卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)教學(xué)課件

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的預(yù)防及護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科10樓賀娟娟

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的預(yù)防1SAP的定義SAP的相關(guān)因素SAP的預(yù)防和護(hù)理SAP的定義SAP的相關(guān)因素SAP的預(yù)防和護(hù)理2卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)教學(xué)課件3患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠,并有下列情況之一者:①發(fā)熱。②出現(xiàn)肺部啰音。③白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高。④X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。莊迎九等,卒中單元護(hù)理對(duì)腦卒中患者下呼吸道感染的影響[J].臨床肺科雜志,2010,07,15(07)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠,并有下列情況之一者:SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)4

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1.出血性腦梗死的肺部感染幾率要高于腦梗死和腦出血，主要由于出血性腦梗死出現(xiàn)意識(shí)障礙情況較為多見(jiàn)。2.腦出血患者的顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象明顯要多于腦梗死患者，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腎上腺功能障礙，由此導(dǎo)致肺部感染。羊月華,急性腦卒中并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素研究[J],醫(yī)學(xué)倫理與實(shí)踐,2011,28(04)危險(xiǎn)因素——卒中類型1.出血性腦梗死的肺部感染幾率要高于腦梗死6

1.意識(shí)障礙患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易咳出，常存在呼吸和吞咽協(xié)調(diào)障礙，進(jìn)食嗆咳，容易引起吸入性肺炎。且患者常因顱內(nèi)壓增高而發(fā)生嘔吐，更增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。2.研究顯示，伴有意識(shí)障礙的卒中患者SAP發(fā)生率更高。KatzanIL,CebulRD,HusakSH,eta1.Theeffectofpneumoniaonmortalituamongpatientshospitalizedforacutestroke[J].Neurology,2003,60(4):620—625．危險(xiǎn)因素——意識(shí)障礙1.意識(shí)障礙患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物7

1.吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸，誤吸物可以是口咽鼻腔分泌物、食物、胃一食管反流物等，其中可能含有大量病原微生物、病原體負(fù)荷達(dá)到一定程度即可導(dǎo)致SAP的發(fā)生。2.研究表明：卒中后有吞咽困難的患者肺炎發(fā)生率較無(wú)吞咽困難者高7倍，而且是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。SinghS,HamdyS.DysphagiainStrokrpatients[J].PostgradMedJ,2006,82(968):383—391．危險(xiǎn)因素——吞咽功能障礙1.吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸，誤吸物可以是口咽8（1）Ⅰ級(jí)：可一口喝完，無(wú)嗆咳；（2）Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無(wú)嗆咳；（3）Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳；（4）Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，且有嗆咳；（5）Ⅴ級(jí)：常常嗆咳，難以全部喝完。

飲水試驗(yàn)（1）Ⅰ級(jí)：可一口喝完，無(wú)嗆咳；飲水試驗(yàn)9

鼻飼置管可損害胃一食管括約肌功能，使口咽部分泌物潴留，增高反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且增高上頜竇炎等鼻竇炎發(fā)生率以及口咽部細(xì)菌定殖可能性，易導(dǎo)致細(xì)菌易位①。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可升高胃液pH值，增大胃內(nèi)細(xì)菌定值的可能性，且易引起胃潴留，使胃內(nèi)容物反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高②。[1]ChastreJ,FagonJY,Ventilator—associatedpneumonia[J].AmJRespirCritCareMed,2002,165(7):867—903.[2]Leal—NovalSR,Marquez～V6caroJA,Gareia—CurielA,eta1.Nosocomialpneumoniainpatientsundergoingheartsurgery[J].CritCareMed,2000,28(4):935—940．危險(xiǎn)因素——鼻飼營(yíng)養(yǎng)鼻飼置管可損害胃一食管括約肌功能，使口咽部10

卒中患者多因肢體癱瘓需長(zhǎng)期臥床，而不當(dāng)?shù)捏w位對(duì)于SAP的發(fā)生十分重要。Cook等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，與完全仰臥位相比，采用45。半臥位的卒中患者肺炎的發(fā)生率下降了3倍，可能與減少胃一食管反流以及誤吸有關(guān)。

