外科-第05節(jié)藥科臨床藥學(xué)教研室

由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷(burn)，如火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等等。一、一、傷情判(一)燒傷面積的估算頭頸部?jī)缮现?雙下肢共為11×9%+1%中國(guó)中國(guó)新九分法部頭發(fā)部面部雙上肢雙上臂雙前臂雙手驅(qū)軀干前軀干后回陰雙下占表占兒童體表3339 765131雙大雙足5217 *成年女性的臀部和雙足各占6%積、 積、 (二) 00淺度燒傷：Ⅰ、淺Ⅱ燒傷深度燒傷：深Ⅱ和Ⅲ燒傷 Ⅰ0Ⅰ0燒傷:僅傷及表皮。表面紅斑狀、干燥3～7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。0淺Ⅱ燒傷:傷及表皮的生發(fā)層、真皮 腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件(汗腺、毛囊)的上皮增生，如不，1-2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。 膚的真皮層，介于淺Ⅱ和Ⅲ之間深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不 ，可融合修復(fù)，需時(shí)3-4周。但常有瘢痕增生。0Ⅲ燒傷:是全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌或骨骼。創(chuàng)面無(wú)0Ⅲ燒傷:是全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺(jué) 部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹(shù)枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生的來(lái)源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積Ⅲ0燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。三度三度四燒傷程 深 病臨床表愈合過(guò)一 表皮淺 局部血管擴(kuò) 3—7日痊 ，生發(fā)層充血滲出 ，表皮干燥無(wú)水皰，紅斑 健在， 沉著，無(wú)生能力 淺二 表皮生（水皰性 層，真層1—2留瘢痕素沉著多真皮有附痛覺(jué)遲鈍，可有或無(wú)水 ，基底紅白相 痕愈三 達(dá)真皮（焦痂 層，有皮膚壞死，蛋皮膚痛 ，無(wú)彈性，2-4周后焦深達(dá)皮下焦痂組織，肌干燥無(wú)水皰，皮革樣， 脫去形成 牙創(chuàng)面，小 則瘢痕愈合 ，大則需(三)燒傷嚴(yán)重性分0輕度燒傷:Ⅱ燒傷面積10%以下00中度燒傷:Ⅱ燒傷面積ll%～30%，或面積足重度燒傷:燒總面積31～50%;Ⅲ燒面1120%;或Ⅱ,Ⅲ燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻?燒傷總面積50%以上;或Ⅲ燒傷20%以上;或存在較重的吸入性損傷、復(fù)合傷等。0 0(四(四)吸入性損熱死于吸入性窒息者多于燒傷①燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密 ③面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音二、燒傷病理生理和(一)急性體液滲出期(休克期組織燒傷后的立即反應(yīng)是持續(xù)36～48小燒傷面積大而深者，由于體液的大量滲出和其他血液動(dòng)力學(xué)的變化，可急劇發(fā)生休克早期休克基本屬于低血容逐步發(fā)展燒傷早期的補(bǔ)液速度應(yīng)掌(二(二期 (三)深ⅡⅢ00三、三、治療原小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休深度燒傷組織是全身染的主要來(lái)源，應(yīng)早期切除自、異體皮移植覆蓋;及時(shí)糾正休克，控制是防治多內(nèi)臟功 的關(guān)鍵重視形態(tài)、功能的恢復(fù)四、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與（一）現(xiàn)1.迅速脫離熱源2.保護(hù)受傷部位 呼吸道通暢4.其他救治措施①大面積嚴(yán)重?zé)齻缙趹?yīng)避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，休克期最好就近輸液抗休克或加作氣管切開(kāi)，必須轉(zhuǎn)送者應(yīng)建立靜脈輸液通道，途中繼續(xù)輸液，保證呼吸道通暢。高度口渴、煩躁不安者常示休克嚴(yán)重，應(yīng)加快輸液，只可少量口服鹽水。轉(zhuǎn)送路程較遠(yuǎn)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。②安慰和鼓勵(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定。