合以上四個方面進行診斷。48編輯版ppt診斷要點1、反復(fù)咳嗽，咳喘、水腫、發(fā)紺；18編輯版ppt治療一、抗感染治療：90%感染為誘因，且易繼發(fā)感染。病原菌多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厭氧菌等，應(yīng)作痰培養(yǎng)+藥敏。常用抗菌藥物：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、哌拉西林）、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、氟喹諾酮（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星）、萬古霉素（疑為MRSA）。49編輯版ppt治療一、抗感染治療：

治療

二、保持呼吸道通暢：（1）解除氣道痙攣：β2受體激動劑霧化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥物。（2）促進分泌物排出：呼吸道的濕化與霧化、拍背、補液、祛痰藥物（氨溴索、必嗽平）。50編輯版ppt治療二治療三、氧療（oxygentherapy）：吸氧方法：雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩。吸氧濃度：FiO2=21+4×吸氧流量（L/min）I型呼衰：吸氧濃度35%~45%或更高；

II型呼衰：持續(xù)低流量吸氧，吸氧濃度25%~33%（1~3L/分）。

理想水平：PaO260mmHg，PaCO2和pH在適合范圍。51編輯版ppt治療三、氧療（oxy治療

持續(xù)低流量吸氧：（1）II型呼衰時，呼吸中樞化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)性差，主要靠低氧血癥對外周化學(xué)感受器的刺激（低氧對中樞的直接作用是抑制），吸入高氧，刺激作用消失，肺泡通氣量下降；（2）吸入高氧，低氧性肺血管收縮解除，使高V/Q的肺單位中的血流向低V/Q肺單位，加重V/Q比例失調(diào)，有效肺泡通氣量減少；（3）根據(jù)氧解離曲線特性，PaO260mmHg時，PaO2稍增高，SaO2增加，低流量吸氧可改善嚴(yán)重缺氧，但仍有缺氧，能刺激化學(xué)感受器。52編輯版ppt治療持續(xù)低流量吸氧治療四、機械通氣（mechanicalventila