CookDJ,MeadeMO,HandLE,eta1.Towardunderstandingevidenceuptake：semirecumbencyforpneumoniaprevention[J].CritCareMed,2002,30(7):1472—1477危險(xiǎn)因素——不當(dāng)體位卒中患者多因肢體癱瘓需長(zhǎng)期臥床，而不當(dāng)?shù)捏w11

住院時(shí)間越長(zhǎng)肺部感染的幾率越高，長(zhǎng)期住院導(dǎo)致患者肺下部循環(huán)不良，導(dǎo)致淤血、水腫和胃食管返流情況的發(fā)生。羊月華,急性腦卒中并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素研究[J],醫(yī)學(xué)倫理與實(shí)踐,2015,28(04)危險(xiǎn)因素——長(zhǎng)期臥床住院時(shí)間越長(zhǎng)肺部感染的幾率越高，長(zhǎng)期住院導(dǎo)12

1.腦卒中單元管理模式（1）循證醫(yī)學(xué)表明卒中單元是對(duì)卒中治療最有肯定療效的方法①。（2）由莊迎九等收集2274例案例得出卒中護(hù)理單元管理模式能有效降低下呼吸道感染，減少平均住院日，降低住院費(fèi)用②。

①GubitzG,SandercockP.Acuteischaemiestroke[J].BMJ,2000,(7236):692-696②莊迎九等,卒中單元護(hù)理對(duì)腦卒中患者下呼吸道感染的影響[J]臨床肺科雜志,2010,07,15(07)預(yù)防及護(hù)理——護(hù)理模式1.腦卒中單元管理模式預(yù)防及護(hù)理——護(hù)理模132.集束化護(hù)理（1）集束化護(hù)理策略是近年來(lái)的專業(yè)新名詞，是指運(yùn)用循證護(hù)理，將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好護(hù)理的方法。（2）由陳冬梅分析116例案例后得出集束化護(hù)理策略能有效預(yù)防人工氣道患者肺部感染的發(fā)生。

陳冬梅等,集束化護(hù)理預(yù)防人工氣道患者肺部感染的研究[J]，中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,05,07(14)預(yù)防及護(hù)理——護(hù)理模式2.集束化護(hù)理預(yù)防及護(hù)理——護(hù)理模式14(1)保證病室空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次l5～30分鐘。保證病室溫度在20—22℃，濕度50％～60％。(2)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性。研究顯示醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌”。(3)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：有嚴(yán)重感染患者應(yīng)安置在單間病房，多重耐藥菌感染的患者實(shí)施或接觸隔離。(4)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：因此在直接接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作和侵人性操作前、接觸和處理患者分泌物后必須洗手。謝紅梅,王光紅等.卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2012,18(26):3203-3204預(yù)防及護(hù)理——消毒隔離(1)保證病室空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次l5～30分15半臥位，床頭抬高30-45度。意識(shí)障礙者，側(cè)臥位，避免正仰臥位，可預(yù)防嘔吐時(shí)誤吸，也可以防止因吞咽障礙造成的口腔內(nèi)分泌物逆流入氣道，造成隱形誤吸。預(yù)防及護(hù)理——體位護(hù)理半臥位，床頭抬高30-45度。預(yù)防及護(hù)理——體位護(hù)理16

吸氧。鼓勵(lì)患者深呼吸及正確咳嗽。霧化吸入后予翻身拍背吸痰。及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。王宇：振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)腦卒中肺部感染患者的療效觀察及護(hù)理體會(huì)[J]．吉林醫(yī)學(xué).預(yù)防及護(hù)理——呼吸道管理吸氧。鼓勵(lì)患者深呼吸及正確咳嗽。霧化吸入后17