疼痛劇烈可酌情使用、哌替啶度冷丁等。休克者，需靜脈用藥，但應(yīng)注意避免抑制呼吸中樞。注意有無(wú)復(fù)合傷，對(duì)大、開(kāi)放性氣胸、骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。（二（二）入院后的初步處理:輕重有(1)輕度燒主要為創(chuàng)面處清潔創(chuàng)周健康皮淺Ⅱ0水皰皮應(yīng)予保留，水皰大者，可 空針抽去水皰深度燒傷的水皰皮應(yīng)予清一般可不用抗生(2)吸道燒傷需及早行氣管切開(kāi)。②立即建立靜脈輸液通道 ④清⑤按燒傷面積、深度制定第一個(gè)24小時(shí)的輸液計(jì)⑥廣泛大面積燒傷一般采用療法②血壓的變化:早期往往表現(xiàn)為脈壓變小，隨后為血壓下降。④尿量減少是低血容量休克的一個(gè)重要標(biāo)志，成人每小時(shí)尿量低于20ml常提示血容量不足。⑦周邊靜脈充盈不良、肢端涼，訴畏冷⑧血液化驗(yàn)，常出現(xiàn)血液濃縮(血細(xì)胞比容升高)、低血鈉、低蛋白、酸 治治液體療法是防治燒傷休克于粗且易于固定的靜脈行穿刺或切開(kāi)，建立靜脈通1、早期補(bǔ)液方案：傷后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量成人每1%燒傷面積（Ⅱ°、Ⅲ°）×（0.5ml膠體+1ml電解質(zhì)另加水分傷后第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量成人每1%燒傷面積（Ⅱ°、Ⅲ°）×（0.25ml膠體+0.5ml電解質(zhì)水分仍為2.調(diào)整輸液的①成人每小時(shí)尿量以30-50ml為宜，小兒每公斤體重每小時(shí)不低于1ml ④脈搏、心跳有力，脈率在120次/分以下⑤收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上特別注意呼吸道的是救治燒傷中突出的問(wèn)大量壞死組織和滲出形成了微生物良好的培養(yǎng)基腸 染：腸道微生物、內(nèi)毒素移吸入性損傷后，繼發(fā)肺部長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液，靜脈導(dǎo)管診①性格的改變，初始時(shí)僅有些興奮、多語(yǔ)、定向 診①性格的改變，初始時(shí)僅有些興奮、多語(yǔ)、定向 繼而可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想，甚至大喊大叫;也有表現(xiàn)對(duì)周圍淡漠。②體溫的驟升或驟降，波動(dòng)幅度較大(1-20C)。體溫驟升者，起病時(shí)常伴有寒戰(zhàn);體溫不升者常示為革蘭桿菌。⑤創(chuàng)面驟變。?？芍g出現(xiàn)創(chuàng)面生長(zhǎng)停滯、創(chuàng)緣變銳、干枯、壞死斑等。⑥白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升或驟降。其他如尿素氮、肌酐清除率、血糖、血?dú)夥治龆伎赡茏兓?。防糾正休克：燒傷時(shí)，休克 具有內(nèi)在聯(lián)系，及積極地糾正休克才能全面治療：燒傷內(nèi)源性以及靜脈導(dǎo)管機(jī)體的防御功能途徑是多的，包括外源性與等,均須予以治療具體具體措1.及時(shí)積極地糾正休2.正確處3.及時(shí)合應(yīng)及時(shí)停藥，預(yù)防群失調(diào)G桿菌治療較難，應(yīng)4.加強(qiáng)全(如真 0I0I小面積淺Ⅱ皰皮完整，應(yīng)予保存，只需抽去水皰液，包扎0如創(chuàng)面 ，應(yīng)勤換敷料，清除膿性分泌物保持創(chuàng)面清潔，多能自行愈合。應(yīng)正確選擇外用抗菌藥物：1%磺胺嘧啶銀霜?jiǎng)?、碘伏等積的 療，包括早期痂(除深自體皮供應(yīng)不足的大面積Ⅲ燒傷的創(chuàng)面可分期0燒傷后切痂 深二、三度燒傷創(chuàng)面，可用滾軸刀將壞死組織削除，不能保留壞死組織，否則會(huì)影響皮片或微粒燒傷后切痂深二、三度燒傷創(chuàng)面，可用滾軸刀將壞死組織削除，不能保留壞死組織，否則會(huì)影響皮片或微粒皮成活，一般于傷后一周內(nèi)手術(shù)。我國(guó)我國(guó)植皮大張異體皮開(kāi)洞嵌植小塊“皮庫(kù)”→頭皮源性自體皮膚移植常用的兩類方法（一（一）游離皮片移植 自體游離皮片的制作與移植：大面積深度燒傷創(chuàng)面需盡早、盡快清除壞死組織,及時(shí)用自體皮、自體皮加異體皮覆蓋，切削痂后的新鮮創(chuàng)面或經(jīng)清創(chuàng)后的肉芽創(chuàng)面盡量不 為好。（二）（二）后者含血，取皮時(shí)保留(三)大面積Ⅲ°1.大張異體皮開(kāi)洞嵌植自體皮異體皮的應(yīng)用：異體皮放在切削痂后的新鮮創(chuàng)面或干凈肉芽創(chuàng)面可與自體小皮簡(jiǎn)植、混植或在異體皮上打洞嵌入自體小皮片也可用微粒植皮法皮移植時(shí)應(yīng)松緊適度，太松皮下積液，太緊影響肢體循環(huán)。