飲水試驗(yàn)5級(jí)或頻繁嗆咳者早期鼻飼輕中度吞咽障礙者予體位訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練（1）進(jìn)食取直立坐位，頭在正中位，保持上身與所坐的平面成60°～90°，頸部和頭部向前微傾。（2）食物選擇：糊狀或膠凍狀，避免易引起嗆咳的湯、水及不易吞咽的干食、黏性較大的食物。（3）喂食技巧：健側(cè)喂食，掌握喂食的一口量，多次吞咽。預(yù)防及護(hù)理——吞咽功能管理飲水試驗(yàn)5級(jí)或頻繁嗆咳者早期鼻飼預(yù)防及護(hù)理18

鼻飼體位：體位在30°～90°，鼻飼后保持半臥位30min①。采用營(yíng)養(yǎng)科配置的營(yíng)養(yǎng)液用輸液泵泵注的形式，開(kāi)始30—4Oml／h，如消化功能正常，無(wú)消化道出血并發(fā)癥，可逐漸增加至150ml／h。每4小時(shí)檢查胃潴留量及胃液情況，并注入溫水5Oml沖管1次，防止胃管堵塞，保證胃管通暢②胃管的留置長(zhǎng)度：鼻空腸管優(yōu)于鼻胃管，為了防腦卒中患者食物反流，置管時(shí)應(yīng)增加胃管插入長(zhǎng)度10cm。①鼻飼后半小時(shí)避免翻身、吸痰及刺激患者的咽喉部，以免誘發(fā)誤吸。①賴若蕓.腦卒中患者誤吸的相關(guān)因素及護(hù)理進(jìn)展[J].內(nèi)科,2014,08,09(04)②楊海新.重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(28):3470-3472

預(yù)防及護(hù)理——喂養(yǎng)管理鼻飼體位：體位在30°～90°，鼻飼后保持19

早期活動(dòng)和減少臥床時(shí)間是預(yù)防感染的有效措施。2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)成年人缺血性卒中早期治療指南，2008年歐洲卒中組織缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作指南，均建議早期活動(dòng)，有利于防止吸入性肺炎的發(fā)生。預(yù)防及護(hù)理——康復(fù)訓(xùn)練早期活動(dòng)和減少臥床時(shí)間是預(yù)防感染的有效措施20腦栓塞患者存在一定程度的癱瘓或不適，并且合并肺部感染后出現(xiàn)發(fā)熱等情況加重患者心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶來(lái)負(fù)面影響。囑家屬多與病人溝通，發(fā)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)患者的幫助，積極派和治療。曹亞芬.27例腦栓塞合并肺部感染患者護(hù)理[J].j吉林醫(yī)學(xué)，2011,32(37):6942-6943預(yù)防及護(hù)理——心理護(hù)理腦栓塞患者存在一定程度的癱瘓或不適，并且合并肺部感染后出現(xiàn)發(fā)21電針吞咽功能障礙訓(xùn)練穴位貼敷中藥湯劑預(yù)防及護(hù)理——中醫(yī)護(hù)理電針吞咽功能障礙訓(xùn)練穴位貼敷中藥湯劑預(yù)防及護(hù)理——中醫(yī)護(hù)理22

護(hù)理人員應(yīng)該針對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，采取個(gè)體化的綜合預(yù)防措施，降低其發(fā)生率。在以后的工作中，希望我們能總結(jié)出更好的預(yù)防措施，促進(jìn)患者康復(fù)。小結(jié)護(hù)理人員應(yīng)該針對(duì)卒中相23卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)教學(xué)課件24

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的預(yù)防及護(hù)理神經(jīng)內(nèi)科10樓賀娟娟

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的預(yù)防25SAP的定義SAP的相關(guān)因素SAP的預(yù)防和護(hù)理SAP的定義SAP的相關(guān)因素SAP的預(yù)防和護(hù)理26卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)教學(xué)課件27患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠,并有下列情況之一者:①發(fā)熱。②出現(xiàn)肺部啰音。③白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞比例增高。④X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。莊迎九等,卒中單元護(hù)理對(duì)腦卒中患者下呼吸道感染的影響[J].臨床肺科雜志,2010,07,15(07)SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠,并有下列情況之一者:SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)28

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1.出血性腦梗死的肺部感染幾率要高于腦梗死和腦出血，主要由于出血性腦梗死出現(xiàn)意識(shí)障礙情況較為多見(jiàn)。2.腦出血患者的顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象明顯要多于腦梗死患者，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腎上腺功能障礙，由此導(dǎo)致肺部感染。羊月華,急性腦卒中并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素研究[J],醫(yī)學(xué)倫理與實(shí)踐,2011,28(04)危險(xiǎn)因素——卒中類型1.出血性腦梗死的肺部感染幾率要高于腦梗死30

1.意識(shí)障礙患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易咳出，常存在呼吸和吞咽協(xié)調(diào)障礙，進(jìn)食嗆咳，容易引起吸入性肺炎。且患者常因顱內(nèi)壓增高而發(fā)生嘔吐，更增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。2.研究顯示，伴有意識(shí)障礙的卒中患者SAP發(fā)生率更高。KatzanIL,CebulRD,HusakSH,eta1.Theeffectofpneumoniaonmortalituamongpatientshospitalizedforacutestroke[J].Neurology,2003,60(4):620—625．危險(xiǎn)因素——意識(shí)障礙1.意識(shí)障礙患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物31

1.吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸，誤吸物可以是口咽鼻腔分泌物、食物、胃一食管反流物等，其中可能含有大量病原微生物、病原體負(fù)荷達(dá)到一定程度即可導(dǎo)致SAP的發(fā)生。2.研究表明：卒中后有吞咽困難的患者肺炎發(fā)生率較無(wú)吞咽困難者高7倍，而且是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。SinghS,HamdyS.DysphagiainStrokrpatients[J].PostgradMedJ,2006,82(968):383—391．危險(xiǎn)因素——吞咽功能障礙1.吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸，誤吸物可以是口咽32（1）Ⅰ級(jí)：可一口喝完，無(wú)嗆咳；（2）Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無(wú)嗆咳；（3）Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳；（4）Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，且有嗆咳；（5）Ⅴ級(jí)：常常嗆咳，難以全部喝完。

飲水試驗(yàn)（1）Ⅰ級(jí)：可一口喝完，無(wú)嗆咳；飲水試驗(yàn)33

鼻飼置管可損害胃一食管括約肌功能，使口咽部分泌物潴留，增高反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，且增高上頜竇炎等鼻竇炎發(fā)生率以及口咽部細(xì)菌定殖可能性，易導(dǎo)致細(xì)菌易位①。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可升高胃液pH值，增大胃內(nèi)細(xì)菌定值的可能性，且易引起胃潴留，使胃內(nèi)容物反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高②。[1]ChastreJ,FagonJY,Ventilator—associatedpneumonia[J].AmJRespirCritCareMed,2002,165(7):867—903.[2]Leal—NovalSR,Marquez～V6caroJA,Gareia—CurielA,eta1.Nosocomialpneumoniainpatientsundergoingheartsurgery[J].CritCareMed,2000,28(4):935—940．危險(xiǎn)因素——鼻飼營(yíng)養(yǎng)鼻飼置管可損害胃一食管括約肌功能，使口咽部34

卒中患者多因肢體癱瘓需長(zhǎng)期臥床，而不當(dāng)?shù)捏w位對(duì)于SAP的發(fā)生十分重要。Cook等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，與完全仰臥位相比，采用45。半臥位的卒中患者肺炎的發(fā)生率下降了3倍，可能與減少胃一食管反流以及誤吸有關(guān)。

CookDJ,MeadeMO,HandLE,eta1.Towardunderstandingevidenceuptake：semirecumbencyforpneumoniaprevention[J].CritCareMed,2002,30(7):1472—1477危險(xiǎn)因素——不當(dāng)體位卒中患者多因肢體癱瘓需長(zhǎng)期臥床，而不當(dāng)?shù)捏w35

住院時(shí)間越長(zhǎng)肺部感染的幾率越高，長(zhǎng)期住院導(dǎo)致患者肺下部循環(huán)不良，導(dǎo)致淤血、水腫和胃食管返流情況的發(fā)生。羊月華,急性腦卒中并發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素研究[J],醫(yī)學(xué)倫理與實(shí)踐,2015,28(04)危險(xiǎn)因素——長(zhǎng)期臥床住院時(shí)間越長(zhǎng)肺部感染的幾率越高，長(zhǎng)期住院導(dǎo)36

1.腦卒中單元管理模式（1）循證醫(yī)學(xué)表明卒中單元是對(duì)卒中治療最有肯定療效的方法①。（2）由莊迎九等收集2274例案例得出卒中護(hù)理單元管理模式能有效降低下呼吸道感染，減少平均住院日，降低住院費(fèi)用②。

①GubitzG,SandercockP.Acuteischaemiestroke[J].BMJ,2000,(7236):692-696②莊迎九等,卒中單元護(hù)理對(duì)腦卒中患者下呼吸道感染的影響[J]臨床肺科雜志,2010,07,15(07)預(yù)防及護(hù)理——護(hù)理模式1.腦卒中單元管理模式預(yù)防及護(hù)理——護(hù)理模372.集束化護(hù)理（1）集束化護(hù)理策略是近年來(lái)的專業(yè)新名詞，是指運(yùn)用循證護(hù)理，將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起，使患者在住院期間得到最好護(hù)理的方法。（2）由陳冬梅分析116例案例后得出集束化護(hù)理策略能有效預(yù)防人工氣道患者肺部感染的發(fā)生。

陳冬梅等,集束化護(hù)理預(yù)防人工氣道患者肺部感染的研究[J]，中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,05,07(14)預(yù)防及護(hù)理——護(hù)理模式2.集束化護(hù)理預(yù)防及護(hù)理——護(hù)理模式38(1)保證病室空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次l5～30分鐘。保證病室溫度在20—22℃，濕度50％～60％。(2)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，提高手衛(wèi)生依從性。研究顯示醫(yī)務(wù)人員手上攜帶的病原菌是醫(yī)院感染的主要致病菌”。(3)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施：有嚴(yán)重感染患者應(yīng)安置在單間病房，多重耐藥菌感染的患者實(shí)施或接觸隔離。(4)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：因此在直接接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作和侵人性操作前、接觸和處理患者分泌物后必須洗手。謝紅梅,王光紅等.卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素及預(yù)防的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2012,18(26):3203-3204預(yù)防及護(hù)理——消毒隔離(1)保證病室空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次l5～30分39半臥位，床頭抬高30-45度。意識(shí)障礙者，側(cè)臥位，避免正仰臥位，可預(yù)防嘔吐時(shí)誤吸，也可以防止因吞咽障礙造成的口腔內(nèi)分泌物逆流入氣道，造成隱形誤吸。預(yù)防及護(hù)理——體位護(hù)理半臥位，床頭抬高30-45度。預(yù)防及護(hù)理——體位護(hù)理40

吸氧。鼓勵(lì)患者深呼吸及正確咳嗽。霧化吸入后予翻身拍背吸痰。及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。王宇：振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)腦卒中肺部感染患者的療效觀察及護(hù)理體會(huì)[J]．吉林醫(yī)學(xué).預(yù)防及護(hù)理——呼吸道管理吸氧。鼓勵(lì)患者深呼吸及正確咳嗽。霧化吸入后41

飲水試驗(yàn)5級(jí)或頻繁嗆咳者早期鼻飼輕中度吞咽障礙者予體位訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練（1）進(jìn)食取直立坐位，頭在正中位，保持上身與所坐的平面成60°～90°，頸部和頭部向前微傾。（2）食物選擇：糊狀或膠凍狀，避免易引起嗆咳的湯、水及不易吞咽的干食、黏性較大的食物。（3）喂食技巧：健側(cè)喂食，掌握喂食的一口量，多次吞咽。預(yù)防及護(hù)理——吞咽功能管理飲水試驗(yàn)5級(jí)或頻繁嗆咳者早期鼻飼預(yù)防及護(hù)理42

鼻飼體位：體位在30°～90°，鼻飼后保持半臥位30min①。采用營(yíng)養(yǎng)科配置的營(yíng)養(yǎng)液用輸液泵泵注的形式